MAGNITUD

DEL
PROBLEMA DE
LAS ITS EN EL
MUNDO

Cada ao se producen 448 millones de

nuevos casos de infecciones de transmisin
sexual (ITS) curables (sfilis, gonorrea,
clamidiasis y tricomoniasis).
Algunas ITS son asintomticas.
En embarazadas con sfilis temprana no
tratada el 25% de los embarazos acaban en
muerte fetal y el 14% en muerte neonatal.
Las ITS son la principal causa prevenible de
infertilidad, sobre todo en la mujer.
La OMS recomienda un enfoque sindrmico
del diagnstico y el tratamiento de las ITS.

A nivel mundial

ESTUDIOS DE SEROPREVALENCIA
DE ETS (Lima - Per)
Poblacin

Ao

HOMBRES
MUJERES
GESTANTES
GESTANTES
T. SEXUALES

1992
1992
1996
1997
1992

Treponema
pallidum
285
1.8%
205
1.5%
3,566
1.2%
3,450
1.7%
400
19%
N

(1) Certificados de salud (Snchez et al, AJPH 1996)

(2) Vigilancia centinela en gestantes (PROCETSS)
(3) Snchez e al (Sex Transm Diseases 1998)

Clamydia
trachomatis
2.8%
14.1%

57%

HSV 2 Fuente
7.7%
21.5%

82%

(1)
(1)
(2)
(2)
(3)

Estudios de Seroprevalencia
Poblaciones de baja prevalencia,
reas rurales del Per, 1998
Poblacin

T.

T.

pallidum

vaginalis

Pucallpa
Tarapoto
Ayacucho
Puno Aymar
Puno Quechua
Ancash
Huancavelica
Julcan (Trujillo)
Garca et al, 1998.

4.2%
3.8%
4%
0%
4.2%
0%
0%

8%
3.8%
2.5%
26%
34%
14%
21%
21%

Cervicitis
18%
40%
28%
36%
28%
40%
28%
44%

VB
22%
29%
17%
43%
39%
30%
38%
56%

Ulcera genital en Per

63 pacientes con UG
6/63

(9.5%)
3/63 (4.7%)
27/63 (43%)
Fuente: Snchez, et al, 1995

Sfilis
Chancroide
Herpes genital

ITS : ENDES
Secrecin Uretral
5.6 casos nuevos/ 1000 hombres (15- 59 a)

Ulcera genital en varn

8.74 casos nuevos/1000 hombres (15- 59a)

Cualquier ETS en mujer

4.7 casos nuevos/ 1000 mujeres (15-49 a)

EL ICEBERG ITS

SINTOMTICOS

ASINTOMTICOS

LA IMPORTANCIA DE LAS ITS

PARA LA SALUD PUBLICA
Constituyen la 4 causa de consulta
en los pases en vas de desarrollo
Provocan complicaciones y secuelas
de alto costo social, econmico y de
salud
Son las principales facilitadoras de la
epidemia del VIH/SIDA a nivel
mundial

ITS: COMPLICACIONES
Y CONSECUENCIAS
ENFERMEDAD

PLVICA INFLAMATRIA
EMBARAZO ECTPICO
INFERTILIDAD O ESTERILIDAD
INFECCIONES PERINATALES
MALFORMACIONES CONGENITAS
CANCER GENITAL
SIDA

IMPACTO DE LAS ETS EN LA

TRANSMISSIBILIDAD DEL VIH
VIH- : ALTERA LAS BARRERAS
EPITELIALES = AUMENTA SUSCETIBILIDAD

VIH+ : MS VRUS EN LOS FLUIDOS

GENITALES = AUMENTA INFECTIVIDAD

RIESGOS RELATIVOS DE INFECCIN

POR VIH SEGUN TIPO DE ETS
TRICOMONIASIS

2.7

VERRUGAS GENITALES

4.1

CLAMDIA

5.7

HERPES GENITAL

8.5

GONORRA

8.9

SFILIS

9.9

LCERAS GENITALES
FUENTE: WASSERHEIT,
1994

18.2
0

10

12

14

16

18

20

ENFOQUES DE
MANEJO EN ETS
Etiolgico
Clnico
Sindrmico

Manejo Etiolgico
Cuando el
el diagnstico
diagnstico se
se basa
basa en
en el
el
Cuando
hallazgo del
del agente
agente causal
causal oo por
por
hallazgo
confirmacin de
de su
su presencia
presencia aa travs
travs
confirmacin
de la
la serologa
serologa
de
Durante
Durante mucho
mucho tiempo
tiempo fu
fu
considerado
considerado como
como la
la forma
forma ms
ms
adecuada
adecuada de
de manejo
manejo

Manejo Etiolgico

Desventajas:
Requiere de laboratorios sofisticados,
costosos y personal altamente
capacitado.
Los lugares de primer encuentro
usualmente no disponen de laboratorios.
Por lo general los resultados de las
pruebas no son inmediatos.
Los pacientes no pueden ser tratados en
la primera consulta, lo que implica

Bacterias
Neisseria gonorrhoeae (gonorrea o
infeccin gonoccica);
Chlamydia trachomatis (clamidiasis);
Treponema pallidum (sfilis);
Haemophilus ducreyi (chancroide);
Klebsiella granulomatis (antes llamada
Calymmatobacterium granulomatis,
(granuloma inguinal o donovanosis).

