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12/12/2018

DOLOR AGUDO Y ANALGESIA


MULTIMODAL

Dra Verónica Vellaio


Médica anestesióloga.
Experta en Med. del Dolor y Cuidados Paliativos. Fundación Dolor de la
AAARBA
Hospital de Oncología María Curie

DOLOR : Experiencia sensorial y emocional


desagradable , asociada a una lesión tisular, real o
potencial, o que se describe como ocasionada por
dicha lesión

IASP 1994.

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Foro de Transferencia de Terapias para el Dolor.

“Más de la mitad de los pacientes con dolor agudo o crónico no está bien tratado.”

Un encuentro organizado por el Instituto de Salud Carlos III , la Federación


Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (FENIN) y la Fundación Tecnología
y Salud, recuerda que en la actualidad las opciones terapéuticas contra
el dolor son ilimitadas

http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-el-instituto/fd-comunicacion/fd-
noticias/14-julio-2014-Dolor.pdf

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IMPACTO DEL DOLOR AGUDO NO CONTROLADO.


PERSPECTIVA CLÍNICA:

• DEMORA EN CICATRIZACIÓN DE HERIDAS POR AUMENTO DEL TONO


SIMPÁTICO.
• RESPUESTA ADRENÉRGICA AUMENTADA Y SOSTENIDA FRENTE AL ESTRÉS.
HTA.
• DEMORA EN LA CICATRIZACIÓN DE ANASTOMOSIS.
• MAYOR RIESGO DE MORBILIDAD PULMONAR DEBIDO A MALA
VENTILACIÓN LIMITADA POR DOLOR.
• NEUMONIAS.
• MAYOR RIESGO DE TROMBOSIS.
• MAYOR RIESGO DE MUERTE.
IASP

IMPACTO DEL DOLOR AGUDO NO CONTROLADO.

PERSPECTIVA DEL PACIENTE.

• SUFRIMIENTO INNECESARIO.
• TRASTORNOS DEL SUEÑO.
• POCA AUTONOMÍA. DISCAPACIDAD PARCIAL O TOTAL INNECESARIA
CON PÉRDIDA DE PRODUCTIVIDAD LABORAL.
• RECUPERACIÓN MÁS LENTA DE LAS FUNCIONES Y VIDA NORMAL
• MIEDO Y ANSIEDAD.
• CALIDAD DE VIDA REDUCIDA DURANTE LA RECUPERACIÓN
IASP

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IMPACTO DEL DOLOR AGUDO NO CONTROLADO.


PERSPECTIVA ADMINISTRATIVA

• ESTADÍA HOSPITALARIA PROLONGADA, ESTADÍAS EN UNIDADES


CERRADAS
• MAYORES TASAS DE COMPLICACIONES Y GASTOS ASOCIADOS.
• MAYOR RIESGO DE DESARROLLO DE DOLOR CRÓNICO CON EL
CONSIGUIENTE GASTO DE ATENCIÓN.
• MAL CONTROL DEL DOLOR = MALA CALIDAD DE ATENCIÓN.

MAYORES COSTOS!!!

IASP

DOLOR POSTOPERATORIO NO CONTROLADO:

RESPUESTA GENERAL DE STRESS

ENDÓCRINO-METABÓLICA

ACTH, CORTISOL CATECOLAMINAS, INTERLEUKINA 1.

INSULINA

RETENCIÓN DE AGUA Y SODIO

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EFECTOS RESPIRATORIOS
DOLOR AGUDO

Disminución
de vol minuto Disminución
Disminución de CRF Disminución De movilidad
Disminución De vent alveolar
De capacidad vital
Atelectasias
NEUMOPATIAS
Alteración V-Q

EFECTOS RESPIRATORIOS
(cont..)
DOLOR AGUDO

ESPASMO
MUSCULAR SUPRESIÓN
DE LA TOS ATELECTASIAS
HIPOXEMIA
INFECCIÓN
NEUMONÍA

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EFECTOS
CARDIOVASCULARES DOLOR
AGUDO
Hiperactividad
Vasoconstricción simpática
Ansiedad + coronaria
Dolor Aumento TA, FC,
resistencias periféricas,
gasto cardíaco
Isquemia Aumenta consumo de
Angor O2
IAM
ICC
ISQUEMIA

EFECTOS EN
CIRCULACIÓN
PERIFÉRICA DOLOR
AGUDO Aumenta F8
Disminución del flujo sanguíneo
visceral Disminuye fibrinolisis

Disminución del retorno venoso Activación plaquetaria

Estasis venoso, trombosis, embolia Hipercoagulabilidad

TEP

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EFECTOS
MUSCULOESQUELÉTICOS

Vasoconstricción
refleja Disminuye
metabolismo
DOLOR muscular
AGUDO Atrofia muscular
Disminución Pérdida de función
de la muscular normal
movilidad

• DEFINICIONES

• PROBLEMÁTICA DEL DOLOR NO


CONTROLADO

• PORQUE CALMAR EL DOLOR?

