ATLS

SERGIO CERVERA BONILLA

CIRUGIA GENERAL
 1. PREPARACION
 A. FASE
PREHOSPITALARIA
1. MANTENIMIENTO
DE VIA AEREA
2. CONTROL DE
HEMORRAGIAS
EXTERNAS Y SHOCK
3. INMOVILIZACION
ADECUADA
4. TRASLADO
INMEDIATO
 1. PREPARACION
 FASE INTRAHOSPITALARIA
 Area específica para trauma

 Equipo adecuado: vía aérea, líquidos

endovenosos, monitorización
 Protección para contraer enfermedades
infectocontagiosas
2. TRIAGE
DEFINICION: “Método
de selección y clasificación
de pacientes basado en sus
necesidades terapéuticas y
recursos disponibles para
su atención”

a. a. Múltiples lesionados
b. b. Accidentes masivos o
desastres
 3. REVISION PRIMARIA
 REVISION PRIMARIA RAPIDA,
RESUCITACION Y RESTAURACION DE SUS
FUNCIONES VITALES

A. MANTENIMIENTO DE VIA AEREA Y

CONTROL DE COLUMNA CERVICAL
B. RESPIRACION Y VENTILACION
C. CIRCULACION CON CONTROL DE
HEMORRAGIA
D. DEFICIT NEUROLOGICO
E. EXPOSICION – CONTROL AMBIENTAL
 A. VIA AEREA – COLUMNA
CERVICAL
 Mantener protección adecuada de médula
espinal con fijación de dispositivos adecuados
 Evitar movimientos excesivos
 Sospecha de columna cervical:
1. Alteración del estado de conciencia
2. Trauma multisistémico
3. Traumatismo cerrado encima de clavícula
 A. VIA AEREA
 Perfusión inadecuada a estructuras vitales: factor
importante. Oxigeno suplementario en Tx

 INTUBACION ENDOTRAQUEAL
1. ASEGURAR LA VIA AEREA
2. SUMINISTRAR OXIGENO
SUPLEMENTARIO
1. APOYO VENTILATORIO
2. EVITAR ASPIRACION
CONTENIDO GASTRICO
Succión inmediata y
rotación en bloque hacia
la posición lateral
 A. VIA AEREA
 TRAUMATISMO MAXILOFACIAL
 FX. FACIALES: hemorragia: aumento de
secreciones y caída de dientes
 Obstrucción de vía aérea: se presenta en
posición supina.
 Fx. Mandíbula bilateral: pérdida de soporte
normal
 A. VIA AEREA
 TRAUMATISMO DEL
CUELLO
 Desplazamiento y obstrucción
de vía aérea.
 Ruptura de la laringe o de la
tráquea: vía aérea definitiva
 TRAUMATISMO DE
LARINGE
 Ronquera, enfisema
subcutáneo, fractura palpable
 Un intento de intubación 
vía aérea quirúrgica
 A. VIA AEREA
 SIGNOS DE OBSTRUCCION AEREA:
RESPUESTA VERBAL POSITIVA = VIA
AEREA PERMEABLE
- Agitación: hipoxia
- Estupor: hipercapnia
- Ronquidos, gorgoreo, estridor, disfonía
 A. VIA AEREA - MANEJO
 TECNICAS DE
MANTENIMIENTO:
desobstrucción de
hipofaringe.
1. Elevación del mentón
2. Levantamiento mandibular
3. Cánula orofaringea: no en
paciente conciente.
4. Cánula nasofaringea:
mejor tolerada en
concientes
 A. VIA AEREA - MANEJO
 VIA AEREA
DEFINITIVA:
“presencia en la
tráquea de un tubo
con balón inflado,
conectado a alguna
forma de ventilación
asistida rica en
oxígeno”
 Tres tipos: tubo
orotraqueal,
nasotraqueal y vía
aérea quirúrgica
 A. VIA AEREA - MANEJO
 Indicaciones:
1. Presencia de apnea
2. Incapacidad de mantener v.a. permeable por otros
medios
3. Protección de aspiración de vómito o sangre
4. Presencia de lesión craneoencefálica (glasgow <8)
5. Compromiso inminente o potencial
6. Incapacidad de oxigenación adecuada
 A. VIA AEREA - MANEJO
 CONTRAINDICACIONES:
1. OROTRAQUEAL
- Fractura maxilofacial severa
- Hemorragia orofaríngea severa, edema de glotis

