ENFERMEDAD CARDIACA

Es la causa mas comn de hospitalizacin en Ptes. > 65

aos
Mayor causa de muerte sbita.
La enfermedad cardiovascular es la mayor causa de
muertes en hombres >de 45 aos y mujeres>de 65 aos
Existen varios tipos de enfermedad cardiovascular:
- HTA
- Enfermedad coronaria
- Enfermedad valvular cardiaca
- ACV
- Fiebre reumtica
LA FISIOPATOLOGIA FUNDAMENTAL ES LA
ARTERIOESCLEROSIS (90%)

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA
ISQUEMIA.
La isquemia puede identificarse generalmente a partir de
la historia y el ECG del paciente.
Los posibles sntomas de isquemia comprenden
diversas combinaciones de malestar torcico, en las
extremidades superiores, en la mandbula o en el
epigastrio (con esfuerzo o en reposo).
El malestar asociado a un IAM suele durar al menos 20
min.
A menudo el malestar es difuso, no localizado, no
posicional, no se ve afectado por el movimiento de la
regin, y puede ir acompaado de disnea, diaforesis,
nuseas o sncope.

DIAGNOSTICO
1) El cuadro clnico (no todos los ptes
presentan dolor en pecho)
2) Electrocadiograma(55-75%)
3) Determinacin de enzimas cardiacas se
correlaciona moderadamente con la
extensin de la lesin miocrdica y
confirma el IMA.

PERFIL LIPIDICO :
DISLIPIDEMIAS

LIPIDOS
Los lpidos desempean un papel importante
en todos los aspectos de la vida biolgica como:
- Precursores de las hormonas esteroideas.
- Participan en la digestin.
- Proporcionan almacenamiento de energa y
combustible metablico.
- Actan como componentes funcionales y
estructurales de las biomembranas.
- Facilitan el aislamiento para permitir la
conduccin nerviosa y prevenir la perdida de
calor.
- Entre otras.

FISIOPATOLOGIA
Es clara la relacion de los lipidos y la
arterioesclerosis proceso causante de la
enfermedad coronaria, aneurismas y
trombosis venosa.
Sumado factores de riesgo : edad
avanzada, genero masculino, hipertension
,tabaquismo ,obesidad y diabetes mellitus.

Lpidos sanguneos
Colesterol
Triglicridos
Fosfolpidos
------------------------------

Lipoprotenas
1. Quilomicrones
2. VLDL

3. LDL
4. HDL

Cuantificacin analtica de una serie de

lpidos que son transportados en la
sangre por los diferentes tipos de
lipoprotenas plasmticas
TG

LD
L
COL
total
HDL

VLDL

Procedimiento analtico
bsico para el
diagnstico y
seguimiento de
enfermedades
metablicas

Dislipidemias
Hipercolesterolemia aislada
Hipertrigliceridemia aislada
Dislipidemia mixta
Dficit de HDL

 Ayuno mnimo de 14 horas

No ingesta alcohlica en al menos 48
horas
No
se
recomienda
medicamentos

suspender

COLESTEROL FISIOLOGIA
2 fuentes : externa(dieta 30%) y endgena (70%).

La produccion endgena brinda la posibilidad que personas que

no consuman colesterol tengan niveles sanguineos elevados por
tener algun desorden genetico-metabolico.

El colesterol de la dieta se absorbe parcialmente y se sintetiza

en el hgado y en numerosos tejidos a partir de acetil-CoA es
transportado en el plasma por las lipoprotenas finalmente
eliminado del cuerpo en la bilis, como colesterol o como cidos
biliares.
Su medicin es til para determinar el riesgo cardiovascular
sumado a : HTA, DM , tabaco.

VALORES DE REFERENCIA
VALORES NORMALES
Adultos
Nivel deseable 140-199 mg /100 ml
Limtrofe alto 200-239 mg/100 ml
Alto > 240 mg / 100 ml

Nios y adolescentes
Nivel deseable <170 mg/ 100 ml
Limtrofe 170-199 mg/ 100 ml
Alto >200 mg/ 100 ml

ALTERACIONES DEL COLESTEROL

Influenciado
fisiolgicamente

Edad avanzada, genero masculino, actividad fsica,

embarazo y puerperio.
Primarias

Hipercolesterolemia familiar, y
poligenica, y otras hiperlipemias
geneticas.

Hipercolesterolemia Secundarias

Colestasis, colelitiasis, cirrosis biliar,

sndrome nefrtico, diabetes,
alcoholismo crnico, transplantes
renales, hipotiroidismo, Anorexia,
PIA,entre otros.

