Sintomas respiratorios

La tos como sntoma es casi ubicua

en el sistema respiratorio, y puede
deberse desde infecciones de la va
respiratoria (IVR) sin complicaciones
hasta enfermedades importantes,
como la fibrosis qustica.

tiene tres fases: 1) inspiratoria; 2) compresiva, y 3) espiratoria.

1. La fase inspiratoria consta de la inhalacin de una cantidad
variable de aire, que sirve para alargar los msculos espiratorios,
lo que optimiza la relacin entre la longitud y la tensin.
2. La fase compresiva consta de un cierre muy breve (200ms) de la
glotis para mantener el volumen pulmonar a medida que la presin
intratorcica crece (hasta 300mmHg en adultos) debido a la
contraccin isomtrica de los msculos espiratorios contra una
glotis cerrada.
3. La fase espiratoria comienza con la apertura de la glotis, lo que
libera un breve (3050ms) flujo espiratorio supramximo11 (hasta
12 l/s en los adultos, tambin llamado espiga de la tos) seguido
de flujos espiratorios menores (34 l/s) que duran 200 a
500msms.

 Los restos y secreciones de la va

respiratoria tambin se barren en
sentido proximal debido a la
actividad ciliar. La tos tambin
potencia la limpieza mucociliar en los
sujetos sanos y en los que padecen
enfermedades pulmonares

 Los fisilogos describen dos tipos bsicos de tos: la

tos larngea (un reflejo verdadero, tambin conocido
comoreflejo espiratorio) y la tos traqueobronquial.
La tos larngea protege a las vas respiratorias de la
aspiracin.
La tos traqueobronquial se inicia distal a la laringe y
puede ser voluntaria. La estimulan sobre todo los
quimiorreceptores de las vas respiratorias inferiores
y tambin puede estimularse de forma mecnica. La
funcin primaria de la tos traqueobronquial es la
limpieza de la va respiratoria y el mantenimiento
del aparato mucociliar.

 De un modo muy simplificado, la va de la tos

puede compartimentalizarse en las ramas
aferente (del estmulo tusgeno al centro
respiratorio) y eferente (del centro respiratorio a
los msculos respiratorios, la laringe y los
msculos plvicos) de la va de la tos; es probable
que estn influidos por un asa de
retroalimentacin bidireccional, pero esto todava
no se ha aclarado. Los receptores implicados en la
tos son terminaciones de aferentes vagales
presentes en la mucosa y submucosa de las vas
respiratorias

 Estos receptores aferentes tienen una sensibilidad

diferente a diferentes estmulos y estn distribuidos de
forma desigual por las vas respiratorias; en general, la
laringe y la porcin proximal de las vas respiratorias
grandes son mecanosensibles y menos quimiosensibles
que la porcin perifrica de las vas respiratorias grandes.
La generacin de potenciales de accin (despolarizacin
de la membrana terminal) a partir de estos receptores se
subclasifica en receptores ionotrpicos (causan
potenciales generadores actuando sobre canales inicos
abiertos por ligandos) y receptores metabotrpicos
(actan indirectamente sobre canales inicos abiertos por
ligandos mediante receptores acoplados a la protena G).

 Estos receptores de la tos y de la va respiratoria que actan a travs

del nervio vago y los ganglios yugular y nudoso se extienden hasta el
ncleo del tracto solitario, que es el primer contacto sinptico con el
sistema nervioso central de estas fibras aferentes. Las neuronas de
segundo orden del ncleo del tracto solitario tienen conexiones
polisinpticas con el generador central de la tos, que es tambin el
generador del patrn respiratorio
Se cree que el ncleo del tracto solitario es el lugar de mayor
influencia moduladora y plasticidad. Los mecanismos que subyacen a
la tos crnica se han ligado al del dolor crnico, y se ha descrito un
aumento de los marcadores neurgenos en los nios con aumento de
la sensibilidad de los receptores de la tos.
La presin intratorcica y sus efectos generados por la tos tambin
pueden perpetuar el ciclo de la tos crnica, como ha sealado un
estudio reciente en animales que mostr que los efectos de la
presin potencian la sensibilidad

etiologia
La causa ms probable depende del marco, los
criterios de seleccin de los nios estudiados, la
frecuencia de seguimiento, la profundidad de la
anamnesis, la exploracin y los estudios realizados.
Al definir la causa, es til definir los tipos de tos en
funcin de diferentes construcciones. La tos
peditrica puede clasificarse en varias
construcciones basndonos en:
1) estructura temporal (aguda, crnica);
2) probabilidad de una causa primaria subyacente
identificable (tos especfica e inespecfica), y
3) caracterstica (hmeda frente a seca).