2. NASOTRAQUEAL
- Paciente en apnea
- Fractura de tercio medio facial
- Fractura de base de cráneo
 A. VIA AEREA - MANEJO
 VIA AEREA QUIRURGICA
1. Cricotiroidotomia con aguja:
- Catéter 12-14 F
- Oxigeno a 15 litros minuto
- Conector en Y o orificio lateral
- Insuflación intermitente obstruyendo con el
pulgar durante 1 seg. y liberando por 4 seg.
- Oxigenación adecuada por 30-35 minutos
 A. VIA AEREA - MANEJO
2. Cricotiroidotomía quirúrgica:
- Incisión en membrana
cricotiroidea
- Cánula de traqueotomía (5-7
mm)
- Fijación del dispositivo

Complicaciones: aspiración,
laceración, estenosis,
hemorragia, perforación, etc.
 B. RESPIRACION Y
VENTILACION
 “PERMEABILIDAD DE VIA AEREA NO ASEGURA
UNA VENTILACION SATISFACTORIA”: TORAX
EXPUESTO
 IDENTIFICACION DE LESIONES QUE ALTERAN DE
FORMA AGUDA:
1. Neumotórax a tensión
2. Hemotórax masivo
3. Neumotórax abierto
4. Tórax inestable con contusión pulmonar
EN LA REVISION SECUNDARIA:
a. Neumotórax simple
b. Hemotórax simple
c. Fracturas costales
d. Contusión pulmonar
 B. RESPIRACION Y
VENTILACION
 AFECTADA POR OBSTRUCCION AEREA O
MECANICA VENTILATORIA:
- Trauma costal  dolor, hiperventilación, hipoxemia
- Tx. Intracraneal, lesión medular C3-C4: respiración
abdominal, parálisis de m. intercostales
 SIGNOS DE VENTILACION INADECUADA:
- Asimetría de movimientos respiratorios
- Presencia de ruidos respiratorios
- Oximetro de pulso
 TRAUMA DE TORAX
 MORTALIDAD DEL 10 %
 MENOS DEL 10% DEL TX CERRADO Y
DEL 15 AL 30% DE LESIONES
PENETRANTES REQUIEREN DE
TORACOTOMIA
 FP HIPOXIA, HIPERCAPNIA Y
ACIDOSIS
 TRAUMA DE TORAX –
REVISION PRIMARIA
A. VIA AEREA
- Lesiones de parte superior: luxación
esternoclavicular  obstrucción vía aérea
- Estridor, signos de trauma en cuello
- Tto: establecer vía aérea con intubación
endotraqueal
- Reducción cerrada con extensión hacia atrás de
hombros
 TRAUMA DE TORAX –
REVISION PRIMARIA
B. RESPIRACION
1. NEUMOTORAX A TENSION:
- “Pérdida de aire en una lesión que funciona como válvula
de una sola vía, en el pulmón o en la pared torácica”
- Desplazamiento de mediastino, con disminución del
retorno venoso y compresión pulmonar contralateral
- Causa mas frecuente: barotrauma con lesión de pleura
visceral
- Dolor torácico, disnea, taquicardia, hipotensión,
distensión venosa, cianosis (tardía)
- Hiperresonancia y disminución de ruidos respiratorios
- Tto: descompresión inmediata, con posterior reevaluación
rápida
 TRAUMA DE TORAX –
REVISION PRIMARIA
2. NEUMOTORAX ABIERTO
- Gran defecto en la pared
torácica, 2/3 del diámetro de
la tráquea
- Trauma penetrante de alta
energía
- Equilibrio entre la Pr.
Intratorácica y la Pr.
Atmosférica  hipoxia e
hipercapnia
- Tto: oclusión del defecto con
vendaje estéril en 3 lados,
posterior tubo de tórax
 TRAUMA DE TORAX –
REVISION PRIMARIA
3. TORAX INESTABLE
- Segmento de la pared torácica pierde continuidad ósea con
el resto de caja torácica: Fracturas costales múltiples
- Gravedad directamente proporcional a severidad de lesión
parénquima pulmonar
- Dolor asociado a limitación de tórax y lesión pulmonar 
hipoxia
- Signos externos de trauma, segmento paradójico
- Tto: oxigenación, control de dolor, limpieza árbol
traqueobronquial
- IOT: PaO2 < 60 o PaCO2 > 35, imposibilidad control de
dolor, dificultad manejo de secreciones, aumento trabajo
respiratorio
 C. CIRCULACION Y CONTROL
DE HEMORRAGIA
 Causa mas importante de muerte secundaria a trauma
 Valoración rápida de volumen sanguíneo:
- Estado de conciencia
- Color de piel
- Pulso: femoral o carotideo

