FIEBRE

REUMATICA
Dr Flix Bustamante G
Asistente del Departamento de
Medicina
Hospital Regional de Ica
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HISTORIA

Guillaume de Baillou ( Ballonius)1538-1616

Distingui la Artritis Aguda, de la gota.

Thomas Sydenham (1624-1689) Describi la Corea.

Raymond Vieussens (1641-1715) public la descripcin

anatomopatolgica de la Estenosis Mitral y la Insuficiencia
Artica.

William Charles Wells en 1812 remarc la asociacin entre

Fiebre Reumatica y Carditis y describi a los Ndulos
Subcutneos.

http://www.portalesmedicos.com/publica
ciones/categories/Diapositivas/
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HISTORIA
Jean Baptista Bouillard en 1836 y Walter B. Cheadle en 1889 publicaron
estudios extensos acerca de la Carditis y la Artritis Reumtica.

Ludwig Aschoff en 1904, describi la lesin miocrdica especifica.

J.K. Fowler, seal la asociacin entre inflamacin de garganta y Fiebre

Reumtica.

Rebecca Lancefield, introdujo la clasificacin de los grupos de estreptococos

beta-hemolticos.

La difusin de los antibiticos despus de la segunda Guerra Mundial

permiti el desarrollo de estrategias para la prevencin primaria y
secundaria de la Fiebre reumtica.
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Concepto:
La FR es una enfermedad inflamatoria sistmica,
caracterizada por la existencia de lesiones que pueden
afectar articulaciones, piel, tejido celular subcutneo,
corazn y sistema nervioso.

Es un sndrome inflamatorio no supurativo que se

produce a veces como una secuela retardada de una
infeccin farngea por estreptococos del grupo A, y que
tiende tpicamente a recidivar.
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ENFERMEDAD REUMATICA CRONICA (OMS)

Lesin Cardiaca que puede ser consecuencia de los
ataques de Fiebre Reumtica, pero que tambin
puede aparecer sin estos antecedentes. Se caracteriza
por una afectacin de las vlvulas cardacas, en
especial de la mitral, y con menor frecuencia de la
artica, acompaada generalmente por una lesin
miocrdica.
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ETIOLOGIA

Es secuela de una infeccin farngea por

estreptococo betahemoltico del grupo A.

Los Estreptococos son bacterias esfricas u ovoides.

La mayor parte son anaerobios facultativos. Son
microorganismos Gram positivos, inmviles, no
formadores de esporas y catalasa-negativos.
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HISTORIA NATURAL

PATOGENIA: (Faringoamigdalitis - - - 2-4 sem - - - FR)

Estreptoco del grupo A de Lancefield: -Infeccin farinfoamigdalar

-Respuesta inmunolgica de anticuerpos contra el germen

-Cepas reumatognicas de gran virulencia

-Serotipos M1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27 y 29

-Poseen protena M especfica de la superficie, que presentan reacciones

cruzadas con protenas sarcolmicas, miosina y ncleos caudado y
subtalmico.

-Tienen cpsulas de hialuronato, responsable de la formacin de colonias

mucoides que le confieren resistencia a la fagocitosis y provocan
reacciones inmunolgicas.
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HISTORIA NATURAL

PATOGENIA:

Husped: -Solo el 0,5 al 3% de faringitis estreptoccica no

tratada desarrolla FR

-Incidencia del 50% tras faringitis estreptoccica en los

pacientes que han tenido un episodio previo de FR

-La susceptibilidad a la FR se ha asociado con una alta

incidencia de determinados antgenos de clase II (HLA-DR4,
DR3, B35, DR1 y B5).

-Hacinamiento, desnutricin y condiciones socioeconmicas

deprimidas, contribuyen al desarrollo de FR.
.
 PATOGENIA
Reaccin de hipersensibilidad.

Reacciones cruzadas
Anticuerpos vs. Protena con las glucoprotenas
M de Estreptococo del corazn,
articulaciones, etc.

Reaccin inmunitaria vs. Antgenos.

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ANATOMIA PATOLOGICA

-La lesin histopatolgica bsica de la FR es un proceso inflamatorio difuso

del mesnquima de carcter exudativo-proliferativo que afecta el corazn,
articulaciones, tejido celular subcutneo, piel y vasos sanguneos.

