Trastornos de

Alimentacin
Clase II cuatrimestre 2015
Psiquiatra ULatina
Dr. Carlos Castro Chaves
 Generalidades
Son trastornos de la conducta alimentaria
Pensamientos, actitudes y emociones asociadas
Impedimentos fisiolgicos

Sobre-valoracin de los presuntos

beneficios de la prdida de peso o cambio
de figura

Miedo de engordar o de malestar somato-

visceral
 Generalidades
Presentes hace miles de aos

Prevalencia aument desde 1950

Tasas ms altas de muerte

prematura en psiquiatra
 Generalidades
Buscan primero atencin en gineco-
obstetricia por alteraciones menstruales e
infertilidad

Gastroenterologa por quejas digestivas

Endocrinlogos por quejas nutricionales

Dentistas por deterioro dental severo

 Generalidades
Sndromes y agrupaciones de sntomas con un curso
predecible y tx establecidos, pero sin una etiologa
especfica comprobada

Dx categorizacin limita la asignacin

3-5 % poblacin femenina (hombres un tercio de esa

cifra)

Asociados a la cultura

Adolescentes

Casi siempre comorbilidades Eje I y Eje II

 Definiciones
3 categoras mayores: anorxia
nervosa, bulimia nervosa y trastorno
por atracones (binge eating)

Sndromes parciales y subclnicos

 Definiciones
Anorexia nervosa: griego prdida de
apetito

Tres criterios esenciales:

Inanicin autoinducida hasta un grado
significativo (conducta),
Implacable impulso por la delgadez o temor
mrbido de la gordura (psicopatologa),
Signos y sntomas mdicos producto de la
inanicin (fisiologa)
 Definiciones
Usual pero no siempre alteraciones
de la imagen corporal

nfasis desproporcionado en la
delgadez como principal fuente de
autoestima, llegando el peso a
consumir pensamientos, humor y
conductas durante todo el da
 Definiciones
Subtipos traslape y transiciones

Restrictivo / purgativo

1- Clsico 50% casos < 500 Cal/d e

hiperactividad compulsiva

2- Alternancia entre intentos de dieta rigurosa y

episodios intermitentes de atracones y purgas
Vmito inducido, laxantes, diurticos y emticos
 Definiciones
Bulimia nervosa: griego hambre de buey

Intento fallido de AN

Misma meta, pero menor capacidad para mantener

perodos prolongados de inanicin

No emaciacin, pero s pesos menores sin el esfuerzo

extra de la privacin alimentaria

Atracones producen pnico - sensacin de que su

alimentacin est fuera de control
 Definiciones
Los atracones son indeseados pero responden a
impulsos incontrolables malestar psicolgico y
fsico

Conductas compensatorias como intento por bajar

el temido aumento de peso purgas o ejercicio
excesivo

Ms tarde los atracones son iniciados por disforia

Ciclos
 Definiciones
Atracones episodios repetidos, rpidos y
privados de ingesta de grandes cantidades
de comida

Culpa y ansiedad sobre engordarse, pobre

autoestima y malestar gstrico

Episodios de atracones y purgas pueden

ocurrir con peso bajo (ms comn AN) o
normal (ms comn BN)
 Definiciones
BN 80% casos vmito autoinducido o
laxantes

20% otras compensaciones dietas estrictas,

ejercicio implacable o ambas

Vmito automtico con el tiempo

Atracones sin compensacin es ms

frecuente en hombres
 Definiciones
Alto % de admisiones No
Especificado

Creencias sobrevaloradas

Histricamente purgatoriums,
ayunos en los cristianos, santidad
femenina en la Edad Media
 Definiciones
Predisposicin gentica

Factores neurobiolgicos que

interactan con normas socioculturales

Percepcin distorsionada de que se es

muy gordo o muy delgado (en el caso
de los hombres), pequeo y no lo
suficientemente musculoso
 Definiciones
En el pasado haba poca disponibilidad de
alimentos

Peso significaba un estatus social ms alto,

excepto en mujeres de la clase ms alta
corset

Aument la disponibilidad de alimentos altos en

grasa obesidad se hizo prominente en todas
las clases, especialmente en poblacin pobre
 Nosologa
Elementos nucleares uniformes entre
culturas, pero no la prevalencia

Sndromes sin mecanismos y etiologas

comprobados

Causa multifactorial

Anorexia no prdida inicial de apetito

 Nosologa
Aproximacin transdiagnstica
Sobre-valoracin de la delgadez o cambio de
imagen
Conducta alimentaria anormal y sostenida
Discapacidad funcional mdica, social y psicolgica

No clasificable dentro de los trastornos del

humor, TOC y trastornos psicticos

Trastornos psiquitricos claramente distintos

 Epidemiologa
Dificultad en la determinacin de la
prevalencia

Dnde trazar la lnea?

