OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

PRETELL MAGUIÑA ANDREA

DEFINICIÓN:

 Laoclusión intestinal constituye una identidad patológica

bien definida desencadenada por una interferencia al
transito intestinal de gases, líquidos y solidos.

 Esuna de las urgencias más frecuentes y más graves de la

patología abdominal. Son fundamentales el diagnóstico y
tratamiento precoz.
Epidemiología

 Las causas más frecuentes:

- Bridas y adherencias postoperatorias (60-70%)
Intestino delgado
- Hernias (15-20%)

- Tumores (10-15%) I. grueso

 El nivel más frecuente de asentamiento de obstrucción

intestinal es el INTESTINO DELGADO.
 Causas más frecuentes según grupo de edad

 Niños
Recién nacido Malformaciones congénitas
Íleo meconial

Lactante Megacolon congénito

Infancia Invaginación intestinal

 Adultos:
Edad media:
Bridas y adherencias postoperatorias (60-70%)
Hernia estrangulada

Ancianos:
Cáncer de colon
Fecaloma
 CLASIFICACIÓN

Presentación Localización Intensidad Patogenia

Aguda Intestino Completa Mecánica:

delgado: - simple

Subaguda - proximal - estrangulación

- asa cerrada
(yeyuno)
Crónica - distal Funcional:
(íleon)
- paralítica
- pseudo-obs
Intermitente
Intestino
grueso Incompleta
Normalidad (suboclusión)
clínica
Clasificación : Según la patogenia
 Obstrucción mecánica (íleo mecánico)
Oclusión de la luz intestinal por un obstáculo orgánico,
anatómico o estructural que impide la progresión del
contenido intestinal.
 Obstrucción paralítica (íleo paralítico)
Alteración de la función motora digestiva sin que exista un
obstáculo.

Obstrucción mecánica

Obstrucción mixta
Obstrucción paralítica
MECANISMOS DE ILEO MECANICO
 OBSTRUCCIÓN SIMPLE Y
ESTRANGULADA

• LA OBSTRUCCIÓN SIMPLE está bloqueada en un solo

lugar, la obstrucción de ASA CERRADA esta bloqueada en
dos lugares. Se puede presentar UNA OBSTRUCCIÓN EN
ASA CERRADA cuando el intestino se enrosca en torno a sí
mismo, aísla la sección del intestino que ha formado un asa y
obstruye la sección por encima.

• OBSTRUCCIÓN ESTRANGULADA, hay menor flujo

de sangre al intestino que, si no se remedia, produce una
obstrucción encarcelada y necrosis del intestino.
Causas: más frecuentes de cada tipo
OI MECANICA OI PARALITICO
- EXTRALUMINAL: - INTRAABDOMINAL
Adherencias Posoperatorio
Hernias internas y externas Traumáticas
Vólvulo Peritonitis
Masas extra intestinales Colecistitis
Pinzamientos vasculares Trombosis o embolia mesentérica
- INTRALUMINAL: - EXTRAABDOMINAL
Íleon Biliar Cuadros infecciosos: neumonía
Adherencias Inflamatorias Fracturas pélvicas y de columna
Fecalomas Trastornos electrolíticos
Meconio Uremia
Parásitos Intoxicación por plomo
Cuerpos extraños
- PARIETALES:
Tumores benignos o malignos
Inflamatorias: Diverticulitis
Estenosis tras irradiación
 FISIOPATOLOGÍA

1. FASE LESIONAL O INICIAL

2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO
3. FASE TERMINAL
1. FASE LESIONAL O INICIAL

