Tema: HISTORIA CLINICA

Docente: C.D. JACKELINESTEFANI CAMA LLANTO

2017-II
V
I
 HISTORIA CLINICA

La historia clnica o expediente clnico

es un documento mdico legal, el
cual surge en el contacto entre el
equipo de salud y los usuarios
 Anamnesis:

Trmino empleado para referirse a la informacin

proporcionada por el propio paciente al profesional
durante una entrevista clnica, con el fin de incorporar
dicha informacin a la historia clnica del paciente.
 Claves

Contacto
Trato ms adecuado
Escuchar/DIRIGIR
Qu preguntar?
Cmo preguntar?(sin influir)
Toma de notas
En qu momento?
Qu es importante?
Sin opiniones
Saber resumir
Lenguaje no hablado
Presentacin personal
 Inspeccin General

Observacin
Signos obvios
Postura anormal
Debilidad
Temblores
Ptosis
Estrabismo
Movimientos involuntarios
Deformidad
Habla
Ropa (alio)
Expresin
Postura
Movilidad
 Componentes de la Historia clnica

Ficha clnica
Motivo de consulta
AHF (Antecedentes heredo familiares)
APNP (Antecedentes personales no patolgicos)
APP (Antecedentes personales patolgicos)
PEPA (Principio y evolucin del padecimiento
actual.
IAYS (Interrogatorio por aparatos y sistemas)
EF (Exploracin Fsica)
Diagnstico
Plan, Tratamiento
 Ficha Clnica

Nombre
Edad
Sexo
Datos de contacto
Interrogatorio de tipo
Procedencia
Estado Civil
Ocupacin
Religin
Motivo de Consulta

???
Porqu viene?
Concepto Sintetizado
 Antecedentes Heredo-Familiares

Epilepsia
Enfermedades crnico-
degenerativas
Diabetes Mellitus
Hipertensin Arterial
Sistmica
EVC
Trastornos tiroideos
Trastornos de la colgena
Psiquitricos
Enfermedad neuromuscular
Artritis
Antecedentes Personales No
Patolgicos
Trabajos
Consumo de sustancias
Hbitos
Perodos
Ginecoobsttricos
Gestas, Abortos,
Partos, Cesreas
Menarqua/menopausi
a
IVSA, parejas
 Antecedentes Personales
Patolgicos
Hospitalizaciones
Quirrgicos
Traumatismos
Transfusiones
Alergias
 Principio y Evolucin del
Padecimiento Actual
Centro de la historia
Narracin lcida, sucinta y cronolgica.
Oraciones completas.
Sntomas s, diagnsticos no.
 A.L.I.C.I.A.

A: Aparicin.
L: Localizacin.
I: Irradiacin.
C: Caractersticas
I: Intensidad.
A: Alivio.
 RECOMENDACIONES
Tener en cuenta:
Que el expediente se confeccione correctamente, y en forma completa.
Que antes de mandar el expediente al archivo, sea previamente controlado por el mdico jefe
del servicio o equipo.
Que la historia clnica sea contempornea a los hechos.
Que los antecedentes mdico odontolgicos tanto del paciente y sus familiares, ahorran
mucho tiempo al momento del diagnstico.
Que cada paso sea redactado por el estomatlogo actuante, identificndose al final con su
firma y sello aclaratorio.
Que se escriba con letra clara y legible para cualquier persona no mdica.
La historia clnica tiene que ser confeccionada en forma objetiva y en lo posible no dubitativa.
Al comienzo se deben detallar correctamente las condiciones en que ingresa el paciente.
Luego se debe destacar, con fecha y hora, cada una de las prestaciones posteriores que se
realicen.
Cuando un colega reemplace a otro en la atencin del paciente se debe dejar consignado.
En caso de interconsultas, hacer constar da y hora del pedido, momento de la realizacin,
siendo fechada y firmada por el especialista consultor.
Como examen complementario, realizar una radiografa panormica por ao.
Explorar de manera meticulosa.
Se deber trabajar con consentimiento informado.
Gracias!