Hipocolesterolemia

Primarias

Abetalipoproteinemias congenitas,
Deficti de Alfa beta lipoproteina.

Secundarias

Insuficiencia heptica, hipertiroidismo,

caquexias , malabsorcin, uremia,
enfermedad de Addison, sndromes
mieloproliferativos,VIH,TBC,IRC

COLESTEROL HDL Bueno

Lipoprotenas de alta densidad.
Esta involucrado en la remocin del colesterol de los
tejidos, y su trasporte hacia el hgado.
Produce un efecto protector ante la aterognesis.
Constituyen entre el 20 a 25 % del Colesterol total.
VALORES DE REFERENCIA: 35 a 80 mg/dl mujeres
30 a 70 mg/dl hombres

LOS VALORES DE HDL >60 SON CONSIDERADOS

PROTECTORES DE ENFERMEDAD CORONARIA.

COLESTEROL HDL
HDL
HDL
HDL

HDL

> 60 mg/dl PROTECCION

Hiperlipoproteinemias, consumo moderado de

alcohol , insulinoterapia
< 60 mg/dl FACTOR DE RIESGO ISQUEMICO

IMA , A.C.V , Obesidad, Sedentarismo ,Enfermedad

hepatocelular, DM,Hipo e Hipertiroidismo, Sindromes
mieloproliferativos, farmacos esteroides anabolizantes,
Mal nutricion,Estrs Alcohol

COLESTEROL LDL : Malo

Liproteinas de baja densidad.
Son las encargadas de llevar el colesterol de higado
a los tejidos
Representan el 70% del colesterol circulante.
Es la fraccin de colesterol mas aterogenica.
Es considerado el mejor indicador de riego cardio
vascular.
VALORES DE REFERENCIA

Hombre : 70-190 mg/dl

Mujer : 70-170 mg/dl

3er informe Programa de Educacion nacional

sobre el colesterol.
<100mg/dl - Optima
100 -130 mg/dL - Deseable

Frmula de Friedewald:
Colesterol LDL=Colesterol total- [Colesterol HDL +
(Triglicridos / 5) ]

No se recomienda en:
Triglicridos > 400 mg/dl
Hiperlipemia tipo III

CONSIDERACIONES COLESTEROL - LDL

Hipercolesterolemia > 160 mg/dl
Prevencin primaria < 160 mg/dl (1 factor de R
cardiovascular)
Prevencin primaria < 130 mg/dl (2 o mas F. de
R cardiovascular.)
Prevencin secundaria enf. Cardiovascular < 100
mg/dl ( cuando ya existe una enf. CV).

COLESTEROL -VLDL
Lipoprotenas de muy baja densidad
Despus de liberarse de los TGC endogenos
transportan colesterol de la sangre al higado.
Representa el 10% aprox.
Ligeramente aterognico.

Resulta de la relacion: Trigliceridos/5

VALORES DE REFERENCIA:

20-26 mg/dl

TRIGLICERIDOS
Son esteres de glicerol y acidos grasos que provienen de
la dieta o son sintetizados principalmente en el higado
Son utilizados en el tejido adiposo tejido muscular y otros.
80 % transportados por los VLDL .
15% transportados por los LDL
Constituye un factor de riesgo cardiovascular mas dbil
que los clasicos.
Valor de referencia : 40 150 mg/dl

TRIGLICERIDOS
Hipertrigliceridemia

hiperlipemias familiares, y la secundaria es

tpica de obesidad, diabetes, sndrome
nefrtico, alcoholismo,embarazo, estress,
Hepatitis, LES, Neoplasias,etc.
Puede dar lugar a una pancreatitis aguda

Hipotrigliceridemia

Hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,
abetalipoproteinemia, esferocitosis
hereditaria, Dietas hipocaloricas(x3
sem),Ejercicio energico, perdida de peso
reciente, Desnutricion .

Medicamentos que
Alteran los niveles
de los trigliceridos

Anticonceptivos orales, diurticos tiazdicos,

agentes bloqueantes
Acido ascrbico, amiodarona, metformina,
neomicina, espironolactona, sulfonilurea.

PERFIL DE RIESGO
CORONARIO

Riesgo cardiovascular
Es la probabilidad de tener enfermedad
cardiovascular en un periodo determinado de
tiempo ,asociado a varios factores como:
- Estilos de vida : dietticos, tabaco,
sedentarismo.
- Genticos : Edad , Genero , Genoma.
- Patolgicos : Diabetes, Obesidad, HTA y
dislipidemias.

