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infecciones severas.
Dr. Guillermo A. Recpero
Prof. Asociado Ctedra de Enfermedades
Infecciosas, Facultad de Medicina, UNT.
Santiago del Estero, Noviembre 2012
Relato 1
Paciente
Relato 1: conducta
Gama
globulina EV
Corticoides
Aciclovir
Pautas para elegir el antibacteriano:
Germen
Foco
Husped
Tipo de antibacteriano
Relato 1: conducta
Foco:
menngeo.
Meningitis a lquido claro + imgenes
de RMN: cubrir encefalitis herpetica
(Tiene PCR para herpes positiva)
Listeria: antecedentes de efectos
adversos graves a Betalactmicos y
vancomicina. Se elige: Linesolid.
Opciones: TMS, Fosfomicina.
Introduccin
Dado
Aspectos bsicos
Diagnstico
inicial.
Foco de infeccin.
Grmenes probables
Sensibilidad y resistencia bacteriana.
Tipo de husped.
Farmococintica y Farmacodinamia
PK/PD.
Escenario bsico
elevada.
Elevado porcentaje de secuelas e
incapacidades.
Muchas son urgencias infctolgicas.
Es muy importante contar con documento
bacteriolgico para conocer sensibilidad.
Requieren ser tratadas en equipos
multidisciplinarios.
de husped:
Pueden ocurrir en huspedes
normales , pero el factor orgnico
previo y las condiciones
inmunolgicas de base son factores
que aumentan el riesgo de
infecciones severas.
de adquisicin:
Pueden adquirirse en la comunidad o
ser IACS, en las enterobacterias
resistentes son la mayora
relacionadas con IACS.
de Infeccin:
Hay localizaciones que de por si
condicionan severidad: meninges y
encfalo, endocardio, sepsis, etc.
La severidad vara en un mismo foco
en distintos pacientes: condiciones
de gravedad de una neumona por
ejemplo.
influye el tratamiento
apropiado en las infecciones
severas?
Mortality (%)
52
12
Neumonas
asociadas al respirador.
Osteoartritis asociadas a prtesis.
Infecciones urinarias asociadas a
sonda vesical.
Bacteriemias asociadas a catteres
vasculares.
Infeccin severa de piel y partes
blandas.
Modalidades teraputicas
1.
2.
Monoterapia-Terapia combinada.
3.
Tratamiento emprico
Monoterapia
En
grmenes sensibles es
conveniente usar un solo
Antibacteriano: menor toxicidad,
menor posibilidad de superinfeccin,
etc.
Terapia combinada
Es
Terapia combinada
La
Ejemplos de sinergismo
Farmacocintica y Farmacodinamia
Farmacocintica:
que le hace el
organismo al antibacteriano.
Farmacodinamia:
que le hace el
antibacteriano a la bacteria.
PK/PD
Farmacocintica y Farmacodinamia
Farmacocintica:
Que le hace el organismo al antibacteriano
Clearance (CL)
Volumen de distribucin (Vd)
Vida media (T )
Cmax y Cmin
rea bajo la curva (ABC)
Farmacodinamia:
Que le hace el antibacteriano a la bacteria.
Concentracin inhibitoria mnima
Concentracin bactericida mnima
Efecto postantibitico
Farmacocintica y Farmacodinamia
Determinantes de eficacia
Cmax/CIM
ABC/CIM
EXPOSICION
CIM
T>CIM
ndices PK/PD
Tipo de
Antibacteriano
Tiempo dependiente
Concentracin
dependiente
Concentracin
dependiente
relacionado con
tiempo dependiente
Indice PK/PD
Conceptos de
Indices PK/PD
Antibacteriano
T/CIM
El intervalo de tiempo en
el que las
concentraciones
plasmticas superan la
CIM Estos frmacos
tienen mnimo o ningn
efecto postantibitico.
Beta lactmicos
Carbapenem
Vancomicina
Clindamicina
Cmax/CIM
La mejor respuesta se
obtiene cuando la
concentracin es al
menos 10 veces superior
a la CIM del patgeno
responsable.
Aminoglucsidos
Quinolonas
Macrlidos
Metronidazol
Beta lactmicos
Vancomicina
Quinolonas
ABC24hs/CIM
Determinantes de eficacia
Cmax/CIM
ABC/CIM
EXPOSICION
CIM
T>CIM
Objetivos
Cmax/CIM = 10
ABC/CIM = 100 Gram neg /
30-40 Gram positivos
CIM
Grmenes ms resistentes
ABC/CIM
CIM
Alteraciones farmacocinticas
Determinan menor exposicin
ABC/CIM
CIM
CIM
8
CIM
0
LCR (Meningitis)
CIM
0
12
16
25
20
Plasma
15
10
Liq superficie epitelial
5
CIM
0
12
Hidrosolubilidad y liposolubilidad
Antibacterianos hidrosolubles:
Betalactamicos, carbapenem
aminoglucsidos, vancomicina, linezolid.
