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Complicaciones Mdicas durante el

embarazo

Dra. Mirna Elizabeth Roldn de Rivas


Febrero 2014

DIABETES
Antiguamente la muerte perinatal era del 60-70%
La insulina se descubre en 1922, por Banting
Descenso de la mortalidad materna 45 %
Descenso de la mortalidad perinatal 65%
Disminucin de la mortalidad fetal:
a) Avance en el conocimiento de la enfermedad y
de sus efectos sobre embrin y feto
b) Desarrollo de las tcnicas de control del
bienestar fetal
c) Desarrollo de las tcnicas y cuidados
neonatales

Primera mitad del


embarazo

Aumento de E2 y Progesterona
Glucosa plasmtica disminuye
Hiperplasia de cells = aumento
de
respuesta de insulina a la carga
de
glucosa
Utilizacin perifrica de la
glucosa
en un 10%
Aumento de la captacin fetoplacentaria de glucosa

Segunda mitad del


embarazo

Aumento de los niveles de


glucosa
Hormonas contrainsulnicas
aumentan: LPH, Cortisol, E2,
H crecimiento y prolactina
Disminuyen los depsitos de
glucosa
Aumentan produccin de
glucosa
heptica
Placenta: 2 H que degradan la
insulina
ESTADO DIABETGENO

DIABETES TIPO 1
Factores genticos y adquiridos (Asociacin
con determinados tipos de HLA , respuesta
autoinmune
anmala, reacciones auto-inmunes
Gentico : con complejo de
histocompatibilidad
tipo HLA-D localizado en el cromosoma 6
Tendencia a presentar Cetoacidosis
Insulinopenia
Ac contra las clulas B del pncreas son

DIABETES TIPO 2
Etiologa mltiple: Factores genticos de herencia autosmica
dominante + factores ambientales.
Obesidad factor importante
Insulinemia puede ser alta, normal o baja.
Hiperinsulinemia y resistencia insulnica son caractersticas

La Diabetes es la
complicacin mdica
ms frecuente en el
embarazo
El 90 % de las diabetes en
el embarazo
son de tipo gestacional

DETECCION DE DIABETES
GESTACIONAL
Intolerancia a los carbohidratos de gravedad
variable
y que se descubre por primera vez durante el
embarazo

FACTORES DE RIESGO
Obito previo
Prdidas inexplicables previas
Obesidad
Macrosmicos previos o de la madre al nacimiento
Malformaciones congnitas previas
Diabetes tipo 2 en la familia

Mtodos de Screening propuestos


para el Dx de Diabetes Gestacional
Factores de riesgo
Glucosuria
Glicemias basales y Glicemia post prandial
Hemoglobina glucosilada
Fructosamina
Test de OSullivan

CLASIFICACION DURANTE EL EMBARAZO

Diagnstico de diabetes
manifiesta durante el embarazo
Ayunas mayor de 126 mg/dl
Al azar mayor de 200 mg/dl + signos
y sntomas

TAMIZAJE O TEST DE OSULLIVAN


50 gr de glucosa = 1 HORA MAYOR DE
140 mg/dl
DIAGNOSTICO (NDG 1979)
Tolerancia de glucosa = 100 gr de
glucosa
AYUNAS
1HORA
2HORAS

1O5 MG/DL
19O MG/DL
165 MG/DL

MANEJO
1. Dieta
2. Ejercicio
3. Insulina
4. Vigilancia obsttrica
5. Parto

DIETA
Se calcula en base al peso ideal para la
edad
gestacional y talla
25- 30 - 35 Kcal / da en cinco tiempos
de comida

EJERCICIOS
Aquellos que son del trax hacia arriba

CONTROL GLICMICO
Ayunas menor de 105 mg/dl y post prandial 2 h
120 mg/dl

Insulina
Es el nico medicamento permitido en las diabticas
para el control de la glucosa, se reserva cuando lo
anterior ha fallado

Complicaciones
Maternas

Gestacin

Mayor riesgo de CBT


Distocia
Hemorragia post-parto

Amenaza Parto Prematuro


Hipertensin
Hidramnios
Infecciones: vaginal o urinario

Fetales
Embriopata
Fetopata
Trauma obsttrico
Hipoglicemias Alteraciones en el crecimiento

