INFECCIONES

CERVICOVAGINALE
S
Carlos Reyes

En

forma genrica, las infecciones vaginales pueden definirse clnicamente

como una alteracin de la ecologa microbiolgica vaginal que
habitualmente resulta en uno o mas de los siguientes sintomas y signos:

a)
b)
c)
d)
e)

Flujo vaginal o leucorrea (termino usado comunmente).

Mal olor.
Ardor.
Prurito.
Dolor.

Desde

el punto de vista microbiolgico, la infeccin cervico-vaginal ha sido

definida por la presencia de:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Vaginosis bacteriana sintomtica.

Vaginitis aerbica.
Vaginitis por Trichomona vaginalis.
Vulvovaginitis micotica.
Infecciones cervicales: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae.
Micoplasmas genitales.

1. VAGINOSIS
BACTERIANA (VB)
VAGINITIS MAS FRECUENTE
DESBALANCE DE FLORA VAGINAL HABITUAL
GARDENELLA Y MYCOPLASMA
La importancia en el embarazo, es su asociacin con parto
prematuro.

 Ausencia

o escasa cantidad de Lactobacillus y su reemplazo por una

microbiota compleja y abundante dominada por Gardnerella vaginalis,
Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp. Y
Mycoplasma hominis, lo que produce una alcalinizacion del pH vaginal.

Puede

ser sintomtica (con flujo vaginal) en la mitad de los casos y

asintomtica, razn por la que se llama vaginosis y no vaginitis.

La

causa de la VB y de la ausencia de respuesta inflamatoria local es

desconocida-

La

VB con respuesta inflamatoria aumentada, se asocia con parto

prematuro. Se postula que un polimorfismo gentico aumenta la
inflamacin e incrementa el riesgo de parto prematuro

FACTORES DE RIESGO

1 pareja sexual o nueva pareja en los ltimos 30 das.

Pareja

sexual femenina

Duchas

vaginales.

Diagnostico clnico
La

forma mas simple para diagnosticar la vaginosis bacteriana es

la utilizacion de 2 o mas de los siguientes criterios clinicos (Amsel):

EN RESUMEN CRITEROS DE AMSEL

1.

Ph vaginal > 4,5

2.

Descarga vaginal caracterstica

3.

Frotis con ms de 20% de Clue Cells (cel epiteliales con abundante

cocobacilos adheridos)

4.

Test de aminas positivo

Diagnostico microbiolgico
El

diagnostico definitivo de VB se realiza mediante la tincion de

Gram de secreciones vaginales.

Se

utiliza una escala de 1 a 10. Cuando el valor calculado es de 7 o

mas, se establece el diagnostico de vaginosis bacteriana (criterios
de Nugent).

Manejo

No se requiere tratamiento de la pareja.

Debe incluir cobertura para anaerobios.

A. Rgimen local:
Metronidazol (ovulos vaginales de 500 mg) 1c/noche x 7 d
o Clindamicina (ovulos de 100 mg o crema al 2%) 1 c/noche por 10 das.

B. ORAL
Metronidazol 500 mg c/12 hrs x 7d
Clindamicina 300 mg c/12 hrs x 7 d

Embarazadas con FR de Parto prematuro:

CDC

recomienda realizar screening y tto en asintomaticas.

Durante

el primer trimestre, tto con clindamicina, pero existe un acuerdo

creciente de que el metronidazol tambien puede administrarse en forma
segura.

2. VAGINITIS
AEROBICA (VA)
Streptococcus agalactiae
(Estreptococo beta-hemolitico
Grupo B)

 Bacterias

relacionadas con VA: Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Enterococcus

fecalis, Staphylococcus aureus.

Streptococcus agalactiae (Estreptococo beta-hemolitico Grupo B)

Bacteria

gram + de alta frecuencia.

Coloniza

frecuentemente el tubo digestivo distal y el aparato genital inferior de la

mujer.

El

diagnostico se realiza tomando un cultivo en el 1/3 inferior de la vagina y region anoperineal.

La

importancia es la asociacin con infeccion grave (sepsis neonatal, neumonia

congenita-connatal).

La

carencia de anticuerpos anticapsulares maternos y la inexistencia de surfactante

pulmonar en la primera mitad de la gestacin, explican la gravedad de la infeccin
(neumona congnita).

Adems

del riesgo neonatal, el EGB se ha asociado con bacteriuria asintomtica,

infeccin intrauterina, parto prematuro, muerte perinatal, aborto de segundo trimestre
e infecciones puerperales.

 El

diagnostico se realiza tomando un cultivo selectivo (el mas

utilizado es el cultivo de Todd-Hewitt) en el 1/3 inferior de la vagina
y region ano-perineal.

La

toma de la muestra debe realizarse a las 35-37 semanas

si la norma local utiliza el cultivo como metodo de pesquisa del
EGB.

En

las embarazadas con FR se recomienda toma de muestra

a las 15 (para evitar el aborto), 28 (para evitar el parto
prematuro) y 35-37 semanas (para evitar la infeccin perinatal).

