Ix Curso Internacional de Reumatología y Rehabilitación Del Pacifico

CERER
MACHALA, Capacitacin para mdicos no especial
Dr. Carlos Rios Acosta

REUMATLOGO
Centro de Reumatologa y Rehabilitacin
CERER
IX CURSO
INTERNACIONAL DE
REUMATOLOGIA Y
REHABILITACIN
DEL PACIFICO
MANTA 2014
CERER
CERER
CERER
Las ENFERMEDADES REUMTICAS son una de las principales

causas de discapacidad en el mundo, los estudios han
demostrado que los pacientes con Artritis Reumatoidea tienen
mas mortalidad que la poblacin general y un 50% de ellos dejar
de trabajar a los 10 aos de iniciada su enfermedad.
Los estudios en latino Amrica demuestran que los pacientes con

Artritis Reumatoides llegan a la consulta reumatolgica 24 meses
despus de iniciado los sntomas.
Un estudio realizado en Ecuador en el ao 1997 (Sara Vargas,

Claudia Vera, Carlos Ros, Jos Gonzlez, Mario Moreno)
demostr datos similares y el 60% de estos pacientes
presentaban discapacidad moderada a severa.
CERER
ARTRITIS
El termino ARTRITIS significa inflamacin de
una articulacin.
La ARTRITIS es una manifestacin clnica de
mltiples enfermedades reumticas.
La ARTRITIS puede presentarse a cualquier
edad y en cualquier sexo.
Algunas
ARTRITIS
pueden
presentar
compromiso de otros rganos y sistemas.
CERER
DIAGNOSTICO EN REUMATOLOGIA
HISTORIA CLINICA
LABORATORIO
CLINICO
RADIOLOGIA
PCR, FR, ANTI

CCP, ASTO,
ANA , DNA , C3
C4, ANTI ENA,
ANCA,
ANTICARDIOLIPI
NA
RADIOLOGIA
ECOGRAFIA
TOMOGRAFIA
RMN
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
CERER
CAUSAS MS FRECUENTES DE DOLOR

El 79% de los enfermos tenan dolor
35
crnico
30
Artrosis
Reumatismos
extraarticulares
25
19.9
20
18.8
17.7
Algias vertebrales
15
8.1
10
Fibromialgia
5
0
Artropata inflamatoria
31.2
% pacientes
EPIDOR
CERER
Intensidad del Dolor

Intensidad media del dolor = 56 / 100
EPIDOR Centro
de Reumatologa y Rehabilitacin
CERER
DOLOR ARTICULAR DE TIPO

INFLAMATORIO
1.- Empeora con el reposo
2.3.4.5.6.-
Mejora con la actividad o movimiento

Sgnos de inflamacin articular
Rigidez matinal mayor a 60 minutos
Sntomas sistmicos
Reactantes de fase aguda elevados
ARTRITIS
REUMATOIDEA
ARTRITIS PSORIATICA
ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
DOLOR ARTICULAR DE TIPO MECNICO

O NO INFLAMATORIO
1.2.3.4.-
Empeora con la actividad

Mejora con el reposo
OSTEOARTRITIS
Rigidez matinal ausente o menor a 30 minutos
Ausencia de sntomas sistmicos o reactantes de
fase aguda
CERER
DOLOR ARTICULAR
INFLAMACION, EDEMA ENROJECIMIETO
SIN INFLACION, EDEMA NI ENROJECIMIETO
ARTRITIS
ARTRALGIA
N. ARTICULACIONES INFLAMADAS
OSTEOARTRITIS
MONOARTICULAR
GOTA
OLIGOARTICULAR ARTRITIS PSOSRIATICA
POLIARTICULAR ARTRITIS REUMATOIDEA
SINTOMAS SISTEMICOS
COMPROMISO AXIAL
MALESTAR, FIEBRE
PERDIDA DE PESO
COMPROMISO ORGANO
BLANCO: CORAZON PULMON
RION OJO
AXIAL + PERIFERICO
ENTESITIS
SACROILEITIS
COMPROMIDO CUATEO
LUPUS ERITEMATOSO
SINDROME DE SJOGREN
POLIMIOSITIS
DERMATOMIOSITIS
ESCLERODERMIA
E. ANQUILOSANTE
ARTRITIS PSORIATICA
SINDROME DE REITER
CERER
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS

POLIARTRITIS
Enfermedades del Tejido Conectivo
Artritis Reumatoidea
Lupus Eritematoso Sistmico
Sindromes de Superposicin
Esclerodermia/ Dermatomiositis/ S
Sjgren
Vasculitis Sistmicas
Espondiloartropatas seronegativas
Espondilitis Anquilosante
Artritis Psoritica
Artritis Reactiva post venerea
( Sindrome de Reiter )
Artritis Reactiva post disentrica
Artritis de las enfermedades
inflamatorias intestinales
Enfermedades infecciosas
Artritis virales ( Parvovirus B19, hepatitis,
rubeola, HIV )
Artritis bacterianas
Artritis Cristlicas
Gota
Pseudogota
Miscelneas
Sndromes Paraneoplsicos
Osteoartritis
Leucemias- Linfomas - Mieloma mltiple
Polimialgia reumtica
CERER
TIPO DE ARTICULACIONES
COMPROMETIDAS
Perifrica : Artritis
Reumatoidea
Axiales o del Raquis:

EASN
Espondilitis
anquilosante
Artritis reactiva
Artritis psoritica
Artritis enteropticas
CERER
Un paciente masculino de 50 aos

consulta por dolor en manos de
tres meses de evolucin, que se
acompaa de rigidez matinal de
15 minutos.
Al examen fsico se evidencia
ndulos de Heberden en las
articulaciones
interfalngicas
distales y rodillas en varo.
Presenta como antecedentes HTA,
manejada con lisinopril y psoriasis
cutnea.
Su madre tenia osteoporosis con
una fractura de coles y un
aplastamiento vertebral y su
padre sufri de Ca de prstata y
falleci hace 5 aos.
LABORATORIO
Glbulos Rojos
4.500.000
Glbulos Blancos
7500
Hematocrito
40
VSG
12. hora
PCR
4. mg
FR
40/25
ASTO
380 U
Acido rico
8.5 mg
Anticuerpos Antinucleares
1.160
moteado
CERER
QU ESTUDIOS SOLICITARA USTED?

1. Estudios inmunolgicos complementarios. Anti DNA, C3, C4
2. Repetira el test de ASTO.
3. Anti CCP.
4. Radiografas de manos y rodillas.
5. Acido rico en orina de 24 horas.
CERER
CUL ES SU DIAGNSTICO?
1. Artritis reumatoidea.
2. Artrosis.
3. Artritis psoritica.
4. Gota.
5. Fiebre reumtica.
CERER
QU LE PRESCRIBIRA USTED?
1. Penicilina 1200.000 cada mes.
2. Antiinflamatorios.
3. Sulfato de Glucosamina.
4. Diprospan IM. (Corticoides de deposito)
5. AINEs ms analgsicos.
CERER
OSTEOARTRITIS: DEFINICION
Es una enfermedad comn que afecta el afectan el
cartlago articular lo que compromete la articulacin
completa: cpsula, ligamentos, membrana sinovial,
hueso subcondral y msculos periarticulares.
Usualmente se presenta despus de los 40 aos y
puede afectar a ambos sexos.
CERER
Prevalencia de Osteoartrosis
(OA)
en
EU
OA es la forma ms comn de artritis
1
Afecta casi 27 millones de estadounidenses 25 aos de

edad1
Resulta de un trastorno en el equilibrio entre la sntesis de
cartlago y la degradacin de cartlago 2
A la edad de 85: existe una probabilidad de aproximadamente
50% de desarrollar OA en cuando menos una rodilla 3
Mayor probabilidad con historia de lesin de rodilla u
obesidad
La prevalencia de OA est aumentando, en parte debido a 3-5:
El envejecimiento de la poblacin
al. Arthritis
aumento
en la prevalencia de obesidad
1. Lawrence RC et El
Rheum. 2008;58(1):26-35.
2.
3.
4.
5.
Moreland LW. Arthritis Res Ther. 2003;5(2):54-67.

