ARTRITIS REUMATOIDE

Dr. Jos Luis Charles Gonzlez

Residente de Medicina Interna
Cd. Victoria, Tamaulipas, Mxico
Enero 2011

Definicin

Enfermedad crnica inflamatoria

que
se
manifiesta
primordialmente
en
la
membrana
sinovial
de
articulaciones
diartrodiales
originando
una
inflamacin
crnica con:
Hiperplasia
sinoviocitos

hipertrofia

de

Dao estructural en el cartlago

articular, hueso y ligamentos
Opcionalmente,
afectacin
extraarticular con implicacin de

Definicin

Artropata inflamatoria
Poliarticular (> 4 articulaciones
afectadas)
Crnica (>
duracin)
Aditiva
Bilateral
Simtrica

semanas

de

Epidemiologa
Afecta del 1 al 2% de la poblacin mundial.
En Mxico su prevalencia es del 0.3%
En SLP 2.9%
Afecta mayormente a mujeres (2-3:1).
Prevalencia incrementa con la edad
Pico de incidencia entre 4a y 6a dcadas

Rothschild BM, et al. Science 1988; 241:1498-15

Epidemiologa
Pariente de 1er grado incrementa el riesgo 16 veces,
concordancia del 20-25%
o AR puede producir incapacidad y muerte prematura
o 60-90% de AR deterioro progresivo
o 50% de pacientes estn incapacitados de trabajar en 10
aos
o Mujeres con AR pierden 10 aos de vida y hombres 4

Rothschild BM, et al. Science 1988; 241:1498-15

Patogenia
Etiologa: incgnita
Infeccin
Gentico: HLA-DR4, DRB1
CD4 reconoce un Ag artritognico en el tejido
sinovial e inicia el proceso inflamatorio
FR (IgM vs Fc IgG)

Nakajima T., et al. Science 1993; 92: 186-93

Weyand CM., et al. J Clin Invest 1995; 95: 2120-6

Caractersticas clnicas
Inicio ms frecuente en invierno
Tres patrones de inicio:
* Insidioso 55-70%
* Agudo 8-15%
* Intermedio 15-20%

Caractersticas clnicas
INICIO INSIDIOSO:
Varias semanas a varios meses
Dolor musculo esqueltico difuso
Fatiga
Febrcula
Prdida de peso
Afeccin simtrica

Caractersticas clnicas
INICIO AGUDO:
Algunos das a pocas semanas
Dolor muscular importante
Simetra menos comn
Afeccin articular severa

Caractersticas clnicas
INICIO INTERMEDIO:
Se desarrolla en 2-3 semanas
Las manifestaciones constitucionales ms
severas que en el inicio insidioso
Generalmente es simtrico

Curso clnico
CURSO CLNICO
Remisiones clnicas prolongadas: <10%
Intermitente: 15 al 20%
Progresivo: 65 a 70%

Patologa
Lesin en membrana sinovial
Proliferacin capa de revestimiento
Hiperplasia sinovial
Infiltracin LT
Tejido de granulacin en cartlago (panus)
Destruccin periarticular

Kurosaka M., et al. J Exp Med 1983; 158: 1191-1210

Patologa

Sitios afectados
Articulacin

% pacientes

MCF, IFP

91

Muecas

78

Rodillas

64

Hombros

65

Tobillos

50

Pies

43

Sitios afectados
Tpicamente respeta las articulaciones
toracolumbares y las Interfalangicas
distales

Deformaciones: desviacin en
rfaga de los dedos, cuello de
cisne, dedo en martillo, etc.