Aclaramiento renal, variable segn
funcin renal.
En enfermos crticos: Vd aumentado y
penetracin tisular disminuida.
Hidrosolubilidad y liposolubilidad
Antibacterianos lipoffilicos:
Quinolonas, macrlidos, tigeciclina,
clindamicina.
Aclaramiento predominantemente
heptico, dependiendo de la funcin
heptica.
Buena penetracin intracelular, no hay
cambios en la penetracin intersticial.
de todo lo expresado, en
un paciente concreto, que
antibacteriano uso como esquema
emprico inicial?.
Tratamiento documentado
Despus
de todo lo expresado, en
un paciente concreto, que
antibacteriano uso como esquema si
tengo el antibiograma?.
Relato 2
Caso clnico
Paciente I. Carlos Historia
clnica n:653414,edad:19
fecha de ingreso:5/4/10
Ingreso
5/4/10:guardia
Razonamiento inicial
Razonamiento inicial
Sndrome
Aparato o sistema: foco
Entidad infectolgica concreta
Valoracinde
inicial
de riesgoinicial
Valoracin
riesgo
Razonamiento inicial
SIRS
BACTERIEMIA
FOCO
PULMONAR
FOCO ARTICULAR Y DE PIEL Y
PARTES BLANDAS
Exmenes complementarios
05/04/10
Exmenes complementarios
UTI
06/04/10
Evolucin
08/04/10
09/04/10
Evolucin
10/4/10:
Evolucin
13/4/10:eco
13/04/10
Diagnstico final
Bacteriemia por SAMR-CO, con foco
pulmonar
ESTAFILOCOCO
Estafilococo Aureus es el 1 agente, 20 % de
los aislamientos globales.
El MR ocupa la 3 posicin es una entidad
nica por si solo.
MR IH: multiresistente.
Comunidad: menos R: difundido a toda la
poblacin.
Actualmente hay un 50 % de R en los
aislamientos globales.
ESTAFILOCOCOS METI R
SAMR Prevalencia de un 50 %
Aparecieron cepas R a Vanco
Aparecieron cepas R en la comunidad
Estafilococos
Estafilococo
meticilino sensible
Estafilococo meticilino R de la
comunidad
Estafilococo meticilino R I.H.
Estudio de Sensibilidad de
S.aureus de la comunidad
Hospital del Nio Jess -Tucumn
Vancomicina
Vancomicina
Vancomicina
ESTAFILOCOCOS METI R
VANCOMICINA TEICOPLAMINA
LINESOLID
DAPTOMICINA
TIGECICLINA
BLEE.
Bacilos gran negativos productores de
carbapenemasas.
Resistencias futuras en bacilos gram
negativos.
Caso clnico
Paciente
Evolucin
A los
Focos a considerar
Herida
qurrgica
Bacteriemias asociada a catteres
Infeccin urinaria asociasa a sonda
vesical.
Infeccin respiratoria baja
Otro foco
Conducta inicial
Se
+ Vancomicina
Resultados de cultivos
A las
1- Vancomicina+meropenem+amikacina
2- Vancomicina+piperatazo
3- Piperatazo+amikacina
4- Meropenem+amikacina
5- Cefatazidima+amikacina
1- Vancomicina+meropenem+amikacina
2- Vancomicina+piperatazo
3- Piperatazo+amikacina
4- Meropenem+amikacina
5- Cefatazidima+amikacina
Evolucin
Al
Falla de tratamiento
RESISTENCIA
MICROBIOLOGICA
Clnica: falla trat.
PACIENTE
Inmunodeficit
Sitio de
infeccin
ANTIBACTERIANO
Dosis
Forma de
administracin
Retraso
en la
administracin
GERMEN
Mecanismo
de resistencia
Efecto inculo
Conducta
1- Agregar Ciprofloxacina al esquema
anterior.
2- Infusin continua de Meropenem.
3- Meropenem en infusin prolongada.
4- Llamar a otro infectlogo para que nos
ayude.
Conducta
1- Agregar Ciprofloxacina al esquema
anterior.
2- Infusin continua de Meropenem.