Murphy L et al. Arthritis Rheum. 2008;59(9):1207-1213.
Blagojevic M et al. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(1):24-33.
Hootman JM, Helmick CG. Arthritis Rheum. 2006;54(1):226-229.
CERER
ARTICULACIONES AFECTADAS
La mayora de las articulaciones
- Manos (IFD, IFP, Trapecio Metacarpiano)
Articulaciones de carga
- Columna Lumbo Sacra
- Caderas
- Rodillas
- MTT Falngicas del Primer Dedo
- Raramente : tobillo, hombro, codo
CERER
CERER
Enfoque Integrado para Tratar a

Pacientes
con OA
No farmacolgico
Farmacolgico
Educacin al paciente
Contacto telefnico (promover el auto-cuidado)
Remisin a un terapeuta fsico
Ejercicio aerbico, y/o en el agua, fortalecimiento,
Bajar de peso
Auxiliares para caminar, soportes de rodilla
Calzado adecuado, plantillas
Modalidades trmicas
TENS
Acupuntura
AINEs orales
AINEs tpicos y capsaicina

Inyecciones de corticosteroides
Inyecciones de hialuronato
Glucosamina, condroitin sulfato, y/o
diacereina
Opioides dbiles y analgsicos narcticos
para dolor refractario*
Quirrgico
Artroplasta total de la articulacin
Lavado/Desbridamiento en OA de rodilla
Artroplasta unicompartamental de rodilla
Fusin articular despus de falla del remplazo
de rodilla
Osteotoma y otros procedimientos quirrgicos
para preservar la articulacin
Dolor resistente al tratamiento comn. Controversial. TENS=estimulacin elctrica del nervio transcutneo. Zhang W et al.
Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(2):137-162.
CERER
MANTA
CERER
DISTRIBUCION DEL
COMPROMISO
ARTICULAR
SIMETRICA
ASIMETRICA
CERER
CASO CLINICO
Paciente de sexo femenino de 25

aos de edad con dolor e inflamacin
de las interfalngicas proximales 2 3
4 y 5 de ambas manos de 6 meses
de evolucin, acompaado de rigidez
matinal de ms de una hora, astenia
y perdida de peso de 5 libras.
Fumadora de 10 cigarrillos por dia, es
hipertensa
por
lo
que
recibe
antihipertensivos desde hace 2 aos.
Hipotiroidismo desde hace 5 aos en
tratamiento con levotiroxina sdica.
Fue evaluada hace dos meses por lo
que recibe diclofenac 150 mg da, sin
respuesta.
Laboratorio Clinico
Rojos . 4.500.000
Blancos 5.600
Linfocitos. 45. Segmentados 55
VSG.
85 hora.
PCR
45
F. REUMATOIDEO . Negativo.
ANA.
1.160.
Patrn
Moteado.
DNA . Negativo.
C3 C4 Normal.
Serologa Virus B y C negativo.
TSH 4.0
CERER
QU ESTUDIO DE LABORATORIO SOLICITARA?
1. Anti CCP.
2. Anti ENA.Ro,La,Sm , Rnp.
3. Repetiria el Factor
Reumatoideo.
4. ANCA P y C.
5. Anticuerpos Antifosfolipdicos.
CERER
QU ESTUDIO SOLICITARA USTED?
1. Rx manos de frente.
2. Ecografa articular de
3.
4.
5.
manos.
RMN de manos.
TAC de manos.
Centellograma seo.
CERER
1.
2.
3.
4.
5.
Lupus eritematoso sistmico.

Artritis reumatoidea.
Vasculitis sistmica.
Sndrome Sjgren.
Osteoartritis
CERER
QU TRATAMIENTO INDICARA USTED?

1.
2.
3.
4.
Metotexate IM.
Corticoides IM.
Corticoides Orales, Aines y Metotrexate IM.
Cambiara el diclofenac por un analgsico
opiode.
5. Sumaria otro AINEs IM tipo piroxican.
CERER
Artritis
Reumatoidea
Incidencia:
20 hombres/100.000 h.
a.
60 mujeres/ 100.000 h.
a.*
Prevalencia: 1% (0.3-5%)
*
Edad pico: 20-40 aos
Discapacidad laboral :
*Am J Epidemiol 1980
**J Rheumatol 1998
35 - 50% a los 10 aos y
50-75% a los 20 aos**
CERER
Artritis Reumatoide
Artritis Reumatoide: manifestaciones clnicas y de

laboratorio, clase funcional y tratamiento. Estudio
piloto multihospitalario. Guayaquil .
AUTORES: Sara Vargas, Claudia Vera, Carlos Ros, Jos Gonzlez, Mario Moreno.
SERLI, Hospital Luis Vernaza, Hospital de la Polica.
CERER
Objetivos
Estudiar las manifestaciones clnicas
y de laboratorio, clase funcional y
modalidad de tratamiento en 70
pacientes con Artritis Reumatoide.
CERER
Material y Mtodos
Estudio transversal prospectivo de pacientes con
artritis Reumatoidea atendidos en la consulta externa
y hospitalizacin de los Hospitales Luis Vernaza,
Policia, Serli, en los ltimos tres aos.
Se revisaron datos demogrficos, manifestaciones
clnicas, laboratorio y tratamiento de todos los
pacientes.
Los datos fueron cargados en una base de datos
Arthros 6:1 con licencia
A todos los pacientes se les realiz un HAQ al
momento de la evaluacin
CERER
Datos demogrficos
Sexo:
Edad:
Femenino
62/70 (88,6%)
Masculino
8/70 (11,4)
Femenino:
Min 28
Mx 80
Promedio 51Mediana 49
Masculino:
Min 48
Mx77
Promedio 56
Mediana 55
EDAD PROMEDIO TOTAL: 49 aos (41-60)
70 pacientes estudiados: Serli, Hospital Luis
Vernaza, Hospital Policia Nacional
CERER
Datos demogrficos
Residencia:
urbana 81%
rural 15,7%
Etnia:
mestiza 88,6%
Nivel educativo:
educados 65/70 (92,86%)
Estado civil:
casados 51,4%
Nivel socio econmico: medio bajo 62,9%
Institucional s/cobertura: 65/70 (92,4%)
70 pacientes estudiados: Serli, Hospital
Luis Vernaza, Hospital Policia Nacional
CERER
Datos epidemiolgicos
Factores moduladores sobre el pronstico de la enfermedad:
Edad x al inico de la enfermedad: 44a. M.: ( 23

76)
Edad x al Dx de la enfermedad: 48a. M.: ( 26 78 )
Duracin de la enfermedad: 6a. ( 0 30 )
Demora en el dx 2aos(0 19)
Seguimiento: 3 aos
Internaciones: 15/70 (21%)
X dias de internacin: 18 das
CERER
Manifestaciones clnicas
Fiebre
32/70 (46%)
Astenia
10/70 (14,22%)
Rigidez Matinal >60 min
60/70 (86%)
Poliartritis
67/70 (96%)
Simtrica
67/70 (96%)
Insidiosa
60/70 (86%)
Aditiva
62/70 (89%)
Nodulos subcutneos
2/70 (2,8%)

CERER
Laboratorio
Anemia:
Plaquetas
24 (34,28%)
150-450 57(81,42%)
>450
13(18,57%)
Glbulos blancos >1000030(42,85%)
VSG >30
38 (54,28%)
PCR
62 (88,57%)
FR +
62(88,57%)
FAN+
3/27 (11.11%)

