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Paciente masculino de 3 años 5 meses de edad; se solicita valoración por presencia de anemia

hipocrómica leve equinocitos y plasmocitos reportados en sangre periférica.


Actualmente con diagnóstico de:
Fiebre de larga evolución
Anemia microcítica hipocrómica
Desnutrición crónica
Previamente sano. Niega hospitalizaciones previas, niega transfusionales previos.
Refiere padecimiento que inicia el 04 de octubre de 2016; con fiebre de hasta 40 grados; que no
remitió tras administraciónd e múltiples medicamentos.
Sin medicamentos actualmente.
último pico febril de 38.1 grados a las 04 am.
EF: activo, reactivo, con palidez de piel y tegumentos +, mucosa oral hidratada, cuello con adenopatía
cervical izquierda de 1cm de diámetro, de consistencia blanda, móvil, no doloroso a la palpación,
campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardíacos rítmicos, abdoemn blando, depresible sin
visceromegalias palpables, región axilar e inguinal sin adenoemgalias, extremidades simétricas.
Se solicita frotis de sangre periférica del 111116 se observa en serie roja equinocitos pbe. como
artefacto; se pueden encontrar en otros casos como falla renal, patología hepática; deficiencia
de piruvato cinasa, en éstos momentos el paciente sin datos de ninguna de éstas; microcitosis,
hipocromía; serie mieloide con predominio de segmentados, con bandas; linfocitos atípicos,
serie plaquetaria normal por apreciación.
FSP 151116 serie roja con anisocitosis ++, hipocromía +, serie mieloide con predominio de
segmentados, con granulaciones tóxicas, algunos vacuolados, algunos polisegmentados,
linfocitos atípicos, serie plaquetaria aumentada por apreciación, algunas plaquetas gigantes.
MISAEL DE 3 AÑOS 6 MESES CON DIAGNOSTICO DE ARTRITIS Y FIEBRE PROLONGADO DE ORIGEN A DETERMINAR ( AIJ SISTEMICA), VS SEC
A VIEREMIA POR PARVOVIRUS B19. EL PACIENTE LLEVA MÁS DE 60 DÍAS CON FIEBRE, LA ARTRITIS SE INICIO A LA 6Y 7MA SEMANA, LA
CUAL ES DE MODO POLIARTICULAR, CON AFECCIÓN A MEDIANAS Y GRANDES ARTICULACIONES. RASH POLIMORFO ASALMONELADO
EVANESCENTE. ASOCIADA A ELEVACIÓN DE REACTANTES DE FASE AGUDA, INCLUYENDO LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA.

HUBO MEJORIA PARCIAL CON PRIMERA DOSIS DE IgG IV A DOSIS 1GRKGDO, CON ADMINISTRACIÓN EL JUEVES 241116 CON MEJORIA DE
FIEBRE EN LAS PRIMERAS 72 HRS, HASTA EL DÍA 29 1116 CON REINICIO DE PICOS FEBRILES AISLADOS NO MAYORES DE 38.5 HASTA EL DÍA
291116, EL DÍA DE AYER NO SE REPORTA FIEBRE EN HOJA DE NEFERMERÍA, INCLUSIVE SE REPORTAN ALGUNAS HIPOTERMIAS, A DECIR DEL
PADRE, A PERSISTIDO CON FIEBRE, LO CUAL NO CORRRESPONDE AL MENOS EL DÍA DE AYER. MEJORIA PARCIAL DE ARTRITIS, Y CON
ACTIVIDAD ARTICULAR A NIVEL DE TOBILLOS Y PERSISTENTE EN RODILLAS ( MENOR RESPECTO A LA SEMANA PREVIA).

ACTUALMENTE A LA EF: AFEBRIL, CON FARINGE PERMEABLE, CON ADENOPATIAS CON CONGLOMERADOS A NIVEL CERVICAL BILATERAL,
CARDIOPULMONAR SINC OMPROMISO, ABDOMEN GLOBOSOS, PALPO BORDE HEPATICO, ALGUNAS ADENOPATIAS INGUINALES, MENOR A
1CM, EXTREMIDADES CON MEJORÍA DE MOVILIDAD DE ARCOS, AUN CON LEVE DERRAME EN AMBAS RODILLAS, DE PREDOMINIO
IZQUIERDO Y EN TOBILLOS DE PREDOMINIO DERECHO.