DISTENSIÓN
ABDOMINAL
 Alteraciones en motilidad intestinal
 Acumulación de gas
 Acumulación de líquidos
 Acumulación de la flora intestinal
PROLIFERACIÓN
BACTERIANA
 Alteraciones en motilidad intestinal:
 OBSTRUCCIÓN  cambio mioeléctrico  Hiperperistalsis (intest.
“lucha”: dolor abd cólico + oleada peristáltica)  Contracciones
desorganizadas e ineficaces Acúmulo de contenido intestinal
DISTENSIÓN ASAS (Potenciado por “relajación receptiva”: reflejos
inhibitorios del sist. Neuroentérico parietal)
 Acumulación de gas:
- Aire deglutido (aporte más importante: 70-80%).
- Fermentación bacteriana (CH4).
- Neutralización del HCO3 de las secreciones biliar y pancreática
(CO2).
- Nitrógeno (mal absorbido por mucosa).
 Acumulación de líquidos (Phidrostática>20 cmH2O)
Secuestro de
- Deglución
líquidos (H2O
- Jugos digestivos menor superficie de absorción.
y electrolitos)
- Hipersecreción reflejaen respuesta a la distensión.
 Acumulación de la flora intestinal
 Estancamiento contenido intestinal
 Sobrecrecimiento bacteriano progresivo (ppalmente. GRAM- y
ANAEROBIOS).
 Pérdida líquidos, absorción
 Mucosa produce: mediadores inflamatorios, citoquinas,VIP y
PGs.
2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO
A) Secuestro progresivo de líquidos:
•P intraluminal + pérdida progresiva de líquidos  ASAS
EDEMATIZADAS y líquido entre asas.
•PÉRDIDA DE LÍQUIDOS (mayor si + distal), incluidos
vómitos por rebosamiento y aspiración NG terapéutica
COMPENSADA POR:
- Respuesta
adrenérgica ( RVP).
DESHIDRATACIÓN + HIPOVOLEMIA - Activación del SRAA
+ TRASTORNOS ( Na+,  K+ y H+).
HIDROELECTROLÍTICOS (Cl, Na, K) + - Secreción de ADH.
DESEQUILIBRIO ÁCIDO- BASE
(Acidosis, y sobretodo Alcalosis metabólica)
B) Alteraciones de la vascularización de las
asas distendidas
 Hiperpresión intraluminal
Acúmulo de radicales libres,
 Agresión Bacteriana activ. Cel. Inflamatorias
(citoquinas, quimioquinas, NO,
 Inflamación (EDEMA asas) enz. Proteolíticas):LOCAL y
SISTÉMICO

•Fracaso MICROCIRCULACIÓN
•Dificultad irrigación y drenaje venoso
•ISQUEMIA parcial (progresiva)total SRIS
•GANGRENA  PERFORACIÓN 
PERITONITIS Y/O SEPSIS GRAVE
C) Translocación bacteriana:
 Alteración de la flora (Bacterias patógenas y endotoxinas)
 ROTURA BARRERA intestinal (Paso directo de patógenos a
circulación sistémica e indirecto por sistema linfático o
transperitoneal) SEPSIS GRAVE

CLÍNICA TÍPICA:
Incremento de signos cardinales
Hipovolemia compensada (hipoTA ortostática, frío, sudor,
deshidratación)
Sepsis ( fiebre, taquicardia, leucocitosis)
Abdomen agudo peritonítico (dolor abd intenso +
contractura pared abd + vómitos reflejos)
 PROLIFERACIÓN
BACTERIANA

ISQUEMIA TISULAR Liberación de ENDOTOXINAS

(fracaso de función al peritoneo
barrera y del
peristaltismo N) TRANSLOCACIÓN
BACTERIANA

Sepsis
Bacterias en sistémica Aumento de
hígado endotoxina circulante

Bacterias en cavidad
peritoneal (CONTENIDO
FECALOIDEO)

Bacterias en vena Cambios tisulares Generación de

porta tardíos por radicales libres
isquemia
 3. FASE TERMINAL
•Shock Séptico
•Shock Hipovolémico (secuestro de líquido)
•Síndrome del compartimento abdominal ( LETALIDAD):
•Hiperpresión intraabdominal >15-20 mmHg  Distensión masiva de
asas intestinales
GRAVE COLAPSO
•Dificulta retorno venoso VCI
CARDIOVASCULAR (
•Comprime RIÑÓN: I. Renal débito cardiaco),
RESPIRATORIO (hipoxia),
•Comprime DIAFRAGMA
I. Renal(oligoanuria), HTIC
•Comprime CORAZÓN y coma.

