Otorrinolaringología

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TINNITUS.

Marco Álvarez Andrades, Alex Bravo, Sergio Díaz, Carlos Reyes Ramos, Patricio Sepúlveda Massone, Sebastián Vadulli Rubio, Victor Videla Martínez. Profesores: Dra. Carolina Castillo y Dr. Carlos Namoncura. Otorrinolaringología. Universidad Pedro de Valdivia.

Tinnitus es el término que se usa para referirse a la aparición de una sensación de sonido en los oídos o en la cabeza, que no puede ser atribuida a una fuente sonora externa. Se trata de una afección frecuente, que presenta una alta prevalencia en la población general (alrededor de 15%) y produce considerable morbilidad. Aunque el tinnitus puede estar presente en los niños, es más frecuente en los adultos mayores (12% en los mayores de 60 años) que en los jóvenes y su prevalencia aumenta a medida que se incrementa la edad. El tinnitus constante o recurrente es estresante, pudiendo interferir en el sueño, capacidad para concentrarse, afectando incluso el estado emocional y vida social de los sujetos. Los sonidos que uno escucha pueden ser suaves o fuertes y pueden sonar como como silbido, soplo, rugido, zumbido, sibilancia, susurro o chirrido, campanilleo, pulsatil. Etc. El tinnitus está generalmente asociado a la hipoacusia y a menudo se ha encontrado que la severidad del tinnitus

tiende a aumentar con el grado de la hipoacusia. De acuerdo a diferentes autores, entre el 85% al 96% de los pacientes con tinnitus presenta algún grado de hipoacusla y sólo 8% a 10% tienen audiometría normal.

Clasificación. Se han propuesto distintas clasificaciones para el tinnitus, por un lado está el sistema clásico que los clasifica como subjetivos y objetivos, por otro lado están los tinnitus pulsátiles y no pulsátiles, y además pueden ser tinnitus unilaterales o bilaterales. La caracterización clínica del tinnitus permite definirlo en grupos determinados, que orientan a etiologías determinadas y, por lo tanto, ayuda a establecer una conducta. Etiología. Tinnitus Subjetivo. El Tinnitus Subjetivo es la percepción de sonido en la ausencia de algún sonido físico. Se asocia a pérdida de la audición, aunque puede suceder con

2002 La fisiopatología involucrada en su producción todavía no es resolutiva y ofrece solo teorías. distorsión de . sistema nervioso auditivo o sistema nervioso central. Hay teorías que postulan que en estas zonas la membrana tectoria podría entrar en contacto con las células ciliadas internas y despolarizarlas. Diagnosis and treatment of this elusive symptom. Noell CA. los núcleos geniculados medial y dorsal tienen proyecciones directas hacia la amígdala. Es causado por patologías del oído. 2) 20-30 células ciliadas Modelos bioquímicos: Liberación de endorfinas que potenciarían la función excitatoria del glutamato a nivel de la cóclea. Geriatrics. Se nombrarán algunas a continuación: 1) Daño discordante entre las células ciliadas externas e internas: Creación de zonas de hiperactividad eléctrica en la membrana basilar por daños en las células ciliadas externas. Todas estas conexiones explicarían la asociación de algunos casos de tinnitus severo con síntomas afectivos. llega a zonas corticales de asociación y estructuras no-sensoriales. posee otras aferencias desde el sistema somatosensorial y el visual. Estas últimas son diversas y en algunos casos integrativas. mediante el uso de los núcleos talámicos dorsal y medial en el cuerpo geniculado medial. Burkard RF. otras que afirman la mayor liberación de glutamato en la células ciliadas internas en respuesta al daño de las externas y otras que atribuyen el exceso de descarga sináptica a la naturaleza difusa de la inervación eferente (1 fibra 3) Participación de la vía auditiva noclásica: La vía extraleminiscal. Tinnitus. 2003 Feb. Su etiología resulta ser a menudo desconocida. miedo. Lockwood AH. Salvi RJ. por cada externas). Además. fonofobia (amígdala). Tinnitus. N Engl J Med.2 | Universidad Pedro de Valdivia función auditiva indemne. Meyerhoff WL.58(2):28-34. tales como el sistema límbico. mediante aferencias principales en el núcleo central del cóliculo inferior. Por último. tales como depresión.