70% de mujeres en edad colegial

desean la delgadez y practican
dietas (similar % de hombres estn
disconformes con su cuerpo)
 Epidemiologa
National Comorbidity Survey Replication

Prevalencia de vida 0,9 AN; 1,5 BN; 3,5 BE en

mujeres

0,3; 0,5 y 2,0 en hombres

Aprox. 20% de mujeres universitarias experimentan

sntomas transitorios de bulimia

Aprox. 5% tienen formas leves de AN

 Epidemiologa
17% de jvenes luchadores cumplen criterios para
un trastorno de alimentacin durante la
temporada deportiva

Son comunes los sntomas transitorios

Prevalencia de vida 3 veces la prevalencia puntual

Aumento de casos de BN (quizs mayor

deteccin)
 Epidemiologa
Mayor factor contextual es una cultura que
valore la delgadez o la musculatura magra

Disponibilidad de alimentos

Estigmatizacin de la obesidad

Insignia de clase alta AN

BN igual distribucin entre clases

 Epidemiologa
De los T. Psiquitricos con mayor divergencia
entre sexos

Estimaciones previas 1/10-20 Nuevas 1/3

FR hombre homosexual/imagen corporal ideal y

perfeccin fsica virtualmente imposible

Anorexia reversa en hombres (bigarexia, trastorno

dismrfico corporal, complejo de Adonis)
 Epidemiologa
BE presente en el 25% de obesos que consultan
por ello

50-75% en obesidad G III

Pico en adolescencia temprana y tarda

Raramente Trast. Solitarios

Casi invariablemente asociado con 2-4 dx

comrbidos
 Etiologa
Paradigma integrador

Regulacin neurobiolgica de conductas

alimentarias normales que se distorsiona y se
anula hasta que el patrn anormal se vuelve
autnomo

Condicionamiento del miedo a engordar

Similar al abuso de drogas

 Etiologa
No evidencia existente sobre derivacin de anormalidades
estructurales o funcionales preexistentes en el cerebro

Gentica 40-60% no de manera determinstica

Incrementa la presencia de FR

Se derivan de un conjunto de factores predisponentes de

vulnerabilidad que reaccionan a eventos precipitantes en
ventanas vulnerables del desarrollo, mantenidos por
reforzadores sociales, psicolgicos o biomdicos
 Vulnerabilidad factores
predisponentes
Dudoso que alguien sin FR tpicos desarrolle
y mantenga un trastorno an al hacer dieta

Biolgica
Gentica gemelos monocigticos 3 veces mayor
que dicigticos
50%-80% de concordancia en DC
Contribuyen en temperamento, estilo cognitivo,
personalidad, tendencias de regulacin del
humor, predisposicin a la actividad fsica
 Vulnerabilidad factores
predisponentes
> 200 genes en especies menores
Daf-2

Niveles anormales de 5HT en LCR que no revierte

completamente con la ganancia de peso

R 5HT1B, 5HT1D, 5HT2A, 5HT2C, transportador de

NE, R de DA, MAO-A, R delta opioide, R cannabinoide
CNR1, FNDC, preprogrelina, sistema CLOCK
(oscilador endgeno), UCP2 y 3, R estrognico beta,
canal de potasio hSKCa3, protena agouti humana
 Vulnerabilidad factores
predisponentes
RMNf
Hiperactivacin amigdalina
Red del miedo
Imagen corporal distorsionada
 Vulnerabilidad factores
predisponentes
Temperamentales, psicolgicos y
sociales
AHF de T. De alimentacin, T. Del humor,
T. Ansiosos, TOC y obesidad
Tendencia a prestar ms atencin a
detalles
Mecanismos hedonsticos alterados
Perfeccionismo, rigidez, apego a las
reglas
En nias pobre autoestima, burlas o
comentarios directivos al respecto por
 Vulnerabilidad factores
predisponentes
Funcionamiento familiar
Requiere de otras vulnerabilidades
Poco espacio para la individuacin
Alta emocin expresada
Culpa y crtica

BN ms hx de familia disfuncional, ambientes abusivos, OH

Rol de los medios de comunicacin

Microculturas estudiantiles ambientes competitivos y

orientados hacia el estatus
 Factores precipitantes
95% precipitados por dietas

8% prdida de peso inicial inadvertida hasta

que un reforzador aumenta la deseabilidad de
bajar de peso dieta voluntaria, ejercicio
internalizacin del miedo mrbido a engordar,
sobrevaloracin de la delgadez autnomo

