COLECISTITIS AGUDA

INTERNATO CIRUGIA 2017

VINICIUS SANTOS DE SOUZA
 Anatoma de la vescula biliar

Cuello
Cuerpo

Fondo

La capacidad de la vescula biliar es aproximadamente

de 30 ml
 Conductos biliares y conducto
coldoco

Los conductos biliares derechos e izquierdo

abandonan las mitades correspondientes del
hgado y se unen para formar el conducto
heptico comn.
Este se dirige hacia abajo y hacia la derecha y se
une al conducto cstico para formar el conducto
coldoco
 Conductos biliares y conducto
coldoco

Conducto coldoco: se dirige por el borde libre del

epipln menor, por detrs de la primera porcin
del duodeno, cruza la cabeza del pncreas y
penetra en el duodeno
Funciones de las vas biliares

La vescula biliar recibe

La almacena
la bilis.

La centra por absorcin

de agua y sales y la
enva al duodeno
cuando el alimento llega
ah.
Riego sanguneo, drenaje linftico
e inervacin
La arteria cstica irriga la vescula biliar. Se origina en la arteria heptica
derecha, las venas de la vescula biliar penetran de manera principal en
el hgado y se dividen en capilares.
La inervacin es a
travs del plexo
heptico
 Colelitiasis - Coledocolitiasis
Es la presencia de clculos a nivel de la vescula biliar y/o el coldoco.

Su origen griego lo ratifica etimolgicamente: chole: bilis y lithos ;

piedra.
 Colelitiasis - Coledocolitiasis

80 % de estos pacientes son asintomticos

La probabilidad acumulada de presentar alguna complicacin
de la litiasis biliar es de 3% a 10 aos

Epidemiologa (%) (USA)

Hombres Mujeres
8.6 16.6 Blancos (no hispanos)
8.9 26.7 Mexicano-americanos
5.3 13.3 Afro-americanos
 Factores de riesgo para la
formacin de litos
Anciano Edad arriba de 70 aos *
Baj mucho de peso? Obesidad, prdida de peso posterior a dieta baja en caloras/ciruga

Con muchos hijos? Embarazo, multpara

Drogas Fibratos, estrgenos, progesterona, octretido, ceftriaxona
Etnicidad Indios Pima (E.U.), indgenas nativos de Chile, Per y Argentina,
Escandinavos
Famila Historia familiar materna de litiasis
Gnero Femenino
Hiperalimentacin Nutricin parenteral total**, ayuno prolongado

Ileal y otros trastornos Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), reseccin o bypass,

metablicos hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemlisis crnica, Cirrosis
alcohlica*, Infeccin biliar*, cirrosis biliar primaria*, divertculos
duodenales, vagotoma truncal*, hiperparatiroidismo, bajo nivel de
lipoproteinas de alta densidad
Tipos de Clculos:
Segn su composicin:
Colesterol 80%

Pigmentarios 20%

Mixtos 0-1%
Clculos Pigmentarios Negros

Requiere la existencia de bilis sobresaturada con bilirrubina no conjugada.

Este exceso de bilirrubina no conjugada puede deberse a una secrecin
de bilirrubina aumentada (secundaria a hemlisis), a una conjugacin
incompleta de la bilirrubina (trastornos hepticos como cirrosis) o a una
de conjugacin de la bilirrubina por la -glucuronidasa.
 Clculos Marrones
Est relacionada con infeccin (generalmente por parsitos, E. coli y
bacterias anaerobias) asociada a la estasis de la bilis en los conductos.