CARDIOPATIAS
Consideraciones
Transtornos cardacos de gravedad complican en
un 1% de los embarazos
Cambios hemodinmicos: durante embarazo,
trabajo de parto y puerperio
Aumento Volumen sanguneo: 50%
Volumen latido y gasto cardaco:3045 %
Frecuencia cardaca: 10-15 latidos por
minuto
Hipercoagulabilidad sangunea

CLASIFICACIN
Congnitas: 20% CIA, CIV, PCA y Prolapso
de la vlvula mitral
Adquiridas: 75-80% , por lo general son
lesiones valvulares y casi siempre
secuelas de cardiopata reumtica:
Estenosis mitral y artica, doble lesin
mitral, doble lesin artica

Cianticas: Tetraloga de Fallot


Ductus arterioso
permeable
Acianticas

INDICADORES CLINICOS DE ENFERMED


CARDIACA DURANTE EL EMBARAZO
Sntomas

Disnea progresiva u ortopnea


Tos nocturna
Hemoptisis
Sncope
Dolor precordial o retroesternal

HALLAZGOS CLINICOS
Dedos en palillos de tambor
Soplo diastlico
Soplo sistlico grado 3/6 o
mayor
Cardiomegalia
Arritmia persistente
Segundo ruido desdoblado
Criterios de hipertensin
pulmonar
Cianosis

CARDIOPATAS DE ALTA MORTALIDAD


Coartacin de la aorta
Hipertensin pulmonar
Sndrome de Marfn
Entre el 25 al 50 % de mortalidad

CLASIFICACION FUNCIONAL NYHA MODIFICADA


CLASE I :

Sin compromiso

CLASE II :

Compromiso leve ,
sntomas al realizar actividades habitua

CLASE III :

Compromiso marcado:
sntomas en las actividades menores
que las habituales

CLASE IV :

Compromiso severo, sntomas an


en reposo

MANEJO DEPENDER DE CADA


PATOLOGA
ALTO RIESGO
Prtesis valvulares
Endocarditis previas
Cardiopatas isqumicas

PREVENIR ENDOCARDITIS
BACTERIANA
Ampicilina 2 gr. EV IM + Gentamicina
1.5 mg/kg IV o IM
30 min antes del procedimiento
Ampicilina 1gr EV o Amoxicilina 1 gr VO 6
horas despus de la dosis inicial

ISOINMUNIZACION RH

SISTEMA RH
Constituido por una serie de
antgenos, presentes en la
superficie de los hemates
Los ms significativos: D, E, C, c, e
y Du
D es el ms importante y frecuente
Antgeno D 85% = Rh Positivas
No antgeno D
= Rh Negativas

SISTEMA DE RHESUS
DD = Rh+: Homocigotos
100%
Rh +
Dd = Rh+: Heterocigotos
75%
Rh +
25% Rh
dd = Rh -

INCOMPATIBILIDAD RH:
Dos individuos con distintos factores Rh
Isoinmunizacin: Proceso o enfermedad de carcter
activo.
El sistema inmuno-competente dar inicio a la
formacin
especfica de anticuerpos:
Hemlisis = madre y feto
Se le denomina enfermedad hemoltica perinatal
o eritroblastosis fetal

50% si la madre es recesiva

Ambos Rh positivo Dominantes


Genotipo

DD

DD

DD

DD

100% Rh positivos

Ambos Rh positivo Recesivos


Genotipo

DD

Dd

Dd

dd

25 % de ser Rh - los hijos

Ambos Rh negativos
Genotipo
Rh negativo
ambos
d

dd

dd

dd

dd

100% sern negativos SI sale


alguno Rh + entonces

SENSIBILIZACIN MATERNA

HIJO
Hombre

Rh +

MUJER

Rh -

Tipos de respuesta
Primaria: Hemates fetales > madre
Paso de 0.5-1.5 ml sangre
Forma Ac Ig M NO Cruzan Placenta
Macroglobulinas
Fase Salina
Secundaria: Nueva exposicin al
antgeno:
Forma Ac Ig G de bajo peso
molecular,
cruzan la placenta
lo que ir a destruir los hemates
fetales