HAY MEJORIA DE LEUCOCITOSIS PREVIA EN 21,000 ACTUAL EN 16750 AUN CON DESVIACIÓN A LA IZQUIERDA Y PCR DE 19.1,
TRIGLICERIDOS DE 460, DEL 141116, ( ELEVADOS ), FIBRINOGENO DEL 121116 NORMAL 186, SE SOLICTAN CONTROLES, LOS CUALES
REPORTAN: 011216: TRIGLICERIDOS: 215, CON MEJORIA RESPECTO A PREVIOS, E HIPERFIBRINOGENEMIA DE 626 PB REACTIVA, SE
SOLICTA FERRITINA COMO COMPLEMENTO.

SE REPORTA COMPLEMENTO EN RANGOS NORMALES: C3: 209 NORMAL ALTO ( 43-196), C4: 19 ( 13-32) , CH50%: 114 NORMAL.

TIENE UNA IgM VS PARVOVIRUS EN LIMITE, POSITIVA, POR LO QUE SE HA ENVIADO CARGA VIRAL. LA CUAL ESTA PENDIENTE, LIC EN TS.
NOS COMENTA QUE SE REPORTA APROX 031216, SIN EMBARGO SE REALIZARA ENLACE HOY CON EL LAB PARA VALORAR UN RESULTADO A
LA BREVEDAD, QUE AYUDARA A TOMAR DESICIONES, RESPECTO AL TRATAMIENTO DEL PACIENTE. ESTA TAMBIEN PENDIENTE SEROLOGIA
PARA BORRELIA.

AUNQUE PARVOVIRUS B19 EN LA INFANCIA PUEDE ASOCAIRSE DE FORMA COMÚN CON ARTRITIS REACTIVA, LA PRESENTACIÓN MÁS
COMÚN ES AGUDA, CARACTERIZADA POR POLIARTITIS AGUDA SIMETRICA CON COMPROMISO DE GRANDES A PEQUEÑAS
ARTICULACIONES COMO INTERFALANGICAS, LA CUAL HABITUALMENTE ES AUTOILIMITADA , CON DURACIÓN MENOR A 4-6 SEMANAS, SIN
DEJAR SECUELAS A NIVEL ARTICULAR, TAMBIEN PUEDEN ACOMPAÑARSE POR RASH Y FIEBRE, EL RASH MÁS CARACTERISTICO ES FACIAL, Y
APLASIA MEDULAR TRANSITORIA.
MISAEL DE 4 AÑOS 7 MESES CON DIAGNÓSTICO DE : INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA DEL GRUPO DE AUTOINFLAMACIÓN CON
COMPONENTE DE ARTRITIS SISTEMICA POLIARTICULAR CON FIEBRE, PERSISTENTE, CON RECAÍDA.

TX: ANTE REFRACTARIEDAD AUN CON USO DE TERAPIA MONOCLONAL TIPO ETARNECPET (JUNIO17-DIC17 A LA FECHA 25U SEMANAL),
MTX 20 MGM2SEM : SAB 2-0-1, DOM 2-0-0 Y PLAQUENIL TABLETAS DE 200MG: 50 MG VO CADA 24 HRS ( 4MGKGDÍA) Y ESTEROIDE TIPO
PDN 1MGKGDÍA. OTROS: FERRANIAN POR SULFATO FERROSO. ACIDO FOLICO TAB 400MCG : 1 CADA 24 HRS DE LUNES A VIERNES

RECAÍDA DE STILL EN NOV 17, SE ADMINISTRO DOSIS DE IgGIV 1GRKGDÍA

EN ESTE PERIODO CON PERSISTENCIA DE SINTOMAS, AUN CON ARTRITIS EN RODILLAS Y TOBILLOS, FIEBRE INTERMITENTE DE ALTO GRADO
DE 38.5-38.8 , CON LIMITACIÓN FUNCIONAL, ASÍ COMO ADENOPATIA CERVICAL IZQUIERDO.