Las enzimas bacterianas hidrolizan la bilirrubina a bilirrubina no conjugada

(enzima -glucuronidasa), la lecitina a cidos grasos (fosfolipasa A1) y las
sales biliares conjugadas a cidos biliares libres (hidrolasa).
Clculos de Colesterol

Se debe a la secrecin heptica de bilis sobresaturada con

colesterol, nucleacin de colesterol en la vescula y alteracin en
el vaciamiento de la vescula.
Complicaciones de la Litiasis
Vesicular
Complicacin Porcentaje

Clico biliar 70 - 80 (2,3)

Colecistitis aguda 10

Colecistitis enfisematosa <1 (3)

Sndrome de Mirizzi <1 (3)

Hidrocolecisto <1 (3)

Obstruccin del intestino delgado (leo biliar) 1 (3)

Obstruccin a la salida gstrica (sndrome de Bouveret ) <1(3)

Perforacin de la vescula 12 (3)

Pancreatitis biliar aguda --

Colangitis supurativa/obstructiva --
 Colecistitis

Es la inflamacin de la vescula biliar que puede ser aguda o crnica

de acuerdo a la lesin histopatolgica, principalmente
dependiendo del tipo de infiltrado inflamatorio.

La colecistitis aguda es la complicacin ms frecuente de la litiasis

biliar (10% de la poblacin general).
Se presenta en 3% de aquellos
pacientes con litos sintomticos
COLECISTITIS

COLECISTITIS COLECISTITIS
AGUDA CRONICA

ALITIASICA LITIASICA
5% 95%
 COLECISTITIS AGUDA

Es la inflamacin de la pared de la vescula biliar y del revestimiento

abdominal circundante que puede causar peritonitis y muerte si no
se da tratamiento adecuado.

Consumo de alcohol.
Presencia de clculos en la vescula o en el conducto cstico.
Infeccin bacteriana en el sistema de conductos biliares.
Disminucin de la circulacin sangunea a la vescula biliar.
Sedimentos en la vescula biliar.
Tumor de la vescula biliar, pncreas o hgado.
 COLECISTITIS LITIASICA
AGUDA

Es la inflamacin aguda de la vescula biliar causada por la

obstruccin del cuello de la vescula biliar o del conducto
cstico, por un calculo.
 Patognesis

Factores desencadenantes
Obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico por un lito (90%)
Lesin de la mucosa vesical
Obstruccin intermitente lleva a
un aumento en la presin
intraluminal y junto con bilis
supersaturada de colesterol
estimulan respuesta inflamatoria.
El trauma intraluminal provocado
por litos estimula sntesis de
prostaglandinas I2 y E2 que median
respuesta inflamatoria
Infeccin bacteriana secundaria
con organismos entricos ocurre
en 20% de los casos.
SIGNOS Y SINTOMAS
Fiebre moderada.
Dolor en hipocondrio derecho
y/o epigastrio.
Ataques de dolor recurrentes Escalofros.
despus de las comidas.
Rigidez de los msculos Diaforesis.
abdominales del lado derecho.
Nuseas.
Pesadez abdominal.
Vmitos.
Anorexia.
Ictericia - color amarillo de la
piel y de los ojos.

Heces blandas y de color

claro.
 COLECISTITIS
ALITIASICA AGUDA
DEFINICION: Inflamacin aguda de la vescula biliar en ausencia de
clculos.

ETIOLOGIA: La colecistitis alitiasica es de origen incierto, puede

deberse a muchos factores; la enfermedad tiende a ocurrir despus o en
coexistencia con otras enfermedades, ante todo traumatismo
importante, quemaduras o cirugas.
Otras situaciones que se sabe que le preceden son: Vasculitis
sistmica, enfermedad isquemia ateroesclerotica grave (en edades
avanzadas), transfusiones mltiples, septicemia bacteriana, partos y
enfermedades debilitantes como sarcoidosis, lupus eritematoso, SIDA.
 FISIOPATOLOGIA
Ocurre estasis de la bilis vesicular en ausencia de contraccin regular
estimulada por la colecistocinina, que es liberada por ciertos productos
de la digestin en la porcin superior del intestino delgado.

La mxima concentracin de la bilis, la reduce a un material viscoso

conocido como sedimento o lodo biliar, el cual produce obstruccin
funcional del orificio de salida de la vescula, lo que da como resultado
una secuencia de edema, obstruccin linftica y venosa, isquemia y
necrosis. La estasis de la bilis en la vescula puede hacerla tambin mas
susceptible a la proliferacin de bacterias y a la posible invasin
bacteriana de la pared vesicular.
Los microrganismos que ms
comnes

Escherichia Klebsiella Enterococcus Enterobacter

coli, pneumoniae, faecalis spp.