 Hemorragia externa vs. Oculta

a. Cavidad toracoadominal
b. Espacio retroperitoneal por fractura de pelvis
c. Herida penetrante en torso
d. Tejidos blandos por fx. Hueso largo
 C. CIRCULACION Y CONTROL
DE HEMORRAGIA
 SHOCK: “anormalidad del sistema circulatorio con
una perfusión orgánica inadecuada y falta de
oxigenación tisular”
a. Reconocimiento del paciente en b. Determinación clínica del
shock: shock
- Taquicardia - Hemorrágico
- Vasoconstricción cutánea - No hemorrágico:
- Otros: frecuencia respiratoria, a. Cardiogénico
circulación en piel, presión de pulso b. Neumotórax a tensión
(PAS – PAD) c. Neurogénico
d. Séptico
 C. CIRCULACION Y CONTROL
DE HEMORRAGIA
 Hemorragia: “pérdida aguda del volumen sanguíneo circulante”
1. Hemorragia grado I:
- Pérdida de hasta 15%
- Mínimos síntomas clínicos
- Diuresis > 30 cc/hora
- No requiere restitución de volumen
- Mecanismo compensatorio de restablecimiento de volumen en 24
hrs

2. Hemorragia grado II:

- Pérdida entre 15 y 30%
- Taquicardia (>100), taquipnea (20-30) y disminución del pulso
- SNC: ansiedad, miedo, hostilidad
- Diuresis 20 a 30 cc/hora
- Restitución con cristaloides
 C. CIRCULACION Y CONTROL
DE HEMORRAGIA
3. Hemorragia grado III:
- Pérdida de 30 y 40% (aprox 2000 cc)
- Taquicardia (>120) y taquipnea (30-40) severas
- Alteración del estado mental: confusión
- Restitución con cristaloides y sangre

4. Hemorragia grado IV:

- Pérdida de mas de 40%
- Riesgo inminente de muerte
- FC: >140 FR >40, Pr. Diastólica indetectable
- SNC: letargia, depresión mental
- Restitución con sangre y cristaloides
- Pérdidas de mas de 50% da lugar a pérdida de conciencia, del pulso y la
tensión arterial
 C. CIRCULACION Y CONTROL
DE HEMORRAGIA
TRATAMIENTO INICIAL DEL SHOCK
1. Oxigenación mayor a 95%
2. Accesos venosos: 2 catéteres periféricos calibre #16
(mínimo) en antecubitales y antebrazo
3. Soluciones isotónicas: lactato de ringer. Bolo inicial de
1 a 2 litros o 20 cc/kg en niños.
“Regla del 3:1” por 1 ml del sangre se repone 3 ml
de cristaloides.
4. Evaluar respuesta: estado de conciencia, diuresis y
perfusión periférica.
 TRAUMA DE TORAX –
REVISION PRIMARIA
C. CIRCULACION
1. HEMOTORAX MASIVO
- Acumulación masiva de 1500 cc o 200 cc/h por 2 a 4
horas
- Heridas penetrantes de vasos sanguíneos o hiliares
- Dx. Estado de shock, ausencia de murmullo
ventilatorio, matidez
- Tto: restitución de volumen y descompresión
inmediata; autotransfusión
- Toracotomía temprana: volumen de drenaje, requiere
continuar con transfusiones
 TRAUMA DE TORAX –
REVISION PRIMARIA
2. TAPONAMIENTO CARDIACO
- Ppal causa: lesiones penetrantes
- Escaso volumen: 15-20 cc
- Dx: triada de Beck: aumento de presión venosa,
disminución de tensión arterial, ausencia de
ruidos cardiacos
- Tto: pericardiocentesis, ventana pericárdica,
toracotomía abierta
- LEV, monitorización (elevación de onda T)
 D. DEFICIT NEUROLOGICO
 Establecer el nivel de conciencia, reacción y tamaño pupilar
del paciente
 AVDI vs. Glasgow
A: alerta 6/6: Respuesta motora
V: respuesta a estimulo verbal 5/5: Respuesta verbal
D: respuesta a dolor 4/4: Apertura ocular
I: inconciente