Virus
Virus de la inmunodeficiencia humana (sida);
Virus del herpes simple de tipo 2 (herpes
genital) ;
Papilomavirus humanos (verrugas genitales
y, cncer del cuello del tero en la mujer);
Virus de la hepatitis B (hepatitis, que en los
casos crnicos puede ocasionar cncer de
hgado);
Citomegalovirus (en diferentes rganos,
como el cerebro, los ojos y los intestinos).

Parsitos
Trichomonas vaginalis (tricomoniasis
vaginal);
Candida albicans (vulvovaginitis en la mujer y
balanopostitis [inflamacin del glande y el
prepucio] en el hombre).

Manejo Clnico
Cuando el
el diagnstico
diagnstico se
se basa
basa en
en la
la
Cuando
experiencia del
del examinador
examinador
experiencia

Manejo Clnico

Desventajas:
La sensibilidad y especificidad es pobre:
ms de un patgeno a la vez,
presentaciones atpicas, estadios
avanzados, terapias parciales, infecciones
secundarias (ej: lceras genitales).
Los tratamientos pueden ser inadecuados,
riesgo de complicaciones, diseminacin de
la infeccin, contagio de parejas sexuales y
rechazo al proveedor de salud.

Manejo Sindrmico
Propuesto

por la OMS a fin de implementar

medidas mas efectivas para el diagnstico
y tratamiento de las ETS.

Busca

ofrecer diagnstico y tratamiento

adecuados y oportunos, de fcil uso por
todos los proveedores de salud, en el lugar
del primer encuentro haciendo uso de los
recursos de laboratorio cuando estn
disponibles, PERO SIN CONDICIONAR NI
RETARDAR LA DECISION TERAPUTICA

Manejo Sindrmico
Se basa
basa en
en la
la identificacin
identificacin yy tratamiento
tratamiento
Se
de un
un problema,
problema, que
que es
es el
el sndrome
sndrome que
que
de
motiva la
la bsqueda
bsqueda de
de atencin
atencin en
en un
un
motiva
servicio oo establecimiento
establecimiento de
de salud.
salud.
servicio
QUE ES UN SINDROME?
Conjunto de sntomas y/o signos que pueden
ser causados por uno o ms agentes
etiolgicos

Sndromes de ETS
Sndrome de Descarga Uretral
Sndrome de Ulcera Genital
Sndrome de Flujo Vaginal
Sndrome de Dolor Abdominal Bajo
Sndrome de Bubn Inguinal

Etiologas tratables de los

sndromes en ETS

Sndrome de Descarga Uretral:

(Gonorrea + Infeccin por clamidia)

Sndrome de Ulcera Genital:

(Herpes simple + Sfilis + Chancroide)

Sndrome de Flujo Vaginal:

(Vaginitis: Vaginosis bacteriana + Tricomoniasis
+ Candidiasis)
(Cervicitis: Gonorrea + Infeccin por clamidia)

Sndrome de Dolor Abdominal Bajo:

(Gonorrea + Infeccin por clamidia + Anaerobios)

SNDROME DE
SECRECION
URETRAL
DEFINICION:
Representa una uretritis o infeccin de la
uretra.
Se caracteriza por presentar secrecin o fluido
por la uretra acompaado de ardor y/o dolor al
orinar

Paciente varn con queja

de
descarga uretral

Dar tratamiento para gonorrea y clamidia

Informar
Brindar consejera ETS y VIH
Supervisar el cumplimiento del tratamiento
Promover el uso y proveer condones
Referir para el tratamiento de contactos
Regresar en caso de no remitir las molestias

Tratamiento del Sndrome

de
Descarga Uretral
Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica
MAS
Azitromicina 1 g va oral en dosis nica, o
Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 7 das

MANEJO DEL SNDROME DE SECRECION

URETRAL
EN GRUPOS ESPECIALES
CONDICION
Pacientes VIH (+)
Menores de 16 aos

MANEJO
Standard
Standard

TRATAMIENTO
Standard
Standard

SNDROME DE
ULCERA GENITAL
DEFINICION:
Representa la prdida de continuidad de la
piel o mucosa de rganos genitales o reas
adyacentes.
Puede ser dolorosa o indolora y puede o no
acompaarse de linfadenopata inguinal

Paciente con queja de lcera genital

Se objetiva
presencia de vesculas
agrupadas?