Clostridium Bacteroides
Anaerobios perfringens, fragilis o
Pseudomonas.
Patognesis y factores de riesgo
para la colecistitis acalculosa
Sepsis
Choque Transfusin masiva
Deshidratacin Comorbilidad
(cncer, DM,
enfermedad
vascular)

Oclusin microvascular e hipercoagulabilidad

COLECISTITIS ACALCULOSA
 Evolucin clnica de las diversas
patologas biliares.
ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA

Bloqueo del cstico o Clico Biliar Resolucin en horas.

cuello vesicular
(Litiasis) Episodios recidivantes

Colecistitis Aguda Requiere hospitalizacin

Resolucin en 7-10 das
Complicaciones poco frecuentes
Tratamiento con colecistectoma

Irritacion o Dao del

epitelio vesicular Colecistitis Pocas manifestaciones clnicas
(isquemia, toxicos, aguda Cuadros graves
grmenes)
acalculosa Complicaciones frecuentes
Tratamiento : Colecistectoma
Colecistostoma?
 Manifestaciones clnicas

El clico biliar inicia sbitamente, incrementa rpido en intensidad en 15 minutos y

puede durar hasta 3 horas.

75% de colecistitis aguda tiene Posterior al inicio del dolor aparecen

antecedente de clico biliar
Dolor en colecistitis dura > 6 h
Al inicio tambin es de tipo visceral
y constante a pesar de llamarse clico
Dolor localizado en hemiabdomen
superior (epigastrio e hipocondrios)
Dolor parietal localizado en
hipocondrio derecho, irradiado a
regin subescapular y rea clavicular
derechas
fiebre, nuseas y vmitos
Ictericia en 20% de los pacientes,
ms frecuente en los ancianos
(compresin del coldoco / Sndrome
de Mirizzi)
25% de los pacientes se presenta sin
antecedentes relacionados
En la colecistitis acalculosa el cuadro
puede ser insidioso y depender de las
condiciones predisponentes
 Datos en la exploracin fsica

Paciente febril Taquicardia Ictericia

Dolor en hipocondrio Limitacin de movimientos Signo de Murphy a

derecho + palpacin y ultrasonogrfico
(donde se puede palpar la resistencia voluntaria e sensibilidad de esta
vescula hasta en una involuntaria a la palpacin maniobra es menor en
tercera parte de los casos) del abdomen. ancianos.
Secuelas de la colecistitis aguda

Evolucin esperada de la colecistitis aguda es hacia la resolucin

en 7 a 10 das
Colecistitis gangrenosa
Fstula colecistoentrica
Hasta 30% de los casos
Factores de riesgo: Masculino >50 aos con - Duodeno y colon (ngulo heptico)
leucocitosis >17,000
- Neumobilia en radiografa
Mas comn en fundus
Ciruga de urgencia Ileo biliar
Perforacin vesicular Pacientes ancianos sin causa
10% de los casos aparente de obstruccin intestinal
Retraso en atencin
Mortalidad 20%
Mejora temporal de sintomas
Inicia peritonitis 1 Neumobilia
Mortalidad 30% 2 Obstruccin intestinal
Formacin de abscesos pericolecisticos 3 Litos en sitios inusuales
Diagnstico de colecistitis aguda
Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnstica en pacientes
con dolor abdominal agudo. Si el diagnstico se basa slo con base en datos clnicos se
va a incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a colecistitis aguda

Dolor constante en
cuadrante superior derecho
(constante > 12 horas)

Respuesta inflamatoria Dolor en el cuadrante

Fiebre superior derecho
Leucocitosis Signo de Murphy (+/-),
PCR elevados Masa palpable (+/-)
 Diagnostico diferencial

Ulceras ppticas Obstruccin

Apendicitis aguda
perforadas intestinal

Colangitis aguda Clico renal o Pancreatitis

bacteriana biliar agudas

Pielonefritis,
hepatitis aguda,
hgado congestivo
Radiografa simple de abdomen

Puede ser de gran ayuda para descartar otras

causas de dolor abdominal agudo (perforacin de
vsceras huecas, obstruccin intestinal) o de
complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la
pared vesicular o en las vas biliares).
 Ultrasonografa.

