DENGUE

DR. FAVIO O. SARMIENTO LOPEZ

MEDICO INFECTOLOGO

GENERALIDADES
Es una enfermedad viral, de carcter endmicoepidmico.
Transmitida por mosquitos del gnero Aedes,
principalmente por Aedes aegypti.
El dengue es una sola enfermedad, con diferentes
presentaciones clnicas y con evolucin clnica
impredecible.
Constituye hoy la arbovirosis ms importante a nivel
mundial en trminos de morbilidad, mortalidad y
afectacin econmica.

ETIOLOGIA
La infeccin es causada por un arbovirus, el virus del
dengue, con cuatro serotipos denominados 1, 2, 3 y 4.
Cada uno de los serotipos puede causar infeccin en
una misma persona.
La infeccin por un serotipo deja inmunidad de por
vida contra ese serotipo, pero solo por algunos meses
contra los dems serotipos.

ETIOLOGIA

Arbovirus:
Familia Flaviviridae
Genero Flavivirus
Especie Dengue

Virus ARNss.
Presenta 4 serotipos:
DEN1
DEN2
DEN3
DEN4

SEROTIPO 5 DENGUE!!!!
Science 25 October 2013: Vol. 342 no. 6157 p. 415
DOI: 10.1126/science.342.6157.415
NEWS & ANALYSIS TROPICAL MEDICINE
Surprising New Dengue Virus Throws a Spanner in
Disease Control Efforts.

EL GENOMA CODIFICA LOS GENES ESTRUCTURALES

Y NO ESTRUCTURALES

VIRION MADURO

PROTEINAS ESTRUCTURALES:
Proteina C (ncleo)
Proteina M (asociada a la membrana)
Proteina E (envoltura)

PROTENAS NO ESTRUCTURALES:
NS1: proteina glicosilada, replicacion viral.
NS3: proteasa (NTPasa), replicacin viral.
NS5: polimerasa ARN dependiente de ARN viral.
NS2A, NS2B, NS4A y NS4B: posibles antogonistas del sistema
inmune innato.

FISIOPATOLOGIA

FACTORES MICRODETERMINANTES DE LAS EPIDEMIAS DE

DENGUE Y DENGUE GRAVE
Exposicin al vector
Estado de inmunidad
Edad
Enfermedades crnicas
Estado nutricional
Factores genticos de susceptibilidad o resistencia

HUSPED

VIRUS

DG

Serotipo(s) circulante(s)
Introduccin de nuevos serotipos
Nivel de viremia
Virulencia del genotipo
Variacin gentica

VECTOR
Especies presentes
Susceptibilidad a la infeccin viral
Abundancia y desplazamiento de criaderos
Edad y densidad de hembras adultas
Frecuencia de la alimentacin
Densidad y capacidad vectorial
Resistencia a medidas de control

FACTORES VIRALES
Patogenicidad del virus:
Carga Viral
Virulencia del genotipo

CARGA VIRAL

CARGA VIRAL CORRELACIONA CON LA HEMOCONCENTRACION,

FUGA VASCULAR Y TROMBOCITOPENIA

Libraty et al, JID, 2002;185:12132

VIRULENCIA DEL GENOTIPO

Comparando DEN2 Sudeste asitico con genotipos Amrica,

India,
y
Oeste
Africano,
mostro
mayor
magnitud
trombocitopenia, duracin viremia y rash.

Mota J et al. J Virol 2009, 83(17):8638-45

FACTORES DEL HUESPED

LA RESPUESTA INMUNOLOGICA A LA INFECCION
POR VIRUS DENGUE PUEDE SER:
PROTECTORA
y conducir a la curacin,
PATOGENICA
y conducir a la gravedad y muerte

HIPOTESIS SOBRE LA
PATOGENIA
DEL DENGUE GRAVE

TEORIA INMUNOPATOGENESIS MEDIADA

POR ANTICUERPOS
Inmunoamplificacin de la infeccin o amplificacin
dependiente de anticuerpos.
La teora secuencial por infeccin secundaria.
(Halstead)
Sustancias bilgicamente activas (bacterianas o
parasitarias) pueden aumentar replicacin viral y
producir cantidades significativas de virus (Hotta).

TEORIA SECUENCIAL: HALSTEAD, 1981

TEORIA INMUNOPATOGENESIS MEDIADA

POR CELULAS T
Disregulacin de respuesta inmunolgica del husped,
de tipo transitoria:
Superproduccin de citoquinas.
Cambio de respuesta tipo TH1 hacia TH2.
Inversin de la relacin CD4/CD8.