Deformidades articulares

Afeccin cervical

Monoartritis de rodilla

Tenosinovitis cubital
posterior

Dedo en ojal

Cuello de cisne

Deformidad en Z

Bursitis olecraneana

Manifestaciones
extraarticulares

Cutneas: ndulos, vasculitis

Oculares: queratoconjuntivitis
Respiratorias: EPI, pleuresa
Cardacas: derrame, ndulos, aortitis
GI: vasculitis
Renales: proteinuria
Neurolgicas: SLAA, MNM
Hematolgicas: anemia MH

Gridley G., et al. Ann Intern Med 1994; 120: 35-9

Manifestaciones cutneas

Manifestaciones cutneas
(Quiste de Baker)

Purpura cutnea

Vasculitis leucocitoclastica

Manifestaciones extraarticulares
VASCULITIS

Arteritis distal
Ulceraciones cutneas
Neuropata perifrica
Pericarditis
Arteritis visceral
Prpura palpable

Vasculitis

Epiescleritis

Escleritis

Escleritis necrotizante

Escleromalacia

Ulcera corneal

Escleritis

Conjuntivitis

Manifestaciones pulmonares
Enfermedad pleural (50%)
Fibrosis pulmonar (28%)
Bronquiolitis
Enfermedad nodular pulmonar
Arteritis
Enfermedad de va respiratoria

Sospecha clnica

Criterios diagnsticos ACR / EULAR

1987 para Artritis Reumatoide
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Rigidez matutina > 1 hora

Artritis de 3 ms reas articulares
Artritis de las articulaciones de la mano
Artritis simtrica
Ndulos reumatoides
FR srico
Alteraciones Rx tpicas: afectacin articular
simtrica, osteopenia yuxtaarticular, perdida de
cartlago y erosiones seas subcondrales

. Duracin mayor de 6 semanas

Arnett FC, et al. Arthritis Rheum 1998; 31: 315-2

Criterios diagnsticos ACR / EULAR

2010 para Artritis Reumatoide

Reglas para clasificacin

2010

Se debera hace diagnostico diferencial con LES, artritis

psoriatica y GOTA; si persiste la duda interconsultar a
reumatologia

Articulaciones grandes se
caderas, rodillas y tobillos

Articulaciones pequeas se refiere a metacarpofalangicas,

interfalangicas proximales, metatarsofalangicas de la 2a a
la 5a, interfalangica del pulgar y muecas

refiere

hombros,

codos,

Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588

Reglas para clasificacin

2010

En esta categoria, al menos una de las articulaciones

involucradas debe ser pequea o inclusive otras no
mencionadas
(temporomandibular,
acromioclavicular,
esternoclavicular)

Negativo significa dentro de valores normales, bajo

positivo 3 veces o menos arriba del limite superior y
altamente positivo mayor a 3 veces el limite superior de
corte normal; si solo se reporta como positivo o negativo, el
positivo se tomara como bajo positivo

Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588

Criterios de progresin
radiolgica
I: temprana: osteopenia
II: tarda: destruccin leve subcondral,
erosiones,
disminucin
del
espacio
articular
III: terminal: anquilosis sea

Steinbrocker O., et al. JAMA 1989; 140: 659-6

Tratamiento de la
Artritis Reumatoide
Educacin
Terapia fsica
AINEs y Analgsicos
Esteroides
Drogas inmunosupresoras
Agentes biolgicos

Cash JM., et al. N Eng J Med 1994; 330: 1368-75

Conaghan PG., et al. Curr Opin Rheumatol 1995; 7: 167
ODell JR., et al. Arthritis Rheum 1997; 40: 842-8

Recomendaciones claves
Reposo y ejercicio individualizado en cada
paciente
Terapia ocupacional en todo paciente
Otras
modalidades
teraputicas
farmacolgicas no han demostrado utilidad

no

Uso de analgsicos y AINEs ayuda sintomtica,

no reemplazan a FARMEs

AINEs
Nabumetone
Naproxeno
Piroxicam
Diclofenaco
Indometacina
Acemetacina
Meloxicam

2000mg/d
1500mg/d
20mg/d
200mg/d
200mg/d
180mg/d
15mg/d

GLUCOCORTICOIDES
Dosis bajas (aprox 7,5 mg/d) ayudan de
forma eficaz al control de los sntomas
Adems parecen retrasar la progresin de
las erosiones seas
Dosis altas se pueden usar para casos
severos

GLUCOCORTICOIDES

La prednisolona tiene mayor efecto que los

AINEs para mejorar la sensibilidad articular y el
dolor pero no se encontr diferencia significativa
en los estudios en cuanto a la fuerza de
prensin