Asimismo. Esto causa redirección de la información. La etiología de esta enfermedad es desconocida. La exposición prolongada a ruidos fuertes o a medicamentos ototóxicos puede provocar tinnitus por daño directo de las células ciliadas y también puede generarse a nivel del SNC por la deaferentación producida o por aferencias anormales.Otorrinolaringología | 3 extrínsecas tumorales en contacto con él (schwanomas del vestibular). junto con hipoacusia neurosensorial de comienzo fluctuante y vértigo rotatorio. 4) Plasticidad neural: Por lo general. aunque la mayoría es reversible y transitorio cuando hay una apropiada estimulación (Terapia de Reentrenamiento del Tinnitus). de los cuales figuran algunos en la tabla siguiente: Fármacos ototóxicos. El tinnitus es de tono grave y acompañado de distorsión auditiva. El tinnitus es uno de los 3 principales síntomas de la Enfermedad de Meniere. lo que causa una expresión de plasticidad neural. AINES Antibioticos Aminoglicósidos Cloramfenicol Eritromicina Tetraciclina Vancomicina Quimioterapeutic os Bleomicina Cisplatino Metotrexato Diureticos de asa Furosemida Acido etacrínico Bumetanida Otros Cloroquina Metales pesados Antidepresivos Heterociclicos Quinina sonidos (debido al procesamiento rudimentario de los estímulos en la vía no-clásica) e hiperacusia. persistentes o permanentes. puede producirse por lesiones intrínsecas del nervio auditivo o . Estos cambios pueden ser transitorios. simplemente por el contacto quirúrgico con el nervio acústico. la causa más común de tinitus es la deprivación del estímulo sensorial a nivel de los núcleos del SNC. Además puede explicar la dificultad para enmascarar al tinnitus con otros sonidos. el tinitus después de la resección del schwanoma puede empeorar. Por último. se conoce la asociación mencionada anteriormente del tinnitus al uso de ciertos fármacos ototóxicos. mediante activación de sinapsis nuevas o antiguas que estaban “dormidas”. haciendo llegar información a zonas que normalmente no reciben información de origen auditivo. Esto produce que los estímulos se interpreten erróneamente como tinnitus. principalmente los cocleares. La presbiacusia también puede generar tinnitus ya que contribuye a la plasticidad neural y hay evidencia de que posee componentes de daño en el SNC morfológica y fisiológicamente comprobables.