POR ORTOPEDIA PED: COXARTRITIS IZQUIERDA SECUNDARIA

ULTIMOS LAB 101017: 11.8/38, VOL: 75/24, LEU: 10740, NT: 57%, LT: 29%. PCR: 4.9+

NOV 16: FR: 8.9 NEG, IgA 93.6, IgG: 1648: HIPERGAMMAGLOBULINEMIA, IgM: 177, IgE 1281

EF: 14.5 KG TALLA: 106 CM SC: 0.6. TEMP: 38.5GC, PACIENTE CON FACIES ALGICA, PALIDEZ DE TEGUMENTOS++, HIDRATADO, FARINGE
PERMEABLE, CUELLO CON ADENOPATIAS CERVICALES BILATERALES APROXIMADAMENTE 1CM, CARDIACO CON PRECORDIO
HIPERDINAMICO, PULMONAR SIN COMPROMISO, BORDE HEPATICO PALPABLE, EXTREMIDADES CON ARTRITIS CON LEVE DERRAME Y PANUS
A TOBILLOS Y RODILLAS, LIMITACIÓN A LA MOVILIDAD. MANOS CON CAMBISO CON PANUS A NIVEL DE IFP.

PLAN: INGRESA A URGENCIAS PARA ADMINISTRACIOND E INMUNOGLOBULINA HUMANA DOSIS MODULADORA YA QUE PERSISTE CON
AUTOINFLAMACIÓN, DOSIS TOTAL 20 GRAMOS, AL 10%.

METILPREDNISOLONA 2MGKGDÍA: 30 GRAMOS DOSIS TOTAL . SOLICITAMOS INGRESO A URGENCIAS PARA APLICACIÓND E
INMUNOGLOBULINA HUMANA A DOSIS MODULADORA: 2GRKGDO, CONTINUAR DOSIS MENSULA POR 5-6 MESES A 1GRKGDÍA, EN ESTOS
PACIENTES ESTA DESCRITO USO BENEFICO ANTE AUTOINFLAMACIÓN PERSISTENTE, SE BUSCA LIMITAR DAÑO A ARTICULACIONES Y
PRESERVAR FUINCIÓN. CONTINUAR MISMA DO DE MTX 20 MGM2SEM: TAB 2.5: SABADOS 2 TAB EN LA MAÑANA, 1 TAB EN LA NOCHE Y
DOMINGOS 2 TAB EN LA MAÑANA. ACIDO FOLICO TAB 400MCG : 1 CADA 24 HRS DE LUNES A VIERNES Y PLAQUENIL 50MG AL DÍA,
PREDNISOLONA 0.7MGKGDÍA.
Anemia de la
enfermedad crónica
Anemia de enfermedad crónica ó Anemia por inflamación
Anemia hipoproliferativa
En respuesta a enfermedad sistémica o procesos inflamatorios
Segunda causa de anemia después de anemia por deficiencia de hierro
La + frec. En pacientes con enfermedades crónicas
Condiciones: Infecciones, cáncer, enfermedades autoinmunes
Normocítica normocrómica
Hierro sérico bajo, saturación de transferrina disminuida, disminución de sideroblastos en MO y
aumento de Hierro reticuloendotelial
Mecanismo:
Alteración de producción de EPO
Alteración de respuesta medular a EPO
Eritropoyesis restringida
Disminución de células que responden a EPO
Causas
Infecciones
◦ Viral
◦ Bacteriana
◦ Parasitaria
◦ Fúngica

Malignidad Hematológica
Tumores Sólidos
Autoinmune
◦ Artritis reumatoide
◦ Lupus Eritematoso Sistémico