Existen grados variables de afeccin segn la


cantidad de anticuerpos existentes
HEMLISIS = ANEMIA = RESPUESTA
COMPENSATORIA

Exceso de clulas inmaduras


ERITROBLASTOSIS
Aumento de actividad hematopoytica del
hgado y
bazo: hepatoesplenomegalia
Ascitis
Falla cardaca

HIDROPESIA INMUNITARIA FETAL


Fisiopatologa
Pasan en el parto 30 cc de sangre fetal a la
circulacin materna
Respuesta inmunolgica = generacin de
anticuerpos Anti D ( anti Rh +)
Problemas para el segundo embarazo

DETERMINACIN DE ANEMIA FETAL


Espectrofotometra de Lquido amnitico
Cordocentesis:

Ht ,Hb ,Tipeo y Rh

Tratamiento posparto

Inmunoglobulina anti D 300 microgramos IM 24


despus del parto con Coombs directo Negat
o menor de 1:16

SINNIMOS:
Eritroblastosis Neonatal
Anemia Hemoltica del Recin Nacido
Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido
Anemia Congnita del Recin Nacido
Eritroblastosis Fetal
Icterus Gravis Neonatorum
Incompatibilidad Rh

RIESGO DE SENSIBILIZACION
Aborto espontneo 1.5 a 2% , el teraputico 4 a

5%

Ectpico menos del 10%


Biopsia corial 14%
Amniocentesis 7-15% an sin tocar placenta

Prevention of Rh D Alloimmunization

CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR


OBSTETRICIANGYNECOLOGISTS

NUMBER 4, MAY2006

MANEJO DE EMBARAZADA Rh (-)

NIVEL DE
ATENCIN
I

II

III

X X

X X

EMBARAZADA QUE TRAE RESULTADO DE TIPEO-Rh INDICADO EN


INSCRIPCIN:
Paciente Rh (-) Du (+) se considera Rh (+)
Paciente Rh (-) Du (-) se considera Rh (-)
1.

HISTORIA CLNICA:

Explore antecedentes de:

Muerte perinatal previa.

Transfusiones maternas previas

Ictericia en recin nacido previo (con necesidad de fototerapia o exsanguineotransfusin)

Vacunacin anti- D en embarazo previo o post-parto previo

Maniobras invasivas durante el embarazo (amniocentesis, cordocentesis)

Investigue Tipeo-Rh de la pareja y de los hijos previos.

Aborto previo

EXAMEN FSICO:
Toma de signos vitales
Evaluacin obsttrica:
Ausculte FCF
Mida altura uterina

X X X

DIAGNSTICO DE ISOINMUNIZACIN Rh:


Se realiza a travs de exmenes de laboratorio. Indicar a toda mujer Rh (-) Du (-):
Coombs indirecto

X X

Interpretacin:
Embarazada Rh (-) con Coombs Indirecto (-) descarta diagnstico de
isoinmunizacin materna.
Embarazada Rh (-) con Coombs Indirecto (+), hace diagnstico de
isoinmunizacin materna.
Embarazada Rh (-) con Coombs Indirecto (+) arriba de 1:16 diluciones tiene alta
sospecha de isoinmunizacin materna y tiene que repetirse en cuatro semanas
si persiste igual o mayor referir a tercer nivel con perinatologa.

1.

Refiera a toda paciente Rh (-) Du (-) al gineclogo del Ecos


especializado o del hospital

MANEJO DE LA EMBARAZADA SIN


ISOINMUNIZACIN Rh:
x

1.

DIAGNSTICO:

Por exmenes de laboratorio:


Coombs Indirecto (-)

1.