infartos o esclerosis múltiple. 2004. levator veli palatini. Los soplos arteriales pueden ser transmitidos al oído desde los vasos arteriales cerca del hueso temporal. El sistema carotideo petroso es la fuente más común. La mioclonía. Se deberá determinar si el sonido que escucha el paciente corresponde a tinnitus o a alucinaciones auditivas. músculo constrictor superior de la faringe. Estos tumores a menudo causan un fuerte tinnitus pulsátil. comunes cabeza. mientras que las adquiridas son a menudo asociadas con tinnitus pulsátil. Se cree que el flujo turbulento producido en la vena yugular interna cuando se curva en contacto con la apófisis lateral del atlas. Tinnitus. los cuales pueden estar asociados con otros desórdenes neurológicos tales como tumores del tronco encefálico. La trompa de Eustaquio patulosa puede causar un tinnitus que coincide con la respiración. 69: 120-126. el cual a menudo se desarrolla después de una significativa baja de peso. es más frecuente en pacientes jóvenes en las tres primeras décadas de la vida. Evaluación Del Tinnitus. American Family Physician. son trauma o cirugía de Tinnitus Objetivo. cuya frecuencia oscila entre 1–3 hertz. Ghinwa H. Como etiología de este tipo de tinnitus encontramos: malformaciones arteriovenosas. o temblor palatino.4 | Universidad Pedro de Valdivia Vincristina Crummer R. Los pacientes también pueden quejarse de una percepción anormal de su propia voz. Diagnostic Approach to Tinnitus. o el salpingofaríngeo). Los pacientes con anormalidades vasculares se quejan de un tinnitus pulsátil. Las causas más Los tumores glómicos son una neoplasia vascular producida desde los paraganglios alrededor de la bifurcación de la carótida. Este tipo de tinnitus puede ser identificado por el examinador habitualmente mediante auscultación Los pacientes con un tinnitus objetivo típicamente tienen una anormalidad vascular. o de los músculos propios del oído medio secundario a la contracción mioclónica de los mismos (tensor veli timpani. es el causante de dicho síndrome. Los zumbidos venosos son más frecuentes en sujetos entre los 20 a los 40 años con preponderancia marcadamente femenina. del bulbo yugular o las arterias timpánicas. La evaluación de un paciente con tinnitus comienza con una acabada historia clínica. enfermedad neurológica o disfunción de la trompo de Eustaquio. tumores glómicos y aneurismas. siendo estas últimas . Las enfermedades neurológicas que causan tinnitus objetivo incluyen palatomioclonías y espasmo muscular estapedial idiopático. Las derivaciones arteriovenosas congénitas son usualmente asintomáticas. Los pacientes experimentan empeoramiento de los síntomas por la noche y usualmente no tienen otras afecciones óticas. Anamnésis.

Se ha propuesto el cuestionario abreviado CHIMPS (concentration. Las pruebas de Weber que explora la vía ósea y Rinne que trata de comparar la sensación auditiva percibida por vía ósea con la percibida por vía aérea. genera insomnio. Las alucinaciones tienen un origen y significado distintos. afecciones • Otros: Otros estudios incluyen VDRL. psychologic. Existe también. Glicemia.Otorrinolaringología | 5 psicológicas y la sensibilidad que este produce. las órbitas. Patrón: El tinnitus continuo se asocia a hipoacusia. lo que obliga a descartar tumores del lóbulo temporal. por lo que se debe realizar la Prueba de Bing que sirve para descubrir los falsos Rinne (-). Se debe preguntar por las patologías concomitantes como: Hiperlipidemia. luego la otoscopía en busca de signos de la impactación de cerumen. patologías psiquiátricas como la esquizofrenia y el uso de drogas legales (ketamina en anestesia) o ilegales. También deben ser evaluados los nervios craneales en busca de daño de la médula o pérdida de la audición. perfil lipídico y panel autoinmune. Tiroides. con hipoacusia progresiva y tinnitus sugiere presbiacusia. Exámenes de laboratorio: Ante antecedentes pueden solicitar: • • • Hemograma. sensitivity) de seis preguntas: si el tinnitus afecta la concentración. el Falso Rinne (-) que se presenta en hipoacusias Neurosensoriales importantes y que es debido a una audición cruzada. y la mastoides. sugerentes se percepciones de sonidos con significado. Exposición a elementos ototóxicos. en el área periauricular. Además es muy importante considerar la importancia que le da el paciente al tinnitus. Ubicación: Tinnitus unilateral puede ser causado por impactación de cerumen. desórdenes de la G. El examen físico comprende primero la observación del conducto auditivo externo y la membrana del tímpano. masking. Distintas escalas autoadministradas han sido desarrolladas para determinar las consecuencias del tinnitus. Examen Físico. insomnia. deficiencia de vitamina B12 y anemias. Características: Un patrón de tono alto sugiere hipoacusia neurosensorial. son las pruebas en que se utiliza el diapasón. Factores que exacerban/alivian: El tinnitus de la trompa de Eustaquio patulosa se alivia cuando se pone el cuerpo en decúbito supino y la cabeza se pone en posición dependiente. Función Tiroidea. La auscultación en el cuello. Para evaluar hipoacusias neurosensoriales o de conduccióna se utiliza un diapasón de 512 Hz o 1024Hz. interviene con la audición. perforación o infección. el grado de enmascaramiento. hearing. El interrogatorio tiene que incluir el inicio: Pacientes añosos. entre otras causas. . otitis externa y otitis media.