Manejo
Manejo en mujeres con vaginitis bacteriana por EGB
Los
El

frmacos de eleccin son ampicilina y clindamicina v.o.

tratamiento depende de la condicin de riesgo de la mujer.

A. Mujeres sin factores de riesgo:

Ampicilina

vo o iv (500 mg c/6 hrs x 7 dias) o local con clindamicina (crema vaginal, 1 aplicacin
por 1 semana).

No

se requiere tratamiento de la pareja.

B. Mujeres con factores de riesgo:

Ampicilina vo o iv (500 mg cada 6 horas x 7 das) o clindamicina (300 mg cada 8 horas x 7 das),
asociado con tratamiento local con clindamicina (crema vaginal, 1 aplicacin por 1 semana).

No

se requiere tratamiento de la pareja.

Solicitar

cultivo y Gram de control.

El tratamiento intraparto de estas mujeres, disminuye el riesgo de sepsis neonatal por SGB, por lo
que debe tratarse a todas las mujeres portadoras o con factores de riesgo de sepsis neonatal por
EGB.

A. Administrar profilaxis antibiotica intraparto SIEMPRE en los siguientes casos:

1.
2.
3.

Antecedentes de sepsis neonatal o muerte neonatal precoz por infeccin en embarazos previos.
Bacteriuria asintomtica a EGB en el embarazo actual.
Trabajo de parto prematuro

B. Si la norma local utiliza el cultivo de EGB a las 35-37 semanas

4.
5.

Profilaxis antibitica intraparto si el cultivo es positivo.

No requiere tratamiento si el cultivo es negativo.

C. Si la norma local NO utiliza el cultivo de EGB a las 35-37 semanas

6.
7.
8.

Administrar profilaxis intraparto siempre, si existe alguna de las condiciones descritas en A.

Administrar profilaxis intraparto si durante el trabajo de parto se produce fiebre > 38 C y RPM
por mas de 16-18 horas.
Si la mujer no tiene los FR mencionados en A y B, no requiere profilaxis intraparto para EGB.

D. ATB utilizados en la profilaxis intraparto, en orden de preferencia:

9.
10.
11.
12.

Penicilina sodica 5 millones iv de carga, luego 2 millones iv c/4 hrs hasta el parto.
Ampicilina 2 gr iv de carga, luego 1 gr iv cada 4 horas hasta el parto.
Eritromicina 500 mg iv c/6 hrs hasta el parto.
Clindamicina 900 mg iv cada 8 horas hasta el parto.

3. VAGINITIS POR
TRICHOMONA
VAGINALIS
SE ASOCIA A ENDOMETRITIS PUERPERAL, PIP Y PPT.

 Es

producida por el protozoo Trichomona vaginalis (TV), que puede

infectar el aparato genitourinario de hombres y mujeres.

Es

una enfermedad de transmisin sexual.

En

la mujer causa un cuadro vaginal inflamatorio caracterizado por

flujo vaginal verdoso, ardor, prurito y disuria.

La

TV puede encontrarse en la vagina en forma asintomtica, en

una proporcin de embarazadas (10 %).

La

vaginitis por TV tiene una frecuencia que oscila entre el 10 y

20%.

El diagnostico se realiza ante la

presencia de:
1.

Descarga vaginal purulenta, verdosa o cremosa.

2.

Ardor, dolor vaginal, prurito y disuria.

3.

Eritema vaginal, crvix inflamatorio. (Crvix en fresa: ppulas

eritematosas)

4.

Observacin de TV en el examen al fresco o Pap.

.Las

complicaciones obsttricas asociadas a la infeccin por TV son

parto prematuro y bajo peso de nacimiento.

.La

TV se ha aislado desde el liquido amnitico.

Tratamiento de la TV
El tratamiento de eleccion es metronidazol y tinidazol.
Se

aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento

Tratamiento

farmacologico:

Metronidazol 2 gr oral x 1 dosis.

Tinidazol 2 gr x 1 dosis.
Metronidazol 250 mg oral cada 12 horas x 7 dias.

El

uso de metronidazol durante el primer trimestre del embarazo no se ha

asociado con anomalas fetales.

Alternativa, clotrimazol ovulos de 100 mg por 6 dias.

El

tratamiento de la TV no reduce el riesgo de PP.

TV

incrementa el riesgo de infeccion por VIH y su tratamiento permite disminuir la

transmisin vertical.

4.
VULVOVAGINITIS
MICOTICA
CANDIDA ALBICANS

 La

infeccion por hongos afecta frecuentemente a la embarazada,

produciendo un cuadro caracterizado por flujo vaginal blanco y
prurito intenso.

El

agente causal mas frecuente es la Candida albicans, el cual

coloniza el 30% de las embarazadas.

 La

infeccin vaginal por candida albicans, no se asocia con un

aumento de las complicaciones obstetricas.