CERER
Tratamiento mdico
AINES
66 (94,28%)
Corticoides orales
70 (100%)
Pulso metilprenisolona 8 (11,42%)
Corticoides intraarticular 3 (4,2%)
Hidroxicloroquina 7 (10%)
Cloroquina 3 (4,2%)
MTX 70 (100%)
Biolgicos 3: infliximab 2
1(4,2%)
70rituximab
pacientes estudiados:
Serli,
Hospital Luis Vernaza, Hospital Policia
Nacional
CERER
Capacidad funcional
HAQ 1
28(40%)
HAQ >1 2,5
32(45,71%)
HAQ >2,5
10(14,28%)
70 pacientes estudiados: Serli, Hospital Luis Vernaza,

Hospital Policia Nacional
CERER
Resultados
HAQ >2,5:
ERS 6/10 PCR 10/10 FR 10/10

HOSPITALIZADOS
NIVEL SOCIO ECONOMICO MEDIO BAJO Y BAJO
SEXO FEMENINO
> 5 aos de duracin de la enfermedad 4/10
CERER
ARTRITIS
REUMATOIDE
PATRONES DE INICIO ARTICULAR

C
Progresiva 10%
Policclica 70%
Monocclica 20%
1
2
3
4
Aos de la enfermedad
Pincus T et al en Rheumatoid Arthritis 1994, pp 1-74
CERER
CERER
Rheumatoid arthritis: hands,

advanced deformity (radiograph)
CERER
Metas del Manejo de AR

Reducir el
Dolor
Prevenir el
deterioro
funcional
Prevenir o
controlar el
dao a la
articulacin
Maximizar la
calidad de vida
del paciente
Supresin
Temprana y
Sostenida de la
Actividad de la
Enfermedad
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis Rheum.

2002;46(2):328-346.
CERER
AINEs
MACHALA,
Capacitacin
para
mdicosarticular
no especial
Tratamiento sintomtico
para reducir
el dolor y la
inflamacin
Reducir/prevenir el dao articular, preservar la funcin e integridad articular

Metotrexato, leflunomida, hidroxicloroquina, minociclina, sulfasalazina
Etanercept, infliximab, adalimumab (inhibidores de TNF)
Rituximab (anti-CD20)
DMARDs
Abatacept (inmunoglobulina antgeno 4 al linfocito T citotxico)
(biolgicas y no Tocilizumab (receptor anti interleucina6)
biolgicas)
Uso a corto plazo durante agudizaciones (oral o intramuscular)

Glucocorticoides Tratamiento local para articulaciones activas individuales (intra-articular)
Liberacin del tnel carpiano, sinovectoma, reseccin de las cabezas
Ciruga
metatarsales, artroplasta articular total, fusin articular
Educacin al paciente, intervenciones de comportamiento cognitivo
Estrategias de
Intervenciones de rehabilitacin
Soporte
1. ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis Rheum.

2002;46(2):328-346.
2. Saag KG et al. Arthritis Rheum. 2008;59(6):762-784.
3. Smolen JS et al. Lancet. 2007;370(9602):1861-1874.
CERER
CERER
EL PACIENTE TIENE ARTRITI

Qu estudios le pido?
REUMATOGRAMA
ASTO
PCR
FR
COLAGENOGRAMA
ANA
DNA
ANTI RO
ANTI LA
ANTI SM
ANTI RNP
CERER
EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO
REACTANTES DE FASE AGUDA:
VSG. Eritrosedimentacin
Protena C Reactiva
Son muy inespecficos
ASTO
Evidencia el antecedente de una infeccin
estreptoccica.
No hace diagnstico por si solo de Fiebre
Reumtica
CERER
EN CUL DE LAS SIGUIENTES

ENFERMEDADES EL FR ES NEGATIVO?
1.
2.
3.
4.
5.
Artritis Reumatoidea.
Sndrome de Sjgren.
Lupus eritematoso sistmico.
Tuberculosis.
Fibromialgia
CERER
CERER
CERER
EL PPETIDO CCLICO
CITRULINADO ANTI CCP ES UN
MARCADOR DE:
1.
2.
3.
4.
5.
Poliarteritis nodosa
Artritis psoritica
Artritis reumatoidea
Es un marcador de actividad de enfermedad en
la AR
Es especifico del lupus eritematoso sistmico
CERER
EL LABORATORIO Y EL DIAGNOSTICO
Anticuerpos anti Pptido Cclico Citrulinado. Anti
CCP
Sensibilidad 70 % Especificidad 95 %
Muy til en los casos de Artritis temprana
Pueden estar presentes 5-10 aos antes de que
aparezca la Artritis Reumatoidea. *
40 50 % de los pacientes con AR presentan anti CCP
5 aos antes del inicio de la AR **
PREDICTOR DE ENFERMEDAD SEVERA, EROSIVA
Y DE MAL PRONOSTICO
Rantapaa et al. Arthritis and Rheumatism Octubre 2003.
*Nielen et al. Artrhitis and Rheumatism Febrero 2004.
CERER
Paciente de 28 aos
con
poliartritis
de Cul considera usted
manos,
bilateral
y el estudio
de Screening ms
simtrica de 3 meses adecuado para
de evolucin, debilidad esta paciente?
muscular a predominio 1.Anti ccp
proximal, rash malar, 2.Anticuerpos
antinucleares
fotosencibilidad,
3.Velocidad de
perdida de peso y
sedimentacin
anemia. blancos 4500, 4.Complemento
linfocitos 1800,
VSG
srico
90 H, PCR 25, FR 80, 5.Anti dna
TGO 45, TGP 55, CPK
350.Centro de Reumatologa y Rehabilitacin
es
CERER
LOS ANTICUERPOS ANTINUCLEARES SON :

1. Son marcadores especficos de Lupus eritematoso
sistmico.
2. Se pueden presentar en cualquier colagenopata
3. Su presencia es indicador de mal pronstico en LES
4. Cuando se presenta en artritis reumatoidea son
indicadores de compromiso renal.
5. La presencia de ANA en mujeres jvenes es factor
pronstico para desarrollar LES.
CERER
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
ENFERMEDAD
LUPUS SISTEMICO
99%
LUPUS INDUCIDO
100
%
ESCLEROSOSIS
SISTEMICA
97%
EMTC
93%
POLI/DERMATO MIOSITIS
78%
SINDROME DE SJOGREN
96%
CERER
CERER
LA CAPILAROSCOPIA ES UN ESTUDIO
QUE SIRVE PARA:
1. Se utiliza en la evaluacin del Fenmeno
de Raynaud.
2. Es diagnstico de esclerodermia.
3. Es un estudio para evaluar respuesta
teraputica en colagenopatas.
4. Se utiliza en la evaluacin de insuficiencia
venosa en colagenopatas.
CERER
CERER
CERER
MONPICHE
CERER
ARTRITIS
PSORISICA
DIAGNSTICO:
Artritis + Psoriasis.
FR negativo.
VSG.
ANA: 10%
Acroostelisis.
Sacroilitis.
CERER
CERER
CERER
CERER
ESPONDILOARTROP
ATAS
Enfermedades Inflamatorias crnicas.