SI

NO

Dar tratamiento para sfilis y chancroide

Informar
Brindar consejera ETS y VIH
Supervisar el cumplimiento del tratamiento
Promover el uso y proveer condones
Referir para el tratamiento de contactos
Regresar en caso de no remitir las molestias

Probable diagnstico de
herpes
Tomar prueba de RPR para
Sfilis
Dar tratamiento para sfilis
si el resultado es reactivo

Tratamiento del Sndrome

de
Ulcera genital
Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI va
intramuscular, la mitad de la dosis en cada glteo
MAS
Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica

MANEJO DEL SNDROME DE ULCERA

GENITAL EN GRUPOS ESPECIALES
CONDICION

Pacientes VIH (+)

Gestantes, Mujeres
que dn de lactar y
menores de 16 aos

MANEJO

TRATAMIENTO
- Penicilina G
- Se proceder
benzatnica
a puncin
2400,000 UI IM
lumbar.
(en ausencia de
- Se evitar
compromiso
esquemas de
neurolgico)
unidosis para
- Eritromicina 500
chancroide
mg VO c/6 horas
x 7 das
Standard

Standard

SNDROME DE
FLUJO VAGINAL
DEFINICION:
Representa el aumento en la cantidad del
flujo vaginal, con cambio de color, mal olor
ocasional y prurito o irritacin vulvar.
El flujo vaginal anormal o descenso puede
ser debido a un proceso inflamatorio
localizado en la propia vaginal y/o en el
crvix.

EXPERIENCIA NACIONAL DE VALIDACION

(Campos et al, mujeres sintomticas en 1er
nivel de atencin en Lima)
Infeccin
Infeccin Cervical
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
Infeccin Vaginal
C. albicans
T. vaginalis
Vaginosis bacteriana

No. Positivo/Total

33/602
5.5
1/602
0.2
32/602
5.3
281/601
46.8
82/601
13.6
55/602
9.1
196/600
32.6

MANEJO DEL SNDROME DE FLUJO

VAGINAL SEGN ESTABLECIMIENTO
Establecimiento tipo I: Slo vaginitis
Establecimiento tipo II: Vaginitis y Cervicitis
segn criterios de tabla siguiente.
Establecimiento tipo III: (CERETs, UAMPs,
otros establecimientos de nivel III) Vaginitis
y Cervicitis segn criterios de tabla
posterior.(Nota: en los establecimientos tipo
III el Diagnstico y el Manejo son
etiolgicos gracias a mayores recursos de
laboratorio).

Paciente con queja de Flujo Vaginal

Fluxograma
Tipo 1

Tomar Historia Clinica

Evidencia de Flujo Vaginal

Anormal

Dar tratamiento para vaginitis

Informar
Brindar consejera para ETS y VIH
Supervisar el cumplimiento del tratamiento
Promover el uso y proveer condones
Regresar si fuese necesario

Paciente mujer con queja de Flujo vaginal

Fluxograma
Tipo 2

Tomar historia clnica

Hacer examen con espculo.
Tomar muestra de endocrvix con
hisopo

SI
Se encuentra 10 PMN
o ms en Gram
Endocervical?

NO

Dar tratamiento para vaginitis

Informar
Brindar consejera para ETS y VIH
Supervisar el cumplimiento del tratamiento
Promover el uso y proveer condones
Regresar si fuese necesario

Tratamiento para Cervicitis y Vaginitis

Informar
Brindar consejera para ETS y VIH
Supervisar el cumplimiento
Promover el uso y proveer condones
Referir para el tratamiento de contactos
Regresar si fuese necesario

Tratamiento de Vaginitis
Metronidazol 2 g va oral en dosis nica
En caso de prurito dar adems
Clotrimazol 500 mg tableta vaginal en dosis nica

Tratamiento de Cervicitis
Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica
MAS
Azitromicina 1 g va oral en dosis nica, o
Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 7 das

MANEJO DEL SNDROME DE FLUJO VAGINAL

EN GRUPOS ESPECIALES
CONDICION
Pacientes VIH (+)

MANEJO
TRATAMIENTO
Standard
Standard
-Se
contraindica el - Ceftriaxona 125
Gestantes, Mujeres uso de
mg IM, dosis
que dn de lactar y Ciprofloxacina
nica.
menores de 16 aos y Doxiciclina
- Azitromicina 1 g
en estas
VO, dosis nica
situaciones

SNDROME DE
DOLOR
ABDOMINAL BAJO
DEFINICION:
El dolor abdominal bajo en mujeres puede
guardar relacin con diferentes entidades:
enfermedad plvica inflamatoria (EIP),
emergencias quirrgicas, etc.
La EIP puede ser causada por gonorrea,
infeccin por clamidia y anaerobios

Paciente mujer con queja de dolor abdominal bajo

Examen ginecolgico bimanual y con

espculo

Es la paciente
gestante o purpera o
con aborto reciente o con
sangrado menstrual o sangrado
vaginal no menstrual o tiene rebote o abdomen en tabla
o masa anexial?