• REPASO DE VIAS, SISTEMAS DIANA

• QUE HACEMOS?

• QUE TENEMOS AL ALCANCE?

• QUE DEBEMOS/PODEMOS CAMBIAR?

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El estímulo nociceptivo activa un


receptor, localizado en la
membrana del nociceptor, que es
específico para un tipo de estímulo
DOLOROSO. La activación de este
nociceptor provoca una
despolarización de la neurona y la
transmisión del estímulo eléctrico
desde la periferia hasta la médula
espinal.

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En el asta dorsal, la fibra libera glutamato, el principal neurotransmisor excitador, que se une
a receptores postsinápticos específicos lo que supone una segunda despolarización y el envío de
la señal nociceptiva desde la médula espinal hacia el tálamo.

La información asciende a través de


los tractos espinotalámicos y llega al
Sistema Nervioso Central. Penetra, a
través del tálamo, y se distribuye por
el encéfalo llegando a núcleos que
aportarán el componente afectivo al
dolor (como es el tálamo, sistema
límbico, la amígdala, la ínsula),
núcleos que informarán al paciente de
la localización y la intensidad del
dolor (como la corteza
somatosensorial), o la corteza
prefrontal que actúa, en último
término, como aglutinadora de toda
la información del sistema nociceptivo.

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DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO


Desencadenado por lesión tisular Se perpetúa tras la curación
Actúa como advertencia Sin función útil
Activa nociceptores Conlleva a SC, anomalías
Activa SN Simpático estructurales permanentes,
Duración limitada adaptación fisiológica
Remite con la resolución del Duración prolongada
problema Asociado remotamente a lesiones,
Directamente relacionado a postoperatorio y procesos
lesiones o injurias patológicos
Buena respuesta al tratamiento Mala respuesta al tratamiento
Depresión
Ansiedad

La “Pre-emptive” analgesia se define como un tratamiento


que se inicia antes, en contraste con
la analgesia que se inicia luego del procedimiento quirúrgico,
con lo cual se encuentra “activa” durante la cirugía para
reducir las consecuencias de la nocicepción.
El “momento” cuando se aplica la intervención analgésica en
esta definición es crucial

Preventive analgesia Jørgen B. Dahla and Henrik Kehlet


Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:331–338

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La “Preventive” analgesia se basa en la


suposición que la única forma de prevenir la S.C. sería bloquear
completamente cualquier dolor y señales aferentes desde la herida
quirúrgica desde el momento de la incisión, hasta la cicatrización de
la herida.
En contraste con el “momento”, aquí el foco está colocado en la
“duración” de la intervención analgésica

Preventive analgesia Jørgen B. Dahla and Henrik Kehlet


Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:331–338

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LA MEJOR
PREVENTIVE
ANALGESIA SERA ININTERRUMPIDA (ANTES,
DURANTE Y DESPUÉS)
LA QUE CUMPLA:

AGRESIVA (COMPLETO
SECUENCIAL (UN PLAN BLOQUEO DE LA SEÑAL
ADECUADO A CADA NOCICEPTIVA)
MOMENTO DE LA
RECUPERACIÓN)
MULTIMODAL

ANALGESIA MULTIMODAL:

ESTRATEGIA MÁS EFICAZ EN CUANTO A:


DISMINUIR EL DOLOR P.O.
REDUCCIÓN EN EL CONSUMO DE ANALGÉSICOS
DISMINUCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS Y 2 rios

Lo que a su vez permite una recuperación más rápida y alta hospitalaria más
temprana.