INDICES ATEROGENICOS
Relacin:
Colesterol total / colesterol-HDL: 4,5
Colesterol-LDL /colesterol-HDL : 2,9

Estas cifras sirven de gua a mayor valor del

ndice un mayor riesgo.

INTERPRETACION
Se recomienda que las decisones medicas se basen en por lo
menos dos anlisis en diferentes ocasiones (variabilidad
biologica de los ptes).
DEBEN INVESTIGARSE LAS CAUSAS SECUNDARIAS:
Se deben solicitar mnimo 5 exmenes de laboratorio :
1)
2)
3)
4)
5)

GLICEMIA(DM)
CREATININA (IRC)
EXAMEN DE ORINA (ALBUMINURIA)
FOSFATASA ALCALINA (COLESTASIS)
PRUEBAS DE FUNCION TIROIDEA (HIPOT).

DETECCION
En toda persona > 20 aos un perfil lipidico se debe hacer
cada 5 aos.
Tambien es recomendable un tamizaje se lectivo en el
nio.
Lipidos anormales (dislipidemias o hiperlipidemias,
colesterol alto(hipercolesterolemia,hdl bajo y trigliceridos
altos se deben controlar estimulando la reduccin del
metabolismo de lipidos, a travez de ejercicio, dieta
medicamentos.
Monitorizacin cada 3-6 meses.

Factores diagnosticos
Obesidad Central
Circunferencia abdominal : hombres >102cm
mujeres >88cm
Glucosa en ayunas 110mg/dL
Presin sangunea 130/85 mmHg o toma de tratamiento anti HTA
Triglicridos 150mg/dL
Disminucin del Colesterol HDL :
<40 en hombres
<50 en mujeres
Diagnstico con mnimo 3 criterios

Clasificacin del IMC

Dislipidemias
Alteracin de la [ ] plasmtica de lipidos.
Constituyen FR CV. Por aumento de LDL
y Disminucin de HDL.
Pueden ser : primarias (geneticas) y
secundarias ( adquiridas por patologia)
Dislipidemia mixta : Incluye TG2 y
Colesterol.

1. Biomarcadores en la evaluacin del

paciente con cardiopata isqumica.
2. Biomarcadores para la evaluacin del
paciente con insuficiencia cardaca.

MARCADORES CARDIACOS
DE ISQUEMIA

Sndrome coronario agudo

(SICA)

Dolor opresivo retro esternal

Duracin : 20 a 30 min.
Puede irradiarse a brazo izquierdo y cuello.
Puede acompaar: diaforesis, ansiedad,
nauseas, vmitos , disnea.
50 % existe un factor desencadenante :
ejercicio, estrs emocional, cirugia, otros.
Un porcentaje de pacientes presentan IMA sin
ningn sntoma.

SICA Dx. Diferencial

Diseccin aortica
TEP
Neumotrax espontaneo.
Pericarditis.
Costo condritis.
Sndrome ansioso-conversivo
Otros.

FUNCION CARDIACA
ENZIMAS SERICAS:
1)MIOGLOBINA
2)CPK (creatinfosfokinasa)
3)CPK-MB
4)TROPONINA I (Tn1)
5)TGO
1-10 veces su VN
6)LDH
1-4 veces su VN

Actualmente
en desuso

1.MIOGLOBINA
Se encuentra en el musculo cardiaco y esqueltico
Es sensible pero poco especifica porque puede elevarse tanto en
el IMA como en la isquemia y trauma del musculo esqueltico.
Se libera rpidamente aparece entre la 1 Y 2 hora despus de
ocurrido el infarto en el 100% de los casos.
Es el marcador mas precoz de necrosis miocardica.

2.CPK TOTAL
La creatin fosfokinasa es una enzima que se encuentra en
corazon,cerebro y musculo esqueletico
Su elevacin esta relacionada por estrs o lesin de ellos.
Es importante en el diagnostico de IMA.
Aumenta de 3-6 horas despus de presentarse el infarto
alcanza su pico.12-24 hrs y vuelva a su normalidad:12-48 hrs
despues de la muerte del tejido.
Valores normales : 55 a 170(hombres) y 45 a 135 (mujeres)
Tiene 3 izoenzimas:
CPK-MM:MUSCULAR
CPK-BB:CEREBRAL
CPK-MB:CORAZON

Alteraciones de la CPK total

Aumenta

IMA
Miopatias
Rabdomiolisis
Estado epilptico
Puerperio
Delirium tremens
Hipertermia maligna

Disminuye

Envejecimiento
Denutricioin
AR
Otros reumatismos

CPK-MB
.
-Isoenzima

de

86000

daltons

presente

en

clulas

miocrdicas.
-Representa el 6 % de la CPK total
-Su especificidad es limitada.
-Se eleva en la circulacin entre 3-6 h. del inicio de los
sntomas de IMA(>6%) y permanece durante 24-36 h.
-Elevacin : Doble de lo normal.

