ABDOMEN HEMORRAGICO

Abdomen Agudo Hemorrágico

• ES TODO PROCESO PATOLOGICO INTRA ABDOMINAL DE INICIO

RECIENTE QUE CURSA CON DOLOR EN REPERCUSION
SISTEMICA, DE COMIENZO BRUSCO, INTENSO, QUE
GENERALMENTE SE ACOMPAÑA DE SIGNOS DE AFECTACION
PERITONEAL.
• TODO ELLO SUELE SER LA EXPRESION CLINICA DE UN
PROCESO QUE HABITUALMENTE VA A EXIGIR UN DX Y TX
QUIRURGICO.

• Producido por perdidas graves de sangre, se considera

aquellos cuadros de grave hemorragias digestivas o del
tubo gástrico intestinal, o hemorragias.

• En estos casos predomina la anemia aguda y el Shock

Hipovolemico.
 CAUSAS
• Hemorragia Intraperitoneal:
 Embarazo ectópico roto
Rotura de Aneurisma de la arteria Hepática
Rotura de Aneurisma de la arteria esplénica
Aneurismas rotos de la aorta abdominal
 Hemorragia Intraperitoneal:

• Hemorragia del foliculo de graaf.

• Endometriosis intraabdominal.
• Rotura de la vena cava.
• Rotura espontanea del bazo.
 Hemorragia Digestiva

 Se divide en hemorragia digestiva alta y digestiva

baja
 Las causas del sangrado se deben:
Varices esofágicas.
Lesiones tumorales gástricas (polipos o
neoplasias).
Gastritis hemorrágicas.
Ulcera Péptica gastroduodenal.
Ca de la ampolla de Vater.
• Diverticulos del duodeno.
• La enteritis regional.
• Tumores benignois o malignos del I.D.
• Diverticulos de Meckel.
• Ulcera del ciego.
• Adenocarcinoma del colon.
• Colitis ulcerosa.
 Diagnóstico diferencial del abdomen agudo
por su localización
• CUADRANTE SUPERIOR
• CUADRANTE SUPERIOR DERECHO IZQUIERDO

• Rotura de bazo.
• Úlcera duodenal
perforada. • Úlcera gástrica o
yeyunal perforada.
• Hepatomegalia
congestiva aguda. • Rotura de aneurisma
aórtico.
• Colon perforado
(tumor, cuerpo
extraño).
• CUADRANTE INFERIOR • CUADRANTE INFERIOR
DERECHO IZQUIERDO

• Salpingitis aguda, absceso • Diverticulitis sigmoidea.

tuboovárico.
• Salpingitis aguda, absceso
• Embarazo ectópico roto. tuboovárico.

• Quiste ovárico torcido. • Embarazo ectópico roto.

• Adenitis mesentérica . • Quiste ovárico torcido.

• Diverticulitis de Meckel. • Colon descendente

perforado (tumor, cuerpo
extraño).
• Diverticulitis cecal.
• Absceso del psoas.
 Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su
localización

• CENTRAL (PERIUMBILICAL)
Trombosis mesentérica.

Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura.

Diverticulitis (intestino delgado o colon)

 Signos “NO VARIANTES” de Abdomen
Agudo hemorrágico
• Distensión abdominal.
• Abdomen inmóvil involuntario.
• Tumor abdominal de aparición reciente y doloroso
• Contractura abdominal.
• Hipersensibilidad de la pared abdominal.
• Dolor a la descompresión.
• Percusión dolorosa del abdomen.
 SINDROME PERFORATIVO

• Dolor abdominal en puñalada

• Paciente inmóvil
• Fiebre, taquicardia
• Abdomen en tabla (contractura)
• Ausencia movimientos respiratorios abdominales
• Reacción peritoneal generalizada.
• Desaparición matidez hepática (Jobert)
• Neumoperitoneo subdiafragmático (Popert)
• Ulcera gástrica o duodenal perforada, perforación
 Ulcera péptida perforada
• Mas frecuente la lesión duodenal que la
gástrica, es la segunda causa de peritonitis
difusa.
• Mas frecuentes en hombres.
• Edad tercera, cuarta y quinta década.
• Antecedentes de ulcera péptida.
• Clx: se presenta por la noche, despierta al px
dolor repentino, agudo y grave.
Ulcera péptida perforada
 SINDROME OCLUSIVO VASCULAR