SRIS FMIO y muerte

 CLÍNICA
 Dolor abdominal
 Náuseas y vómitos
 Distensión abdominal
 Ausencia de emisión de heces y gases
 DOLOR ABDOMINAL
 1ª manifestación.
 Localización:
 Periumbilical y más intenso: intestino delgado.
 Hipogastrio y más leve: intestino grueso.

 Íleo mecánico intermitente: dolor tipo cólico de intensidad

variable y progresiva

 Íleo mecánico complicado: dolor intenso desde el principio,

continuo con exacerbaciones

 Íleo adinámico: dolor poco intenso, continuo, sordo, difuso.

 Cuando hay shock hipovolémico o séptico el dolor disminuye o

desaparece
 Náuseas y vómitos

De origen reflejo ---- por regurgitación desde las asas

 Más tempranos cuanto más alta sea la obstrucción
 Más tempranos si causa mecánica
 Íleo simple: vómito de gran volumen (alimenticio-bilioso-
fecaloideo). Cada 15´
 Íleo complicado: vómitos muy frecuentes de poco
volumen
 Íleo adinámico: vómitos tardíos, intermitentes,
fecaloideos
 El paciente puede aparecer deshidratado, con sed
intensa y oliguria.
 Distensión abdominal
 Íleo mecánico: discreta y localizada
 Íleo adinámico: difusa
 Ausencia de heces y gases
 Si obstrucción completa
 Heces diarreicas
 Obstrucción incompleta y pseudoobstrucción
 Sangre: estrangulación o isquemia en las asas.
Intususcepción.
RESUMEN
ÍLEO MECÁNICO ÍLEO MECÁNICO ÍLEO ADINÁMICO
SIMPLE COMPLICADO
DOLOR Cólico/ intermitente. Continuo con Continuo, sordo,
ABDOMINAL Intensidad exacerbaciones. difuso.
progresiva Intenso desde el Poco intenso
inicio

VÓMITOS Gran volumen. Poco volumen. Tardíos,

Biliogástricos al Muy tempranos, tipo intermitentes.
inicio, después reflejo. Tipo rebosamiento.
fecaloideos Frecuentes. Fecaloideos

DISTENSIÓN Localizada Localizada Difusa

ABDDOMINAL

AUSENCIA DE Sí, a veces Sí, a veces Si

HECES Y GASES emisiones diarreicas emisiones diarreicas
EXPLORACIÓN CLÍNICA

 EXAMEN GENERAL:

 Si deshidratación:
 Signo del pliegue positivo
 Mucosas secas
 Ojos hundidos
 Taquicardia, oliguria
 Puede haber fiebre
 Si obstrucción simple (dolor tipo cólico)
 Paciente inquieto con movimiento constante

 Si irritación peritoneal:
 Paciente inmóvil
 Posición de defensa

 Si obstrucción crónica:
 Puede haber caquexia y signos de enfermedad sistémica
 TEMPERATURA

 Suele ser normal

 Si fiebre en paciente con oclusión simple pensar en:

 Compromiso vascular secundario
 Perforación intestinal

 Si fiebre desde el principio pensar en:

 Obstrucción de causa inflamatoria
 Estrangulación

 Puede haber hipotermia

 PULSO

 Suele ser normal

 Aparece taquicardia si: Deshidratación

importante, shock séptico o hipovolémico,
infección mural, peritonitis, estrangulación
 EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN

 INSPECCIÓN y PALPACIÓN:
 Distensión abdominal
 Cicatrices  ¿sd adherencial?
 Inspección de orificios y/o regiones herniarias
 Detección de movimientos peristálticos
 Diferenciación entre defensa muscular voluntaria y contractura refleja
 Sg. Blumberg +  irritación peritoneal
 Palpación de masas
 Dolorosas o no
 Cáncer, plastrón inflamatorio, invaginación intestinal (“morcilla”)
PERCUSIÓN:

• Matidez en “tablero de damas” (alternancia de zonas de

matidez y de meteorismo)

• Signo de von Wahl:

 Timpanismo en región central  oclusiones de ID
 Timpanismo en flancos  oclusión de IG