Elevacin de CPK-MB

Miocarditis
Edema agudode pulmon
Polimiositis
Ejercicio extenuante
Cetoacidosis diabetica
TEP
Crisis HTA
Traumatismo muscular.
HSA
IRC
Otras.

3.TROPONINA I :Tn1
Es una protena que se encuentra especficamente en el musculo cardiaco por lo
tanto es el marcador de eleccin en IMA
Se libera cuando existe necrosis de miocito .
Aparece entre las 3-6 hrs despus de la CPK-MB
Es mas especifica que esta .
Tiene menos falsos positivos en situaciones de traumatismo, ciruga e insuficiencia
renal que la CPK-MB.
Pese a su mayor especididad miocardica, por si sola la elevacin de troponina no
indica el mecanismo de la lesin.
Valor normal : de 0 a 0,1 ng/ml (Troponina T)
de 0 a 1,6 ng/ml ( Troponina I)

TROPONINAS CONSIDERACIONES
ADICIONALES
Las troponinas (I, C y T) son un complejo de protenas que
regulan la interaccin mediada por calcio entre actina y
miosina.
La TnI (23500 d) y TnT (37000 d) tienen isoformas que son
exclusivas de los miocitos cardacos.
Pese a ser casi similar en su liberacin que la CPK, la
diferencia sustancial es que estas pueden permanecer
elevadas durante 4-7 (TnI) y 10-14 (TnT) das
respectivamente.
Muy til ante situaciones de CPK normal (microinfarto).

Troponina de alta sensibilidad

(hs)
Las guias aconsejan el utilizar las pruebas de Troponina
de alta sensibilidad: usando un protocolo rapido de
descarte con troponina de alta sensibilidad (desde las
cero a tres horas del comienzo de la sintomatologia)
(evidencia de clase Ib).
La medicion de la Troponina T o I debe realizarse con
prontitud.
El resultado debe estar disponible en 60 min.
La prueba debe repetirse a las 6-9 horas despus de la
evaluacin inicial, si la primera medicin no es
concluyente
Se recomienda repetir la prueba despus de 12 a 24 h.

CONCEPTO DE TNI ELEVADA O POSITIVA

NIVELES SRICOS DE TNI: 0 g/L.
LIMITE DE DETECCION: 0.0100
VALORES DE REFERENCIA:
Varones: 0.032
Mujeres: 0.013
Sin gnero: 0.028

Sirva para estratificar el paciente en grupos riesgo:

Riesgo Bajo: < 0.032

Riesgo Medio: 0.032 0.300
Riesgo Elevado: > 0.300

FUTURO DE LA DETERMINACION DE TNI

ULTRASENSIBLE

Mtodos en desarrollo
Unidades de medicin: ng/l.
Punto de corte: 8 a 10 ng/l.
Permitir tener valores de TNI sensible
a < 3 horas del inicio del dolor torcico.

COMPORTAMIENTO
MARCADOR

TIEMPO DE
ELEVACION

TIEMPO PICO

REGRESO A
NORMALIDAD

MIOGLOBINA
1-2H

1-3H

6-8 H

20-36H

TROPONINA
UNA VEZ

4-8H

12-16H

5-9 DIAS

4-8H

12-24 H

48-72H

CPK-MB
C/12HX3D

Evolucin de enzimas

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE IAM

Deteccin de aumento y / o descenso de los
biomarcadores cardacos (preferiblemente Tn) con, al
menos, un valor por encima del percentil 99 del lmite
mximo de referencia con una imprecisin del 10%,
junto con al menos uno de los siguientes factores:
1- Sntomas de isquemia.
2- Cambios nuevos en el ECG (segmento ST-T)
3- Desarrollo de ondas Q patolgicas en el ECG.
4- Indicios en las tcnicas de imagen de nueva prdida
de miocardio viable o de nueva anomala regional en la
motilidad de la pared.
Nueva definicin universal de infarto
(consenso ESC, ACC, AHA y World Heart
federation). Publicada a finales de 2007.