Puede usarse de forma intermitente en

pacientes con AR, sobre todo si sta no puede
controlarse con otros medios

FARME

Metotrexate
Sulfasalazina
Antimalricos
Azatioprina
Leflunomida

Sales de oro
Ciclofosfamida
Mofetil
micofenolato
Ciclosporina
educen o previenen el dao articular, preservan la integridad articular y su funci
D-penicilamina

Cash JM., et al. N Eng J Med 1994; 330: 1368-75

Conaghan PG., et al. Curr Opin Rheumatol 1995; 7: 167ODell JR., et al. Arthritis Rheum 1997; 40: 842-8

FARME

Sulfasalazina1.5-3g/d
Cloroquina 3-5mg/Kg/d
Sales de oro 50mg/sem
Auranofn 3-9mg/d
D-Penicilamina 300mg/d
Metotrexate 7.5-15mg/s
Azatioprina 1-3mg/Kg/d
Ciclosporina 3-5mg/Kg/d

Metotrexate
Antagonista del cido Flico

Metotrexate
Unindose a
Dihidrofolat
o Reductasa
inhibe
sntesis de
nucletidos
de Purina y
Timidilato

Metotrexate
Alivia signos y sntomas
Retarda la aparicin de erosiones y deformidad
Inhibe colagenasas
7.5-20mg semanales
Respuesta satisfactoria en aprox 70%

Recomendaciones sobre seguridad

del Metotrexate
Debido a potencial
enzimas hepticas

hepatotoxicidad:

controlar

Citrato potsico y otros citratos para acidificar orina y

prevenir clculos renales, pueden reducir niveles
plasmticos y eficacia del MTX
La toxicidad gstrica se puede evitar mediante cido
folnico (1-5 mg/semana). Reduce sintomatologa y
colabora
en
mantenimiento
de
funcin
hematopoytica

Efectos adversos del MTX

A altas dosis (antineoplsico) suele afectar ms
al tubo digestivo y al sistema hematopoytico
A bajas dosis (AR), mayor afectacin pulmonar
(fibrosis, neumonas micticas), heptica
(fibrosis portal, cirrosis) y renal

Ann Intern Med 1997;127:35664

N Engl J Med 1994;330:136975
N Engl J Med 1996;334:128791

HIDROXICLOROQUINA
Efectividad menor que Metotrexate
De utilidad en caso leves
Se utilizan en combinacin
Dsis 400mg/d

FARMEs: Efectos adversos

Farm
HCQ
SSZ
Gold
MTX
AZA
PcN
Cy
CSA
TNF*
Lef*

Hem
Hig Pulm
Renal Infec
Canc
Otros
+ - - Ojos
+ + + - GI
++
+ ++
- Rash
+ + ++
++
? Mucositis
++
+ ++
+ Pncreas
++
+ + ++
- +++
+++
+++ Cistitis
+ ++
+++
++
+
? ? Local
++
++
? ?

*datos a largo plazo no disponibles

Recomendaciones claves
Corticoides usar en dosis < de 15 mg y por el menor
tiempo posible, no como monoterapia, asociado a
calcio y vitamina D
FARMEs deben utilizarse en AR
metotrexato de primera eleccin

individualizado

Tratamiento biolgico si falta respuesta a la

combinacin de FARMEs, exclusivamente por
reumatlogos

TERAPIAS COMBINADAS
Arthritis & Rheumatism 2002; 46:1164-1170
MTX + SSZ + HCQ > MTX + HCQ > MTX + SSZ
78%
80%

70%

60%
55%

60%

49%
MTX

50%

40%

MTX+HCQ

40%

29%

MTX+SSZ

30%

20%

10%

0%
ACR 20

ACR 50

En la progresin radiolgica, la triple terapia es significativamente superior a la doble

y la monoterapia, pero no hay diferencia significativa entre estas ltimas.