• Timpanismo difuso o algo más acentuado en flancos en íleo

paralítico

• Si hay irritación peritoneal la percusión es dolorosa

− AUSCULTACIÓN:

• INICIO: Ruidos intestinales aumentados con timbre metálico

• Ruidos respiratorios y cardiacos transmitidos  Derrame

peritoneal (Signo de Claybrook)

• EVOLUCIÓN: Silencio abdominal  Íleo paralítico y

estrangulación
 TACTO RECTAL
− ¡¡¡OBLIGATORIO!!!
− Se puede palpar:
 Cabeza de una invaginación
 Fecalomas
 Tumores de implantación baja (¿sangre oculta en heces?
 malignidad)
 Masa inflamatoria pelviana dolorosa o colección líquida
en Douglas
 Douglas ocupado por asas distendidas y dolorosas
 Ampolla rectal vacía y dilatada (Signo de Hochenegg)
 Laboratorio
Hemograma:
 15,000 leucocitos con desviación
izquierda (estrangulación).
 Deshidratación grave (Hb, Hto ↑)

Electrolitos:
 ↓Sodio, cloro y potasio, bicarbonato,
creatinina y Hto (deshidratación).
 ESTRANGULACIÓN INTESTINAL
 Hiperamilasemia de origen mal conocido
 Dx diferencial con pancreatitis aguda:
 Ca bajo
 Isoamilasa P, tripsina y elastasa alteradas en pancreatitis

INFARTO INTESTINAL
 Aumento de LDH y CPK plasmáticas
 Aumento de dialdehido-malónico plasmático
 RADIOLOGICO ENTEROCLISIS
SERIE ABDOMINAL • Medio de
contraste
• Rx. Abdomen hidrosoluble
en decúbito (100ml) COLON
supino y porsonda POR
bipedestación nasogástrica o ENEMA
• Rx. Tórax VO.
• Incluir
diafragma • Se toman Rx.
En 4-24 hrs
 RADIOGRAFÍA SIMPLE
 Bipedestación y decúbito supino.
-Imágenes gaseosas por encima del obstáculo al principio.
-Imágenes hidroaéreas tras 3-6-horas de evolución.

I-Intestino delgado distendido:

•localización central
•válvulas conniventes

II-Colon distendido:
•zonas lat y parte sup del abdomen
•haustros
 Intestino delgado
Signos Rx:
•Distención gaseosa hasta el punto de obstrucción
•Formación de niveles hidroaéreos.
•Reducción o ausencia de gas en el colon.
•Líquido en la cavidad peritoneal.
•Disposición en “escalera”de las asas dilatadas.
•Imàgenes en “collar de cuentas”.
 Estrangulación

• Imagen en grano de café: Obstrucción incompleta en asa

cerrada.
• Presencia de pseudotumor.
• ausencia de válvulas conniventes.
• Fijación de asa afectada:
no cambia de localización
• Niveles hidroaéreos escasos.
 Íleo biliar:
−Paso de un cálculo,a través de la pared de la
vesícula biliar,al intestino delgado.
Signos rx:
-Aerobilia
-Obstrucción total o parcial del Intest. delgado
-Gran cantidad de líquido en las asas dilatadas
-Puede verse el cálculo si contiene suficientes sales cálcicas
−INTESTINO GRUESO:

La semiología radiológica depende de la

competencia o no de la válvula ileocecal:
 Válvula competente: Dilatación de todo
el colon en especial del ciego con ausencia
de gas a nivel de intestino delgado.
 Válvula incompetente: Distensión de
colon e intestino delgado con escasa
dilatación cecal.

• Menor número de burbujas, mayor tamaño y

localización periférica.
• Imagen en balón o en arco.
• Se observan la haustras.
• Ausencia de gas en ampolla rectal en obstrucciones
distales.
 Íleo paralítico

−Radiológicamente se caracteriza por la presencia de

una gran cantidad de gas y líquido a nivel de intestino
delgado y de colon, con asas uniformemente dilatadas,
e incluso dilatación gástrica.
−Formas localizadas:presencia de”asa centinela”en
intestino condicionada por proceso inflamatorio de
vecindad.
 Escasos niveles hidroaéreos.
II−TRÁNSITO DIGESTIVO

 Exploración con contraste hidrosoluble o baritado.