Aneurismas. ante tinnitus no pulsátiles lo más importante es descartar patologías tumorales. Por otro lado desde el punto de vista general el manejo farmacológico del tinnitus ha obtenido pobres resultados satisfactorios. Tinnitus no pulsátiles: Se solicitará estudio imagenológico en pacientes con una otoscopía normal y presencia de vértigo e hipoacusia y en pacientes con sospecha de etiología neoplásica o degenerativa del sistema nervioso central. estas cuentan con bajo nivel de evidencia. El tratamiento del tinnitus tiene actualmente muchas directrices. Tinnitus pulsátiles: Se recomienda Iniciar con TAC con contraste de cabeza y H. coclear o retrococlear. con (unilaterales. Manejo. se cuenta con un mayor de espectro de modalidades para tratarlo (No farmacológica). temporales. Malformaciones congénitas.6 | Universidad Pedro de Valdivia Estudio Audiológico. alteraciones Ante tinnitus pulsátiles debe descartarse una causa vascular. Si bien. de forma personal. Intensidad del sonido. sin embargo en el ámbito global ninguna ha demostrado ser realmente eficiente para tratarlo. otoesclerosis. Otras causas (aterosclerosis. Dentro de las patologías Vasculares Identificables están: Neoplasias. por lo mismo el tratamiento va enfocado a tratar a los subgrupos de pacientes. • Pacientes neurológicas. La audiometría permitirá identificar la presencia de hipoacusia. actualmente. Se recomienda iniciar estudio con RNM si la otoscopía es normal. tuba auditiva patulosa y espasmos del músculo estapedial. con las nuevas estrategias y personal especializado para asó identificar los factores de riesgo potencialmente manejables y con esto obtener una terapia satisfactoria aunque no sea siempre total ni definitiva. Imagenología. hipertensión intracraneal benigna y las causas musculares). Indicaciones: • Tinnitus objetivos pulsátiles). además establecerá valores basales para el seguimiento del paciente. Permitirán evaluar la respuesta al tratamiento y detectar pacientes simuladores. También se debe realizar una medición clínica acusiosa considerando: • • • Tono del Sonido. Grado de enmascaramiento. La impedanciometría permitirá evaluar la presencia de condiciones como otitis media con efusión. cuantificarla y determinar si su origen es de conducción. algunas con mejores resultados que otras. . La RNM es el estudio de elección.