Espondilitis Anquilosante.
Artritis Psorisica.
Artritis Reactivas.
1% de la poblacin: 5:1
Afeccin del esqueleto axial.
Sacroilitis.
Entesopata.
FR negativo
HLA-B27
HLA-B39
CERER
CERER
CERER
PUNTA CARNER
CERER
CASO
CLINICO
Paciente
masculino
de 45 aos de edad con monoartritis de

tobillo derecho de 5 das de evolucin, sin antecedentes previos
de dolor e inflamacin articular.
Al examen fsico no se evidencia otro tipo de compromiso
articular,
presenta
como
antecedentes,
dislipidemia,
hipertensin arterial y diabetes de 2 aos por lo que recibe
antihipertensivos e insulina .
Su padre presentaba como antecedente artritis reumatoidea
seronegativa y su madre osteoporosis.
El paciente recibi naproxeno 500 mg dos veces al da y
paracetamol 500 mg tres veces al da con poca respuesta a los
mismo.
CERER
LABORATORIO CLNICO
Hematocrito 40
Vsg 90
Pcr 40
Factor reumatoideo 25u
(20)
Glicemia 90
Urea 40
Creatinina 25
Acido urico 4.0
Tgo 25
Tgp 45
Ana 1.160 patron moteado.
Dna negativo
CERER
1.Artritis reumatoidea .
2.Artritis psoritica.
3.Gota.
4.Osteartritis.
5.Espondilitis anquilosante.
CERER
QU TRATAMIENTO LE DARA USTED?

1.Prednisona 20 mg da.
2.Puncin evasin y estudio de lquido
sinovial.
3.Sumar un AINEs IM.
4.Colchicina .
5.Alopurinol 300 mg .
CERER
MONOARTRITIS AGUDA:
CLNICA
DESCARTAR INFECCION ARTICULAR .
Intenso dolor inflamacin Fiebre

Va : Diseminacin hematgena
Inoculacin directa
Stafilococo aureus
Grandes articulaciones: cadera/rodilla
CERER
MONOARTRITIS:
CLASIFICACIN
AGUDA:
Menor a 6 semanas
Inicio brusco, inflamacin significativa.
CRONICA:
Duracin del cuadro inflamatorio mayor a 6
semanas.
CERER
MONOARTRITIS AGUDA
Infeccin articular.
Cristlicas.
Traumatismos.
Patologa meniscal/ligamentaria.
Osteoartritis.
Hemofilia/diatesis hemorrgica.
Espondiloartropatias seronegativas.
CERER
GOTA
CERER
ANTE UN PACIENTE CON GOTA

AGUDA, CMO CREE USTED QUE SE
DEBE ENCONTRAR LOS NIVELES DE
ACIDO URICO?
1.
2.
3.
Normal
Elevado
Bajo
CERER
EL LABORATORIO EN EL
DIAGNOSTICO
DE UNA POLIARTRITIS
ACIDO URICO
La hiperuricemia es un hallazgo caracterstico en
los pacientes con Gota.
Puede ser normal en episodios de gota aguda .
Puede estar elevado por la administracin de
ciertas
drogas
(aspirina,
diurticos),
por
enfermedad hematolgica subyacente o por IRC.
Un nivel elevado de cido rico NO hace
diagnstico de Gota.
CERER
CERER
CERER
CERER
ASO CLINICO
Paciente de 80 aos con dolor y
tumefaccin del hombro desde hace 3
meses
en
forma
intermitente.
Desde hace una semana el dolor y la
tumefaccin se ha incrementado, con
impotencia funcional severa y con limitacin
para
la
rotacin.
La paciente tiene diagnstico de artrosis y
osteoporosis, por lo que recibe diclofenac 50
mg dos veces al da, sulfato de
glucosamina, alendronato 70 mg y calcio
ms
vitamina
D.
HEMOGRAMA . 40.
Blancos 12.000
Seg 65 Linf 35.
Glicemia. 110
Urea. 40
Acido urico. 6.0
Creatinina. 1.15
Tgo 45
Tgp 60
Fosfatasa Alcalina 450
Pirilin D 9.5
Vitamina D 5.0
La paciente haba realizado 10 sesiones de

fisioterapia con incremento del dolor.
CERER
1.
2.
3.
4.
5.
Condrocalcinosis por CPPD.

Gota por acido rico
Osteomalacia
Artritis sptica
CERER
CUL SERA SU OPCIN TERAPUTICA?
1.
2.
3.
4.
5.
Puncin evacuacin de lquido sinovial.

Prednisona 40 mg da.
Infiltracin intraarticular con corticoides.
Brupenorfina transdrmica.
Asociar un AINE IM a la terapia existente
por 4 das.
CERER
CERER
CERER
ANTES DE TRATAR PRIMERO DIAGNOSTICAR
Paciente de 85 aos con dolor y debilidad de

hombros de 8 meses de evolucin, con
antecedentes de psoriasis cutnea, hipertensin
arterial, hiperuricemia y gastritis. Hace dos aos
haba sido operado de hipertrofia prosttica.
Al examen fsico ndulos de Heberden en manos,
y deformidad en las interfalngicas proximales y
distales sin signos de sinovitis, dolor a la
movilidad de hombros con leve limitacin de los
rangos de movilidad, al hacer presin sobre las
masas musculares en hombros y cuadriceps
refera intenso dolor, no se encontr signos de
inflamacin articular.
CERER
Rodillas en varo, dolor a nivel de cuadriceps. Fuerza Muscular

Hombros 3-5, cuadriceps 3-5.
Los Rx de Hombros no presentaban alteraciones y la
panoramica de pelvis mnimos cambios degenerativos en
articulacin coxofemoral.
No fiebre, no ulceras orales, no rash malar, no viceromegalia.
El paciente haba sido valorado recientemente por su urlogo
que no encontr alteraciones en su prstata.
Haba sido derivado al gastroenterlogo quien realizo
endoscopia digestiva alta y baja sin alteraciones.
Fue diagnosticado de Osteoartritis y haba recibido
antiinflamatorios (Celecoxib) desde hace 30 das con poca
respuesta, por lo le fue cambiado a Diclofenac 100 mg ms
analgsicos (tramadol) y sulfato de glucosamina, sin embargo
continuaba con dolor y debilidad de los hombros.
CERER
LABORATORIO
Rojos. 5.200.000
Blancos. 6.500. Seg 70% Lin
30%
Velocidad de sedimentacin
110 hora
Proteina C Reactiva 45 mg
(Hasta 5)
FR 65 u (Hasta 30)
Anti CCP Negativo
Anticuerpos Antinucleares 1: 160
moteado
Anti Dna Negativo. C 3 120 C 4
20
TSH 4.5
Glicemia 90, Urea 45, Creatininina

1,2 , Acido rico 8.5, Tgo 35, Tgp
48, Cpk 90, Ldh 110, Fosfatasa
Alcalina 90, Antgeno Prosttico
especifico 2.0
Rx de torax. Aumento de la trama.
Rx de hombros: SIN
ALTERACIONES.
Rx de manos: Pinzamiento y
erosin de las DIF, pinzamiento de
las PIF , sin erosiones.
RMN de Hombros : SIN
ALTERACIONES
CERER
PROBLEMAS DEL PACIENTE
Dolor y debilidad en hombros y pelvis.