 Muy útil en dco de obstrucciones de intestino
delgado tanto del nivel como de la naturaleza de la
obstrucción.
 Inconvenientes:
-sonda nasoentérica
-presencia continuada de un radiólogo
-oclusión completa:acumulación de contraste
ENEMA OPACO

 Útil en dco de nivel y naturaleza de obstrucción de intestino

grueso

 Imagen en pico de pájaro, en sacacorchos

Vólvulo sigmoide

 Imagen en cúpula, en tridente, en escarapela

Invaginación intestinal

 Efecto terapéutico
ECOGRAFÍA ITC
Signos habituales:
-asa dilatada más de 3cm •Cuando no llegamos al diagnóstico
-peristaltismo conservado mediante exploraciones menos
costosas y más accesibles
en asas distales
•Pctes embarazadas.
• Muy útil en estudio de procesos
biliopancreáticos o abscesos y
tumores intestinales

• Demuestra aire en la pared

intestinal, en el interior de la vena
mesentérica y la porta
ARTERIOGRAFÍA
 Puede ser de interés en diagnóstico y tratamiento de
isquemia mesentérica.
 Rara vez es necesaria

ENDOSCOPIA
• Dco diferencial de obstrucción mecánica y
pseudoobstrucción.

• Terapéutica en algunos casos (vólvulo de colon,

pseudoobstrucción)

LAPAROSCOPIA
• Diagnóstico y tratamiento de pacientes
seleccionados.
OBJETIVOS:
QUIRÚRGICO
• La corrección del desequilibrio Indicaciones
• Cuando la
hidroelectrolítico. obstrucción es
• La corrección y eliminación de la total
• Cuando la causa
obstrucción. es de tipo aguda
• La descompresión del intestino. • Se complica
mucho.

Existen dos maneras de tratar esta Contraindicaciones

• Carcinoma
patología: • Enfermedad
• Conservador inflamatoria
intestinal
• Quirúrgico • radioterapia
CLASIFICACIÓN
1. Obstrucción mecánica de intestino delgado
 Obstrucción recidivante
 Obstrucción postoperatoria

2. Obstrucción mecánica de colon

 Carcinoma colo-rectal obstructivo
 Diverticulitis
 Vólvulo
 Intususcepción
 Sd. Ogilvie

3. Íleo adinámico
I. OBSTRUCCIÓN MECÁNICA ID

 OBSTRUCCIÓN COMPLETA : urgencia quirúrgica por riesgo de

estrangulación y perforación
 Preparación preoperatoria :
1. Reposición hidroelectrolítica (potasio)
2. Monitorización TA, FC, PVC, sat.oxígeno
3. Control diuresis
4. Sonda nasogástrica
5. Profilaxis antibiótica

Aunque tras estas medidas el paciente mejore: no retrasar Cx !!!!!

riesgo morbimortalidad
 Valoración viabilidad segmento ID - Motilidad
- Si normal: conservar segmento - Pulsos
- Si dudoso: resecar segmento - Color

 Opciones Qx
Resección + anastomosis 1ª

 Tto no Qx : oclusión parcial:

1. Episodios recidivantes
2. Obstrucción postoperatoria precoz
3. Tras episodio reciente de peritonitis
Obstrucción ID Recidivante
 FR : adherencias múltiples complejas
1. Cuadros obstructivos por adherencias (+frecuente)
2. Historia previa de cirugía colo-rectal
3. Incisión media

 ACTITUD TERAPÉUTICA - Reposición hidroelectrolítica

1.Tto conservador - Descompresión nasogástrica
- Resolución espontánea posible
- Vigilar compromiso vascular : dolor
- Evolución: Rx simples y con contraste
Se dividen en 5

1. Lisis de adherencias,
reducción de intususcepción
o de hernia encarcelada

2. Enterotomía para retiro de

cuerpos extraños

3. Resección de lesión
obstructiva o estrangulada
con anastomosis primaria
4. Derivación entero- entérica alrededor
de un sitio de obstrucción