La fuga plasmtica en el dengue y dengue

grave esta asociada con niveles elevados de
citoquinas en plasma.
El microambiente de citoquinas constituye
uno de los factores mas importantes en la
induccin de una respuesta inmune y en su
direccin hacia TH1 TH2.

RESUMEN

MANIFESTACIONES
CLINICA

MANIFESTACIONES CLINICAS
En los seres humanos, el virus produce un amplio
espectro de enfermedad.
La mayora de las infecciones son asintomticas o
subclnicas pero en algunos casos pueden ser graves,
especialmente en presencia de factores de riesgo, como
una segunda infeccin por el virus del dengue, edad,
raza, y comorbilidades (asma, diabetes, insuficiencia
renal, cardiopatas, inmunosupresin entre otras).
Los nios tienen mayor riesgo de desarrollar escape
severo de plasma y evolucionar al choque por dengue.

FASES DE LA ENFERMEDAD
El dengue es una enfermedad muy dinmica, a pesar
de ser de corta duracin (no ms de una semana en
casi el 90% de los casos).
Su expresin puede modificarse con el paso de los das
y puede tambin agravarse de manera sbita
Tras un periodo de incubacin asintomtico de 4-10
das la enfermedad comienza bruscamente y es seguida
por 3 fases: febril, crtica y de recuperacin.

FASE FEBRIL
Es de inicio brusco.
Usualmente dura 2-7 das.
Se acompaa de enrojecimiento facial, eritema
generalizado, mialgias difusas, artralgias, cefalea.
Algunos pacientes tienen dolor y enrojecimiento
farngeo.
Son comunes las nauseas, vmitos y a veces diarreas.
La clnica es parecida a otras virosis.

FASE FEBRIL
Puede ocurrir gingivorragia, epistaxis o petequias,
sangrado vaginal o gastrointestinal masivos no son
comunes, pero posibles en esta fase.
El hgado puede ser palpable y es frecuente la cada
temprana del recuento de leucocitos.
En esta fase debe monitorearse estrictamente por la
defervescencia (determinar con precisin la fecha de
inicio de la fiebre) para detectar precozmente la
aparicin de los signos de alarma, que son cruciales
para reconocer la progresin a la fase crtica.

FASE CRITICA
Coincidiendo con el momento de la defervescencia, que
ocurre ente los das 3 7 de la enfermedad, (cuando la
temperatura cae a 37.5-38C o menos, y permanece en
esos niveles), puede ocurrir, en algunos pacientes,
escape de plasma del espacio intravascular por
aumento de la permeabilidad capilar, con aumento
progresivo del hematocrito.
Estos eventos marcan el inicio de la fase crtica.

FASE CRITICA
Es frecuente encontrar petequias en la cara y
extremidades, pueden aparecer equimosis espontneas
y las hemorragias son frecuentes en los sitios de
venopuncin.
En ocasiones puede aparecer un exantema eritematoso,
maculopapular o hemorrgico, edema de prpados u
otro sitio; pueden haber cianosis perifrica peribucal.

FASE CRITICA
El escape de lquido dura aproximadamente 2448 h.
Una cada rpida de los leucocitos y las plaquetas suele
preceder al escape de lquidos.
El grado de aumento del hematocrito refleja fielmente
la importancia del escape plasmtico y sirve como gua
para la reposicin de fluidos.
En esta fase puede demostrarse derrame pleural y
ascitis segn la severidad del escape de lquido y el
volumen del reemplazo de fluidos durante el
tratamiento del paciente.

FASE CRITICA
Un signo precoz del escape importante de lquidos es la
disminucin de la presin de pulso (diferencia entre la
presin sistlica y diastlica de 20 mm Hg o menos), el
cual se lo ha relacionado como un marcador de
severidad. Por ello es importante buscarlo.
Cuando el escape es masivo o se demora el
tratamiento, la respiracin se hace rpida y dificultosa,
el pulso se vuelve dbil, rpido y filiforme y los ruidos
cardacos apagados; es frecuente hallar hepatomegalia,
constatndose derrames en cavidades serosas, ascitis o
hidrotrax.