USG de gran valor diagnostico.

Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:

2) Edema de pared vesicular,

1) clculo en el cuello expresado por aumento de
su espesor (> 4 mm) y por la
vesicular o en el cstico presencia de una banda
(difcil de reconocer) intermedia, continua o focal,
hiperecognica

3) Gas intramural en 4) Dolor selectivo a la

forma de reas muy presin sobre la
reflexgenas con vescula (signo de
sombra posterior. Murphy ecogrfico
 Ultrasonografa.

Son criterios menores de colecistitis aguda :

1) presencia de
2) engrosamiento de la 3) lquido perivesicular,
clculos en la pared vesicular (>4 mm en ausencia de ascitis
vescula

4) ecos intravesiculares
sin sombra por pus, 5) dilatacin vesicular
6) forma esfrica.
fibrina o mucosa (>5 cm.)
desprendida

La trada: litiasis, Murphy ecogrfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente

de colecistitis aguda.
 Nivel
hidroareo

Gas entre la
pared vesicular

Liquido Distensin de la Pared vesicular

Litos
pericolecstico vescula biliar edematosa
 Tomografa Axial Computada
(Tac Escanografa)

La TAC es la nica modalidad

imagenolgica que es capaz de
evaluar los patrones de imagen del
clculo, de acuerdo a su
composicin qumica, la TAC detecta
clculos en slo 75% de los casos
Complicaciones:

Perforacin Empiema Fstulas

Abscesos Ruptura de la
Colangitis
pericolescstico Vescula
 Triada de Charcot

Ictericia

Fiebre

Dolor
abdominal

Sepsis
Pentada de Reynaud
Deterioro neurologico
 Manejo y Tratamiento

Ante la sospecha clnica de una colecistitis aguda se debe:

NXB + rehidatacion IV +
Ingreso en el hospital
Liquidos de Mantenimiento
LAB : hemograma,
gasometra, quimica :
bilirrubina, amilasa,
transaminasas y fosfatasa
alcalina srica,
hemocultivos

RX trax y abdomen, USG abdominal EKG

controlar el dolor con

SNG meperidina 75 a 100 mg
VO cada 3 horas
 Manejo y Tratamiento

Si el cuadro clnico no es especialmente grave, el paciente se

encuentra estable, no es un anciano, ni diabtico, ni padece alguna
otra enfermedad debilitante, se deben administrar antibiticos
activos para:
Klebsiella Enterobacter Enterococcus
E.coli,
pneumoniae, y spp.

Antibiticos a utilizar:
Cefalosporina de 3 generacin
Amoxicilina/clavulnico + tazobactan
 Manejo y Tratamiento

Cuando el cuadro clnico es grave:

temperatura signos de leucocitosis bilirrubina >3

Ictericia
>38,5C, peritonitis, >14.000/ml, mg/dl,

amilasa >500 inestabilidad liquido gas en vescula dilatacin de las

UI/l, hemodinmica, peritoneal, o en su pared, vas biliares

Los microorganismos mas frecuentes son: Tazobactan +

Clostridium perfringens, Pseudomonas Gentamicina
aeruginosa y el Bacteroides fragilis. Asociacin Imipenem
 Contraindicaciones para la
colecistectoma laparoscpica

Alto riesgo para anestesia general

Obesidad mrbida
Signos de perforacin vesicular como abscesos, peritonitis o
fstula
Litos gigantes
Enfermedad heptica en estadio terminal con hipertensin
portal y coagulopata severa.
Sospecha de malignidad en vescula biliar
Embarazo en ltimo trimestre.