Ndulos de Heberden.
Falta de respuesta a la teraputica.
VSG 100
FR 65
PCR 45
ANA 1:160 moteado.
Hiperuricemia.
Falta de respuesta a loa AINEs y Analgsicos
CERER
1. QU ESTUDIOS SOLICITARA?
1.
2.
3.
4.
5.
Biopsia de msculo.
Biopsia de la arteria temporal.
Electromiografa.
Aspirado de mdula.
Ninguno.
CERER
2. CUL ES SU DIAGNSTICO?
1.
2.
3.
4.
5.
Lupus eritematosos sistmico
Arteritis de la temporal
Sndrome paraneoplsico
Polimialgia reumtica
CERER
3. SI EL PACIENTE NO HA RESPONDIDO A
LOS AINEs QUE OPCIN TERAPUTICA
TOMARA?
1. Continuar con diclofenac y tramadol y
asociar un corticoide de depsito tipo
diprospan o valerspan.
2. Continuar diclofenac y tramadol y agregar
un antiinflamatorio inyectable por 5 das.
3. Prednisona 20 mg por da.
4. Micofenolato de mofetilo 1 gramo da.
5. Rehabilitacin.
CERER
ANTES DE TRATAR PRIMERO DIAGNOSTICAR.
Paciente de 38 aos con poliartralgias de 3 aos de evolucin con

compromiso de manos, codos y rodillas, dolores musculo
esquelticos generalizados mal definidos que se han exacerbado en
los ltimos das y que le impiden realizar actividades de la vida
diaria. Refiere adems trastornos del sueo y sequedad bucal,
hipotensin arterial y sudoracin arterial frecuente.
La paciente es casada y tiene tres hijos, trabaja de secretaria de

8:00 a 4:00, como antecendentes de importancia su madre sufre de
osteoporosis y su padre de osteoartritis.
Al examen fisico no se evidencia tumefaccin articular,

hipersensibilidad de las PIF, MTCF Y MTF. El ndice de HAQ es de 0 y
la escala del dolor del paciente 10.
Ha visitado varios mdicos y ha sido diagnosticada de enfermedad

reumtica crnica por lo que recibe: lumiracocib 400 mg da,
deflazacort 30 mg y paracetamol 500 mg dos veces al da, desde
hace tres meses con poco respuesta a los mismos.
CERER
PROBLEMAS
POLIARTRALGIAS (manos y pies)
Dolores musculo esquelticos mal
definidos
Trastornos del sueo
Sequedad de boca
Hipotensin arterial
Sudoracin en manos
Mala respuesta al tratamiento
CERER
LABORATORIO
Hemograma: normal
Vsg:14- hora
PCR: 1 mg
Ana 1: 80 moteado
Dna: negativo
Ro-la-sm-rnp: negativo
FR: 25 U (hasta 20)
Anti ccp: negativo
Acido urico 6,8
Hormonas tiroideas: normales
SIALOMETRIA: 1 ml-minuto (normal > 0,3
ml-m)
Ekg. Normal
Rx de torax. Normal.
CERER
SOLICITARA USTED OTRO ESTUDIO?

1.
2.
3.
4.
5.
Electromiografia
Centellograma
Electroencefalograma
Estudio del sueo
Ninguno
CERER
1.
2.
3.
4.
5.
Fibrositis
Sndrome de Sjgren
Lupus eritematoso sistmico
CERER
CUL SERA SU OPCIN TERAPUTICA?

1.
2.
3.
4.
5.
Corticoides en alta dosis

Tramadol
Antidepresivos
Cambiar la medicacin anti-inflamatoria
Brupenorfina transdermica.
CERER
LA FM ES UNA CONDICIN COMN DE

DOLOR CRNICO DIFUSO
Es una enfermedad de etiologa desconocida que se
caracteriza por dolor crnico generalizado que el
paciente localiza en el aparato locomotor. Adems del
dolor otros sntomas como fatiga, alteraciones del sueo,
depresin, ansiedad, rigidez articular, se encuentran
entre las manifestaciones clnicas ms comunes.
Los pacientes con FM a menudo tienen una sensibilidad
intensificada al dolor (hiperalgesia); adicionalmente, el
estmulo no daino puede resultar en dolor (alodinia)
FM = fibromialgia.
Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19-28; Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:90-98; Wolfe et al.
artritis Rheum. 1990;33:160-172; Henriksson. J Rehabil Med. 2003;(suppl 41):89-94.
CERER
CERER
CASO CLINICO
Paciente de 45 aos de sexo femenino, con dolor
lumbar de 5 meses de evolucin que se irradia a
miembro inferior izquierdo , con disminucion de la
fuerza muscular y sensacin de adormecimiento de
la pierna . Con EVA de dolor de 9-10
Tienen como antecedente diabetes mellitus desde
hace 10 aos en tratamiento con antidiabeticos
orales e HTA tratada con enalapril 5 mg .
Adicionalemnte
refiere
sensacion
de
adormecimiento de las manos desde hace un ao
que se ha incrementado en los dos ultimos meses.
Los rx de columna dorsolumbar demuestran llistesis
l5 s1 del 25%.
La paciente estaba recibiendo celecoxib 400 mg por
dia y terapia fisica con poca respuesta a los
mismos.
Rojos . 4500.000
Blancos . 10.500
Glicemia 325
Fructosamina 500
Urea 45
Creatinina 1.0
Tgo 45
Tgp 45
F.Reumaideo. 125
PCR 4.5
CCP 5.0.
TSH 3.5
CERER
Qu estudio solicitara usted?

1. Electromiografia de miembros superiores e
inferiores.
2. Resonanacia Magnetica Nuclear de columna
lumbar.
3. Estudios inmunologicos: Ana-DnaC3 C4
4. Hemoglobina glicosilada.
5. Resonancia de columna cervical.
CERER
Cul es su diagnstico?
1.
2.
3.
4.
5.
Neuropatia diabetica.
Hernia de disco lumbar.
Artrtritis reumatoidea.
Meralgia parestesica.
Sindrome de tunel carpiano bilateral.
CERER
Qu tratamiento indicara?
1.
2.
3.
4.
5.
Tramadol ms AINEs.
Etoricoxib
Brupenorfina transdermica.
Pregabalina 600 mg da.
Bloqueo Radicular.
CERER
Caso clnico
Paciente de 32 aos de edad madre de 5 hijos
consulta por poliartralgias generalizadas ml
definidas de dos meses de evolucin, asociada a
trastornos del sueo.
Es de raza blanca, mide 1.67, peso de 140 libras,
su mama tiene antecedentes de Artritis
Reumatoide y su papa Ca de estomago .
Refiere que hasta hace dos meses caminaba 60
minutos cada da desde hace mas de 5 aos .
Fue valorada por medico de cabecera que solicito
estudio de laboratorio y densidad mineral sea.
CERER
Laboratorio
Densitometra
sea
L1. -0.8
L2. -0,6
L3. -1.9
L4. -1.7
Cuello de
Fmur .- 1.5
Rojos . 5450.000
Hematocrito . 40
Blancos 5500
PCR. 5.0 U
FR 40/20 U
ANA 1-180
Calcio 9.0
Fosforo 4.0
Vitamina D 60
Pirilin D 5.0
CERER
Basados en estos resultados, cul es su

diagnstico clnico?
1.
2.
3.
4.
5.
Osteoporosis.
Osteopenia.
Fibromialgia.
Artralgias Inespecficas.
Hiperparatiroidismo.
CERER
Cul sera su tratamiento?

