Reumatología y

psiquiatría
Marco Antonio Puente López
 Enfermedades reumáticas Inflamación crónica que involucra
tejidos y órganos conectivos.
Principios generales de diagnóstico y evaluación que detectan
la participación del sistema nervioso central en los trastornos
reumatológicos

 Examen mental
 Pruebas de laboratorio: Ningún es diagnostico
 Dos propósitos.
 1) Ayudan a descartar infección y otras complicaciones
 2) Los resultados positivos confirman la presencia de actividad reumática de la
enfermedad.
 La ausencia de actividad sistémica de la enfermedad no impide la afectación del
SNC.
Cuando los pacientes presentan síntomas neuropsiquiátricos, se indica la punción
lumbar para descartar una infección del SNC y evaluar el grado de actividad de la
enfermedad en el SNC.
Detectar, diagnosticar y cuantificar
síntomas y trastornos psiquiátricos
Trastornos psiquiátricos son infra tratados debido en parte a la tendencia a centrarse
en los aspectos físicos de la enfermedad
Se cree que la depresión es comprensible, y ocurre a causa del dolor y la
discapacidad, y que el tratamiento de la depresión no es o necesario

Diagnóstico de la depresión complicado debido una superposición de síntomas de

depresión y trastornos reumatológicos: fatiga, pérdida de peso, insomnio y falta de
apetito
Síntomas psiquiátricos y cómo se relacionan con:
Estado de la enfermedad reciente
Cambios en el manejo
Disponibilidad de apoyo social
Estresores psicosociales resultantes del dolor y la discapacidad
Estrés independientemente de la enfermedad.
Principios generales del tratamiento
Participación neuropsiquiátrica primaria
Los tratamientos psicológicos, en su mayoría cognitivos y conductuales, son eficaces
para reducir la angustia psicológica y mejorar el afrontamiento

El tratamiento de la ansiedad, la manía, la psicosis, el delirio y el dolor en los

trastornos reumatológicos es similar a su tratamiento en otras enfermedades médicas
Artritis Reumatoide


Afecta aproximadamente al 0.8% de la población (rango = 0.3% a 2.1%), Mujeres 3:1
 Trastorno crónico
 Sinovitis inflamatoria persistente.
 Cualquier articulación sinovial típicamente pequeñas articulaciones periféricas
simétricamente con destrucción de la articulación.
 Manifestaciones extraarticulares comunes
 Pueden incluir:
 Síntomas sistémicos (anorexia, pérdida de peso, mialgia)
 Anormalidades más localizadas como nódulos reumatoides; o en el sistema
cardiovascular (vasculitis, pericarditis),,sistema respiratorio (derrames pleurales, fibrosis
pulmonar) o SNC (compresión de la médula espinal, neuropatía periférica).
 Curso de la AR, se caracteriza por recaídas y remisiones.
Los objetivos principales del tratamiento son
1) Analgesia
2) Reducción de la inflamación P
3) Protección de las articulaciones
4) Mantenimiento de la capacidad funcional
5) Reducción de las manifestaciones sistémicas.
AINE controlan los síntomas y la inflamación local no alteran el curso de la
enfermedad.
Fármacos que alteran el curso de la enfermedad al reducir el componente
inflamatorio (metotrexato, antimaláricos, minociclina y sulfasalazina)
Corticosteroides reducen signos de inflamación
Los modificadores de la respuesta biológica anti-TNF-alfa, etanercept , infliximab,
adalimumab y un antagonista del receptor de interleucina-1 , anakinra
Inmunosupresores (azatioprina, leflunomida, ciclosporina y ciclofosfamida) debido a
su toxicidad, su uso se limita a los pacientes resistentes
Trastornos neuropsiquiátricos en los
trastornos reumatológicos
21% un trastorno psiquiátrico: 12,5% depresión, resto ansiedad Población de
pacientes de aproximadamente el mismo tamaño (19%) tenía síntomas psiquiátricos
que no cumplían los criterios para un trastorno psiquiátrico.
Las manifestaciones psiquiátricas pueden surgir a través de cuatro procesos:
1) Afectación directa del SNC
2) Efectos secundarios de la enfermedad o sus tratamientos
3) Reacciones emocionales a enfermedades crónicas
4) Enfermedad psiquiátrica primaria comórbida.
(Sturgeon, 2016)
(Sturgeon, 2016)
 La incidencia de comorbilidad psiquiátrica es elevada en la población de IMID en
comparación con una población emparejada tan pronto como 5 años antes del
diagnóstico.