• Dolor agudo, de máxima intensidad, súbito,

• violento, persistente y generalizado
• Taquicardia, facie tóxica
• Hipotensión arterial
• Distensión abdominal
• Gran compromiso del estado general
• Enterorragia
• Infarto intestino mesentérico, infarto esplénico
Infarto intestinal
 Rotura esplénica espontanea
• La rotura espontanea es rara en el bazo normal,
afecta mas frecuentemente a los bazos patológicos.
• ligamentos de sostén son a vasculares
• Color rojo oscuro, mide 3 x 8 x 14 cm.
• peso entre 100 y 175 g.
• Es uno de los órganos que mas recibe sangre en 24
hs. 80 veces el vol. sanguíneo.
• 5% del gasto cardiaco.
 Rotura esplénica relacionada a enfermedad

• Monunucleosis • Coagulopatias.
infecciosa. • Policitemia.
• Paludismo. • Infecciosa.
• Sarcoidosis. • Colonoscopia.
• Leucemia. • Sistémicas(lupus).
• Anemia
hemolítica.
Infarto esplénico
 Rotura espontanea hepática
• la rotura hepática espontanea presenta una baja
prevalencia pero una mortalidad muy elevada.
• Esta relacionado principalmente con la mujeres;
entre las que tenemos patologias durante el
embarazo:
☻Sindrome de HELLP.
• El síndrome HELLP (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas,
plaquetopenia) es una seria complicación de la preclampsia que
suele aparecer a partir de la 20 semana de gestación y cursa con
dolor en epigastrio o hipocondrio derecho.

• En toda gestante que presente dicho síndrome habrá que extremar

la vigilancia ante la aparición de datos sugerentes de rotura
espontánea hepática, como el dolor abdominal, alteraciones de la
coagulación o imágenes compatibles con hematoma hepático.
 Síndrome hemorrágico
• Dolor abdominal continuo de aparición brusca
pero
intensidad moderada, tendencia a la pérdida de
Conocimiento.
• Taquicardia, hipotensión, ansiedad
• Palidez, sudoración, frialdad
• Dolor a la palpación profunda, defensa abdominal
• Punción abdominal o Douglas: sangre
• Embarazo ectópico, quiste ovario sangrante, rotura
víscera sólida
 EMBARAZO ECTOPICO
CLASIFICACION:

• Tubárica 90-95%
• Tuboovárica.
• Ovárica abdominal.
• Intraligamentaria.
• Cervical.
 EMBARAZO ECTOPICO
• Se presenta con dolor en
hemiabdomen inferior a
la compresión y
descompresión, y al tacto
vaginal, fondo de saco
abombado y doloroso,
amenorrea
• La laparoscopía en estos
casos sirve para:
• - aspirar la sangre
• - buscar el foco sangrante
 CUADRO CLINICO E E.
Amenorrea de corta duración
con seudo menstruaciones o
metrorragias de sangre escasa
oscura y siruposa.
Dolor en una fosa ilíaca
Examen genital: Tumor
parauterino alargado y
doloroso en forma de
salchicha y un útero pequeño.

Estudio Ecográfico: saco

gestacional parauterino con
actividad embrionaria en su
interior.
Embarazo ectópico
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA (HDA) y BAJA (HDB)

EESTOMAGO

LIG.DE
TREIZ

DIGESTIVA
BAJA
 Epidemiologia
• En general, un 90% de hemorragias digestivas son altas y un
10% son bajas.
• La HDA es una de las causas más frecuentes de demanda de
atención urgente, con una incidencia de 100-160 casos por
100, 000 habitantes/año.
• Constituye la principal urgencia gastroenterológica, y la 1º
causa de mortalidad después del cáncer (10-14%),
asociándose a enfermedades concomitantes y a la edad.

• La HDA por várices esofágicas: es la primera causa de

morbimortalidad, secundario a hepatopatía crónica.
• La incidencia en el hombre es el doble que en la mujer y se
incrementa esta patología con la edad (50-60 años).
• El 16% requiere cirugía urgente.
 Hemorragia digestiva alta
DEFINICION:
• Emergencia médico quirúrgica por pérdida aguda
de sangre procedente del tubo digestivo desde el
esófago al ano. Se clasifica en hemorragia digestiva
alta (HDA) si proviene por encima del ángulo
duodenoyeyunal de treitz y hemorragia digestiva
baja (HDB) si proviene por debajo del ángulo de
treitz .
Causas de HDA
• Úlcera duodenal 36%
• Úlcera gástrica 24%
• Gastritis 6%
• Várices esofágicas 6%
• Esofagitis 4%
• Mallory Weiss 4%
• Gastroduodenitis 3%
• Otras, o sangrado
desconocido 17%
 FISIOPATOLOGIA
• Sangrado digestivo,30-40% del vol. Circulante.
Shock hipovolemico

Disminucion del retorno venoso, con la dism. Del vol intravascular.