 Para la prctica clnica se usa

habitualmente una estructura
temporal que la divide en aguda (o 2
semanas), subaguda (24 semanas)
y crnica (> 4 semanas). No hay
estudios que hayan definido
claramente cundo debe definirse la
tos como crnica (definida de forma
variable de (> 48 semanas)

 La tos relacionada con la IVR superior se resuelve

en menos de 10 das en el 50%de los nios y en
menos de 25 das en el 90%
la tos crnica infantil debe definirse, de forma
discutible, como una tos diaria persistente
durante ms de 4 semanas. La tos crnica se
subdivide a su vez en tos especfica (tos asociada
a otros sntomas y signos que son indicativos de
un problema asociado o subyacente) y tos
inespecfica (tos seca sin ninguna enfermedad
respiratoria identificable ni causa conocida

 Aunque las IVR agudas son la causa ms

frecuente de tos aguda en los nios, a todos los
nios se les debe evaluar en busca de sntomas y
signos de una causa ms grave, como un cuerpo
extrao inhalado.
La tos esperada es la presencia de tos en
situaciones en que la tos es la norma, como
durante una infeccin respiratoria aguda. En la
mayora de los nios, la tos aguda es autolimitada
y el tratamiento, si se realiza, debe dirigirse a la
causa en lugar de al sntoma de la tos.

 La tos crnica difiere de la tos aguda en su tratamiento y

factores etiolgicos. El marco temporal elegido para la tos
crnica es similar en las guas australiana y americana, pero
difiere de las guas britnicas.
Los estudios han mostrado que la tos relacionada con la IVR
superior se resuelve en 1 a 3 semanas en ms del 90%de los
nios. Es lgico definir la tos crnica como una tos diaria que
dura ms de 4 semanas; las definiciones publicadas de tos
crnica en los nios han variado de 3 a 12 semanas. Por el
contrario, la definicin actual de tos crnica en adultos es de
8 semanas. La definicin peditrica se basa en la evolucin
natural de la IVR superior aguda en los nios y en el
conocimiento de que la enfermedad respiratoria peditrica
tiene diferencias importantes con la de los adultos

 La tos hmeda puede ser productiva cuando

logra movilizar las secreciones o no productiva
cuando stas permanecen en las vas areas a
pesar de la tos. La tos hmeda no productiva
puede deberse a colapso de las vas areas como
sucede en la EPOC, viscosidad y adherencia
exagerada de las secreciones y disminucin de la
fuerza muscular por enfermedad neurolgica o
muscular, dficit nutricional, dolor abdominal o
de trax por ciruga o trauma y fatiga de los
msculos durante la falla respiratoria.

 La tos seca o irritativa es muy frecuente y

ocasionada por exposicin a estmulos mecnicos,
qumicos, trmicos o infecciosos, generalmente
virus, que producen inflamacin de las vas areas
y estmulos de los receptores de irritacin; es
autolimitada y de corta duracin cuando se puede
eliminar el estmulo desencadenante. En algunos
casos el proceso inflamatorio y la tos se prolongan
terminando casi siempre en tos productiva.
El asma puede manifestarse inicialmente como
una tos seca, irritativa, persistente o recurrente.