1. Calcio mas vitamina D.
2. Terapia de Remp Hormonal.
3. Antiresortivos.
(Ibandronato, Etidronato, Acido Zoledrnico)
4. Analgsicos ms
antiinflamatorios.
5. Osteoformadores . (Ranelato de
Estroncio).
CERER
Las interrogantes
1. Cul fue el criterio para solicitar una
densitometra mineral sea?
2. Cules fueron las manifestaciones clnicas
o factores de riesgo para sospechar en
una osteoporosis?
3. Basados en que iniciamos un tratamiento
medico?
4. Si iniciamos un tratamiento, por cunto
tiempo lo vamos a mantener?
CERER
Definicin de osteoporosis
Es una enfermedad esqueltica sistmica caracterizada por
baja masa sea, deterioro de la micro arquitectura del hueso,
con incremento de la fragilidad sea y susceptibilidad a las
fracturas
Hueso normal
Osteoporosis
Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001;285:785-95
CERER
Osteoporosis:
UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA
Una de cada tres mujeres la padecen.
Una de cada dos mujeres mayores de 50 aos
tendrn una fractura por osteoporosis.
Uno de cada ocho hombres la padecen.
Solo 1 de cada 10 pacientes con osteoporosis
tiene diagnstico y recibe tratamiento adecuado.
Se espera que aproximadamente el 25% de la
poblacin mundial tendr ms de 65 aos para el
2041; por tanto la incidencia de osteoporosis
crecer en los prximos aos.
CERER
Epidemiologa de la
osteoporosis
Se estima que hay 75 millones de personas que sufren osteoporosis

en EEUU, Europa y Japn.
De acuerdo a los criterios de la OMS, se ha estimado que la
prevalencia de la osteoporosis en mujeres de raza blanca mayores
de 50 aos es del 15% cuando se mide en una de las tres
localizaciones habituales (columna, cadera o mueca) y del 30%
cuando se mide en todas ellas.
La prevalencia aumenta con la edad desde el 15% para el intervalo
50 y 59 aos hasta ms del 80% en edades superiores a 80 aos.
Melton LJ, 3rd. How many women have osteoporosis . now? J Bone Miner Res 1995;10:175-7.
Rosen CJ. Clinical practice. Postmenopausal osteoporosis. The New England journal of medicine. 2005;353:595-603.
Looker AC, Orwoll ES, Johnston CC, Jr, et al.
Prevalence of low femoral bone density in older U.S. adults from NHANES III. J Bone Miner Res. 1997;12:1761-8
CERER
En el estudio ms numeroso publicado, la edad

promedio de los pacientes con fractura de cadera fue
de 82 aos en mujeres y 79 aos en varones; la
mayora de las fracturas ocurrieron durante el
da y en la casa.
Ms del 40% de los pacientes haban sufrido
fracturas previas.
En una encuesta nacional de 5.500 pacientes dados de
alta de hospitales pblicos durante el ao 2000, el
1,1% tena diagnstico de fractura de cadera; los
pacientes operados por este tipo de fractura tuvieron
una tasa de mortalidad hospitalaria del 5%.
En otro estudio, la mortalidad hospitalaria fue del 10%,
y el 33% de los pacientes fracturados murieron durante
el ao
posterior
a la fractura. y Rehabilitacin
Centro
de Reumatologa
CERER
En los EE.UU., se producen aproximadamente 2

millones de fracturas al ao, incluyendo 700.000
fracturas vertebrales, 400.000 fracturas de mueca,
300.000 fracturas de cadera, 130.000 fracturas de
pelvis y 680.000 fracturas de otro tipo.
Aproximadamente el 50% de las personas que
sufrieron una fractura osteoportica, experimentarn
otra, aumentando exponencialmente el riesgo de
fracturas con cada nueva fractura.
CERER
La progresin de la osteoporosis
Columna
Xiftica
Columna
sana
50 Menopusica
Experimentando
sntomas
vasomotores
55+ Postmenopusica
75+ Xiftica
Con mayor riesgo de
Con riesgo de
fractura vertebral que de fractura de cadera
cualquier otro tipo de
fractura
CERER
CERER
Caso clnico
Paciente de 45 aos consulta por control mdico anual,
no diabetes, con hipertensin arterial tratada con
enalapril, 3 hijos, arquitecta de profesin.
Su regla se han suspendido hace un ao asociado a
sntomas vasomotores por lo le prescribieron fitosoya
y diosmina para el Sndrome varicoso.
Su madre tiene antecedentes de Ca de mama operada
hace 10 aos, osteoporosis en tratamiento con
ranelato de estroncio y su papa falleci por accidente
cerebro vascular.
Examen fsico . Sndrome varicoso.
Su densitometra sea demuestra.
L1 -2,3, L2 -2,2, L3 -1,8, L4 -1.6. Cuello de fmur -1,5
CERER
Cul es su diagnstico?
1.
2.
3.
4.
Osteopenia.
Osteoporosis.
Normal.
Osteoporosis severa.
CERER
Cul seria su tratamiento?

1. Calcio y vitamina D.
2. Terapia de reemplazo hormonal ms
calcio y vitamina d.
3. Continua su tratamiento medico.
4. Tibolona ms calcio y vitamina D.
5. Bifosfonatos ms calcio y vitamina
D.
CERER
Cuando iniciar y como monitorizar el

tratamiento
Monitoreo terapia DMO
De acuerdo con guas de
tratamiento la terapia debe
considerarse1
Tscore < -2* sin factores de riesgo

Tscore < -1.5* con al menos 1
factor de riesgo
Fractura vertebral o de cadera
*DXA cadera
El principal objetivo de la
medicin seriada de DMO es
identificar pacientes con prdida
significativa de DMO
Si DMO aumenta o sigue igual
no est indicado cambio en la
terapia
Si DMO disminuye por debajo
del Menor Cambio Significativo
(MCS) el paciente debe ser
evaluado para causas
secundarias de prdida sea o
no adherencia al tratamiento.
1. National Osteoporosis Foundation. Physician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis; 2003:22.
2. J Clin Densitometry. 2002;5:S29-S38.
CERER
Contraindicaciones de la terapia de reemplazo hormonal.
Sangrado vaginal de origen desconocido.

Tendencia tromboemblica, o historia
previa de tromboembolismo pulmonar.
Historia familiar de cncer de mama.
Hipertensin arterial.
Trastornos hepticos crnicos o agudos.
Hipertrigliceridemia.
CERER
Bifosfonatos en osteoporosis:
Eficacia
Aumento de la densidad mineral sea.

Mantenimiento de su efecto farmacolgico.
Efectos secundarios mnimos.
Fcil administracin.
Costo econmico accesible.
Disminucin en la incidencia de futuras
fracturas.
CERER
Efecto de la terapia antiresortiva sobre la incidencia de

fractura de cadera en mujeres pos menopusica en los
estudios antiresortivos*
% de Mujeres Con 1
Nueva
Fractura de Cadera
NS
P=.04
7
2
1
0
NS
P=.009
NS
NS
Raloxifeno Alendronato Alendronato Risedronato Risedronato Risedronato

MORE1
FIT12
FIT23
VERT-NA4
VERT-MN5
HIP6
1. Ettinger B y col. JAMA 1999;282:637645

2. Black DM y col. Lancet 1996;348:15351541
3. Cummings SR y col. JAMA
1998;280:2077-2082
4. Harris ST y col. JAMA 1999;282:13441352
5. Reginster JY y col. Osteoporos Int
2000;11:83-91
6. McClung MR y col. N Engl J Med
Placebo comparado con terapia

activa en cada estudio
*No son comparaciones directas
CERER
El ZOL 5 mg en dosis anual a 3 aos redujo el riesgo

acumulado de nuevas fracturas clnicas (Cadera, Vertebrales
o No-vertebrales)
Incidencia Acumulativa (%) de
Nuevas Fracturas Clnicas en 3 Aos
Placebo
ZOL 5 mg
25%
(13%, 36%)
15
10.7%
10
41%*
(17%, 58%)
2.5%
(88/3861)
77%
(63%, 86%)
(388/3861)
8.0%
(292/3875)
2.6%
1.4%
(52/3875)
(84/3861)
0.5%
(19/3875)
0
Fractura de
Cadera
Fractura Clnica
Vertebral
Los valores encima de las barras reflejan la proporcin de eventos

acumulativos de 3 aos basados en la estimacin estadstica de KaplanMeier.
*P = 0.0024; P < 0.001; Reduccipn del Riesgo Relativo vs placebo
La Fractura de Cadera no fue excluda en el anlisis de Fractura Novertebral
Fractura
No-vertebral
HORIZON-PFT Core Slides - 127
CERER
El ZOL 5 mg en dosis anual a lo largo de 3 aos produce significativo