SEGUIMIENTO:

Repetir toma de Coombs indirecto en la segunda mitad del


embarazo (24-28 semanas)

Embarazada Rh (-) Du (-) con

X X

PREVENCIN DE ISOINMUNIZACIN:
La inmunoprofilaxis se administra en la paciente Embarazada Rh (-) con
Coombs Indirecto (-)
La inmunoprofilaxis depende de varios factores:
Estado inmunitario de la embarazada
Eventos hemorrgicos durante el embarazo
Realizacin de maniobras invasivas durante la gestacin
Disponibilidad de recursos.
DOSIS:
Gamma-Globulina anti-D 300 gr IM.
Cumplir preferiblemente dentro de las primeras 72 horas post-evento;
pero puede cumplirse en los 30 das posteriores al evento.
INDICACIONES:
Aplicar a toda Mujer Rh (-) Coombs indirecto (-) con embarazo de 28 a 32
semanas en los establecimientos de salud segn disponibilidad

X X X

Si

el Coombs Indirecto se positiviza, debe ser referida al III Nivel para


continuar control prenatal y descartar afectacin fetal (anemia hemoltica
perinatal).

EVACUACIN:

La interrupcin del embarazo depende la condicin fetal y de


los antecedentes obsttricos.
RECOMENDACIONES:
Coordinar con Neonatologa para que preparen equipo e insumos para
atencin del recin nacido.
Deje sin pinzar el extremo del cordn umbilical prximo a la
placenta,
permitiendo que la sangre salga libremente.
Tome muestra de sangre del cordn umbilical para determinar Grupo
sanguneo, factor Rh, Coombs directo, Hemograma y nivel de bilirrubina
del recin nacido.
Evite maniobras de compresin del fondo uterino durante la expulsin y el
alumbramiento.

MANEJO DE LA EMBARAZADA CON ISOINMUNIZACIN Rh:

Seguimiento con exmenes de laboratorio


y gainete:
Coombs Indirecto
Si son de 1:8, cuantifquelas cada cuatro semanas.
El valor crtico es de 1:16.
Si son 1:16, debe ser referida en el servicio de
Perinatologa para su respectivo seguimiento.
LA PACIENTE ISOINMUNIZADA SE CONSIDERA
UNA GESTANTE DE MUY ALTO RIESGO Y POR
TANTO, DEBE SER SOMETIDA A UN CONTROL
RIGUROSO DE LA CONDICIN FETAL.

CUANDO CUMPLIR INMUNOGLOBULINA


Sangramiento durante embarazo por:
Amenaza de aborto
Aborto
Embarazo molar
Embarazo ectpico
Placenta previa sangrante
Maniobras invasivas (amniocentesis, versin ceflica
externa)
Post-parto de Mujer Rh (-) con Coombs Indirecto (-)
con Recin nacido Rh (+) con Coombs directo (-).
Mujer deber vacunarse aunque se esterilice

EXAMENES AL
NEONATO
Tipeo y Rh
Coombs Directo
Ht-Hb
Bilirrubinas

ENFERMEDADES
RENALES Y DE LAS VAS
URINARIAS
Cambios importantes
Dilatacin de urteres y pelvis
renal
Compresin mecnica
Hipotona vesical, con aumento de
la capacidad de llenado y
vaciamiento incompleto
Aumento del PH por aumento de
excresin del bicarbonato

Infeccin de vas urinarias


Bajas:

a) Bacteriuria Asintomtica
b) Cistitis
c) Uretritis

Altas:

Pielonefritis : clices
pelvis

parnquima

BACTERIURIA ASINTOMATICA

Urocultivo con ms de 100,000 unidades


formadoras de colonias
Tomado de forma estril paciente:
ASINTOMATICO 5-6 %
Cistitis: urgencia, disuria y poliaquiuria, tenesmo vesical, urgencia
urinaria
hematuria macro o micro.
Urocultivo neg. Se debe considerar Clamidia

PIELONEFRITIS
Es la complicacin ms seria durante el embarazo, se
presenta en l 2% de las embarazadas
Pielonefritis leve:
Sin nusea, ni vmito, leucocitos normales o ligeramente
elevados y febrcula
Pielonefritis grave:
Fiebre, escalofros y dolor lumbar, nuseas, vmito,
deshidratacin
E. Coli 77 %

ENDOTOXEMIA
Producida por las endotoxinas inducen actividad uterina y
en algunos casos Shock y Distres repiratorio.