 Tos crnica especfica e inespecfica Los signos y sntomas clnicos

indicativos de un trastorno pulmonar o sistmico subyacente se
denominan indicadores especficos de la tos. Cuando est presente
cualquiera de estos indicadores, la tos se denomina tos especfica

Expectoracin
Las secreciones normales de las glndulas bronquiales y
las clulas caliciformes del epitelio bronquial son
transportadas por el movimiento ciliar hasta la orofaringe
donde son deglutidas de manera inconsciente. Cuando su
cantidad aumenta o sus caractersticas se modifican y el
paciente debe recurrir a la tos para expulsarlas se dice
que hay expectoracin o esputo. Este cambio de las
secreciones bronquiales se presenta en respuesta a
estmulos tales como la inhalacin de sustancias
irritantes, infeccin bronquial o alveolar y trasudacin o
exudacin de plasma o componentes celulares de la
sangre, procesos que pueden ser sugeridos por la
apariencia macroscpica del esputo.

 El esputo se clasifica en mucoide cuando tiene la

apariencia de clara de huevo, purulento que se debe
a la presencia de leucocitos, piocitos y bacterias,
pseudopurulento que se debe a la presencia de
eosinfilos y clulas bronquiales descamadas y no
existe infeccin bacteriana, herrumbroso cuando
tiene el aspecto de material oxidado, lo cual se debe
a la presencia de glbulos rojos, semidestruidos y
hemoglobina y hemorrgico o hemoptoico cuando
la presencia de eritrocitos intactos y abundantes le
dan el aspecto de sangre fresca pura o mezclada a
esputo mucoide o purulento.

Hemoptisis
Se define como la expectoracin de cualquier cantidad de
sangre, que puede variar de pequeos filamentos mezclados
con esputo purulento o mucoide a hemorragia masiva. La
hemoptisis corriente, que puede presentarse en una gran
cantidad de situaciones clnicas, es un signo ominoso, que
debe estudiarse en detalle evitando la tentacin de buscarle
explicaciones fciles que puedan dar una sensacin de falsa
seguridad al paciente. La hemoptisis masiva, que se define
como la expectoracin de una gran cantidad de sangre, ms
de 400 cc en 24 horas, es una emergencia mdica que
requiere manejo especializado, por lo cual el paciente deber
ser referido rpidamente a una institucin que cuente con los
recursos y experiencia apropiados.

 El estudio inicial de todo paciente con hemoptisis se basa

en la historia clnica, el examen fsico y la radiografa del
trax que, tomadas en conjunto, con frecuencia pueden
sugerir la causa ms probable de la hemoptisis. El primer
paso en su estudio debe ser diferenciar la hemoptisis
verdadera de la hematemesis, lo cual no siempre es fcil,
por cuanto puede haber broncoaspiracin de la
hematemesis o deglucin y vmito de la sangre
expectorada. El cuadro clnico, el color rojo vivo y el
aspecto espumoso de la hemoptisis la diferencian del color
rojo oscuro y el olor cido de la hematemesis. El examen
de las fosas nasales y la nasofaringe puede identificar la
presencia de epistaxis como causa de hemoptisis, situacin
que no es tan frecuente como se ha credo.

 Datos importantes en la historia son la edad, el consumo de cigarrillo

(paquetes/ao), la duracin y la intensidad de la hemoptisis, la presencia
de otras enfermedades pulmonares, cardiovasculares o sistmicas, la
presencia de sntomas de bronquitis aguda o bronquitis crnica y el cuadro
radiogrfico. Son de utilidad el hematocrito, que ayuda a determinar la
intensidad o la cronicidad de la hemoptisis, el examen de orina, el
nitrgeno ureico y la creatinina, el estudio de la coagulacin y el examen
de esputo (citologa, baciloscopia y microbiologa). La facilidad y la
seguridad de la fibrobroncoscopia la han convertido en un procedimiento
casi de rutina para el estudio de la hemoptisis, pero como todo
procedimiento diagnstico invasivo su verdadera indicacin depende de
las circunstancias de cada caso en particular. En el paciente con cuadro de
bronquitis aguda y sin factores de riesgo para carcinoma broncognico
(paciente menor de 40 aos, no fumador, con hemoptisis de menos de
una semana de duracin y radiografa normal) la fibrobroncoscopia puede
ser normal en la mayora de los casos, por lo cual es posible esperar la
evolucin sin practicar fibrobroncospia a no ser que repita la hemoptisis.