-La lesin histolgica cardiaca es el Ndulo de Aschoff. ojo de pjaro.

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CLINICA:

POLIARTRITIS: -Es la manifestacin ms fracuente (75%).

-Es migratoria y por lo general de grandes articulaciones y se acompaa de

sntomas y signos de enfermedad febril aguda.

-Presencia de: dolor, enrojecimiento, calor local, aumento de volumen

-Regresin sin secuelas.

-Excelente respuesta a los Salicilatos (Test de respuesta a la aspirina)

-Diagnstico diferencial con otras artropatas; lupus eritematoso sistmico,

endocarditis infecciosa.
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CLINICA:
Carditis.

PANCARDITIS
Pericardio Exudado fibrinoso (en pan con mantequilla).
Miocarditis Cuerpos Aschoff.
Endocardio Necrosis fibrinoide de orejuelas valvulares.

Pancarditis se aprecia en la 3 semana en forma de soplo cardaco de

nueva aparicin, cardiomegalia, insuficiencia cardiaca congestiva,
pericarditis.
Puede verse en el 40-50% de casos.
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CLINICA

COREA DE SYDENHAM:

-Se observa de un 2 - 21% de los ataques de FR

-Se caracteriza por movimientos involuntarios, incoordinados y rpidos, que

se asocian a tics faciales, hipotona y labilidad emocional.

-Generalmente es una manifestacin tarda de la FR

-Diagnstico diferencial con otros cuadros coreoatetsicos, los movimientos

coreicos del hipoparatiroidismo, la encefalitis, la enfermedad degenerativa
de Wilson, la Corea de Huntington.
BRAUNWALD, Tratado de Cardiolog
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CLINICA
NODULOS SUBCUTANEOS:
- Manifestacin poco frecuente, 5%

-Tiene un dimetro aproximado de 3 a 6 mm, localizados debajo de la piel y sobre las

prominencias seas, indoloros, no pruriginosos, mviles y sin signos de
inflamacin.

-Su localizacin ms frecuente: tendones extensores de manos y pies, tendones

flexores de muecas, codos, bordes de la rtula, cuero cabelludo, escpula y
apfisis espinosas de las vrtebras.

-Generalmente nunca constituyen una manifestacin aislada y a menudo se asocian

con Carditis Reumtica.

Son evanescentes; persisten durante una a dos semanas y pueden presentarse en la

artritis reumatoide y lupus eritematoso sistmico
Eritema marginado
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CLINICA
Criterios de Jones modificados (AHA, 1956)
Mayores Menores

Carditis Fiebre

Poli artritis Artralgia

Corea de Sydenham PR prolongado

Ndulos Subcutneos Contaje Blanco y VSG

elevada
b

Eritema marginado Infeccin previa/EBHA

Historia de FR o
Cardiopata reumtica
crnica
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CLINICA

b
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CLINICA

CARDITIS: (Pancarditis)
-Afecta el miocardio, endocardio y pericardio, de manera aislada o global.

-Pericarditis: Presencia de dolor torcico y frote pericardio. Puede existir

derrame pericardio, que se ratifica por Ecocardiograma.

-Miocarditis: Se expresa clnicamente como cardiomegalia, siendo de utilidad

la radiografa de trax. El proceso inflamatorio miocrdico puede
determinar insuficiencia cardiaca (carditis severa). Puede expresarse con
arritmias; entre ellas, extrasstoles ventriculares frecuentes y colgajos de
taquicardia ventricular. Puede existir trastornos de conduccin
intraventricular.
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CLINICA
Endocarditis: La inflamacin del endocardio, es precoz y severa, con gran
impacto en el aparato valvular.

-La vlvula que con mayor frecuencia se afecta es la Mitral, seguida por la
Artica y menos frecuente la Tricspide. La afeccin de la Vlvula
Pulmonar es extremadamente rara.

-Generalmente son soplos de insuficiencia mitral o artica. La inflamacin,

edema y engrosamiento de las valvas, con desarrollo de formaciones
verrucosas, provoca insuficiencia mitral precoz en la evolucin de la
enfermedad.

RAUNWALD, Tratado de Cardiol

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CLINICA

ERITEMA MARGINADO:
-Es la manifestacin menos frecuente, 3%.

