Evaluación secundaria

Renato Jiménez Báez

• Anamnesis ample y exploracion fisica
detallada
• Identificacion de lesiones secundarias
• Monitorización y reevaloración (evaluación
mantenida)
• Tratamiento definitivo
• Manejo de la via aerea
– Manejo en trauma
– Manejo oxigenacion
– Manejo ventilacion
 Evaluación secundaria

LA REVISION SECUNDARIA INICIA

HASTA QUE LA REVISION
PRIMARIA (ABCDE) SE HA
COMPLETADO.

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 Evaluación secundaria

Alergias

Medicamentos

Patologías previas/
embarazo
Libaciones/
Alimentos
Ambiente y
eventos
relacionados
con el trauma

El estado del paciente se relaciona íntimamente con el mecanismo de lesión.

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 Evaluación secundaria
Trauma cerrado Trauma penetrante

Accidente automovilístico, caída, trabajo, relacionada con el transporte

- Uso de cinturón de seguridad
- Deformación del volante
- Intrusión en el habitáculo
- Expulsión del vehículo
- Dirección del impacto

Lesiones causadas por arma de fuego, punzocortantes

- Región del cuerpo que fue lesionada.
- Órganos en dirección al objeto penetrante o misil
- Calibre, distancia detonación, trayectoria,

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 Impacto frontal
Fractura de la columna cervical
Tórax inestable
Contusión miocárdica
Neumotórax
Disrupción traumática de la Aorta
Fractura luxación posterior de la cadera o rodilla
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 Esguince cuello contralateral
Fractura de columna cervical
Neumotórax
Disrupción de la Aorta
Ruptura diafragmática
Fractura de bazo/hígado o renal
Fractura de pelvis

Impacto lateral
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 Lesión de columna cervical
Lesión de tejido blando del cuello

Impacto trasero
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 EXPLORACIÓN FÍSICA Y
EVALUACIÓN SECUNDARIA
 Nivel de conciencia

15-13: TCE leve

12-9: TCE moderado

Manejo
≤8: TCE severo

A.Continuar la ventilación y oxigenación

B.Mantener la inmovilización completa y
adecuada del paciente

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 Pupilas

Tamaño

Forma

Reactividad
MANEJO

SOLICITAR TAC DE CRANEO

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 Cabeza y región maxilofacial
Inspección y palpación (laceraciones, fracturas, contusiones)

Reevaluar nivel de conciencia (Glasgow)

Función de nervios craneales

MANTENER LA VIA AEREA

Ojos: hemorragias lesiones penetrantes,
CONTROLAR
agudeza HEMORRAGIA
visual
PREVENIRReevaluar
LESION CEREBRAL
pupilas

SECUNDARIA.
Inspeccionar orejas y nariz (Fuga de LCR)

Inspeccione boca: sangrado laceraciones, fracturas

Manejo
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 Columna cervical y cuello

Inspección buscando signos de lesión

cerrada o penetrante, desviación de la
tráquea Manejo
Mantener la inmovilización
Dolor,
endeformidad, edema,
linea adecuada enfisema
y proteja
subcutáneo, desviación
la columna traqueal
cervical

Auscultar arterias carótidas

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 Tórax

Inspección pared anterior, lateral y posterior.

Lesiones abiertas o cerradas, uso de
músculos accesorios

Auscultar ruidos respiratorios y cardiacos

Palpar pared torácica, enfisema, dolor y

crepitación

Percutir buscando hiperresonancia o matidez

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 Manejo

Descompresión del espacio pleural con aguja o tubo de torácico

Sellar correctamente una herida abierta de tórax

Pericardiocentesis

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 Abdomen

Inspección anterior y posterior (trauma cerrado penetrante y

hemorragias internas

MANEJO Ruidos intestinales

TRASLADAR A QUIRÓFANO SI ESTA INDICADO

Dolor, aumento de la resistencia muscular,
franco dolor a la descompresión.

Radiografías de pelvis (si es necesario FAST)

Realizar TAC de abdomen (si se encuentra hemodinamicamente estable)
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 Pelvis
Palpar pelvis ósea
buscando dolor Palpar sínfisis pubiana
buscando ensanchamiento

MANEJO
ENVOLVER Y FIJAR PELVIS CON UNA SABANA O
APLIQUE FAJA COMPRESIVA CON EL FIN DE
REDUCIR EL VOLUMEN DE LA PELVIS Y
CONTROLAR HEMORRAGIA
Determine estabilidad pélvica una sola vez
Inspeccione periné

Examen rectal/vaginal.