incremento de la DMO de cadera total
% Cambios desde la Basal
Placebo
ZOL 5 mg
5.0
[4.70*]
4.0
[2.83*]
3.0
[1.93*]
2.0
6.02%*
1.0
0.0
1.0
2.0
3.0
ZOL n =
PBO n =
12
3515
3516
3543
3542
18
Meses
24
30
3228
3248
Los valores entre corchetes son menos la diferencia de la media del cuadrado, ZOL contra
el placebo.
*P < 0.0001, valor computado a partir del 3 ao de la manera ANOVA con el tratamiento,
estrato y regin como variables explicativas.
Black DM, et al. Remitido para su publicacin.
36
3061
HORIZON-PFT
Core Slides - 128
3077
CERER
Caso clnico
Paciente de 25 aos sexo femenino, con
diagnstico de artritis reumatoidea de 3 aos de
evolucin en tratamiento con metotrexate 25 mg
semana, prednisona 10 mg da, meloxican 15 mg
desde hace 2 aos, es derivada para evaluacin
de metabolismo fosfoclcico.
G Rojos 4.000.000 Hem 12, blancos 5400, tgo 34,
tgp 45, f alcalina 180, calcio 9,0, fosforo 4,
piridinolinas en orina 7,8, vitamina d 25.
Densitometra sea. L1 -1,0, L2 0.9, L3 -0.9, L4
-1,5, Cuello de fmur -1.5.
CERER
Cul es su diagnstico basado en

los resultados clnicos y de
laboratorio?
1. Densitometra normal.
2. Osteopenia.
3. Osteoporosis.
4. Osteomalacia.
5. Metabolismo fosfoclcico normal.
CERER
Cul seria su actitud

teraputica?
1. No tomara ninguna actitud teraputica.

2. Calcio ms vitamina D.
3. Calcio ms vitamina D y un
antiresortivo.
(Ibandronato, Alendronato, Etidronato, Acido Zoledronico).
4. Le suspendera la prednisona ms calcio

y vitamina D.
5. Denosumab.
CERER
Osteoporosis en enfermedades
reumticas
La relevancia clnica de la osteoporosis en las enfermedades

reumticas es subestimada.
Los estudios han demostrado que los pacientes con AR que
reciben glucocorticoides orales que se sometieron a una
densitometra sea rutinariamente, esta fue positiva en el
23% de los casos y solo un 42% de ellos recibi un
medicamento para reducir la prdida de hueso [3].
Esto demuestra una apreciacin insuficiente del problema
clnico y una falta de consenso sobre la deteccin y el
tratamiento de osteoporosis en las enfermedades
reumticas.
Luigi Sinigaglia, MDa, Epidemiology of Osteoporosis in Rheumatic Diseases. Rheum Dis Clin N
Am 32 (2006) 631658
CERER
Osteoporosis en artritis reumatoidea
La frecuencia de osteoporosis en AR es variable, un estudio

transversal que se realizado en 925 mujeres con
diagnstico de AR, demostraron una frecuencia de OP de
28,8% en columna lumbar y 36,2% en el cuello de fmur .
Un estudio en Noruega demostr que la prevalencia de la
osteoporosis en AR de 16,8% en columna lumbar y el
14,7% en el cuello de fmur, pero alcanzaron valores tan
altos como 31,5% y 28,6% para la columna lumbar y cuello
de fmur en las mujeres de ms edad (60-70 aos) .
Un estudio realizado en varones con AR report una

prevalencia de osteoporosis en columna lumbar del 19% y
Sinigaglia L, Nervetti A, Mela Q, et al.A multicenter cross-sectional study on bone mineral density in
cuello
deJ Rheumatol
fmur 2000;27:25829.
del 29%
rheumatoid
arthritis.
Haugeberg G, Uhlig T, Falch JA, et al. Bone mineral density and frequency of osteoporosis in female
patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000;43:52230.
Stafford L, Bleasel J, Giles A, et al. Androgen deficiency and bone mineral density in men with rheumatoid
arthritis. J Rheumatol 2000;27:278690.
CERER
Cul cree usted que es la dosis de prednisona

requerida para incrementar la perdida de masa sea?
1.
2.
3.
4.
5.
2,5 mg da.
5.0 mg da.
10 mg da.
20 mg da.
> de 20 mg da.
CERER
Osteoporosis en artritis reumatoidea
El uso de los esteroides es un predictor independiente de la

disminucin de masa sea a nivel lumbar y femoral, un rgimen de
esteroides a dosis bajas (5mg de prednisona) se asocia con un
aumento del 50% en el riesgo de osteoporosis .
Un estudio transversal realizado en 533 mujeres posmenopusicas
que tenan AR, la regresin logstica del modelo no mostr ninguna
asociacin significativa entre el uso de metotrexato y el riesgo de
osteoporosis .
Adicionalmente el tratamiento con terapia biolgica anti TNF ha
demostrado que puede ejercer un efecto protector contra la prdida
de masa sea .
Ton FN, Gunawardene C, Lee H, et al. Effects of low-dose prednisone on bone metabolism. J
Bone Min Res 2005;20:46470.
Di Munno O, Mazzantini M, Sinigaglia L, et al. Effect of low-dose methotrexate on bone density
in women with rheumatoid arthritis: results from a multicenter cross-sectional study. J Rheumatol
2004;31:13059
Quinn M. The effect of TNF blockade on bone loss in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
2002;46(Suppl):S519.
CERER
Las fracturas tambin son ms frecuentes en los pacientes

con AR, un estudio prospectivo de 1.110 pacientes de ambos
sexos seguidos durante 8.4 aos, las variables que se
asociaron con fracturas incluyeron;
Tomar prednisona.
Diagnstico previo de osteoporosis.
Alto ndice de discapacidad.
Edad avanzada.
Poca actividad fsica.
Un aumento de 1 punto en la puntuacin de HAQ se asoci con un aumento
del 70% en el riesgo de fractura vertebral en casos de AR
Las cadas y las tendencias a caer tambin son un factor de riesgo, estos
pacientes tienen una tendencia a caer tres veces ms frecuentes que los
controles, siendo la discapacidad el factor de riesgo ms importante.
Sinigaglia L, Nervetti A, Mela Q, et al.A multicenter cross-sectional study on bone mineral density in rheumatoid
arthritis. J Rheumatol 2000;27:25829.
Jamison M, Neuberger GB, Miller PA. Correlates of falls and fear of falling among adults with rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 2003;49:67380.
VAN STAA TP, GEUSENS P, BIJLSMA JW,LEUFKENS HG, COOPER C: Clinical assessment of the long-term risk of fracture
in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2006; 54: 3104-1.
CERER
Osteoporosis inducida por

glucocorticoides
Tratamiento
Todos los pacientes deben recibir una dosis adecuada de Calcio y

vitamina D.
Los bifosfonatos son considerados la primera opcin teraputica
en OIG, alendronato, risedronato y cido zoledrnico han sido
aprobados para esta indicacin, ya que no solo aumentan la DMO
sino que tambin disminuyen el riesgo de fracturas vertebrales.
Una alternativa a los bifosfonatos es el teriparatide, hormona
paratiroide humana recombinante, que ya ha sido aprobada para
OIG y donde parece ser superior al alendronato y puede llegar a
reducir las fracturas vertebrales hasta en un 90%.
Las desventajas de teriparatide seran sus costo y quiz su falta
de eficacia cuando las dosis de prednisona son > 15 mg/da.
Denosumab podra ser de utilidad en pacientes que no son
candidatos a recibir bifosfonatos o teriparatide debido a efectos
adversos o historia de insuficiencia renal.
CERER
CERER
Hablar de osteoporosis es hablar

de una enfermedad escalofriante:
En Europa cada da se producen 4.000
fracturas
cada 30 segundos alguien sufre una
fractura de cadera como consecuencia de
la osteoporosis en Europa
uno de cada 5 pacientescon fractura de
cadera muere en el primer ao y la
mayora tendr una discapacidad
CERER
Osteoporosis en Amrica
Latina
Estudio transversal y descriptivo