Tratamiento: Biolgicos
Anti-TNF
Abatacept
Rituximab
Tocilizumab
Otros

Van der Heijde D., et al. Arthritis Rheum 2006; 54:1063-7

Burmester GR., et al. Ann Rheum Dis 2007; 66:732-9
Sibilia J., et al. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 46-56
Smolen JS., et al. Ann Rheum Dis 2007; 66: 143-50
Nishimoto N., et al. Ann Rheum Dis 2007; 66: 1162-7

ANTI-TNF
Primera opcin de terapias biolgicas en la AR refractaria.
Principios sobre su uso:
No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro
Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro
Son ms eficaces si se asocian a MTX
Infliximab se administra IV en asociacin con MTX
Etanercept y Adalimumab por va SC

ANTI-TNF
INFLIXIMAB ( remicade )
ETANERCEPT ( enbrel )
ADALIMUMAB ( humira )

ANTI-TNF
Respuesta dramtica ( en unos das )
2/3 de pacientes presenta disminucin de 20% cuenta
articular en pocas semanas
Disminuyen citocinas en suero y lquido sinovial
Disminuye VSG y PCR
Evita erosiones y deformidad
Regresin (?)

CRITERIOS DE EVALUACION DE
RESPUESTA AL TRATAMIENTO ACR
ACR 20: Consiste en una mejora de al menos el 20% en:
- Recuento de articulaciones dolorosas e inflamadas, y al menos 3
de los siguientes:
PCR
EVA de la actividad por el mdico
EVA de la actividad por el paciente
EVA del dolor
Test de capacidad
Los pacientes deban alcanzar el ACR 20 al ao y mantenerlo
durante todo el siguiente ao

ACR 50 ACR 70 elevan el requisito anterior al 50% al 70%

INFLIXIMAB: EFICACIA

Ac anti TNF quimrico (75% humano/25%

ratn)

ETANERCEPT: EFICACIA
Dmero proteico que se liga al TNF
impidiendo la unin a su receptor
25mg S.C. 2 veces/semana: respuesta 6
meses:
64% ACR20
39% ACR50
15% ACR70

ADALIMUMAB: EFICACIA
Ac anti TNF 100% humano
ACR 20:

ACR 50:

Adalimumab 54,2%
Placebo 10% p<0,001
23,9%
1,4% placebo

p<0,001

ACR 70: 10%

0% placebo p<0,05

LEFLUNOMIDA

Inhibe la enzima dihidroorotato-deshidrogenasa, impidiendo la sntesis

de novo de pirimidinas, con bloqueo subsiguiente en fase G1 de la
replicacin de linfocitos T activados

Indicado en pacientes que no responden a MTX o presentan toxicidad a

ste

Reduccin de quimiotaxis PMNs

Reduccin de produccin de radicales de oxgeno
Inhibicin de la activacin NF-B
Inhibicin de la ciclooxigenasa 2
Tan efectivo como metotrexate
Dsis de carga 100mg/d x 3d
Dsis de mantenimiento 20mg/d
Manna et al. 1999 J Inmunol 162:2095; DeEdad et al. 1998 Eur Citokina Netw 9:663;
Schorlemmer 1998 Int J Inmunol 14:213; Kraan et al. 2000 Arthritis Rheum 43:1820.

Leflunomida en combinacin con

MTX
La combinacin proporciona mejora teraputica significativa en

los pacientes que fracasan en monoterapia con MTX

El cambio de PL por LEF, alcanza la misma magnitud de

respuesta despus de 6 meses de tratamiento con LEF + MTX

La combinacin de LEF + MTX es bien tolerada

Las alteraciones hepticas son reversibles, con la reduccin de

dosis o la discontinuacin de LEF

Kremer et al. ACR 66 th ASM (549)

ANAKINRA

Antagonista de IL 1

Indicaciones:
1.

Pacientes refractarios al tratamiento con antagonistas del

TNF

2.

Contraindicacin al tratamiento con aTNF

3.