5. Formación de un estoma
proximal al sitio de la obstrucción

Al momento de abrir la cavidad abdominal es importante

observar las características del liquido libre:

• Indica datos de
Liquido estrangulamiento
sanguinolento

• Indica obstrucción
simple
Liquido claro
 Obstrucción postoperatoria
En función de la evolución
• Indicaciones de
1. Íleo paralítico transitorio: adinámico reintervención
- Curación espontánea. Dura 2-3 días 1. Obstrucción completa
2. Íleo persistente: mixto 2. Evidencia de sepsis de origen
- Complicación tras Cx en cavidad peritoneal intraabdominal
- Causas:
3. Curso extremadamente
- Formación adherencias: volvulación parcial prolongado de íleo
- Hernias internas
- Dehiscencias de cierre de pared
- Abscesos intraabdominales
 II. OBSTRUCCIÓN MECÁNICA COLON
• TTO Qx
 OBJETIVOS 1. Desobstrucción
2. Tto etiológico
3. Restaurar continuidad del colon

 OPCIONES Qx
1. COLON (D) O ASCENDENTE Y
TRANSVERSO
Resección (hemicolectomía (D)) + anastomosis 1ª
2. COLON (I) O
DESCENDENTE ,
SIGMA Y RECTO

- Intervención Hartmann (*)

: resección 1ª + anastomosis
en 2º tiempo. Si pte en
malas condiciones.
 Diverticulitis
 95% en sigma
 Tto médico: ab (anaerobios, gram -), reposo digestivo, etc
 Tto Qx
- Intervención de Hartmann
- Resección + anastomosis 1ª previo lavado intraoperatorio
anterógrado del colon (si buenas condiciones)
 Vólvulo
 Vólvulo de sigma (+frecuente) ( < riesgo perforación)
 Descompresión por sigmoidoscopia con colocación de sonda
rectal
- Si eficaz: Sigmoidectomía + Anastomosis 1ª con colon
preparado
- Si ineficaz: Sigmoidectomía con colostomía
terminal + Reconstrucción en 2ª tiempo
- Si megacolon: Colectomía subtotal con anastomosis
ileorrectal
 Mesosigmoidoplastia (poco usada) : evita resección y anastomosis
La simple detorsión Qx no se recomienda por riesgo de
recidiva
 Vólvulo de ciego (2º + frecuente)
 Si existe gangrena: Exéresis tejido gangrenado + Ileostomía
proximal y fístula de mucosa (de colon ascendente o
transverso) sin anastomosis
 Si no existe gangrena
1. Hemicolectomía (D)
2. Cecostomía (en pacientes muy muy graves)

D. Intususcepción Ileocecal
- Lactantes (+frecuente) : reducción hidrostática
- Adultos: Cx
1. Reducción manual
2. Resección + anastomosis t-t
Divertículos Vólvulo

Intususcepción
III. ÍLEO ADINÁMICO

 Íleo postoperatorio (+frecuente)

 TTO CONSERVADOR
1. Reposición hidroelectrolítica (potasio)
2. Antibioterapia
3. Soporte nutricional
4. Fármacos procinéticos : no evidencia
5. Colonoscopia descompresora:
- Indicaciones: severo, persistente y no existen signos de
irritación peritoneal
- Evita aparición de gangrena del ciego
Tto etiológico
BIBLIOGRAFIA

1.J.M. Pacheco García, M.A. Mayo Ossorio y J.M. Vázquez Gallego. Íleo
Obstructivo; Cádiz. España, 2015.
2.Fernando Ruiz Sierra. Síndrome de Obstrucción intestinal. Vol 2.
Hospital General de Zona No. 57, IMSS. 2013
3.F. Galindo y colab. Síndromes obstructivos y seudoobstructivos del
tubo digestivo. Capítulo 128. ENCICLOPEDIA DE CIRUGIA DIGESTIVA.
2014
4.Schwarts. PRINCIPIOS DE CIRUGIA (10ª ED.)