(Marrie, 2017)
(Cremaschi,2017)
 La depresión es altamente prevalente en la AR y se asocia con resultados
más deficientes. Esto sugiere que la atención óptima de los pacientes con
AR debe incluir la detección y el tratamiento de la depresión.

(Matcham, 2013)
(Matcham, 2013)
 Fatiga y artritis reumatoide
 La relación más consistente se encontró entre el estado de ánimo y la fatiga, un estado
de ánimo bajo frecuentemente se asocia con aumento de la fatiga.
 Relación entre las cogniciones relacionadas con la AR (como la autoeficacia de la AR) y
las cogniciones que no pertenecen a la AR (como la propiedad de un objetivo)
 Estrés y mecanismos de afrontamiento, rasgos de personalidad

(Matcham, 2015)
Alzheimer y artritis reumatoide

 No se ha encontrado relacione estadísticamente significativa con padecer

artritis reumatoide y el desarrollo de demencia tipo Alzheimer

(Kao, 2012)
Implicación del sistema nervioso central en
la artritis reumatoide

Complicaciones neurológicas en la AR no son comunes.
 La más común es la neuropatía periférica por atrapamiento como
resultado de proliferación sinovial o vasculitis.
 Participación directa del SNC es rara.
 Puede producirse una subluxación atlantoaxial que produce mielitis
transversa
 La vasculitis en la AR puede involucrar vasos cerebrales, lo que resulta en
isquemia cerebral o infarto,
Trastornos psiquiátricos como reacción a
la enfermedad
Pacientes experimentan estrés debido a la carga de los síntomas físicos crónicos, y
de las pérdidas personales resultantes de la AR y la discapacidad asociada:
ambiciones personales, pérdida de la función social, pérdida de seguridad financiera
futura, disturbios en las relaciones e inquietudes sobre la imagen corporal
Síntomas psicológicos y estado clínico

Niveles de síntomas depresivos están asociados con la gravedad del dolor y el grado
de discapacidad funcional.
Papel de los factores cognitivos
La forma en que los pacientes piensan de su enfermedad es crucial para comprender
la asociación de la depresión con el dolor y la discapacidad.
La depresión se asocia con una mayor preocupación por la enfermedad y la
convicción de una enfermedad grave
 La depresión se asocia con deterioro mecanismos de afrontamiento,
especialmente a altos niveles de dolor
 Otros factores psicosociales
 Neuroticismo: más sensible a las sensaciones como una amenaza
Angustia
 Apoyo social
 Asociado con salud y buena calidad de vida e
 beneficia a los pacientes con se asocia con estrategias de afrontamiento
más adaptativo
 Mayor percepción de capacidad para controlar la enfermedad menos
angustia
 AR tiene un efecto adverso en la disponibilidad de apoyo social
(Sturgeon, 2016)
La depresión es frecuente en los pacientes , a pesar de tener un buen entorno
familiar, el cual parece ejerce un efecto amortiguador en el impacto de la
enfermedad en la calidad de vida.
(Cadena et al,2002)
 Estresores sociales
 Potentes causas de depresión.
 Particularmente aquellas tensiones en las que hay una amenaza para el
individuo grave
 Es probable que los estresores independientes de los de RA también
contribuyan al desarrollo de la depresión
 La alianza terapéutica es predictor de mejoría.
 Reflejando compromiso
 Dependen del paciente, el proveedor y los factores de intervención

 (Lumley, 2018)
Impacto de los trastornos mentales

 Depresión y estrés psicológico dan lugar a disfunción inmune

 Depresión aumenta actividad de la enfermedad
 Tratamiento psicológico reduce la actividad de la AR
 Pocos estudios han demostrado que las intervenciones psicológicas
 mejorar los marcadores biológicos de la actividad de la enfermedad
 (PCR, factores reumatoides).
 Ansiedad y depresión, están asociados con más cogniciones negativas
Lupus eritematoso sistémico

 Trastorno autoinmune de causa desconocida

 Caracterizado por desregulación inmune con daño tisular
 por autoanticuerpos patógenos, complejos inmunes,
 y linfocitos T
 90% en mujeres, generalmente en edad fértil.