Disminucion del gasto cardiaco.

La sangre circulante aumenta el peristaltismo

Ascenso del nitrógeno ureico, por absorción

de proteínas .

Aparición de una insuficiencia prerrenal

secundaria a la hipovolemia.
 Cuadro clinico
• Síntomas: ardor o dolor epigástrico, sensación de
frialdad, dolor y distensión abdominal, náuseas,
vómitos, disfagia
• Signos: melena (heces negras, brillantes, pastosas y
malolientes), hematemesis (vómito de sangre roja
fresca o restos hemáticos digeridos), hematoquecia,
ortostatismo, hipotensión, taquicardia, depresión
del sensorio, oliguria- anuria, a menudo se
encuentra abdomen blando no doloroso o hay leve
dolor, distensión abdominal, peritonismo, palidez
de piel y mucosas.
 HD LEVE

• < 1000 cc (<20%)

• Estable hemodinámica mente
 HD MODERADO

• 1000- 1500 cc (20-25%)

• Palidez, diaforesis, frialdad
• Ortostatismo, Lipotimia,
• Flujo urinario se mantiene
 HD SEVERO

• > 1500 cc (> 30%)

• Shock Hipovolémico
• Oliguria ( < 400 ml/ 24 h.)
• Alteración del sensorio
 Diagnostico
• Criterios:
• Sangrado activo profuso y recurrente evidente vía oral y/o rectal:
hematemesis, melena, hematoquecia, rectorragia
• Inestabilidad hemodinámica, en relación directa a la severidad del sangrado
y la respuesta cardiovascular y vasomotora en respuesta a la hipovolemia:
– Hipotensión arterial (disminución de PAM < 60 mmHg.)
– Vasoconstricción periférica (Palidez)
– Taquicardia (incremento >120 lpm)
– Hipoperfusión renal: oliguria.
– Trastorno del sensorio secundario a hipoxia isquémica
– Disminución de la Presión Venosa Central (PVC)
– Disminución del gasto cardiaco
• Descenso de hematocrito y hemoglobina (antes de 24 horas no confiable)
• Necesidad de transfusiones de hemoderivados ininterrumpidas > 4- 6 U.
• Aumento de urea plasmática (2-3 veces )
 Malformación de Dieulafoy
• La etiología de la hemorragia
gastrointestinal masiva aguda puede
ser identificada entre 80 a 95% de los
pacientes con el uso de endoscopia
digestiva. Sin embargo un 5 a 10%
de Sangrados Digestivos entran en el
diagnóstico diferencial de las
CAUSAS NO COMUNES DE
SANGRADO DIGESTIVO. Una
causa rara de sangrado masivo es la
lesión de Dieulafoy (Georges Paul
Dieulafoy, Medico Francés 1839-
1911).
• Esta lesión fue descrita por
primera vez por Gallard
(1884) bajo el nombre de
• “aneurisma”,
• “malformación arterial
• submucosa” por Goldman
(1964),
• “Ulceración simple de
Dieulafoy´s” (1897- 1898)
• (Exulceratio simplex) y
“arterioesclerosis gástrica”
(Antonie 1961).
 Malformacion de Dieulafoy
• La úlcera de Dieulafoy es una lesión poco común, que se
asocia con hemorragia masiva, generalmente por una
lesión localizada en el estómago.
• causa de sangrado en 2%.
• La lesión de Dieulafoy es una anomalía vascular localizada
generalmente en estómago proximal y consiste en la
presencia de una arteria de gran calibre en la submucosa y
ocasionalmente en la mucosa.
 FISIOPATOLOGIA
• La etiología y patogénesis de la lesión de Dieulafoy
ha permanecido desconocida y todavía son sujeto
de controversias.
• Hay 3 teorias la mas aceptada es la arteria
submucosa se elonga y se vuelve tortuosa con el
envejecimiento. La arteria tortuosa puede ocasionar
presión en la mucosa permitiendo que se presente
isquemia, erosión y posteriormente ruptura.
 Manejo endoscópico

• Manejo con electrocauterio.