Restricccin + ejercicio = combinacin

peligrosa (modelo animal)
 Factores precipitantes
Pubertad temprana

Peso arriba del promedio

Sensibilidad a la crtica

Repugnancia hacia la menstruacin y la sexualidad

Burlas, crticas, comentarios bien intencionados

Vergenza y humillacin - Determinacin para bajar de peso

insatisfaccin con la imagen corporal

Mudanzas, cambios de escuela, competencia con pares,

decepciones amorosas, presin de figuras de autoridad,
discordias familiares
 Inicio y mantenimiento de la
psicopatologa
Estrategias a largo plazo para enfrentar de forma
maladaptativa miedos maduracionales y
presiones por desarrollar una identidad personal

Erik Erikson desafo de desarrollar una

identidad personal coherente vs experimentar
difusin de roles

Personalidades obsesivas quick fix identidad

alrededor de la devocin por perder peso
 Inicio y mantenimiento de la
psicopatologa
Teoras psicoanalticas

Conflictos psicodinmicos
Temas: miedos maduracionales y existenciales
Enfrentar heridas narcisistas de la infancia
Buscar seguridad y evitar el dao a travs de la
desaparicin del mundo material

Adultez difieren los temas hombres para

aumentar la deseabilidad sexual extramarital,
mejorar en el trabajo o mejorar su imagen en
medios; mujeres para enfrentar fracturas de
relaciones, percepcin de prdida de atractivo,
sentimientos de ineficacia y prdida de control
DIAGNSTICO
 Evaluacin clnica
La fisiopatologa resulta de la
cantidad y la tasa de inanicin, los
medios para bajar de peso y los
atracones

Pueden morir por complicaciones

mdicas
Prdida de msculo cardiaco y arritmias
por hipokalemia
Suicidio
 Evaluacin clnica
Peso
Observar por pesos escondidos
SV
Pulso
Cambios ortostticos de la PA
Piel, msculos, grasa subcutnea
Examen neurolgico (debiera ser normal)
Fotografa
 Evaluacin clnica
Exmenes de laboratorio y gabinete
EKG
Electrolitos
Amilasemia
PFR
PFT
Hormonas sexuales
Leptina
Txicos en orina
Densitometra sea
US plvico
RMNf, PET, SPECT
 Evolucin y pronstico
Variable
Recuperacin espontnea
Recuperacin tras una serie de tratamientos
Evolucin fluctuante de aumentos de peso y
recadas
Evolucin gradualmente degenerativa que da
lugar a la muerte

AN restrictiva menor probabilidad de

recuperacin que compulsivo/purgativo
 Evolucin y pronstico
Respuesta a corto plazo a casi todos los
programas de tratamiento hospitalario es buena

An recuperado el peso, persiste la

preocupacin en torno de la dieta y el peso, la
escasa relacin social y la depresin a menudo

El pronstico en general no es bueno

Mortalidad 5-18%
 Evolucin y pronstico
Indicadores de un desenlace favorable
Reconocimiento de sensacin de hambre
Reduccin de la negacin y la inmadurez
Mejora en autoestima

Neuroticismo infantil, conflicto entre

padres, BN, vmitos, abuso de laxantes y
diversas manifestaciones conductuales
relacionados con un mal pronstico, segn
algunos estudios
 Evolucin y pronstico
Alrededor de una cuarta parte se recupera en
10 aos plazo por completo

Otra mitad mejora notablemente

Cuarto restante tasa de mortalidad global del

7% (18% a 20-30 aos)

La mitad con AN desarrollar sntomas de

bulimia, por lo general en el primer ao
 Tratamiento
Objetivos
Alcanzar y mantener un peso estable,
normal, individualizado y saludable
Detener todos los comportamientos
alimentarios anormales
Desmantelar las creencias
sobrevaloradas nucleares y esquemas
cognitivos insanos de distorsiones
automticas, reemplazndolos con
visiones propias saludables y
balanceadas
 Tratamiento
Tratamiento de comorbilidades

Planeamiento de prevencin de
recadas a 5 aos plazo

Incluyen intervenciones mdicas,

nutricionales, educacionales,
farmacolgicas, psicoteraputicas,
conductuales.
 Tratamiento
Ingreso hospitalario

Psicoterapia cognitivo-conductual

Psicoterapia dinmica

Psicoterapia familiar

Frmacos
 Tratamiento AN
ISRS
Estudios en que no son ms efectivos que
placebo

Antipsicticos atpicos
Aumento de apetito egodistnico y sndrome
metablico

Zinc (50-100 mg) ha mostrado mejorar la

restauracin del peso ms rpido
 Tratamiento BN
La hospitalizacin es ocasional

15% de casos menos severos han respondido a 4 sesiones

de psicoeducacin con nfasis en nutricin saludable

Hasta 20% programas de autoayuda con manuales,

psicoeducacin y principios cognitivo-conductuales

Moderado severo: TCC (efectivo en formatos individuales

y grupales)

ISRS
Preguntas?
Gracias por su atencin