Vasculitis
Sarcoidosis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Falla renal crónica
Insuficiencia cardíaca crónica
Causas y patogénesis
Enfermedades con activación inmune aguda o crónica
Las citocinas y células del sistema reticuloendotelial estimulados por la inflamación producen
cambios en:
◦ Homeostasis del hierro
◦ Reducen la producción de EPO
◦ Disminuyen la proliferación de progenitores eritroides y la vida celular
Alteración Homeostasis de Hierro
Fe sérico bajo hallazgo común
Inyección en humanos de IL-6 causa reducción de Fe sérico y saturación de transferrina
Mediado por hepcidina
* Hepcidina--- producida por hepatocitos (adipocitos y Macrófagos)
Regulación de balance y transporte de Fe
Acción mediada por ferroportina- alteración - bloqueo de transporte de reservas de Fe en
macrófagos y hepatocitos, inhibición de absorción de Fe por enterocitos duodenales
Restricción en la disponibilidad del Fe para eritropoyesis---- “deficiencia funcional de Fe”
Acumulación de Fe en Macrófagos tisulares
El exceso de Fe estimula la producción de hepcidina--- Reducción absorción de Fe y la liberación
desde las reservas tisulares
Aumento en la producción de hepcidina
IL-6 potente inductor de producción de hepcidina
Reducción de producción de EPO
Bajo condiciones normales los niveles de EPO están inversamente correlacionados con niveles
de Hb y oxigenación tisular----En inflamación crónica alteración de la producción de EPO para el
grado de anemia

Mediada por citocinas inflamatorias IL-1 y FNT-a


Respuesta eritrocitaria Disminuida
Progenitores eritroides--- proliferación y diferenciación reducidas
Hepcidina- efecto inhibidor sobre eritropoyesis in vitro
FNT-a - correlación inversa con crecimiento de colonias cel.
Éstos efectos son revertidos in vitro con infliximab (anticuerpo monoclonal anti FNT-a)
Disminución de supervivencia celular
Incremento de eritrofagocitosis por citocinas inflamatorias y daño oxidativo a eritrocitos?
Diagnóstico
???
Hemoglobinopatías
Deficiencias nutricionales
Hemorragia o hemólisis
Fármacos
Flebotomías recurrentes
Infección MO o infiltración
Típicamente-- Anemia leve a moderada, normocítica normocrómica (microcítica en
progression de la enfermedad), reticulocitos bajos

Anemia Hipoproliferativa
Otros hallazgos en inflamación: neutrofilia, monocitosis o trombocitosis, VSG/PCR elevadas
Excluir Anemia por deficiencia de hierro----* Pueden co-existir
Deficiencia de Fe y Anemia EC-- Fe sérico y saturación de transferrina disminuidos
Niveles de transferrina elevados en Deficiencia de Fe---- Anemia EC normal o disminuida
Ferritina --- Poca utilidad/ reactante de fase aguda
Receptor sérico de transferrina (sTFR) y
relación sTFR/ferritina
sTFR incrementa en Deficiencia de hierro
No estandarizado

Relación sTFR/ferritina =
<1 AEC
>2 sugiere disminución de reservas de Fe, con o sin AEC
Índices eritrocitarios
Hb reticulocitaria (Hb en € recién formados) y el % de eritrocitos hipocrómicos (% de células con
Hb < 280g/l )-- información sobre hierro disponible
Medición de hepcidina
Medición en orina y sangre
Hepcidina elevada---- en enfermedades inflamatorias---autoinmunes, EII, infecciones,
mieloma múltiple, linfoma no-Hodgkin, enfermos críticos
Alterada cuando AEC se asocia a ADFe *
Manejo
Anemia leve--- usualmente no requiere corrección aguda
El manejo de proceso inflamatorio o malignidad subyacente mejora anemia--- cuando sea
posible
Ej: Uso de esteroides en artritis reumatoide, inhibidores FNT-a en EII
Antiretrovirales en VIH

Corrección de deficiencias nutricionales


Transfusión concentrado eritrocitario
Considerar en anemia moderada a severa
Anemia con hipoxemia en reposo
No como manejo crónico
Agentes estimulantes de eritropoyesis
Basados en respuesta con aumento de EPO en AEC
Datos limitados EPO revierte inhibición de eritropoyesis mediada por citocinas
Uso actual de EPO recombinante humana---- falla renal crónica, paciente con cáncer bajo tx con
quimioterapia, pc con VIH con manejo antiretrovirales y mielosupresión