20 pases en Amrica Latina
En el ao 2000 la poblacin de Amrica
Latina y Caribe era 524 millones
diversos orgenes tnicos. 5.5% era de
65 y ms aos.
Utilizando el criterio de Osteoporosis de
WHO
1218% de mujeres de ms de 50 y
ms aos con osteoporosis vertebral
822% osteoporosis de fmur proximal.
Morales-Torres J, Gutierrez-Urena S: The burden of osteoporosis in Latin America.
Osteoporosis Int.15:625-32. 2004
CERER
Osteoporosis en Argentina
Estudios densitomtricos revelan que dos de cada
cuatro mujeres posmenopusicas tienen osteopenia,
una tiene osteoporosis y una tiene densidad mineral
sea normal.
Alrededor de 3.300.000 mujeres tendrn osteopenia en
2025 y 5.240.000 en 2050.
Aunque la tasa de fracturas por fragilidad es mayor en
pacientes con osteoporosis, el nmero absoluto de
fracturas es mayor en pacientes osteopnicos.
En la Argentina, la tasa anual promedio de fracturas de
cadera es de 298/100.000 mujeres y 118/100.000
varones de 50 o ms aos, con un cociente F/M de 2,5:1.
Es decir, que ms de 34.000 fracturas de cadera ocurren
cada ao en la poblacin aosa, con un promedio de 90
por da.
CERER
UN MILLON DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD

COMPLICACIONES
AL AO
Pero.
Podemos hacer
Algo ms?
CERER
CERER
Prevalencia de fracturas vertebrales en pacientes que

acuden a la consulta externa de Medicina Interna
Manuel Sosa Henrquez - Universidad de Las Palmas de Gran Canaria - Grupo de
Investigacin en Osteoporosis y Metabolismo Mineral - Hospital Universitario Insular - Servicio de Medicina
Interna - Unidad Metablica sea - Espronceda, 2 - 35005 Las Palmas de Gran Canaria
Objetivo: Estudiar cul es la prevalencia de fracturas vertebrales sin diagnosticar en una poblacin de
mujeres pos menopusicas de ms de 50 aos que son atendidas por dolor crnico de espalda en la
consulta externa de Medicina Interna.
Material y mtodos: 273 mujeres. Formaron el grupo de casos 202 mujeres postmenopusicas que
tenan dolor crnico de espalda en el momento de acudir a la consulta externa de Medicina Interna.
Como controles incluimos a 71 mujeres que no tenan dolor de espalda. La lectura de las radiografas
fue centralizada. Se aplicaron los criterios de Genant para el diagnstico de la fractura vertebral.
Resultados: Las mujeres postmenopusicas con dolor crnico de espalda tienen menos talla que las
que no tienen dolor de espalda (154 7,7 cm frente a 157 7,7 cm, p= 0,005), mayor prevalencia de
cifosis (54% vs. 32,4%) y mayor prevalencia de FV (15,8% vs. 2,8%, p= 0,004).
Conclusiones: Un 15,8% de las mujeres postmenopusicas con dolor crnico de espalda tienen
al menos una FV. Adems, presentan una mayor prevalencia de cifosis y una media de 3 cm
menos que las mujeres sin dolor de espalda.
Dado que estas fracturas estaban sin diagnosticar previamente, sugerimos realizar una radiografa
lateral de columna dorsal y lumbar en estas pacientes, con el objeto de establecer un diagnstico y
tratamiento lo ms precoz posible.
CERER
Fractura y calidad de vida a lo largo

de la vida
Morbilidad
Edad
CERER
CERER
Fracturas vertebrales y mortalidad

Hombres
Mujeres
CERER
Fracturas de cadera
1. Las fracturas de cadera son las manifestaciones ms
serias de la osteoporosis y se asocian con mortalidad y
morbilidad, un 90% de ellas requiere tratamiento
quirrgico.
2. La incidencia de fractura de cadera se incrementa con la
edad en mujeres entre los 60 y 80 aos.
3. Adems 60% de las fracturas de cadera en mujeres
ocurre despus de los 80 aos, y la media ocurre
aproximadamente a los 83 aos .
4. Los pacientes con la primera fractura de cadera tienen
un elevado riesgo de una segunda fractura de cadera.
Haleem S, Lutchman L, Mayahi R, et al. Mortality following hip fracture: trends and geographical variations over the last 40 years.Injury 2008;39:1157-63
Abrahamsen B, van Staa T, Ariely R, et al. Excess mortality following hip fracture: a systematic epidemiological review. Osteoporos Int 2009 May 7 [
Maravic M, Le Bihan C, Landais P, et al. Incidence and cost of osteoporotic fractures in France during 2001: a methodological approach by the national
hospital database. Osteoporos Int 2005;16:1475-80
Berry SD, Samelson EJ, Hannan MT, et al. Second hip fracture in older men and women: the Framingham Study. Arch Intern Med 2007;167:1971-6
CERER
CERER
Es necesario un mejor control

Hasta un 95% de las mujeres con fracturas
recientes de cadera o mueca no son
tratadas por osteoporosis.
La dieta, el ejercicio y otros cambios del
estilo de vida son a menudo insuficientes
La mayora de las mujeres con riesgo
necesitarn un tratamiento ms potente.
Adaptado de Siris E J Womens Health Gend Based Med 2000; 9(6):599-606; Torgerson DJ, Dolan P Ann Rheum Dis 1998;57: 378379; Pal B Br Med J 1999;318(7182):500-501; National Osteoporosis Foundation Physicians Guide to Prevention and Treatment
of Osteoporosis Foundation, 1999.
CERER
Falta de adherencia al tratamiento

En un estudio de 18,822 mujeres la no
adherencia fue de un 80 %, definida
de la siguiente manera:
47% a los 3 meses.
70% al ao .
84% a los tres aos.
Blouin J, Dragomir A, Ste-Marie LG, et al. Discontinuation of antiresorptive therapies: a comparison between 19982001
and 20022004 among osteoporotic women. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:887-94
Penning-van Beest FJ, Erkens JA, Olson M, et al. Determinants of non-compliance with bisphosphonates in women with
postmenopausal osteoporosis. Curr Med Res Opin 2008; 24:1337-44
Weycker D, Macarios D, Edelsberg J, et al. Compliance with drug therapy for postmenopausal osteoporosis. Osteoporos
Int 2006;17:1645-52
CERER
Es riesgo de fractura es
CERER
Osteoporosis
El riesgo de fractura a largo plazo supera el 50% en

muchas mujeres post-menopusicas, a pesar de que
slo un bajo porcentaje tendrn fracturas en un ao
determinado.
Las fracturas de cadera tienen la morbilidad ms
elevada.
La baja densidad sea es un factor de riesgo de fractura
silente, como la es la hipertensin para la apopleja.
Identificar a los pacientes de alto riesgo antes de que se
la Gend
fractura
Adaptado deproduzca
Siris E J Womens Health
Based Med 2000;9(6): 599-606; Cooper C Am J Med 1997;103(2A):12S-19S; Johnell O Am J Med
1997;103(2A):20S-26S.
La Artritis es
CERER
Discapacitante
e Invalidadnte
CERER
IX CURSO
INTERNACIONAL DE
REUMATOLOGIA Y
REHABILITACIN
DEL PACIFICO
MANTA 2014
CERER
CERER
Papa
Gracias por todo.
Abg. Alejandro Magno Rios Tola
CERER
MUCHAS GRACIAS

Ix Curso Internacional de Reumatología y Rehabilitación Del Pacifico

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