 La incidencia es 2.4 por cada 100.000

 9.2 para las mujeres negras
 3.5 para mujeres blancas
 Manifestaciones clínicas
 Lesiones cutáneas (fotosensibilidad, erupción malar o discoide, úlceras
orales)
 Síntomas constitucionales (fatiga, pérdida de peso, fiebres)
 Artralgias, franca artritis, serositis (pericarditis o pleuritis),
 Enfermedad renal, trastornos neuropsiquiátricos y hematológicos
 trastornos (anemia, leucopenia).
Opciones de tratamiento similares a las de RA:
AINE, antipalúdicos (p. Ej., Hidroxicloroquina), corticosteroides,
 y otros inmunosupresores (por ejemplo, azatioprina,
 micofenolato mofetil, metotrexato, ciclofosfamida).

 La tasa de supervivencia a 20 años se ha informado que es 50% -70%

Clasificación de los trastornos psiquiátricos
en el lupus eritematoso sistémico

 Las pautas del Comité del American College of Rheumatology

 Sindromes neuropsiquiátricos del lupus

 "los síndromes neurológicos de sistema nervioso central, periférico, y el
sistema nervioso autónomo, y psiquiátricos observados en pacientes con
LES en los que otras causas han sido excluidas ".

 Desórdenes psiquiátricos: psicosis , estado confusional agudo, disfunción

cognitiva, trastorno de ansiedad y trastornos del estado de ánimo.
 La disfunción cognitiva es el trastorno neuropsiquiátrico más común. Ocurre hasta en 80% de
los pacientes
 Aumento de anticuerpos anticardiolipina tienen tres a cuatro veces mas
 riesgo de deterioro cognitivo, a menudo es progresivo puede estar asociado con
anticuerpos linfocitotóxicos, anticuerpos antineuronales
 Hallazgos como microinfartos y atrofia cortical.

 La depresión es el segundo mas común 50%

 La ansiedad es bastante común a menudo como reacción a la enfermedad.

La causa de la manía mas común es la terapia con corticosteroides.
Psicosis puede ser una manifestación de afectación directa del SNC, se ha vinculado a
anticuerpos antirribosómicos P

 Cambios de personalidad en pacientes en que la enfermedad ha

 dañado los lóbulos frontales o temporales
 Manifestaciones psiquiátricas
Fueron reportados por primera vez en 1872 por Kaposi
Tienen una prevalencia de hasta 75% -90%
 Apoplejía, convulsiones, dolores de cabeza, neuropatía, mielitis transversa
y trastornos del movimiento, déficits cognitivos, depresión, manía,
ansiedad, psicosis, y delirio.
 La participación del SNC es una causa importante de morbilidad en LES
 Patogénesis de las manifestaciones neuropsiquiátricas causado por
 1)Implicacion directa de SNC
 2) Infección, otra enfermedad sistémica o
 efectos secundarios inducidos por medicamentos
 3) reacción a una enfermedad crónica;
 4) enfermedad psiquiátrica primaria comórbida.

 Efectos fisiopatológicos directos del SNC

 Dos mecanismos principales mediados por anticuerpos de la lesión del SNC : lesión
neuronal y microvasculopatía
 Autoanticuerpos
 Dañar directamente a las neuronas causa muerte celular
 La microvasculopatía mediada por anticuerpos
 dos procesos: daño endotelial o alteraciones de la coagulación resultantes por lo tanto
en isquemia o infarto. Estos mecanismos pueden reforzarse mutuamente
 Anticuerpos antirribosomal-P han sido asociados
 con psicosis y depresión grave
 Anticuerpos antineuronales se han asociado con
 psicosis, depresión, delirio, coma y disfunción cognitiva
 A excepción de la disfunción cognitiva (disminuye la calidad de vida)
 Evaluarla e iniciar rehabilitación.
 Psicosis, depresión, manía, ansiedad y delirio muestran algún grado de
reversibilidad
 Los déficits a veces responden a los corticosteroides en 2-3 semanas

(Calderón, 2017)
 La prevalencia de depresión y ansiedad es alta en pacientes con LES. Por lo que deben
detectarse y derivarse a proveedores de servicios de salud mental

(Zhang, 2017)
 LES esta asociado de forma independiente con TB.
 Estos hallazgos pueden implicar que un proceso autoinmune que afecta el SNC en
pacientes con LES facilita la expresión de TB concomitante.
 Pacientes maníacos mostraron aumento del nivel de TNF-a elevación de IL-4 y bajas
concentraciones de IL-1b e IL-6, en depresión patrón inverso.