FASE CRITICA
La Radiografa de trax y/o ecografas pueden ser
necesarios para confirmar el escape de lquidos.
Se considera que un paciente est en choque si la
presin del pulso (la diferencia entre las presiones
sistlica y diastlica) es de 20 mm Hg o menor, o si hay
signos de mala perfusin capilar (extremidades fras,
llenado capilar lento o pulso rpido y dbil). Debe
tenerse en cuenta que en los adultos la presin de pulso
de 20 mm Hg o menor puede indicar un choque ms
grave. La hipotensin suele asociarse con choque
prolongado, que a menudo se complica por sangrado
importante.

FASE CRITICA
El cuadro evoluciona finalmente hacia el choque
hipovolmico con hipoperfusin tisular, dao orgnico
mltiple, acidosis metablica y CID con hemorragias
masivas. El sangrado masivo causa adems mayor
hipotensin y leucocitosis (con cada brusca del
hematocrito).

FASE CRITICA
Existen formas graves de dengue en el cual algunos
pacientes pueden desarrollar falla grave de rganos
(hepatitis, encefalitis, miocarditis), en ausencia de
escape de plasma.
Algunos pacientes pasan de la fase febril a la crtica sin
defervescencia y en estos pacientes debe usarse el
recuento de leucocitos, plaquetas y el hematocrito
como parmetros de diagnstico de la fase crtica.

FASE CRITICA
De acuerdo a la nueva clasificacin de la enfermedad,
los pacientes que defervescen y no desarrollan escape
de plasma o dao de rganos son clasificados como
pacientes con Dengue sin signos de alarma, mientras
que aquellos que presenten signos de alarma son
clasificados como Dengue con signos de alarma, y los
pacientes que hacen escape severo de plasma o dao
grave de rganos se clasifican como pacientes con
Dengue grave.

FASE DE RECUPERACION
En los pacientes con signos de alarma o dengue grave
que sobreviven tras las 24-48 h de la fase crtica van a
reabsorber en forma gradual, en las siguientes 48-72 h,
el liquido escurrido al compartimiento extravascular y
este fenmeno se acompaa de una sensacin de
bienestar, recuperacin del apetito, desaparicin de las
molestias gastrointestinales, estabilizacin de los signos
vitales y aumento de la diuresis.

FASE DE RECUPERACION
Algunos
pacientes
desarrollan
un
exantema
caracterstico descrito como de islas blancas en un
mar rojo.
Algunos experimentan prurito generalizado, a veces
intenso, particularmente en palma de manos y planta
de los pies.
La bradicardia y cambios del ECG son frecuentes en
esta etapa.

FASE DE RECUPERACION
El hematocrito se estabiliza o puede bajar por el efecto
dilucional de la reabsorcin de lquidos.
Los leucocitos se elevan de nuevo y precede,
caractersticamente, al aumento de las plaquetas
Si se ha administrado cantidades excesivas de fluidos
en la fase crtica, puede ocurrir distrs respiratorio,
edema pulmonar, o falla cardaca congestiva a partir
de la reabsorcin del derrame pleural y la ascitis.

DENGUE UNA SOLA ENFERMEDAD

Dengue sin signos

de alarma

Dengue con signos

de alarma

Dengue Grave

ESTUDIO DENCO
La OMS, basada en los datos recogidos por el estudio
DENCO (dengue control) ha elaborado por medio de
un grupo de expertos, una nueva clasificacin del
dengue, de acuerdo a las manifestaciones clnicas de la
enfermedad y en particular a la presencia de datos
clnicos de severidad (signos de alarma).
La identificacin de la presencia de signos de alarma
indica el momento del pasaje a las formas graves de la
enfermedad.

ESTUDIO DENCO
Esta nueva clasificacin facilita la toma de decisiones
teraputicas en tiempo y forma en los pacientes
afectados por la enfermedad y se considera que
representa un avance significativo para la reduccin de
la morbimortalidad asociada al dengue.

CLASIFICACION REVISADA DEL DENGUE

DENGUE Signos de alarma

Sin signos de
alarma

Dengue sin signos de alarma

Viven/viaj a reas
endmicas de dengue. Fiebre
y 2 de los siguientes
criterios:
Nausea, vmitos
Exantema
Cefalea
Mialgias y artralgias
Test del torniquete
Leucopenia
Confirmado por laboratorio
(importante si no hay escape de lquido)

Con signos
de alarma

Signos de alarma*
Dolor espontneo o
provocado de abdomen
Vmitos persistentes
Acumulacin clnica de
fluidos
Sangrado de mucosas
Letargia; irritabilidad
Hepatomegalia >2cm
Laboratorio: Aumento del
Hto con rpida cada de las
plaquetas
* Requiere observacin estricta e
intervencin mdica

DENGUE GRAVE
1.Choque por escape
importante de lquidos.
2.Hemorragia severa.
3.Daos severo de
rganos.