Se le atribuye también ser la mejor estrategia en el intento de prevenir el desarrollo


de Dolor crónico post quirúrgico (hecho asociado a Sensibilización central y
periférica)
Preventive analgesia. Jørgen B Dahl; Henrik Kehlet
Current Opinion in Anaesthesiology. 24(3):331–338, JUN 2011

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Los estímulos dolorosos postoperatorios relacionados con el proceso


inflamatorio y la regeneración tisular puede causar Sensibilización
Central
Recent Advances in Postoperative Pain Management
Nalini Vadivelu, MDa*; Sukanya Mitra, MDb; and Deepak Narayan, MDc
YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 83(2010),pp.11-25.

Un enfoque amplio: minimizar los efectos nocivos inmediatos y a


largo plazo. Colocando el foco en atenuar el impacto del estímulo
nociceptivo durante el pre, intra y postoperatorio

ESTRATEGIA DE LA ANALGESIA MULTIMODAL:

USO DE DISTINTOS DROGAS, QUE ACTÚAN CON DISTINTOS


MECANISMOS DE ACCIÓN, A DISTINTOS NIVELES DE LA VÍA
NOCICEPTIVA, BUSCANDO EFECTOS ADITIVOS/SINÉRGICOS
PUDIENDO ASI DISMINUIR SUS DOSIS TOTALES Y SUS
EFECTOS ADVERSOS Y 2 RIOS

TODAS LAS OPCIONES TERAPÉUTICAS EN UNA SOLA


OPCIÓN TERAPÉUTICA

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SISTEMA DIANA EN
ANALGESIA MULTIMODAL

5- SISTEMAS
3- RC NMDA 4- INHIBITORIOS
1- VIA DE LA 2- TRANSMISIÓN
CICLOOXIGENASA NOCICEPTIVA MODULACIÓN DESCENDENTES
(AINES, COXIB, AFERENTE (A. DESCENDENTE (NA, SER,
PARACETAMOL) LOCALES) (OPIOIDES) ANTICONVULSI
VANTES)

1- VIA DE LA CICLOOXIGENASA:

AINES - COXIB – PARACETAMOL

RECOMENDACIÓN 15 AMERICAN PAIN SOCIETY:

• REGLADO POR HORARIO POR LOS MENOS LAS PRIMERAS 24


HS.
• DOSIS DE CARGA 30 A 60 MIN PREVIOS A LA INCISIÓN, EV.
• MANTENIMIENTO: REGLADO POR HORA, INF CONTINUA.
• TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE PASAR A VO.

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2- TRANSMISIÓN
NOCICEPTIVA
AFERENTE:

ANESTÉSICOS • INFILTRACIÓN HERIDA


LOCALES • TODO TIPO DE BLOQUEOS PLEXOS,
NEUROAXIALES, NERVIOS, NEUROAXIAL.
EV • INFUSIONES CONTINUAS EV.

- RECEPTORES
INVOLUCRADOS EN
KETAMINA, NEUROPLASTICIDAD DEL
DEXTROPROPOXIFENO, SNC
3- ANTAGONISTAS DE RC METADONA, • FENÓMENO DE
NMDA: DEXTROMETORFANO, SENSIBILIZACIÓN
FENILCICLIDINA, OXIDO CENTRAL DESARROLLO
NITROSO, MEMANTINA, DE HIPERALGESIA Y
AMANTADINA ALODINIA.
• RELACIONADOS CON
MUERTE NEURONAL

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-1ra
OPCIÓN DE TTO
PARA DOLOR AG
POSTQUIR. EN
4- PACIENTES QUE NO
MODULACIÓN SISTEMA OPIOIDE SON CANDIDATOS A
DESCENDENTE: TÉCNICAS
REGIONALES CTRALES
O PERIFERICAS ( TASK
FORCE 2004)

PERIDURAL, -USOS: EV,


INTRATECAL:
CONTINUO O EN CONTINUO O EN -RESCATE
BOLOS BOLOS

5-SISTEMAS
INHIBITORIOS B- SISTEMA
DESCENDENTES: SEROTONINÉRGICO
ANTIDEPRESIVOS, MEC
DE ACCIÓN SOBRE RC
SEROTONINÉRGICOS,
NORADRENÉRGICOS Y
OTROS

A- SISTEMA
NORADRENÉRGICO

AGONISTAS ALFA2 : ADMINISTRACIÓN


CLONIDINA, SISTÉMICA, NEUROEJE.
DEXMEDETOMIDINA:

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• BLOQUEO DE CANALES DE CALCIO DE