 Alteración del estado de conciencia : oxigenación –

perfusión, o trauma directo
 Descartado compromiso por hipoxia o hipovolemia 
lesión traumática del SNC
 E. EXPOSICION – CONTROL
AMBIENTAL
 Desvestir totalmente al paciente
 Cubrir con cobertores tibios  evitar
HIPOTERMIA – Complicación potencialmente
letal

AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA:

a. Monitorización electrocardiográfica y fisiológica
b. Catéteres urinarios y gástricos
c. Rayos X y estudios diagnósticos
 4. REVISION SECUNDARIA
 Iniciar una vez haya sido terminada la revisión
primaria
 Revisión de “cabeza a pies”
1. Historia: mecanismo de la lesión, eventos del
paciente:
A: alergias
M: medicamentos
P: patología previa
L: últimos alimentos
E: eventos y ambiente relacionados con el trauma
 4. REVISION SECUNDARIA
2. Examen físico:
a. Cabeza
b. Maxilofacial
c. Cuello
d. Tórax
e. Abdomen
f. Periné / recto / vagina
g. Musculoesquelético
 TRAUMA DE TORAX –
REVISION SECUNDARIA
 LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN
PELIGRO LA VIDA
1. Neumotórax simple
2. Hemotórax
3. Contusión pulmonar
4. Lesion arbol traqueobronquial
5. Lesiones cardiacas cerradas
6. Ruptura traumática de la aorta
7. Lesiones traumáticas del diafragma
8. Lesiones que atraviesan el mediastino
 TRAUMA DE TORAX –
REVISION SECUNDARIA
 NEUMOTORAX SIMPLE
- Entrada de aire al espacio virtual entre pleura
visceral y parietal
- Tx. Cerrado: laceración pulmonar
- Dx. Sonido disminuido en lado afectado con
hiperresonancia
- Tto: colocación de tubo de tórax 4-5 EIC línea
axilar anterior
 TRAUMA DE TORAX –
REVISION SECUNDARIA
 HEMOTORAX:
- Causa mas frecuente:
laceración pulmonar o
ruptura de vaso
intercostal o mamaria
interna
- Tto: tubo de tórax
- Valoración de drenaje
a través del tubo
 TRAUMA DE TORAX –
REVISION SECUNDARIA
 CONTUSION
PULMONAR:
- Lesión potencialmente letal
más frecuente
- Hipoxia significativa
requiere de intubación y
ventilación
- Asociación con otras
entidades médicas: EPOC,
insuficiencia renal.
- Monitoreo estricto
 TRAUMA DE TORAX –
REVISION SECUNDARIA
 LESION DE ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
- Son raras, pero potencialmente fatales
- 2-3 cm de la carina; mueren en lugar del
accidente
- Sg: hemoptisis, enfisema subcutáneo,
neumotórax a tensión con desviación del
mediastino
- Dx. confirmatorio: broncoscopia
- Tto: cirugía inmediata.
 TRAUMA DE TORAX –
REVISION SECUNDARIA
 LESION CARDIACA CERRADA
- Contusión de miocardio, ruptura valvular.
- Signos de taponamiento cardiaco
- Dx. Inspección directa del miocardio lesionado; alteración
en EKG, hipotensión

 RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA

- Causa de muerte súbita en accidentes en auto o caída de
grandes alturas
- Laceración cerca de ligamento arterioso
- Rx de tórax - aortograma
 TRAUMA DE TORAX –
REVISION SECUNDARIA
1. Ensanchamiento de
mediastino
2. Obliteración de botón aortico
3. Desviación traquea a la
derecha
4. Obliteracion de ventana
aortopulmonar
5. Depresión bronquio fuente
izquierdo
6. Ensanchamiento franja
paratraqueal
7. Gorra apical
8. Hemotórax izquierdo
9. Fractura de 1-2 costilla o del
omoplato
 TRAUMA DE ABDOMEN
 Mecanismo de lesión
a. Trauma cerrado:
- Ruptura de órganos sólidos o huecos; por
desaceleración (órganos sólidos)
- Bazo (40-55%), hígado (35-45%), hematoma
retroperitoneal (15%)
b. Trauma penetrante:
- HPACP: Hígado (40%), intestino delgado (30%),
diafragma (20%) y colon (15%)
- Arma de fuego: intestino delgado (50%), colon
(40%), higado (30%), vasos abdominales (25%)
 TRAUMA DE ABDOMEN
 Examen Físico:
- Inspección, auscultación, percusión, palpación
- Evaluación de heridas: explorarla para valorar
profundidad y si la cavidad peritoneal ha sido
penetrada
- Estabilidad pélvica: valorar solo una vez;
maniobra de “compresión-distracción”
- Valorar signos de ruptura uretral, examen rectal.
 TRAUMA DE ABDOMEN
 ESTUDIOS EN TRAUMA CERRADO
1. Lavado peritoneal diagnóstico
- Sensibilidad del 98% en caso de sangrado intraperitoneal
- Paciente hemodinámicamente inestable ante las siguientes
indicaciones:
a). cambios en estado de conciencia b). cambios en la
sensibilidad c). lesión de estructuras adyacentes d).
examen físico dudoso
- Positivo: > 100000 eritrocitos/mm3 o >500 leucocitos,
gram con presencia de bacterias
- Si se aspira sangre, contenido intestinal, fibras vegetales o
bilis: laparotomía
LAVADO PERITONEAL
DIAGNOSTICO
 TRAUMA DE ABDOMEN
2. Ultrasonido diagnóstico:
- Detecta presencia de hemoperitoneo
- Rápido, no invasivo y seguro
- Exploración de saco pericárdico, fosa hepatorrenal, fosa
esplenorrenal y pelvis.
- Segundo control a los 30 minutos.
- Sensibilidad de 86-97%
3. Tomografía axial computarizada:
- Uso en pacientes hemodinámicamente estables
- Sensibilidad de 92-98%
- Costoso, consume tiempo
TOMOGRAFIA
 TRAUMA DE ABDOMEN
 ESTUDIOS EN TRAUMA PENETRANTE
1. Radiografía de tórax: lesión supraumbilical
2. TAC, heridas toracoabdominal derecha
estables
Se presentan hernias diafragmáticas
postraumáticas al lado izquierdo por HPACP
3. HPAF toracoabdominal izquierda:
laparotomía.
 TRAUMA DE ABDOMEN
 INDICACIONES DE LAPAROTOMIA:
1. Tx cerrado con LPD o eco fast positivo
2. Tx cerrado con hipotensión a pesar de resucitación
3. Datos tempranos de peritonitis
4. Hipotensión con herida penetrante
5. Sangrado estomago, recto o TGU por tx. Penetrante
6. HPAF en cavidad peritoneal
7. Evisceración
8. En Rx: aire en retroperitoneo o ruptura de diafragma
9. TAC: ruptura TGI, vesical, pedículo renal o lesión severa de
parénquima visceral