1. Escape severo de plasma que

lleva al:
.Choque(SCD)
.Acumulacin de fluidos en
pulmn y disnea.

2. Sangrado severo
-.Segn evaluacin del clnico.

3. Dao severo de rgano/s

.Hgado: AST o ALT 1000

U/L.
.SNC: Alteracin del sensorio .
.Corazn y otros rganos.

DEFINICION DE CASO

CASO PROBABLE DE DENGUE SIN SIGNOS DE

ALARMA

Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 das de evolucin que

estuvo dentro de los ltimos 14 das en rea con transmisin de
dengue o se encuentre infestada por Aedes aegypti y que adems
presenta por lo menos dos de los siguientes criterios:
Artralgia
Mialgia
Cefalea
Dolor ocular o retro-ocular
Dolor lumbar
Erupcin cutnea.
No se evidencia ningn signo de alarma.

CASO PROBABLE DE DENGUE CON

SIGNOS DE ALARMA

Todo caso probable con uno o ms de los siguientes signos de alarma:

Dolor abdominal intenso y continuo.

Vmitos persistentes.

Dolor torcico o disnea.

Serositis al examen clnico: ascitis, efusin pleural y pericrdico.

Disminucin brusca de temperatura o hipotermia.

Oliguria.

Decaimiento excesivo o lipotimia.

Estado mental alterado (Somnolencia o irritabilidad).

Hepatomegalia o ictericia.

Incremento brusco de hematocrito asociado a disminucin de plaquetas.

Hipoproteinemia.

Identificar los signos de alarma permite:

Iniciar precozmente la reposicin de lquidos
por va intravenosa, y prevenir el shock, con la
consecuente disminucin de la mortalidad.

CASO PROBABLE DE DENGUE GRAVE

Todo caso probable de dengue con signos de alarma, en
quien se detecta por lo menos uno de los siguientes
hallazgos:
Signos de choque hipovolmico.
Dificultad respiratoria por extravasacin de
plasma.
Sangrado grave, segn criterio clnico.
Afectacin grave de rganos (encefalitis, hepatitis,
miocarditis).

CHOQUE
Por lo general, cuando disminuye la fiebre, si se
incrementa la permeabilidad vascular y la hipovolemia
empeora, puede producirse choque.
Esto ocurre con mayor frecuencia al 4 o 5 da (rango
de 3 a 7 das) de la enfermedad y casi siempre es
precedido por los signos de alarma.

 Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de

compensacin que mantiene normal la PA sistlica
tambin produce taquicardia y vasoconstriccin
perifrica con reduccin de la perfusin cutnea, lo
que da lugar a extremidades fras y retraso del tiempo
de llenado capilar.
El mdico puede obtener en la medicin una PA
sistlica normal y subestimar la situacin crtica del
enfermo.
Los pacientes en estado de choque por dengue a
menudo permanecen conscientes y lcidos.

 Si se mantiene la hipovolemia, la presin sistlica

desciende y la presin diastlica se mantiene, lo que
resulta en disminucin de la presin del pulso y de la
PA media.
En estadios ms avanzados, ambas descienden hasta
desaparecer de modo abrupto.
El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a
insuficiencia orgnica mltiple y a un curso clnico
muy difcil.

CHOQUE
Un paciente est en choque si:
La presin del pulso (la diferencia entre las PS y
PD) es de 20 mmHg o menor.
Signos de mala perfusin capilar (extremidades
fras, llenado capilar lento o pulso rpido y dbil).
Una PAM < de 70 mm Hg se considera hipotensin.
La hipotensin suele asociarse con choque prolongado,
que a menudo se complica por sangrado importante.

POR TANTO, NO ES NECESARIO

ESPERAR LA HIPOTENSIN PARA
DIAGNOSTICAR CHOQUE

HEMORRAGIA
Las hemorragias graves son de causalidad mltiple:
Factores vasculares.
Desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis, y
Trombocitopenia.
En el dengue grave puede haber alteraciones de la
coagulacin, pero stas no suelen ser suficientes para
causar hemorragias graves.