TRATAMIENTO
Dirigido al agente causante E.Coli
Ampicilina oral o EV
Nitrofurantoina
Ampicilina + Gentamicina en pielonefritis
PREVIO CULTIVO

OJO......
ESTA PATOLOGA ES UNA DE LAS PRINCIPALE
CAUSAS DE PREMATUREZ EN NUESTRO MEDI

TIROIDEOPATIAS
Fisiologa:
Hiperestrogenismo: aumenta: Tiroxina ( T4): producto de
secrecin de tiroides, la mayor parte se convierte en
Triyodotironina (T3).
La secrecin de la T4 est bajo control directo de la TSH:
hipfisis
Incremento de la bioactividad de la tirotropina (TSH) por
aumento de la HCG

Hipertiroidismo
Hipermetabolismo: fatiga, aumento de apetito, vmito,
palpitaciones, taquicardia, intolerancia al calor,
aumento de la frecuencia urinaria, insomnio,
labilidad emocional.
Especficos: Temblor, reflejos vivos, debilidad muscular,
bocio, prdida de peso
Diagnstico:
Concentraciones de T4, T3 totales, T4 L y TSH
Resultados: elevaciones de T4 y T3 libres
TSH: Valores normales o de supresin

HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO
Tratada con Propiltiuracilo PTU: 600 mg por da y luego bajar a
50 por da
Metamizole: produce Aplasia Cutis en el feto
Complicaciones Maternas : Toxemia
ICC
Tormenta tiroidea
Perinatal : Prematurez, mortinatos, BPN
RCIU

HIPOTIROIDISMO
TSH altas y T3 y T4 bajas
Tratamiento:
Levotiroxina: 50 a 100 microgramos por da
Complicaciones Maternas : Toxemia
Abruptio
Fetales :
Bajo peso al nacer
Desarrollo mental por debajo de
lo normal

ESTADOS CONVULSIVOS
Clasificacin internacional de las convulsiones epilpticas
1. Parciales
2. Generalizadas
3. No clasificadas
Principal temor son la presencia de las convulsiones
Las convulsiones y los frmacos tienden a producir ciertas
Malformaciones congnitas

ENTONCES COMO NOS PUEDEN AYUDAR ?

Objetivo en el embarazo en evitar que convulsionen


Utilizando el medicamento menos teratognico
De primera eleccin es la Carbamazepina
200 mg v.o. cada 8 horas
Medir niveles sricos
Tienden a convulsionar por la hemodilucin del embarazo

Difenilhidantoina (segunda eleccin )


100 mg va oral cada 8 horas
Administrar siempre Acido Flico y
Vit K (altera la produccin de
Factores de coagulacin II, VII, IX y
X)

NEUMOPATIAS Y EMBARAZO
Fisiologa
Aumento del volumen corriente: volumen de gas
dentro y fuera del pulmn durante respiracin normal
Disminucin de la capacidad espiratoria
Aumento de frecuencia respiratoria
NEUMONIA
S. Neumoniae
Sensible a penicilinas

Asma Bronquial
Hipertrofia e hiperactividad del msculo liso
bronquial cuando el bronquio se obstruye en
respuesta a estimulacin del epitelio bronquial
Tratamiento: Oxgeno
Toma de gases arteriales
Agentes B adrenrgicos
Aminofilina
Corticosteroides
Tratar la acidosis

TUBERCULOSIS Y EMBARAZO
M. tuberculosis, bacilo anaerobio cido resistente
Manifestaciones: Tos, prdida ponderal, fiebre,
hemoptisis.
Algunos son asintomticos
Isoniazida
Rifampicina
Etambutol

Exmenes de laboratorio y gabinete:


Rx trax: infiltrados multinodulares, cavernas y retraccin
hiliar
Intradermorreacin: poco til : mayor parte es positiva a la
tuberculina
Baciloscopa: de ella depende el Dx
Tratamiento:
Enfermedad activa: tratamiento inmediato
Isoniacida
( 5 mg/Kg/da )
Rifampicina ( 10 mg/kg/da) por 9 meses
Resistenciaa isoniazida, Etambutol: 25mg/kg/da

TODAS ESTAS PATOLOGIAS SON CAPACES


DE PRODUCIR
COMPLICACIONES
PERINATALES
IMPORTANTES

Muchas gracias