FIBRAS ALFA, DELTA, C Y BETA Y DE
LAS SINAPSIS DEL NEUROEJE
• POTENCIA LA NEUROTRANSMISIÓN
INHIBITORIA GABAÉRGICA
ANTICONVULSIVANTES • EFECTO: DISMINUIR LA ACTIVIDAD
NEURONAL
• GABAPENTIN Y PREGABALINA VIA
ORAL, DESDE UNA SEMANA ANTES
DEL ACTO QUIRÚRGICO Y HASTA 3
MESES POSTERIORES

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Rev Soc Esp Dolor 2016; 23(3): 164-165


CARTA AL DIRECTOR
Nueva Guía de la Asociación Americana del Dolor sobre dolor postoperatorio

A. Alcántara Montero y A. González Curado


Unidad del Dolor Hospital Don Benito-Villanueva
de la Serena. Don Benito, Badajoz

La Asociación Americana del Dolor (American Pain Society- APS) acaba de publicar una nueva
Guía de Práctica Clínica Basada en la Evidencia que incluye 32
recomendaciones relacionadas con el manejo del dolor postoperatorio en niños y adultos

De las 32 recomendaciones, sólo 4 se basaron en pruebas de alta calidad, y 11 recomendaciones se


basaron en pruebas de baja calidad. Los autores de las directrices observaron que había numerosas
lagunas en investigación en dolor postoperatorio

Además del empleo de terapias multimodales, las otras 3 recomendaciones “fuertes” con
evidencia de alta calidad fueron:

– Uso de paracetamol y/o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como parte de la analgesia


multimodal para el manejo del dolor postoperatorio en adultos y niños sin contraindicaciones

- Consideración de técnicas de anestesia regional periférica específicas en adultos y niños


basadas en pruebas que indiquen su eficacia.

– Ofrecer la analgesia neuroaxial para los principales procedimientos torácicos y abdominales,


especialmente en pacientes con riesgo de complicaciones cardiacas o íleo prolongado

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Recomendaciones “fuertes” con pruebas de moderada calidad incluyen las siguientes:

– Administración por vía oral de los opioides en los pacientes que pueden utilizar la vía oral.
– Evitar la vía intramuscular para la administración de analgésicos.
– Elegir la analgesia vía intravenosa (i.v.) controlada por el paciente (PCA) cuando se necesite la
vía parenteral.
– No usar la infusión basal de opiáceos por vía intravenosa controlada (PCA) por el paciente en
adultos vírgenes de opioides.
– Considerar una dosis preoperatoria de celecoxib oral en adultos sin contraindicaciones.
– Considerar gabapentina o pregabalina como un componente de la analgesia multimodal.
– Uso de analgésicos tópicos locales en combinación con el bloqueo de nervios antes de la
circuncisión.
– Evitar la analgesia intrapleural con anestésicos locales para el control del dolor después de la
cirugía torácica.
– Uso continuo de técnicas de analgesia regionales periféricas con anestésicos locales cuando es
probable que la necesidad de analgesia supere la duración del efecto de una sola inyección.
– Evitar la administración neuroaxial de magnesio, benzodiacepinas, neostigmina, tramadol, y
ketamina.

A pesar de la evidencia de baja calidad, el panel recomienda :

– Proporcionar a los pacientes educación, incluyendo la información sobre las opciones de


tratamiento.
– Llevar a cabo una evaluación preoperatoria, incluyendo la evaluación de las comorbilidades
médicas y psiquiátricas, medicamentos concomitantes, historia de dolor crónico y abuso de
sustancias.
– Ajustar el plan de manejo del dolor sobre la base de la adecuación del alivio del dolor y la
presencia de eventos adversos.
– Utilizar una herramienta de evaluación del dolor validada para realizar un seguimiento de la
respuesta a los tratamientos del dolor postoperatorio y ajustar los planes de tratamiento en
consecuencia.
- Controlar adecuadamente la sedación, el estado respiratorio y otros eventos adversos en
pacientes que reciben opioides sistémicos.
– Proporcionar un adecuado seguimiento de los pacientes que han recibido intervenciones
neuroaxiales para la analgesia perioperatoria.

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Para la terapia cognitiva-conductual, el panel tiene una recomendación “débil” en base a


pruebas de calidad moderada para considerar esta técnica como parte de un enfoque
multimodal .

El panel encontró que no había pruebas suficientes para recomendar o desaconsejar la


acupuntura, el masaje o la terapia de frío como adjuntos a otros tratamientos para el dolor
postoperatorio.

Para la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), el panel tiene una recomendación
“débil” para considerar este tratamiento

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