HEMORRAGIA
Cuando se produce un sangrado mayor, casi siempre se
asocia a un choque profundo, en combinacin con
hipoxia y acidosis, que pueden conducir a falla
orgnica mltiple y coagulopata de consumo.
Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque
prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio
de dengue grave si el mdico tratante lo considera as.
Ese tipo de hemorragia se presenta tambin cuando se
administra
cido
acetilsaliclico,
AINE
o
corticosteroides.

DAO DE ORGANOS
Puede presentarse insuficiencia heptica aguda,
encefalopata, miocardiopata o encefalitis, incluso en
ausencia de extravasacin grave del plasma o choque.
Este compromiso serio de rganos es por s solo
criterio de dengue grave.
La manifestacin clnica es semejante a la de la
afectacin de estos rganos cuando se produce por
otras causas.

DAO DE ORGANOS
Hepatitis grave por dengue: el paciente puede
presentar ictericia (signo que no es frecuente en la
enfermedad dengue), aumento exagerado de las
enzimas,
trastornos
de
la
coagulacin
(particularmente, prolongacin del tiempo de
protrombina) y manifestaciones neurolgicas.

DAO DE ORGANOS
Miocarditis por dengue: el paciente presenta
bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular),
inversin de la onda T y disfuncin ventricular: hay
alteracin de la funcin diastlica, as como
disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo.
Compromiso grave del sistema nervioso central: se
manifiesta principalmente por convulsiones y
trastornos de la conciencia.

 Sin embargo, la mayora de las muertes por dengue

ocurren en pacientes con choque profundo y, a veces, la
situacin se complica debido a sobrecarga de lquidos.

EXAMENES AUXILIARES
Hemograma completo inicial:
El hematocrito determinado en la fase febril
temprana representa el valor basal del paciente.
Un descenso en el nmero de leucocitos hace ms
probable el diagnstico de dengue.
Una disminucin rpida en el nmero de plaquetas,
concurrente con un hematocrito que aumenta en
relacin con el basal, es sugestiva de progresin a la
fase crtica de extravasacin plasmtica.

EXAMENES AUXILIARES
Estudios adicionales (en casos de presencia de signos
de alarma, comorbilidad o casos graves):
Perfil heptico, Albmina
Glucemia, Urea y creatinina sricos
AGA y Electrolitos sricos
Bicarbonato o lactato sricos
Enzimas cardiacas
Examen de orina, densidad urinaria.

EXAMENES AUXILIARES
Las pruebas de laboratorio para confirmar el
diagnstico: no son necesarias para el manejo clnico
de los pacientes en etapa de epidemia pero s en fase
interepidmica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
EN LA FASE FEBRIL DEL DENGUE
1. Enfermedad tipo influenza.
a.

Influenza.

b.

Sarampin.

c.

Fiebre Chikungunya.

d.

Mononucleosis infecciosas.

e.

Seroconversin por VIH.

4.

2. Enfermedades con manifestaciones

neurolgicas.
a.

Meningoencefalitis.

b.

Convulsiones febriles

3. Enfermedades diarreicas.
a.

Rotavirus.

b.

Otras infecciones entricas

Enfermedades con erupcin

cutnea.
a.
b.
c.
d.
e.

Rubeola.
Sarampin.
Fiebre escarlatina.
Infeccin meningoccica.
Fiebre Chikungunya.

f.
g.
h.

Toxicodermias.
Rickettsiosis.
Erlichiosis

OPS. DENGUE. Guas de atencin para enfermos en la regin de las

Amricas. La Paz: OPS/OMS, 2010.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEN LA

FASE CRITICA DEL DENGUE
1.

Cuadros Infecciosos.

2.

Otros cuadros clnicos.

a.

Fiebre amarilla.

a.

Abdomen agudo.

b.

Malaria.

b.

Cetoacidosis diabtica.

c.

Leptospirosis.

c.

Acidosis lctica.

d.

Fiebre tifoidea.

d.

Prpura trombocitopnica.

e.

Bartonelosis

e.

Fala renal.

f.

Tifus.

f.

Distres respiratoria.

g.

Hepatitis virla.

g.

Lupus eritematoso sistmico.

h.

Seroconversin por VIH.

h.

Anemias hemolticas.

i.

Gastroenteritis aguda.

j.

Sepsis grave.

a.

Leucemia.

k.

