HISTORIA CLINICA

TRAUMATOLOGÍA

Luis Mario Salazar Astrain

 Anamnesis de la
enfermedad actual
MOLESTIAS ARTICULARES
 Carácter
 Rigidez o limitación de movimientos
 Cambios de tamaño o contorno

 Tumefacción o enrojecimiento

 Dolor constante o con algún movimiento en espe

cial
 Afectación uni o bilateral

 Intolerancia en las actividades diarias

 Bloqueo o lasitud articular

 Hechos asociados
 Hora del día
 Movimientos determinados

 Lesiones

 Actividades extenuantes

 Clima
 Factores temporales:
 Cambios en la frecuencia o carácter de los episodi
os
 Mejora o empeora a lo largo del día

 Forma de comienzo (lenta o rápida)

 Tratamientos previos intentados
 Ejercicio
 Reposo

 Reducción de peso

 Fisioterapia

 Calor

 Hielo

 Férulas
 Medicaciones
 Salicilatos
 AINES

 Antirreumáticos

 Corticoides

 Con o sin receta

 Terapias alternativas o complementarias
Molestias musculares
 Carácter
 Limitación de movimiento
 Debilidad o fatiga
 Parálisis
 Temblor
 Tics
 Espasmos
 Torpeza de movimientos
 Agotamiento
 Dolor
 Molestia
 Factores precipitantes intentados
 Lesión
 Actividades extenuantes

 Movimientos bruscos

 Tensión
 Tratamientos previos intentados
 Calor
 Hielo

 Férulas

 Reposo

 Masajes
 Medicaciones:
 Relajantes musculares
 Salicilatos

 AINES (con o sin receta)

 Terapias alternativas o complementarias

Molestias esqueleticas
 Carácter
 Dificultad para caminar o cojera
 Entumecimiento

 Hormigueo o sensación de presión

 Movimientos dolorosos

 Crepitación con el movimiento

 Deformidad o cambios en el contorno del esquele

to
 Hechos asociados
 Lesión
 Fracturas recientes

 Actividades extenuantes

 Movimientos bruscos

 Tensión

 Posmenopausia
 Tratamientos intentados
 Reposo
 Férulas

 Quiropraxia

 Acupuntura
 Medicaciones
 Terapia hormonal sustitutiva
 Calcio

 Calcitonina (con o sin receta)

 Terapias alternativas o complementarias

Lesiones
 Sensación en el momento de producirse la lesión
 Clic
 Desgarro
 Entumecimiento
 Hormigueo
 Atrapamiento
 Bloqueo
 Aspereza
 Chasquido
 Calor
 Frio
 Mecanismo de lesión
 Traumatismo directo
 Sobrecarga

 Cambio brusco de dirección

 Contracción forzada

 Sobreestiramiento
 Dolor
 Localización
 Tipo

 Comienzo (brusco o gradual)

 Factores que lo alivian o agravan

 Posición mas cómoda

 Tumefacción
 Localización
 Aparición (con la actividad o el traumatismo)

 Tratamientos intentados
 Reposo
 Hielo

 Calor

 Férulas
Lumbalgia
 Inicio agudo o gradual
 Carácter del dolor y sensación:
 Desgarro, dolor quemante o continuo
 Entumecimiento u hormigueo

 Localización y distribución (uni o bilateral)

 Irradiación a glúteos, ingle o miembro inferior

 Desencadenado por tos, estornudo o movimiento

s bruscos
 Hechos asociados:
 Traumatismos
 Tareas ocupacionales o no ocupacionales que expl
iquen elevación de elementos pesados
 Conducir largas distancias

 Actividades deportivas

 Cambio en la postura

 Deformidades
 Tratamientos intentados
 Reposo
 Evitar el estar parado o movimientos bruscos

 Quiropraxia

 Medicaciones
 Relajantes musculares
 Analgésicos

 Terapias alternativas o complementarias

ANTECEDENTES MEDICOS
 Traumatismos:
 Nervios
 Tejidos blandos

 Huesos

 Articulaciones, problemas residuales

 Infecciones óseas

 Cirugía articular u ósea, amputación o artrosc

opia
 Enfermedades crónicas:
 Cáncer
 Artritis

 Anemia drepanocitica

 Hemofilia

 Osteoporosis

 Alteraciones renales o neurológicas

 Deformidades esqueléticas o anomalías congé

nitas
HISTORIA FAMILIAR
 Anomalías congénitas de cadera o pie
 Escoliosis o problemas de espalda

 Artritis:
 Reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosant
e, gota
 Alteraciones genéticas
 Ontogénesis imperfecta
 Enanismo