(Tiosano, 2017)
 Positividad para anticuerpos anti-cardiolipina sérica , anticoagulante lúpico,
antifosfolípido, Abs anti-ribosomal, Abs anti-neuronal
 Prevalencia mayor de títulos positivos para Abs antineuronal en LCR
 La positividad de estos autoanticuerpos séricos se encontró específicamente asociada
significativamente con las manifestaciones del trastorno del estado de ánimo, la psicosis,
la enfermedad cerebrovascular, los trastornos convulsivos, el estado confusional agudo,
la disfunción cognitiva, cefalea, el trastorno del movimiento, el síndrome desmielinizante
y la polineuropatía.

(Ho, 2016)
Los polimorfismos en las vías de eliminación del complejo
inmune, como los genotipos FcγRIIIa, FcγRIIIb y ITGAM, son
genes potenciales de susceptibilidad para NPLES

(Ho, 2017)
 Paranoia y alucinaciones afecta al 8% de los pacientes con LES
 Los síntomas negativos rara vez se informa en la literatura.
 Con un curso reversible
 Podrían explicarse por hipoperfusión frontal que se muestra en SPECT.
 El lóbulo frontal es una de las regiones más comunes de invasión de lupus
 La psicopatología involucrada con la volición en sujetos con NPSLE podría ser más
frecuente que anticipado.

(Lin, 2015)
 Los trastornos neuropsiquiátricos asociados con el lupus eritematoso
sistémico son muy comunes. El tratamiento generalmente consiste en
glucocorticoides y terapia inmunosupresora; sin embargo, algunos casos
no responden.
 La terapia electroconvulsiva (TEC) es una modalidad de tratamiento
reconocida en psiquiatría y es una opción para los casos refractarios de
lupus neuropsiquiátrico.

(Bica,2015)
 Impacto psicológico
 Hacer frente al LES es particularmente difícil porque es una enfermedad
multisistémica crónica, a menudo debilitante de curso impredecible con
exacerbaciones repentinas, remisiones y pronósticos variables
 Los pacientes con lupus eritematoso sistémico son una población de alto
riesgo para suicidio.
 Los genes del neurosistema glutamatérgico (NR2A) implicados en la
neurobiología de la depresión y comportamiento suicida en general
 Identificación y tratamiento de trastornos del estado de ánimo e ideación
autolitica tempranamente.

(Buji,2017)
 MBCT contribuyó a la disminución de los síntomas psicológicos y mejoró la
CV con un efecto estable sobre los síntomas psicológicos de pero no en
los componentes físicos.

(Solati , 2017)
 Prevalencia de trastornos neuropsiquiátricos en SLE han variado del 17% al 91%
Sintomas psiquiátricos induzidos por
corticosteroides
 Los síntomas a menudo mejoran, no empeoran,
 por mantenimiento o aumento de altas dosis de corticosteroides.
 Por el contrario, una reducción en la dosificación de esteroides a menudo
no alivia los síntomas psiquiátricos y puede exacerbar ellos.
 ANA positivo inducido por fármacos
 Pacientes que están recibiendo medicamentos antipsicóticos,
particularmente fenotiazinas como la clorpromazina, pueden tener
 ANA positivos y anticuerpos antifosfolípidos
 Lupus inducido por medicamentos carbamazepina, divalproex, otros
anticonvulsivos, y litio
 Osteoartritis

 Es la enfermedad articular más común,

 Idiopática siendo la más frecuente.
 Secundario surge con mayor frecuencia como resultado de un trauma
 (agudo o crónico), también puede ocurrir en trastornos metabólicos y endocrinos.
 Prevalencia
 Aumenta con la edad:
 menos del 2% menores de 45 años
 30% aquellos entre 45 y 64 años de edad
 68% de mayores de 65 años.
 Las articulaciones afectadas son dolorosas, especialmente
 en movimiento, y están rígidos después de un período de inactividad.
 Posteriormente movimientos limitados, atrofia de los músculos adyacentes.
 La participación directa del SNC no es una característica de la OA
 Los trastornos en los pacientes surgen como una reacción al dolor, la
discapacidad y las dificultades de la vida
 Los trastornos psiquiátricos son más frecuentes en pacientes jóvenes. Los
pacientes en los primeros meses de OA tienen un mayor riesgo de
trastornos psiquiátricos y en aquellos que toman corticosteroides.