Choque sptico.

b.

Linfomas.

l.

Hantavirosis.

c.

Otras neoplasias.

m.

Leishmaniasis visceral.

3.

Neoplasias malignas.

OPS. DENGUE. Guas de atencin para enfermos en la regin de las

Amricas. La Paz: OPS/OMS, 2010.

MANEJO

ATENCION DE CASOS
El objetivo de la organizacin para la atencin de
casos:
Reducir las formas graves y evitar muertes por
dengue.
Identificacin temprana de los casos.
Comprensin de los problemas clnicos durante las
diferentes fases.
Enfoque racional en el abordaje y alcanzar buena
respuesta clnica.

ATENCION DE CASOS
Ante cualquier paciente con sospecha de dengue el
personal de salud deber hacerse las siguientes
preguntas:
Procede de zona con transmisin de dengue?
Tiene dengue?
Si es Dengue, en qu fase se encuentra?
Presenta algn signo de alarma?
Cual es el estado hemodinmico?
Est en choque?

DECISIONES DE MANEJO
Dependiendo de las manifestaciones clnicas y otras
circunstancias, el paciente puede requerir:
Tratamiento domiciliario GRUPO A
Tratamiento hospitalario GRUPO B
Tratamiento de emergencia GRUPO C
Notificacin de la enfermedad.
OPS. DENGUE. Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas. La Paz:
OPS/OMS, 2010

GRUPO A

Quines pueden ser enviados a su casa?

Puede tolerar volmenes adecuados de lquidos por va oral.
Orina por lo menos una vez cada 6 horas.
No tiene ningn signo de alarma, especialmente cuando cede
la fiebre.
El hematocrito es estable.
No hay otras condiciones coexistentes.
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente
para determinar progresin de la enfermedad y la aparicin de
signos de alarma hasta que estn fuera del periodo crtico.

GRUPO A

Cuidados en la casa
Qu debe hacerse?
Reposo en cama y con mosquitero.
Ingesta apropiada de lquidos (5 vasos o ms en adultos y
proporcional en nios): Leche, jugos de frutas y solucin
salina isotnica/ agua de arroz, sopa.
Agua
sin
electrolitos
puede
causar
trastornos
hidroelectrolticos.
Paracetamol (no ms de 4 g al da en adultos y dosis indicada en
nios).
Compresas para la fiebre.

GRUPO A

Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los

alrededores.
Que debe evitarse?
No ingerir esteroides ni AINES Ej. cido acetil saliclico
(aspirina), diclofenaco, naproxeno, etc. (IV, IM VO ni en
supositorios).
Si el pacientes est tomando uno estos medicamentos debe
consultar con su Mdico la conveniencia de continuar el
tratamiento.
No administrar antibiticos.

GRUPO B
Quines deben ser referidos para manejo
intrahospitalario?
Los pacientes con cualquiera de los siguientes:
Signos de alarma
Condiciones co-existentes como embarazo, lactancia
o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal,
enfermedades hemolticas crnicas, etc.
Circunstancias sociales tales como paciente que vive
solo, vive lejos de servicios mdicos, o sin medios de
transporte confiable.

GRUPO B SIGNOS DE ALARMA

Obtener el valor del Hto antes de hidratar al paciente, sin

retardar el inicio de la administracin de lquidos intravenosos.
Administrar solo soluciones isotnicas como SSF 0.9%, Ringerlactato, Solucin de Hartmann.
Comenzar con 10 ml/kg por 1-2 h, luego
Reducir a 3-5 ml/kg por 2-4 h y luego continuar la reduccin de
acuerdo a la respuesta y estado clnico del paciente.
Si el Hto sigue igual o solo aumenta mnimamente, continuar con
la misma velocidad de infusin.
Si hay empeoramiento de los signos vitales e incremento rpido
del Hto, aumentar la velocidad de infusin a 10 - 20 ml/kg por 1-2
h.

GRUPO B SIGNOS DE ALARMA

Habitualmente los fluidos IV son necesarios por solamente 24

48 h.
Reducir los fluidos e I.V. gradualmente cuando la severidad del
escape de fluidos disminuya, al final de la fase crtica indicado
por:
La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas.
El hematocrito disminuye por debajo de la lnea de base en un
paciente estable.