-Erupcin roja brillante, indolora, macular, serpiginosa y tendiendo a formar

anillos abiertos. Se expande aclarndose en el centro y desaparece
rpidamente (horas a das).

-Se localiza en el tronco y zonas proximales de las extremidades, nunca en la

cara.

-No es patognomnico de FRA; puede aparecer en la septicemia

estafilococia, en reacciones medicamentosas y en enfermos con
glomrulo nefritis.
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DIAGNOSTICO

Es fundamental el juicio clnico del Mdico para establecer el

diagnstico.

La presencia de dos criterios mayores o de uno mayor y dos

menores, indica una alta probabilidad de FR, sobre todo si
hay antecedente de Faringoamigdalitis estreptocccica.

Leucocitosis con desviacin a la izquierda, anemia normocitica

y normocrmica, cultivo faringeo positivo y titulo de
Antiestreptolisina O elevados.
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NORMAS PARA LA PREVENCION PRIMARIA DE LA FIEBRE
REUMATICA

Se basa en la identificacin y tratamiento adecuado de la Faringitis causada

por el Estreptococo beta hemoltico del grupo A y condiciones asociadas,
tales como: Otitis, Mastoiditis y Sinusitis.

El 20% de las infecciones del tracto respiratorio superior detectadas

clnicamente que ocurren entre los 5 y 15 aos son producidas por el
EBHA y de ellas slo el 20% produce sntomas, por tanto cuatro seran
asintomticas y una sintomtica
 Tratamiento
El tratamiento de eleccin contina siendo la
penicilina. Debe orientarse a eliminar el germen,
a controlar la inflamacin y a prevenir las
posibles secuelas.
Reposo en cama. Es indispensable en la fase
aguda y sobre todo, si hay carditis.
Tratamiento antiinflamatorio.
Salicilatos a 75-100 mg/kg/da (tabla II).
Tratamiento antibitico. Penicilina-benzatinica.
 Tratamiento antiinflamatorio en la FR

Manifestaciones Tratamiento

Artritis moderada o grave y/o carditis Salicilatos a 75-100 mg/kg/da en 4

leve sin cardiomegalia ni insuficiencia tomas (2 sem.) y despus rebajar a 60-
Cardiaca 70 mg/kg/da (4-6 sem.)

Carditis moderada o grave con Prednisona a 1-2 mg/kg/da (2-3 sem.)

cardiomegalia, pericarditis o Al reducir la dosis, continuar con
salicilatos a 60-70 mg/kg/da (4-8 sem.)
insuficiencia cardiaca
 Tratamiento antibitico en la FR
Frmacos Erradicacin del Estreptococo
B hemoltico del grupo A
600.000 U i.m. (menor de 30 kg)
Penicilina benzatnica
1,200.000 U im (mayor a 30 Kg)

125 mg/kg c/12h por 10 das (menor de 30 kg)

Penicilina V 250 mg/kg c/12h por 10 das (mayor a 30 Kg)

Eritromicina 40 mg/Kg/ da por 10 das

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PREVENCION SECUNDARIA
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Droga Va Dosis Recomendada
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Penicilina G IM 1.200.000 U c/mes
Benzatinica
Penicilina V Oral -250 mg BID
Sulfadiazina Oral 0,5 g da en <27 kg
1 g diario en > 27 kg
Eritromicina Oral 250 mg BID
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PREVENCION SECUNDARIA (Extensin de la profilaxis)
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Fiebre Reumtica con Carditis Hasta los 40 aos de edad y
Y Valvulopata Residual en ocasiones de por vida.

Fiebre Reumtica con carditis Hasta 10 aos despus del

Pero sin Valvulopata Residual ltimo episodio y hasta la edad
adulta (21 aos mnimo)
Fiebre Reumtica sin Carditis Hasta 5 aos despus del ltimo
(No enfermedad valvular) episodio o hasta los 21 aos.

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 COMPLICACIONES

Trombos murales Embolias.

Arritmias (FA).
Valvulopatas.
Hipertrofia y dilatacin cardiacas.
Insuficiencia cardiaca.
Endocarditis infecciosa.
El Estreptococo lame las articulaciones y
muerde el corazn