? Riesgo cardiovascular, trombosis, recurrencia de malignidad


Terapia con Hierro
Oral--- Mal tolerado, mal apego al tratamiento, nieveles elevados de hepcidina disminuyen
absorción
Parenteral--- ARJ , disminución de requerimientos transfusionales
Hierro dextrán bajo peso molecular (Cosmofer; Pharmacosmos, Holbaek, Denmark), hierro
sucrosa (Venofer; Vifor Pharma, Glattbrugg, Switzerland), Gluconato férrico de sodio (Ferrlecit;
Watson Laboratories, Morristown, NJ, USA)
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: La administración oral de hierro se debe suspender antes de la administración
de HIERRO DEXTRANO.
Anemia por deficiencia de hierro: La determinación hematológica periódica (hemoglobina y hematócrito) es una
técnica simple y exacta para vigilar la respuesta hematológica, y se debe usar como una guía en la terapia.
Se debe reconocer que la reserva de hierro puede moverse lentamente tras el aspecto de una morfología
sanguínea normal. El hierro en suero, la capacidad de unión del hierro total y el porcentaje de saturación de la
transferrina son otras pruebas importantes para detectar y vigilar el estado de deficiencia de hierro.
Después de la administración del complejo HIERRO DEXTRANO, se puede tener evidencia de una respuesta
terapéutica en unos cuantos días, en forma de aumento en la cuenta de reticulocitos.
Aunque usualmente la ferritina en suero es una buena guía para estimar las reservas de hierro corporales, la co-
rrelación de las reservas de hierro corporal y de la ferritina en suero, puede no ser válida en pacientes sometidos
a diálisis renal crónica que también están recibiendo el complejo HIERRO DEXTRANO.
Este requerimiento de hierro total refleja la cantidad de hierro necesaria para restaurar la concentración de
hemoglobina a niveles normales o casi normales, más una cantidad adicional para proporcionar un
reabastecimiento adecuado de las reservas de hierro en la mayoría de los individuos con niveles de hemoglobina
moderada a severamente disminuidos.
Se debe recordar que la anemia por deficiencia de hierro no aparecerá hasta que esencialmente se hayan
agotado todas las reservas de hierro. Por tanto, la terapia tiene el propósito no solamente de reabastecer el
hierro de la hemoglobina sino también las reservas de hierro.
Reemplazo de hierro por pérdida de sangre: Algunos individuos sufren pérdidas intermitentes o repetitivas de
sangre. Estas pérdidas de sangre pueden ocurrir periódicamente en pacientes con diátesis hemorrágicas
(telangiectasia familiar, hemofilia, sangrado gastrointestinal), y pueden ocurrir repetitivamente a causa de
procedimientos como hemodiálisis renal.
En estos pacientes la terapia con hierro se debe dirigir hacia el reemplazo de la cantidad de hierro equivalente a la
representada en las pérdidas de sangre.
Los estimados cuantitativos de las pérdidas periódicas de sangre de los individuos y el hematócrito durante el
episodio de sangrado proporcionan un método conveniente para calcular la dosis requerida de hierro.
Inyección intravenosa: Antes de recibir la primera dosis terapéutica de HIERRO DEXTRANO, todos los pacientes
deben recibir una dosis de prueba intravenosa de 0.5 ml. La dosis de prueba se debe administrar a una velocidad
gradual de por lo menos 30 segundos.
Aunque se sabe que ocurren reacciones anafilácticas después de la administración de HIERRO DEXTRANO, las
cuales usualmente se hacen evidentes en unos cuantos minutos o antes, se recomienda dejar transcurrir un
periodo de una hora o mayor antes de administrar el resto de la dosis terapéutica inicial.
Diariamente se pueden administrar dosis individuales de 2 ml o menores hasta alcanzar la cantidad requerida
total calculada.
HIERRO DEXTRANO se administra sin diluir a una velocidad gradual lenta no mayor de 50 mg (1 ml) por minuto.
Inyección intramuscular: Antes de recibir la primera dosis terapéutica de HIERRO DEXTRANO, todos los pacientes
deben recibir una dosis de prueba intravenosa de 0.5 ml. La dosis de prueba se debe administrar en el mismo sitio
de prueba recomendado. Aunque se sabe que ocurren reacciones anafilácticas después de la administración de
HIERRO DEXTRANO, las cuales usualmente se hacen evidentes en unos cuantos minutos o antes, se recomienda