GRUPO B SIGNOS DE ALARMA

Monitoreo por el mdico tratante:

Los pacientes con signos de alarma deben ser monitoreados hasta
que termine el perodo de riesgo.
Debe mantenerse un detallado balance de lquidos.
Signos vitales y perfusin perifrica (cada 1-4 h hasta que el
paciente est fuera de la fase crtica)
Diuresis (cada 4-6 horas).
Hto (antes y despus del reemplazo de lquidos, luego cada 6-12
h).
Glicemia (antes de hidratacin y luego de acuerdo a criterio
clnico cada 12 a 24 h). Funciones de otros rganos segn
evolucin clnica.
Vigilar Hipotensin

GRUPO C

Los pacientes con choque hipotensin deben recibir

tratamiento ms vigoroso.
Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg
como bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al
paciente del choque lo antes posible.
Los pacientes con dengue grave deben ser internados
preferiblemente en una UCI.

GRUPO C

Si la condicin del paciente mejora:

Administrar infusin de cristaloides a 10 ml/kg/ en 1 h.
Luego de mejora clnica con hematocrito evolutivo reducir
gradualmente la infusin de cristaloides.
Si los signos vitales siguen an inestables (persiste el choque),
repetir el bolo de cristaloide a igual dosis. Luego evaluar
clnicamente y determinar hematocrito:
Si el hematocrito aumenta comparado con el control inicial o
permanece muy elevado administrar solucin de coloides a 10-20
ml/kg/ en a 1 hora.
Si el hematocrito disminuye sin mejora clnica, indica sangrado
y debe iniciarse transfusin de sangre a la brevedad posible.

GRUPO C

Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas

Administrar 5-10 ml/kg de paquetes de GR o 10-20 ml/kg de
sangre fresca completa a una velocidad apropiada y observar
la respuesta clnica.
Una buena respuesta clnica incluye la mejora del estado
hemodinmico y el balance cido-base
Considerar repetir la transfusin de sangre si:
Hay ms prdida de sangre o
No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la
transfusin.

GRUPO C

Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados

de plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados
severos. Es usado en la prctica clnica y puede exacerbar la
sobrecarga de fluidos.

CRITERIOS DE ALTA
Afebril 24 48 h.
Mejora del estado clnico (bienestar general, apetito,
hemodinamia estable, buena diuresis, no distrs
respiratorio).
Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente
precedido por el aumento de leucocitos).
Hematocrito estable sin fluidos intravenosos.

CONCLUSIONES

Los pacientes con dengue, mueren por shock por extravasacin

de plasma.
Sin Aedes aegypti no hay dengue.
La defervescencia de la fiebre marca el inicio de la etapa crtica
(signos de alarma).
El dolor abdominal intenso y constante es el signo de alarma ms
frecuente.
El dolor abdominal indica extravasacin del plasma.
Todo paciente con signos de alarma, debe recibir de inmediato
cristaloides EV, a dosis mencionada en la GUA - MINSA.
El hematocrito es un marcador de severidad e indica prdida de
lquidos, y de su recuperacin.

CONCLUSIONES

El recuento de plaquetas, es indicativo para la evolucin clnica.

Recuperado de los signos de alarma, se debe mantener la
rehidratacin intravenosa.

Todo paciente con dengue y co-morbilidad debe ser manejado en

forma individualizado.
En toda gestante, debe ser retrasada las labores de parto y
sostenerse con rehidratacin EV en la fase crtica.
El propsito en la atencin del paciente es realizar todos los
esfuerzos mdicos para evitar el shock.
Evitar, en lo posible, maniobras e invasiones instrumentales.

CONCLUSIONES

Todo paciente que ingresa en shock y dao orgnico, debe ser

tratado de inmediato y luego referido a los establecimientos de
referencia para la atencin de casos de dengue.
El dao severo de rganos es indicador de dengue grave, an sin
extravasacin de plasma.
La plaquetopenia, la bradicardia sinusal y el estado de
conciencia, se recuperan al pasar la fase crtica.
Existe la fase de convalecencia que dura semanas meses, para
recuperar la homeostasis habitual.

CONCLUSIONES

No es imprescindible los exmenes de diagnstico laboratorial

para el manejo de casos probables de dengue, el diagnstico es
clnico.
Fortalecer la implementacin de la gua prctica del manejo de
casos de dengue a todo nivel, a travs de las capacitaciones.
Pacientes febriles de manejo ambulatorio, debern entregar un
volante donde indiquen los signos de alarma y las
recomendaciones.

GRACIAS