• Ligaduras con bandas y colocación de clips.
• Inyección con epinefrina, la mas utilizada.
 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
DEFINICION
Como una dilatación permanente y localizada,
que abarca las 3 capas del vaso, con un
incremento del 50% o mayor sobre el
diámetro normal del vaso afectado.
• Diámetro mayor de 3cm.
 INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
• 95% Son infrarenales · 5% suprarenales
• 12% asociados a aneurismas torácicos
• 15% asociados a aneurismas periféricos
• 50% –70% se extienden a iliacas
• 15% -25% Patrón familiar
 INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
• Se presenta en mayores de 60 años de edad
• Entre las 10 primeras causas de muerte
• > a hombres que mujeres. 8 a 1
• > a blancos que a raza negra
• 95% son Arterioescleróticos
• 5% Inflamatorios
 CLASIFICACION
• Forma Tamaño
• Fusiforme Macro aneurisma
• Sacular Micro aneurisma

• Localización Estructura
• Central Verdadero
• Periférico Falso
• Visceral
• Cerebral
 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
PATOGENESIS: FACTORES DE RIESGO
• Disminución del tamaño • Tabaco: 85%
de la Aorta • Hipertensión arterial:
60%
• Disminución de la • Colesterol sérico
Elasticidad elevado
• > 215mg/dl = 60%
• Ausencia de Vasa • > 240mg/dl = 40%
Vasourum
 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
• HISTORIA NATURAL
• Afecta 2% al 5% de la
población > 60 años
• Índice de expansión: 0.3 a
0.5 cm por año
• Ruptura: 1 año5 años

• 4 –5 cm 1% -3% 2%
• 5 –6 cm 5% -10% 25% -
41%
• > 7cm 20% 75%
 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
• La mayoría de los aneurismas ( 3 de 4 casos)
se descubren al azar por un examen
• diagnóstico, por ejemplo rayos-X o
ultrasonido.
• razón médica. Muchos casos de ruptura del
aneurisma se pueden prevenir con diagnóstico
temprano y el tratamiento médico adecuado.
 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
• Debido a que los aneurismas son silenciosos
cuando se forman y crecen demasiado antes de
que causen cualquier síntoma, es importante
buscarlos en la población que está en el riesgo
más alto.
El ultrasonido detecta los aneurismas aórticos
abdominales, se recomienda a los
hombres que han fumado y están entre las edades
de 65 y 75 años
 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
• Los signos son:
• • Dolor penetrante profundo en su parte posterior o en el flanco de su
abdomen.
• • Dolor permanente en su abdomen por horas o días.
• • Frialdad, entumecimiento o cosquilleo en sus pies debido al flujo
bloqueado de la sangre
• hacia sus piernas.
• • (Tórax o pecho) un aneurisma aórtico torácico no puede tener ningún
síntoma hasta que
• el aneurisma comienza a crecer o sangrar.
• Los signos o síntomas pueden incluir:
dolor
en la mandibula, cuello, la parte posterior de su pecho o espalda o tórax
Tos, voz ronca o dificultad para respirar.
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
 TRATAMIEMTO.

BHC.
ULTRASONIDO ABDOMINAL.
RX.
LAVADO PERITOLEAL.
PARACENTESIS
PACENTESIS
 Paracentesis abdominal

Desde la decada de 1950, el

procedimiento descrito por
Byrne para casos en que se
sospecha la paracentesis de
liquido intraabdominal.
• Partes del cuerpo involucradas:
Abdomen, pecho

• Razones para realizar el procedimiento

Para determinar la razón de la acumulación de líquido en el abdomen, lo
cual puede ocurrir a causa de:

• Sangrado interno después de una lesión (por lo general lesión en el

hígado o bazo)
• Infección
• Cáncer
• Enfermedad hepática (como cirrosis del hígado)
• Enfermedad pancreática
• Enfermedad peritoneal
• Este procedimiento también se puede realizar cuando la acumulación
excesiva de líquido en el abdomen dificulta la respiración y/o causa
dolor. En estos casos, se retira líquido para hacer más fácil la
respiración y para aliviar el malestar abdominal.
 Tecnica
• Puncion del CII: se infiltra anestesia local y en
musculos y fascia a nivel de entre el ombligo.

• Utilizando un bisturi se hace incision y se

introduce una aguja 14-18, dirigida
perpendicularmente a la pared abdominal
hasta peritoneo parietal.
 Resultados
• En el hemoperitoneo fluira por la aguja, de lo
contrario aspirar o introducir un tubo de
polietileno de calibre 6 a 10fr con multiples
perforaciones hacia el espacio parietocolico
izquierdo hacia la celda esplenica y hacer girar
el paciente 30ª izquierdos. Si no sale liquido
inyectar SSN 5-10cc.
 RESULTADOS
• Son positivas las paracentesis que demuestran
la existencia de un derrame o exudado
peritoneal, que solo bastan unas gotas de
sangre incoagulable del exudado .
• Son negativas también conocidas como “en
blanco” cuando no se extraen liquido
peritoneal.
Posibles complicaciones
• Sangrado
• Filtración persistente de líquido ascítico
• Baja presión arterial
• Peritonitis
• Perforación accidental de otras estructuras en el
abdomen, como el intestino, hígado, bazo,
estómago, vejiga, o vasos sanguíneos
 EXUDADO Y TRANSUDADO
• IMPORTANCIA: Orienta a una determinada
patología. Los trasudado suelen ser por causas
sistémicas