Pacientes con Insuficiencia Cardiaca

Enfermedades Desmielinizantes

Congestiva

ANAKINRA: EFICACIA

Dosis <1mg/kg s.c. diario

En monoterapia o en asociacin con MTX

150 mg/dia

44 semanas:

ACR 20 42% frente 9,5% placebo

ACR 50 24%- 1% placebo

ACR 70 10%- 0%

CRITERIOS DE REMISION
DE AR DE LA ACR
Criterios

Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos

Ausencia de cansancio
Ausencia de dolor articular
Ausencia de dolor articular a la exploracin
Ausencia de tumefaccin sinovial o tenosinovitis
VSG < 30 mm/hr mujer - 20 mm/hr hombre
La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses
se considera remisin completa de la enfermedad

Pinals RS., et al. Arthritis Rheum 1981; 24:130-1

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Factor reumatoide en la sangre.

Ndulos reumatoides.
Mujeres jvenes.
Elevado nmero de articulaciones inflamadas al comienzo
Ascenso marcado de reactantes de fase aguda.
Marcadores genticos: antgenos HLA D/DR.

Van Zeben D. et al., Arthritis Rheum 1991; 34: 822-30

Pronstico
El 90% de las articulaciones afectadas en un
determinado paciente se afectan durante el
primer ao de la enfermedad.
Las formas graves de la enfermedad mueren 1015 aos antes de lo esperado.
Causas de muerte son infecciones, enfermedad
pulmonar y hemorragia GI.

Van Zeben D. et al., Arthritis Rheum 1991; 34: 822-3

Causas de muerte en la AR

1:
2:
3:
4:
5:
4%

Enfermedades cardiovasculares: 42%

Procesos infecciosos: 9%
Enfermedades renales: 8%
Enfermedades pulmonares: 7%
Enfermedades gastrointestinales:

(Callahan LF. Arthritis Care Res 1995; 8: 229-241)

MORTALIDAD GLOBAL
Disminucin de supervivencia en AR grave similar a
enfermedad coronaria de 3 vasos y algunos
linfomas.
(Pincus T. J Rheumatol 1992; 19: 1051-1057).

Factores asociados: edad, duracin, grado de lesin

articular y, sobre todo, discapacidad (medida HAQ).
(Wolfe F. Arthritis Rheum 2003; 48: 1530-1542)

Disminucin de la esperanza de vida entre 3 y 18

aos.
(Sattar N. Circulation 2003; 108: 2957-2963)

Tasa de mortalidad ajustada 2,6 veces mayor que la

poblacin general.
(Sihvonen S. Scan J Rheumatol 2004; 33: 221-227)

IMPACTO SOCIOECONOMICO

Abandono de trabajo en los primeros 10a.

Enf. reumticas 1 causa de incapacidad laboral
AR ocupa el segundo lugar en incapacidad total y
permanente ( 15% )

cidad laboral en los pacientes con artropatas inflamatorias tras

guimiento (%). (Kaarela et al, Scand J Rheumatol 1987; 176: 403
Capacidad laboral normal
Capacidad laboral limitada
Retirado por artritis
Retirado por otra
enfermedad
Retirado por edad avanzada

AR
36
8
43
7

APS
69
0
23
0

EA
85
0
15
0

OS
87
3
0
3

Ar
90
4
4
1

Capacidad laboral en pacientes con AR de reciente comienzo.

ESTADO LABORAL

HOMBRES (%)

MUJERES (%)

Activos

32,8%

42,6%

Trabajan menos

13,8%

1,6%

Incapacidad temporal

10,3%

14,8%

Incapacidad permanente

43,1%

41,0%

Doeglas D, et al Ann Rheum Dis 1995; 54: 455-460

Carga y coste de la enfermedad

Coste total de AR:
42 billones de euros en Norteamrica
Coste medio anual por paciente:
EEUU: 21.000
Costes fuera del sector sanitario son
la partida ms importante (costes
indirectos y costes derivados del
cuidado por familiares)
La prdida de productividad debido a
la incapacidad para trabajar es la
partida ms importante de coste
Jubilacin anticipada
Pensin por discapacidad

Distribucin de
las partidas de
coste en Europa

RACIAS POR SU ATENCIO