 Raquitismo

 Hipofosfatemia

 hipercalciuria
HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
Profesión
 Pasada y actual
 Levantamiento de pesos y posibilidad de lesio
nes accidentales
 Precauciones de seguridad

 Uso de apoyo vertebral

 Articulaciones forzadas crónicamente

 Movimientos repetitivos
Ejercicio
 Cantidad, tiempo y frecuencia
 Tensión sobre articulaciones especificas

 Entrenamiento general:
 Deporte (nivel de competición, tipo de calzado y
características de la pista de atletismo)
 Calentamiento y enfriamiento con el ejercicio
Capacidades funcionales
 Cuidados personales
 Comer, Bañarse, Vestirse, Arreglarse, Evacuaciones
 Otras actividades
 Trabajo casero
 Caminar

 Subir escaleras

 Cuidar mascota

 Uso de prótesis
 Peso:
 Aumento reciente, sobrepeso o peso inferior a su est
ructura corporal
 Altura:
 Altura máxima alcanzada, cambios de cualquier tipo
 Nutrición:
 cantidad de calcio, vit. D, calorías y proteínas
 Toxicomanías:
 Alcohol y tabaco
En caso de lactantes y ninos
 Historia del parto
 Presentación, tamaño mayor del correspondiente
para su edad gestacional, lesiones durante el naci
miento (fracturas o lesiones nerviosas)
 Escaso peso al nacer, prematuridad, maniobras de
reanimación, ventilación asistida o mecánica (pued
e producir anoxia = alteraciones del tono muscula
r)
 Hitos pequeños y grandes en el desarrollo mo
tor, adecuación a la edad cronológica
 Cualidad de movimientos
 Espásticos, flácidos, rigidez en rueda dentada
 Dolor en pierna
 Carácter:
 localizado o generalizado, en el musculo o la articul
ación
 Limitación de movimientos, asociación con movimi

entos,
 Traumatismos

 Aceleraciones del crecimiento

 Comienzo:
 Edad
 Brusco o gradual

 Nocturno al descansar

 Con actividad

 Participación en competiciones deportivas

EXPLORACION FISICA
INSPECCION
 Capacidad para permanecer erecto
 Simetría de las partes del cuerpo

 Alineación de las extremidades

 Lordosis, cifosis o escoliosis
 Tamaño de extremidades
 Deformidades importantes

 Crecimientos óseos

 Alineación

 Contorno y simetría de longitud

 Posición

 Músculos: hipertrofia o atrofias evidentes, fasci

culaciones y espasmos
PALPACION
 Palpar cualquier zona, dolorosa, caliente, tumef
acta, fluctuación de una articulación (relaciona
da con derrame), crepitante y resistencia a la
presión
 En ultimo lugar la palpación de articulaciones
afectadas
 Crepitación cuando 2 superficies óseas rozan
 Con el movimiento de un tendón dentro de la vai
na tendinosa
GAMA DE MOVIMIENTOS
 Activo y pasivo, de todas las articulaciones pri
ncipales y sus respectivos músculos

 No debe haber dolor, limitación de movimient

o, movimientos espásticos, inestabilidad articul
ar, deformaciones o contractura
 La diferencia entre la gama de movimientos ac
tivo y pasivo muestra debilidad muscular o un
a alteración articular
 Utilizar goniómetro para medir el ángulo de fo
rma exacta
 Se debe comenzar con la articulación totalmen
te extendida o en posición neutral
 Flexionarla todo lo que pueda
 Medir ángulos de máxima flexión y máxima extensi
ón y compararlos con los esperados
FUERZA MUSCULAR
 La valoración suele acompañarse del rango de
movimiento de la articulación asociada
 Pedir primero al paciente mover los músculos par
a hacer flexión y extensión de la articulación
 Hacer resistencia contra la contracción muscular

 Comparar fuerza de ambos lados y debe haber si

metría en resistencias
ARTICULACIONES Y MUSCULO
S ESPECIFICOS
Articulación temporomandibular
 Con el dedo delante de los pabellones auricul
ares
 Abrir y cerrar la boca (3-6cm entre dientes superi
ores e inferiores)
 Mover lateralmente la mandíbula inferior a cada la

do (1-2 cm en cada dirección)

 Protruir y retraer la mandíbula
COLUMNA CERVICAL
Columna dorsal y lumbar
Hombros
Codo
Mano y muñeca
Cadera
Pierna y rodillas
Pies y tobillos
Bibliografía
 Manual Mosby de Exploracion Fisica, 5ta Edici
on. Pág. .711 - 731