Su

presencia no esta asociada con parto prematuro o RPM de

pretermino.

Infrecuentemente

estos microorganismos pueden aislarse desde el

liquido amniotico, especialmente en mujeres portadoras de DIU.

Tratamiento
El

tratamiento puede ser topico u oral.

Tratamiento
a)
b)
c)
d)
e)
f)

En

antifungico. Tpico (intravaginal profundo y sobre la piel vulvar) u oral

Clotrimazol, 1 ovulo vaginal (100 mg) en la noche por 6 das; crema 2 veces al da
por 6 das.
Nistatina, 1 ovulo vaginal (100.000 UI) c/12 hrs x 6 das; ungento 2 veces al da por
6 das.
Fluconazol, 1 capsula (150 mg) por una vez.
Clotrimazol 1 ovulo vaginal de 500 mg en la noche por 1 vez.
Otras alternativas: miconazol, butoconazol, y otras.
Durante el primer trimestre, preferir clotrimazol, nistatina y miconazol ya que se han
utilizado por muchos aos, sin que exista evidencia de teratognesis.

candidiasis recurrente, se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual

durante el tto.

CERVICITIS

5. INFECCIONES
CERVICALES
Chlamydia Trachomatis
Es la causa bacteriana ms comn de ITS

 Cuando

infecta el tracto genital, puede transmitirse sexualmente y

producir infecciones del tracto genital bajo, enfermedad
inflamatoria plvica, infertilidad conyugal, conjuntivitis neonatal
y neumona del recin nacido.

CT

tiene varios serotipos. Los serotipos D hasta K causan

infecciones urogenitales.

Los
En

de mayor prevalencia en el mundo son E, F y D.

Chile el mas frecuente es el E.

Este

serotipo causa generalmente infecciones asintomticas. Esto

explicara su mayor diseminacin en la poblacin.

Diagnostico
Sospechar

cuando se constata cervicitis mucopurulenta y en mujeres con

riesgo de ITS.

Estudiar

gonococo en forma simultanea.

Muestra

endocervical (1 a 3)

1.
2.
3.
4.

Inmunofluorescencia directa (IFD).

Ensayos inmunoenzimaticos (Elisa).
Cultivo celular (celulas McCoy).
Reaccion de polimerasa en cadena. (PCR)

Complicaciones Obstetricas
Actualmente
Adems

se acepta que CT produce aborto retenido y parto prematuro.

importante es el efecto potencial de CT sobre el recien nacido. Los

neonatos pueden desarrollar conjuntivitis de inclusion y neumonia.

Tratamiento

CERVICITIS

5. INFECCIONES
CERVICALES
Neisseria Gonorrhoeae
(NG)

 Es

una enfermedad que se transmite sexualmente con una elevada

tasa de contagio.

La

gonorrea afecta primariamente el tracto genitourinario de

hombres y mujeres.

Una

fraccin de estos casos (20%) puede producir signos y

sntomas que son el resultado de cervicitis mucopurulenta y
uretritis.

Se contagia a travs del Canal del Parto

Diagnostico gonorrea en la
mujer

Diagnostico
1.
2.

microbiologico:

Cultivo en medio de Thayer - Martin.

Tincion de Gram que muestra diplococos gram negativos
intracelulares (sensibilidad de solo 60%).

Manejo
El

tratamiento de eleccin es la ceftriaxona IM.

Se

aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual

durante el tratamiento

Tratamiento

farmacolgico durante el embarazo

a. Ceftriaxona, 250 mg IM por una vez.

b. Cefotaxima, 500 mg, IM por una vez.
c. Ceftizoxima, 500 mg, IM por una vez.

El

gonococo ha adquirido una importante resistencia a las

penicilinas, por lo que se desaconseja su uso.

6. MICOPLASMAS
GENITALES

 Son
No

las bacterias mas pequeas descritas.

tienen pared celular, se rompen con la tincion de

Gram y son resistentes a antibioticos b-lactamicos.

Especies: Mycoplasma: M.hominis, M. genitalium
Ureaplasma spp: U.urealyticum, U. parvum

Se

adquieren al inicio de la actividad sexual. Luego pasan a

integrar la microbiota comensal.

Son

patogenos oportunistas.

Diagnstico y TTO
Es

habitualmente por cultivo.

Las

muestras de secrecion vaginal tienen un mejor rendimiento que las del

endocervix y se transportan en medio buffer sacarosa fosfato (2SP).

Eritromicina

para ureaplasma, Clindamicina para Mycoplasma Hominis.

Ureaplasma:

Sensible: Macrolidos
Resistente: Clindamicina
Eritromicina (base): 500 mg oral cada 6 horas x 7 dias.

Mycoplasma

hominis

Sensible: Clindamicina.
Resistente: Macrolidos.
Clindamicina: 300 mg oral cada 6 horas x 7 dias.

HERPES GENITAL

Manejo

SIFILIS

Manejo

VIH

Manejo