4. o estudiar el tinnitus para derivarlo con los exámenes correspondientes al especialista. c) Tinnitus unilateral persistente de más de 3 meses de evolución (Descartar tumores).Manejo Psicológico: Según el Hospital clínico de Universidad de Chile en revisión del 2010 hasta un 62% de los pacientes con tinnitus experimentarían un episodio depresivo y cerca del 45% un episodio ansioso.. así logrando inhibir la hipereatividad neuronal. más bien.Adecuada Derivación a Especialista: Aunque el médico general puede iniciar el tratamiento.Otorrinolaringología | 7 3. existen casos en que se prefiere derivar inmediatamente: a) Hipoacusia o anormalidades óticas asociadas. la acción sobre la cóclea es dudosa. . b) Neuromoduladores. aunque se debe recordar que la circulación auditiva laberíntica es terminal. serán útiles lo audífonos y los enmascaradores. b)Tinnitus pulsátil en ausencia de patología inflamatoria aguda del oído (descartar anormalidad vascular). b) Estimulación eléctrica transcutánea: Nuevas experiencias han conducido a aplicar directamente en la corteza auditiva estímulos eléctricos. El tinnitus en si no se considera un factor causal de depresión. sin colaterales o anastomosis con los vasos de cápsula ótica. sin embargo se sabe que estos fármacos actúan a nivel central. Los fármacos de acción nerumoduladora que incluyen Lidocaína. 2.. si éste no es mayor de 10 dB HL respecto al nivel del tinnitus medido en el paciente. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina regularían el desbalance GABA-Glutamato.. entonces se piensa que mejorarían la microcirculación en general. La utilidad de drogas vasoactivas: se espera que optimicen la irrigación del oído interno. colocando electrodos en la corteza auditiva primaria con buenos resultados en pacientes con tinnitus crónicos centrales. GABAérgicos. de tal forma que una vez producida una obstrucción. y para efectos académicos los podemos dividir en a) Vasoactivos.. actúa como agente stressante el cual puede gatillar una depresión en personas predispuestas a padecer este tipo de patología. d) Terapia de reentranamiento del tinnitus: La terapia de reentrenamiento En la revisión se concluyó que hay Cinco pilares fundamentales para el manejo del tinnitus: 1. Si bien la terapia de manejo del tinnitus alivia la sintomatología de la depresión existe un 40% de pacientes que responden al efecto placebo.Manejo Farmacológico: Por años se han utilizado una gran diversidad de fármacos para el tratamiento del tinnitus.Para esto es necesario conocer el nivel mínimo de enmascaramiento. c) Implantes cocleares con Hipoacusia profunda: Implantes cocleares pueden también proveer alivio en el tratamiento del tinitus pero sin resultados alentadores. Benzodiazepinas.Manejo no Farmacológico: a) Dispositivos de enmascaramiento: Las máquinas de enmascaramiento se usan para el cubrimiento del sonido generado por el tinnitus.

La llamada ESTIMULACIÓN ELECTRICA Y MAGNÉTICA DE CORTEZA AUDITIVA ha sido prometedora tras su experimentación en animales ya que ha demostrado que puede volver a organizar los cambios hechos por el tinitus en el mapa tonotópico alcanzando otra frecuencia de audición.36(2):249-66. University of Texas at Dallas. 2006. Cabeza Cuello v. Otorrinolaringolia. Diagnostic Approach to Tinnitus. American Family Physician. Physiological Laboratory. Aproximación inicial para el diagnóstico y manejo del paciente con tinnitus. 4) Tinitus: avances en fisiopatología y tratamiento. pues la mayoría de los pacientes de los pacientes operados continuaba con tinitus. Ghinwa H. Otolaryngol Clin North Am.69 n. Cir. 2009. Arch Neurocien (Mex) Vol. Cambridge. Audiology Department. 7) Physiopathological bases of subjective tinnitus treatment: Role of the efferent auditory system Rev. School of Human Development. Referencias. UK. 2: 112-122. 69: 120-126.1 Santiago abr. Cabeza Cuello 2008. v-vi. AVANCES. con resultados muchas veces decepcionantes. No. Callier Center for Communication Disorders. 1. En este tratamiento se utilizan generadores de sonido que permiten la generación del estimulo óptimo para reprogramar el mapa tonotópico cortical afectado. Camilo González González. 11. 21: 223 – 31. David M Baguley. Moller AR. Manejo Quirúrgico y avances: La primera y más antigua terapia realizada fue la sección de la rama coclear del nervio auditivo. 2003 Apr. Nazar R. 2) Pathophysiology of tinnitus.8 | Universidad Pedro de Valdivia tiene un porcentaje de mejoría del 75%.). Jairo Alberto Espinosa. and Centre for the Neural Basis of Hearing. Cir. El tratamiento dura aprox. 2004. Otorrinolaringol. . 68: 49-58. Addenbrooke’s Hospital. 6) Alvo A. Silvia López Guzmán. Lady Diana Ladino Malagón. 5) Crummer R. 5. La alternativa más actual propuesta es la llamada Descompresión Vascular del Nervio Auditivo. Maximiliano Páez Nova. 3) Mechanisms of tinnitus. University of Cambridge. Rev Hosp Clín Univ Chile 2010.5 años y la meta es habituar al paciente al tinitus mas que abolir el sonido. Ernesto Esteban Caicedo. 1) Hallazgos pacientes con tinnitus y audiometría: Rev.

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