(Nazarinasab, 2017)
 La osteoartritis es extremadamente común en adultos mayores, afecta al
50% de las personas de 65 años o más
 Más del 50% de los adultos mayores con OA se quejan de alteraciones en
el sueño.
 Con dolor comórbido/insomnio.
 Las creencias / actitudes individuales sobre el sueño y el dolor fueron
predictores más fuertes que la depresión y el dolor.

(Tang , 2017)
 Cuando la depresión ocurre se ha asociado con:
 Edad más joven
 Menor educación
 Mayor dolor
Síndrome de Sjögren

 Infiltración linfocítica de las glándulas exocrinas.

 Puede ocurrir solo (Sjögren primario) o en asociación con otra enfermedad
reumática autoinmune.
 Se asocia con un título de ANA medio a alto (> 1: 160) y anticuerpos de
ADN positivos de doble cadena.
 Los síntomas más comunes con resequedad ocular, en la boca y las vías
respiratorias superiores y tracto urogenital
 Manifestaciones sistémicas pueden ocurrir en hasta en 33% de los
pacientes
 Manifestaciones extraglandulares
 Involucran al SNC 25% de los
 Focal:(cerebeloso) ataxia, vértigo, oftalmoplejía, afectación del nervio
craneal)
 Difusa (encefalopatía, meningoencefalitis aséptica,
 demencia o manifestaciones psiquiátricas).
 Los déficits cognitivos comunes (80% deterioro en atención y
concentración
 25% tenía demencia progresiva,
 Las manifestaciones psiquiátricas ocurren y generalmente perturbación afectiva
(depresión, hipomanía, ansiedad) y somatización

(Shen, 2015)
 El síndrome de Sjogren puede ser un factor causante o agravante en los trastornos
mentales (TOC)
 Las enfermedades autoinmunes deben considerarse cuidadosamente en el diagnóstico
diferencial de la enfermedad psiquiátrica, especialmente en casos de sintomatología
física concurrente y gravedad o resistencia al tratamiento.

(Ong, 2017)
Esclerosis sistémica

 Trastorno crónico de etiología desconocida

 Engrosamiento de la piel por acumulación de tejido conectivo fibrótico
 En múltiples sistemas incluidos el tracto gastrointestinal, corazón, pulmones
y riñones.
 50% síntomas de depresión,
 20% síntomas de ansiedad, hostilidad, somatización,
 Insatisfacción con la imagen corporal
 Como consecuencia de la desfiguración y el dolor
Arteritis temporal (células gigantes)

 Alrededor de 60 años
 arteria carótida y sus ramas.

 Dolor en facial y mandibular que empeora al comer (claudicación de la

mandíbula).
 Los problemas visuales ocurren en 25%
 Manifestaciones neuropsiquiátricas de arteritis temporal
 surgir debido a la participación de las arterias que suministran
 sangre al SNC.
 Isquémica (permanente o transitoria)

 Los deterioros resultantes de EVC.

 Alucinaciones ocurren hasta 80% de los pacientes

 Presenta síntomas predominantemente psiquiátricos que incluyen
características psicóticas y síntomas afectivos, ambos en un contexto de
deterioro cognitivo.
 El tratamiento con corticosteroides es seguido una remisión completa de los
síntomas psicóticos y afectivos no siendo necesaria medicación
antipsicótica.
 La arteritis temporal debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la
psicosis y el trastorno afectivo en los ancianos.
 La tasa de sedimentación de eritrocitos es un parámetro valioso en la
evaluación de pacientes de edad avanzada que presentan trastornos
funcionales y neurológicos.
Poliomiositis

 Inflamación de los muscular, simétrico, proximal

 debilidad muscular.
 Implicación cardiaca(arritmias,
 Insuficiencia cardíaca)
 Tracto gastrointestinal (disfagia, reflujo, estreñimiento)
 Músculos respiratorios (insuficiencia respiratoria) puede ocurrir.
 La vasculitis puede afectar SNC y resultar en manifestaciones
neuropsiquiátricas.
 En 20% de los pacientes es debido a un síndrome paraneoplasico
(pulmonar, gástrico u ovario).
Poliarteritis nodosa

 Arteritis necrosante sistémica

 Afecta vasos pequeños y medianos

 Participación directa del SNC es raro y generalmente ocurre después de la

enfermedad está bien establecida.
 Micro infartos cerebrales
Enfermedad de Behçet

 Ulceras orales y genitales, uveítis y lesiones cutáneas.