NO

Tiene T mayor
de 38C o dolor a la
movilizacin a la crvix,
o descenso vaginal?

Si persiste el
NO
dolor
reevaluar a
las 48 o 72
horas

SI
SI
Referir para hospitalizacin

Dar tratamiento para EIP

Informar
Brindar consejera ETS y VIH
Supervisar el cumplimiento del tratamiento
Promover el uso y proveer condones
Referir para el tratamiento de contactos
Regresar en 48 a 72 horas para reevaluacin

Tratamiento del Sndrome

de
Dolor Abdominal Bajo
(Enfermedad Plvica Inflamatoria)
Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica
MAS
Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 14 das
MAS
Metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas por 14 das

MANEJO DEL SNDROME DE DOLOR

ABDOMINAL BAJO EN GRUPOS ESPECIALES
CONDICION
Pacientes
VIH (+)

MANEJO

TRATAMIENTO

Hospitalario

Endovenoso

- En menores
de 16 aos no
usar
Gestantes,
Ciprofloxacina
Mujeres que
dn de lactar - Las gestantes
y mujeres que
y menores de
dn de lactar
16 aos
el manejo es
hospitalario

- En menores de 16
aos reemplazar la
Ciprofloxacina por
Ceftriaxona 125 mg
IM, dosis nica, resto
de medicacin es
standard
- Las gestantes y
mujeres que dn de
lactar recibirn
esquemas por va EV

SNDROME DE
BUBON INGUINAL
DEFINICION:
Es el crecimiento doloroso y fluctuante de
los ganglios linfticos a nivel inguinal
acompaado de cambios inflamatorios de la
piel suprayacente.
Es ocasionado principalmente por
linfogranuloma venreo y por chancroide

Paciente con queja de bubn inguinal

SI

Tiene lcera genital?

NO

Dar tratamiento para linfogranuloma venreo

Tomar prueba de RPR para sfilis
Informar
Brindar consejera ETS y VIH
Supervisar el cumplimiento del tratamiento
Promover el uso y proveer condones
Referir para el tratamiento de contactos
Regresar en 7 das

Ir al Fluxograma
de Ulcera genital

Tratamiento del Sndrome

de
Bubn Inguinal
Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 21 das

MANEJO DEL SNDROME DE BUBON

INGUINAL
EN GRUPOS ESPECIALES
CONDICION
Pacientes VIH (+)

MANEJO
Standard
Se contraindica
Gestantes y mujeres
el uso de
que dn de lactar
Doxiciclina

TRATAMIENTO
Standard
Eritromicina 500
mg VO c/6 horas x
21 das

MANEJO DE CONTACTOS
SNDROME

DEFINICION

MANEJO

Secrecin
uretral

Toda persona que tuvo RS con

caso ndice en los ltimos 60
das

- Contacto varn o mujer: tratamiento idntico al

caso ndice.
- Contacto mujer gestante o que d de lactar:
tratamiento de cervicitis segn el caso

Ulcera
genital

Toda persona que tuvo RS con

caso ndice en los ltimos 90
das

Flujo
vaginal

Se requerir a los contactos

cuando exista diagnstico
- Se dar tratamiento para sndrome de secrecin
laboratorial de cervicitis y
uretral si el caso ndice tiene diagnstico
tricomoniasis en el caso ndice,
laboratorial de cervicitis
considerndose a toda persona - Se dar Metronidazol 2 gr VO si el caso ndice
que tuvo RS con caso ndice en
tiene diagnstico laboratorial de tricomoniasis
los ltimos 60 das

Dolor
abdominal
bajo

Toda persona que tuvo RS con

caso ndice en los ltimos 60
das

- Se dar tratamiento para sndrome de secrecin

uretral

Bubn
inguinal

Toda persona que tuvo RS con

caso ndice en los ltimos 90
das

- Se dar Azitromicina 1 g VO, dosis nica

- En gestantes se recomienda Eritromicina base
500 mg VO c/6 horas x 7 das

- Contacto varn o mujer: tratamiento idntico al

caso ndice