dejar transcurrir por lo menos una hora o más antes de administrar el resto de la dosis terapéutica inicial.
Si no se observan reacciones adversas, HIERRO DEXTRANO se puede administrar de acuerdo con el
siguiente esquema hasta alcanzar la cantidad total requerida calculada.
Usualmente cada dosis diaria no debe exceder de 0.5 ml (25 mg de hierro) para niños con un peso
menor de 5 kg; 1.0 ml (50 mg de hierro) para niños con un peso menor de 10 kg; y 2.0 ml (100 mg de
hierro) para los demás pacientes.
HIERRO DEXTRANO solamente se debe inyectar en la masa muscular del cuadrante superior externo
del glúteo –nunca en el brazo ni en otra área expuesta– y se debe inyectar profundamente, usando
una aguja calibre 19 ó 20 de 2 ó 3 pulgadas de longitud. Si el paciente está de pie, debe apoyarse en
la pierna opuesta al del sitio de inyección, o si está en cama, debe estar en posición lateral con el sitio
de inyección hacia arriba.
Nota: HIERRO DEXTRANO no se debe mezclar con otros medicamentos ni agregar a soluciones para
alimentación parenteral por infusión intravenosa.
DOSAGE & INDICATIONS
For the treatment of iron-deficiency anemia.
For iron replacement (iron-deficiency anemia) to maintain hemoglobin in patients with
hemodialysis-dependent chronic kidney disease (Triferic).
Extracorporeal dialysate dosage
Adults
Add 27.2 mg (5 mL ampule) to 2.5 gallons of bicarbonate concentrate or 272 mg (50 mL ampule
or 1 powder packet) to 25 gallons of bicarbonate concentrate to achieve a final concentration of
iron in the dialysate of 110 mcg/L (2 micromolar). Administer at each dialysis session for as long
as patients are receiving maintenance hemodialysis therapy for chronic kidney disease. Ferric
pyrophosphate citrate is not intended for use in patients receiving peritoneal dialysis and has
not been studied in patients receiving home hemodialysis.
ADMINISTRATION
Injectable Administration
Prior to and at regular intervals during iron therapy, evaluate serum iron, hemoglobin and
hematocrit. Ferritin and transferrin are also recommended monitoring parameters.
Visually inspect solution for particulate matter and discoloration prior to administration
whenever solution and container permit.
Intravenous Administration
Sodium ferric gluconate complex:
Administer by intravenous injection or infusion.
Each 5 mL ampule of sodium ferric gluconate complex contains 62.5 mg of elemental iron (12.5 mg/mL). The dose of sodium ferric
gluconate complex is expressed in terms of elemental iron.
An intravenous test dose was originally recommended prior to initiating the full dosage; however, the FDA subsequently approved the use
of the undiluted Ferrlecit brand sodium ferric gluconate complex without a prior test dose.
Intravenous injection:
May administer undiluted, at a rate of 12.5 mg/minute or less to prevent hypotension.
A test dose (25 mg iron diluted in 50 mL of 0.9% Sodium Chloride Injection over 1 hour) may be used, but is no longer required prior to
administration of Ferrlecit.
Do not mix or infuse with TPN or any intravenous fluid other than 0.9% Sodium Chloride Injection.
Intravenous infusion:
Dilution: dilute 125 mg of elemental iron (10 mL Ferrlecit) with 100 mL of 0.9% Sodium Chloride Injection.
Administer dosage immediately following dilution.
Infuse over 60 minutes. To prevent hypotension and flushing, do not exceed the recommended rate of administration of 2.1 mg/minute.
A test dose (25 mg iron diluted in 50 mL of 0.9% Sodium Chloride Injection over 1 hour) may be used, but is no longer required prior to
administration of Ferrlecit.
Do not mix or infuse with TPN or any intravenous fluid other than 0.9% Sodium Chloride Injection.
Posibles tratamientos--
Supresión directa/bloqueo de actividad de hepcidina
Anticuerpos anti-hepcidina---- inhibición de expresión de hepcidina---- modelos animales --
restauración de sensibilidad a tx con EPO

Heparina--- Reducción de hepcidina


Anticuerpos anti-IL 6 (tocilizumab)--- reducción rápida de niveles de hepcidina y mejoría gradual
de parámetros hematológicos
Vitamina D---- 1 estudio asociación deficiencia de Vitamina D y AEC en pacientes mayores (2
veces más)
Pentoxifilina--- Antiinflamatorio. Supresión de producción TNF-a e IFN-γ.