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 Columna vertebral y medula espinal

Respuesta motora

Respuesta al dolor

Palpación buscando dolor

MANEJO
INMOVILIZACIÓN Y REALIZACIÓN DE TAC O RM SI EL PACIENTE ESTA ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE

Deformidad
Inestabilidad

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 Extremidades
Lesión a tejidos blandos

Dolor, sensibilidad, crepitación

Alineación inadecuada

Edema, equimosis, palidez Ausencia/disminución de pulsos

Compartimentos musculares a tensión

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 MANEJO
Aplicar y/o reajustar las férulas apropiadas para las fracturas
de extremidades

Administrar inmunización tetánica

Administrar medicamentos

Considerar la posibilidad de sindrome compartimental

Realizar examen neurovascular completo de extremidades

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 Ventilación difícil
Situación en la que personal capacitado entrenado, ventilando vía mascara
facial, sin ayuda y con oxigeno al 100%, fracasa para mantener saturación
>90%, en paciente cuya saturación era normal.

Ventilación fallida
Imposibilidad para mantener una saturación adecuada

Díaz E, González NJ, León OD, Rendón AA, Vázquez A, Evaluación y manejo integral de la vía aérea, Ed. Intersistemas, 1ra edicion, pag 105-228.
 Vía aérea difícil
Situación personal bien entrenado experimenta dificultad durante la
ventilación, intubación o ambas

Intubación difícil
Aquella situación en la que la intubación demora mas de 10 minutos o se
logra después de 3 o mas intentos.

Díaz E, González NJ, León OD, Rendón AA, Vázquez A, Evaluación y manejo integral de la vía aérea, Ed. Intersistemas, 1ra edicion, pag 105-228
 Muertes tempranas prevenibles?

No reconocer la necesidad de intervenir sobre la vía aérea

Incapacidad de establecer una vía aérea

Incapacidad de contar con un plan alternativo para asegurar la vía aérea

No reconocer que un dispositivo de vía aérea esta mal colocado

No reconocer la necesidad de ventilación

Aspiración de contenido gástrico

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 LA VIA AÉREA Y LA
VENTILACIÓN SON
PRIORIDAD
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 Falla para mantener
Emergencia permeable y funcional
vía aérea

Falla para mantener

ventilación y Urgencia
oxigenación

Control anticipado de
Electiva
la vía aérea

Díaz E, González NJ, León OD, Rendón AA, Vázquez A, Evaluación y manejo integral de la vía aérea, Ed. Intersistemas, 1ra edicion, pag 105-228.
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 Falla para mantener permeable y funcional la
Emergencia vía aérea

Alteración en el estado de alerta, que requiera posición

especial para mantener la vía aérea permeable.

Reflejo nauseoso ausente

Contexto clínico en enfermedades: Enfermedad Vascular

Cerebral, Traumatismo craneoencefálico, estatus
epiléptico, quemaduras de vía aérea, reacción anafiláctica

Díaz E, González NJ, León OD, Rendón AA, Vázquez A, Evaluación y manejo integral de la vía aérea, Ed. Intersistemas, 1ra edicion, pag 105-228.
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 Falla para mantener la ventilación y oxigenación
Urgencia

Paciente con hipoxemia a pesar de aplicación de oxigeno

suplementario a flujos altos

pH ≤ 7.25 Frecuencia respiratoria > 30 por minuto Clínicos

pCO2 > 55 Apnea o ausencia respiratoria
pO2 ≤ 70 Insuficiencia respiratoria aguda
PaO2/FiO2 ≤ 200 Insuficiencia ventilatoria inminente
Insuficiencia respiratoria hipoxémica refractaria con trabajo respiratoria.
Gasométricos

Soporte vital avanzado en trauma (ATLS) Novena Edicion, American College of Surgeons
Cairo J.M, Pilbeam’s Mechanical Ventilation, Physiological and Clinical Applications, Sixth edition, pg 47-51
 Control anticipado de la vía aérea/ Deterioro
Electiva
condiciones del paciente
Sobredosis antidepresivos tricíclicos

Considerar aquellas situaciones clínicas habituales en que el paciente se

puede descompensar o tener una evolución tórpida, especialmente cuando
se está planificando el transporte o traslado del paciente. (triple B):
a) Trauma cervical (bullets);
b) b) Anafilaxia y angioedema (bites);
c) c) Quemaduras térmicas o cáusticas (burns).

Soporte vital avanzado en trauma (ATLS) Novena Edicion, American College of Surgeons
Maluenda B, Aguilera F, Kripper C, Secuencia rapida de intubacion en el servicio de urgencias, Revista Chilena de Medicina intensiva 2015; vol
30(1): 23-32
 Oximetría de pulso

Requiere perfusión periférica

Anemia profunda ≤ 5g/dl
Hipotermia
Flujo a 11 l/min

Niveles PaO2 (mmHg) Niveles de saturación de O2 de la

hemoglobina (100%)
90 100
60 90
30 60
27 50
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 Paciente debe ser ventilado periódicamente entre los intentos de intubación

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