3- Meropenem en infusin prolongada.
4- Llamar a otro infectlogo para que nos
ayude.
Evolucin final
Se
Conclusiones
Los
Antibiograma
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Colistina
Tigeciclina
a
+
S
ACINETOBACTER RESISTENTE
Acinetobacter Multi R:
R: cefalosprinas, quinolonas, aminoglucsidos
S: Carbapenem y Colistina
Acinetobacter Extremadamente R:
R:
S:
Acinetobacter Pan R:
R:
Klebsiella
El
PSEUDOMONAS
Es
PSEUDOMONAS
Cuando
Los
tratamientos combinados
permiten mayor sobrevida, menor
mortalidad.
No se recomienda el uso de
monoterapia con aminoglucsidos,
colistina, tigeciclina.
CIM
menor de 4: ( 2 antibacterianos)
Carbapenem + 1 ATB no
betalactmico (Colistina o Tigeciclina)
CIM mayor de 4: ( 3 antibacterianos)
Doripenem en infusin prolongada +
Colistina + Tigeciclina.
Nota: un carbapenem usado en infusin
prolongada es siempre protector.
Comit de Bioqumicos
Vigilancia de Resistencia a los Antimicrobianos
Red Whonet Tucumn
Perodo:
CT: catter
HC: hemocultivo
LP: lquidos de puncin
O: orina
PPB: piel y partes blandas
RP: respiratorias
RT: retrocultivo
Conclusiones I
Las
Conclusiones II
Es
Conclusiones III
La
Conclusiones IV
Es
Conclusiones V
La
Aplicaciones individuales
Aminoglucsidos
Cmax/CIM
La mejor respuesta se
obtiene cuando la
concentracin es al
menos 10 veces superior
a la CIM del patgeno
responsable.
Aminoglucsidos
Administracin
parenteral
Drogas polares,
hidrosolubles
Accin bactericida
concentracindependiente
Estrecho rango
teraputico
Conc pl x Aumento de Vd
Mayor dosis de carga?
Una dosis diaria o ms?
Monitoreo teraputico
OBTENER VALOR PICO
-lactmicos
T/CIM
Penicilinas
Hidrosolubles
Accin
bactericida
tiempo-dep
Escaso
efecto postATB
T>CIM deseado?
Cercano al 100%
Infusin continua?
Carbapenemes
Accin
T>CIM
Bactericida
tiempo dep.
T>CIM 35-40%
Ef.
Post ATB
Conc de Piper en
Infusin continua
(n:20)
>Descenso de APACHE II a 48 hs
Igual tiempo de defervescencia
> t/CIM 16g/ml (100% vs 62%)
Rafati MR Int J Antimic Agents 2006; 28:122
Cefalosporinas
Drogas
hidrosolubles, alta
union a proteinas
Accin
bactericida
tiempo-dependiente
Escaso
efecto postantibitico
C3 excrecin renal
Clearance en
hipoalbuminemia
HD no remueve CRO, si CAZ
T>CIM deseado?
Infusin continua?
clearance en falla renal. La
compensacin biliar puede no verse
en agudo
Plasma
Msculo
Tej celular SC
Dosis
Cl Cr
1h
4 hs
500 mg
c/8 hs
>50
CIM
1g/ml
Hasta 4
g/ml
250 mg
c/8 hs
30-50
2
g/ml
2
g/ml
250 mg
c/12 hs
<30
2
g/ml
2
g/ml
T>CIM 35%
Vancomicina
T/CIM
Accin
25
20
Plasma
15
10
Liq superficie epitelial
5
CIM
0
12
FLUORQUINOLONAS
Drogas
muy
liposolubles
Accin bactericida
concentracindependiente
Metabolismo
heptico escaso
Cmax/CIM
La mejor respuesta se
obtiene cuando la
concentracin es al
menos 10 veces superior a
la CIM del patgeno
responsable.
Ciprofloxacina
Alteracin
Roberts J Clin Pharmacokinet 2006; 45:756 Lipman J. AA Chem 1998 Sep 42; 2235
Colistin
Droga
polar
Posiblemente se requiera
dosis de carga de 720 mg
Colistin
Interacta
Linezolid
Muy
liposoluble
Act bactericida
tiempo-dep
Metabolismo heptico
T>CIM 85%
Infusin contnua?
Otros ejemplos
RECORDAR
Hay
Prevencin de la transmisin
Uso acertado de los
antimicrobianos
Diagnstico y tratamiento
eficaces
Prevencin de la infeccin
MUCHAS GRACIAS
Bibliografa