 Afectación neuropsiquiátrica en 10% -20% de los casos.
 Cambio de personalidad, meningoencefalitis y signos motores.
 La depresión y la ansiedad son comunes
 En estadios terminales 33% de los pacientes presentan demencia

 Los síntomas responden a los corticosteroides.

Síndrome de Neuro-Behçet se considera encefalitis del tallo cerebral.
Los síntomas psiquiátricos aparecieron de uno a ocho años después de que
aparecieron los primeros síntomas neurológicos.
Etapa temprana: Cambio y regresión de la personalidad, que consiste en ser infantil,
superficial, indiferente, descuidado, grosero, lento en la acción, eufórico o depresivo. E
Etapa media: Indiferencia, la sonrisa forzada, el llanto forzado, la amnesia, el deterioro
reciente de la memoria y el trastorno del ritmo del sueño.
Etapa terminal comprende el síndrome de enclaustramiento
Síndrome de Apallisches: Formado por experiencias patológicas anormales, como
alucinaciones, delirios y síntomas, debido a una disminución en el nivel de conciencia,
como la confusión, el delirio y el estado de penumbra. La demencia hasta ahora
mencionada en el síndrome de Neuro-Behçet se debe clasificar como demencia
subcortical.

(Yamada , 1978)
Granulomatosis de Wegener

 caracterizado por un granulomas y vasculitis

 Vías respiratorias junto con glomerulonefritis.
 Involucra arterias y venas pequeñas
 Prácticamente cualquier órgano puede estar involucrado incluyendo el
cerebro y el sistema nervioso central.
Causas secundarias de sintomas
neuropsiquiátricos em transtornos
reumáticos
 Infección
 Otras enfermedad sistémica
 Efectos secundarios por medicamentos
 Complicaciones del trastorno reumatológico o su tratamiento
 Infecciones
 Los tratamientos pueden estar asociados con desregulación inmune o
inmunosupresión, estos trastornos predisponen a los individuos a
infecciones en SNC y sistémico
 Criptococo, tuberculosis y meningococo, meningitis por Listeria; encefalitis
por herpes; neurosífilis; Nocardiosis en SNC; toxoplasmosis; abscesos
cerebrales; y leucoencefalopatía multifocal progresiva
 Otras etiologías de manifestaciones incluyen uremia, hipertensión
 encefalopatía, linfoma cerebral y efectos secundarios de medicamentos,
así como trastornos médicos o psiquiátricos comórbidos y reacciones
psicológicas a la enfermedad
Síndromes psiquiátricos inducidos por
corticosteroides
 Los corticosteroides tienen efectos adversos psiquiátricos, que incluyen
 manía, depresión, estados mixtos, psicosis, ansiedad,
 insomnio y delirio.
 Una reacción psiquiátrica previa a los corticosteroides no necesariamente
predicen recurrencias con uso subsecuentes de los mismo.
 Efectos secundarios psiquiátricos leves incluyen: insomnio,
hiperexcitabilidad, labilidad emocional, euforia leve, irritabilidad,
ansiedad, agitación.
 La incidencia relacionada con la dosis:
 1.3% en pacientes que reciben menos de 40 mg / día de prednisona
 4.6% en aquellos que reciben 41-80 mg / día
 18.4% en aquellos que recibieron más de 80 mg / día

 Para la mayoría de los pacientes, la aparición de trastornos psiquiátricos

 los síntomas están dentro de las primeras 2 semanas (y en el 90%,
 dentro de las primeras 6 semanas) de iniciar o aumentar el corticosteroide
 tratamiento.
 Síndrome de abstinencia de corticosteroides se manifiesta por cefalea,
fiebre, mialgias, artralgias, debilidad, anorexia, náuseas, pérdida de peso e
hipotensión ortostática y a veces depresión, ansiedad, agitación o psicosis