• Exudados por causas locales Son ultrafiltrados

del plasma.
 EXUDADO Y TRASUDADO
CARACTERISTICAS DIFERENCIALES
LAVADO PERITOMEAL
 LAVADO PERITOMEAL
• INDICACIONES:
• Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por
hemorragia externa, intratorácica o esquelética
• Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de
conciencia
• Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave
a nivel de la pared abdominal
• Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de
efecto neurológico y con huellas de traumatismo múltiple
• Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la
sensibilidad secundarias al traumatismo
• Lesión grave de la región inferior del tórax
• Heridas penetrante de un hemitórax por debajo del quinto espacio
intercostal, con sospecha de lesión diafragmática o visceral
• Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos
extremidades, una superior y una inferior.
 contraindicaciones :
• Necesidad de realizar laparotomía inmediata
• Historia de múltiples operaciones abdominales
previas

contraindicaciones relativas:
• Obesidad extrema
• Embarazo
• Cirrosis avanzada
• Coagulopatía preexistente
 TECNICA ABIERTA

• Se introduce sonda vesical y se conecta a drenaje

• Se introduce sonda nasogástrica y se aspira el estómago
• Se prepara la pared anterior del abdomen, ampliamente, como
para una laparotomía, y se colocan campos estériles
• En un punto situado en la línea media, 2-3 cm por debajo del
ombligo (o paramediano, 1 cm lateral al ombligo), se infiltra
anestesia local; se prefiere lidocaína al 1% con epinefrina
• Se incide la piel por una distancia de 2-3 cm; en pacientes obesos
pueden ser 6 cm
• Se introduce suavemente un catéter de diálisis peritoneal tratando
de llevarlo hacia la pelvis, en la dirección del fondo de saco de
Douglas.
• Se conecta a una jeringa y se aspira. Si se obtiene sangre, bilis,
líquido intestinal, orina o materia fecal, el procedimiento es
considerado positivo y se procede con la laparotomía. Si la
aspiración es negativa se continúa con los pasos siguientes
 Se considera positivo el lavado
Cuando está presente por lo menos uno de los
siguientes "criterios estándar":
– el recuento es de >100.000 hematíes/ml
– el recuento es de > 500 glóbulos blancos/ml
– la amilasa es >100 U/ml
– hay bilis, bacterias o partículas alimenticias
– el líquido del lavado egresa por el catéter vesical o
por un tubo de tórax
 LA TECNICA CERRADA

Descrita por Lazarus y Nelson en 1979.

• Se introducen sondas vesical y nasogástrica

• Se prepara la piel del abdomen
• Se colocan campos estériles y se infiltra la piel con lidocaína al 1% con
epinefrina
• Se hace una pequeña incisión en la piel, apenas lo suficiente para dar paso a
la aguja calibre y luego al catéter de lavado
• Se introduce una aguja calibre 18 hasta la cavidad peritoneal y se pasa una
guía flexible a través de la aguja
• Se retira la aguja y se pasa el catéter de lavado, con un movimiento como
"atornillando", y se retira la guía
• Se aspira la cavidad peritoneal instilando 10-20 ml de solución salina o de
lactato de Ringer. Si se obtiene sangre libre (>5 ml) el lavado es considerado
positivo y se da por terminado el procedimiento. Si se obtienen <5 ml, se
procede con el lavado con 1 litro de lactato de Ringer en el adulto y 15
ml/kg en niños
• El LPD se caracteriza por un alto índice de certeza,
>98%, con muy bajas tasas de resultados falsos
negativos.

Las complicaciones son muy poco frecuentes, e incluyen:

• Sangrado en la incisión o punción, lo cual puede

ocasionar un resultado falso positivo
• Perforación intestinal por el catéter y peritonitis
secundaria
• Laceración de la vejiga (cuando no ha sido
debidamente evacuada)
• Lesión de vasos mayores o de otros órganos
abdominales
• Infección de la herida .
 BIBLIOGRAFIA
• Romero torres, tratado de cirugia,tomo 2.
• Informe del xx congreso de cirugia argentino y
latinoamericano,2007
• Www.reeme.arizona.edu.
• National alliance for hispanic health.