Caso clnico

Aida Alejandra Gonzlez Alcudia

R2 Medicina interna
 Masculino Agricultor

Ficha de 63 aos Casado

identificacin Estado de Catlico
Mxico
 Hipertensin arterial
sistmica. 10 aos,
tratamiento con telmisartan
/ hidroclorotiazida 80 mg /
25 mg, va oral cada 24
Antecedentes horas.
personales
patolgicos
Psoriasis. 6 aos,
tratamiento con crema
salicilada al 5%, urea 30%,
cada 12 horas, de forma
tpica.
 Padecimiento actual

Interrogatorio dirigido:
Aplicacin de vacuna
de influenza durante la
1 mes previo: Disfagia semana de inicio de
para slidos, astenia y sntomas. Prdida de 2
adinamia presente todo kilogramos de peso, no
el da. intencionada, 2 meses.
2 meses previos:
Debilidad de inicio
insidioso progresivo, en
extremidades inferiores
y superiores,
predominio proximal.
Limita actividades
diarias.
 Exploracin fsica
Signos vitales:

FR: 19

FC: 100

Temp: 37

TA: 140/ 70 mmHg

 Exploracin fsica
Consciente, orientado en als 3 esferas, colaborados.

Normoceflo, presenta halo en heliotropo y eritema en regin frontal.

Ojos simtricos pupilas reactivas a la luz, apertura ocular simtrica,
boca hmeda, sin ulceras orales o nasales. Orofaringe sin
alteraciones, cuello simtrico, sin adenomegalias. Eritema e
hiperpigmentacin en V del escote.

Trax: Movimentos de amplexion y amplexacion simtrico.

Vibraciones vocales conservadas, sin presencia de estertores no se
integra sndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos ritmicos de buen
tono e intensidad, sin siplo.
 Exploracin fsica
Abdomen globoso a expensas de paniculo
adiposo, depresible, peristalsis presente.

Musculoesqueltico: con arcos de movilidad

disminuidos, Fuerza disminuida en miembros
torcicos a nivel proximal 2/5, a nivel distal 3/5
bilateral. Miembros plvicos disminucin de
fuerza proximal 2/5, distal 3/5, ROTS: ++/++++.
Pulsos perifricos palpables.
Estudios de laboratorio

Potasio 3.1 meq/L

Cloro 114 meq/L
Sodio 145 meq/L
Estudios de laboratorio

DHL 1007

TGO 441 U/ L
TGP 180 U/L