MARCADORES BIOQUMICOS EN
INSUFICIENCIA CARDACA

PPTIDOS NATRIURTICOS
EFECTOS FISIOLGICOS:
Promocin de la excrecin renal de sodio y agua.
Vasodilatacin por relajacin de las clulas
musculares lisas vasculares.
Mejora de la relajacin diastlica.
Inhibicin
del
sistema
renina-angiotensinaaldosterona.
Prevencin de la fibrosis miocrdica.
Como consecuencia de estos efectos se produce una
reduccin tensional y de la precarga y postcarga ya que
producen dilatacin mixta arteriolar y venular.

BNP
Inicialmente se aisl en el cerebro porcino.
Sintetizado fundamentalmente por los cardiomiocitos
auriculares y ventriculares en respuesta al estiramiento
del miocito.
Existe un pptido precursor intracelular de 108
aminocidos denominado proBNP.
Al salir del miocardiocito el proBNP se escinde en la
porcin aminoterminal: NT-proBNP (biolgicamente
inactiva) y la porcin carboxiterminal: BNP (activa).
Tras la liberacin estos pptidos son aclarados por
diversos mecanismos.
En
pacientes
con
ICC
pueden
encontrarse
concentraciones cuantificables de NT-proBNP, BNP y
proBNP.

Uso de BNP Y NT-proBNP en la prctica

clnica
Diagnstico en pacientes con disnea aguda.
Evaluacin y diagnstico de la IC en atencin
primaria.
Estratificacin del riesgo en pacientes con IC.
Monitorizacin de la enfermedad en pacientes
con IC crnica.

ALGORITMO DIAGNSTICO
(Grfico para el diagnstico de la IC con pptidos natriurticos en
pacientes sin tratar con sntomas de insuficiencia cardaca)
Exploracin fisica; ECG;
RX de trax,
Ecocardiografa
Pptidos
natriurticos
BNP < 100 pg/ml

BNP 100-400 pg/ml

BNP > 400 pg/ml

NT-proBNP < 400 pg/ml

NT-proBNP 400-2000
pg/ml

NT-proBNP > 2000

pg/ml

IC poco
probable

Diagnstico
incierto

IC probable

BNP / NT-proBNP tienen ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

PEPTIDO NATRIURETICO B
BNP: Valores de referencia
< 80

Descarta ICC (VPN 99.9%)

> 500

ICC probable (VPP 90%)

> 1000

ICC segura (VPP 99.9%)

80 499

Zona gris

Normalidad
Varones

< 100

Mujeres

< 200

Edad >60a

< 200

Situaciones en las que existen

modificaciones de pptidos natriurticos.
Situacin
Edad
Gnero femenino
Obesidad
I. Renal

BNP/ NT-proBNP

Comentarios

La correlacin con IC est

estratificada con la edad.

La correlacin con el
gnero se pierde en la IC
aguda.

Alto n de receptores de
aclaramiento en tejido
adiposo.

Disminucin del
aclaramiento.

Isquemia
miocrdica

Alt. de la relajacin y de la
contractilidad regional.

Embarazo

Elevacin fisiolgica

Neonatos

Elevacin fisiolgica

Situaciones en las que existen

modificaciones de pptidos natriurticos
Situacin

BNP/ NT-proBNP

HTP incluyendo
TEP.

Enfermedades
crticas

Comentarios
Liberacin secundaria a la
tensin del VD y muy
relacionado con el grado de
disfuncin ventricular.
Mecanismos contrareguladores
hemodinmicos. tiles para el
manejo y predictores de
mortalidad.

H. intracraneal e
ictus emblico

En relacin con la disfuncin

cardaca mediada por el
cerebro.

Diabetes
mellitus

Muy asociado a la
microalbuminuria

CONCLUSIONES
Los marcadores bioqumicos son una herramienta de
inestimable ayuda tanto en la cardiopata isqumica
aguda como en la insuficiencia cardaca, sin embargo, la
HCL y el resto de exploraciones complementarias
(ECG,
Rx
de
trax,
Ecocardiografa..)
son
fundamentales a la hora de establecer un diagnstico.

Cuando estos marcadores aparezcan elevados pero la

anamnesis o las otras exploraciones adicionales no sean
concordantes con el diagnstico de estas patologas, se
debera pensar en un amplio abanico de otras
posibilidades diagnsticas.

GRACIAS