 Por el contrario, en el paciente mayor de 40 aos,

fumador de ms de 40 paquetes/ao, con historia de
bronquitis crnica, hemoptisis mayor de 30 cc en 24 horas
o hemoptisis repetidas y radiografa anormal la
fibrobroncoscopia puede ser diagnstica en el 82% de los
casos y permite obtener muestras para estudio histolgico
y microbiolgico, por lo cual se considera que debe ser el
examen diagnstico inicial reservndose la TAC de trax
para cuando no se confirma la sospecha de carcinoma por
fibrobroncoscopia, se quiera precisar la extensin intra o
extraluminal de los carcinomas de localizacin central o
se sospechen bronquiectasias, absceso, caverna o
aspergiloma

NDICE DE EXPOSICIN A HUMO DE BIOMASA: Estimacin de exposicin

acumulativa al humo de la biomasa mediante la siguiente formula: (Nmero de
aos con la exposicin)(Nmero de horasde exposicin al da).
NDICE TABQUICO: Estimacin acumulativa de consumo de tabaco mediante la
siguiente frmula (Nmero de cigarrillos fumados al da) (Nmero de aos
defumador)/20.
(10 cigarrillos diarios) (por 15 aos) = 150 / 20 = 7.5 paquetes por ao, pack
year (PY)
Para calcular el ndice AOS/PAQUETE tenes que tomar las cajetillas de 20
quefuma por dia y multiplicarlos por la cantidad de aos que ha fumado, por
ejemplo, Si fuma 10 cigarrillos por dia hace 15 aos, el ndice AOS/PAQUETE
(PA) es 1/2 (porque es medio paquete) X15= 7,5
(20 cigarrilosdiarios) (por 20 aos) = 400/20 = 20 paquetes por ao 20 pack
year 20 PY
Riesgo
de fumadores
paquetes/ao
si el paciente
supera los por
10 pack
year, tiene un 80% de posibilidades

a 20 moderado,
dedesarrollar
EPOC, y21 a 40 intenso, 41 a 100 o ms alto riesgo.
Si supera los 20 pack year, tiene entre un 80 y un 90% de posibilidades de
desarrollar Cancer pulmonar en los proximos 10 aos.

Dolor torcico
El dolor en el pecho es un sntoma de enfermedad respiratoria y
cardiovascular casi tan frecuente como la tos, la expectoracin y la
disnea En algunas ocasiones puede ser tan intenso que requiere
una evaluacin rpida y un alivio casi inmediato; en otras su origen
oscuro impone un proceso diagnstico muy elaborado antes de
prescribir un tratamiento. En algunos pacientes la intensidad del
dolor puede interferir con los movimientos respiratorios alterando el
intercambio gaseoso y en otros la respuesta psicolgica al dolor
puede ser tan exagerada que se produce hipoventilacin alveolar y
alcalosis respiratoria y una respuesta neurovegetativa tan marcada
que sugiere compromiso cardiovascular. Es frecuente que la
intensidad del dolor o sus implicaciones reales o imaginarias
produzcan tal angustia que se altera la capacidad del paciente para
proporcionar una historia adecuada, lo cual puede llevar al mdico
a tomar determinaciones diagnsticas o teraputicas equivocadas.

Los receptores perifricos de la pared del trax o de los rganos

intratorcicos al ser activados por una serie de estmulos mecnicos o
inflamatorios, generan impulsos que son transmitidos al sistema nervioso
central por diferentes vas aferentes. Los estmulos originados en los
rganos intratorcicos viajan por fibras no mielinizadas (fibras C) y los
estmulos originados en la pared del trax por fibras mielinizadas (fibras A),
lo cual explica en parte las diferencias que existen en la percepcin del
dolor de origen visceral que tiende a ser mal localizado y de evolucin
lenta a diferencia del dolor de la pared del trax que est muy bien
definido, es generalmente de tipo agudo y tiene una percepcin anatmica
muy precisa. El dolor de origen visceral o profundo, que no tiene una
buena representacin cortical y por lo tanto no se puede localizar con
precisin (nadie puede decir, por ejemplo, que le duele el lbulo medio),
puede ser referido a la regin de la pared de trax que enva impulsos
aferentes a las races dorsales que reciben las fibras C provenientes de la
vscera afectada, como sucede, por ejemplo, cuando el dolor de la angina
de pecho es referido a los hombros o al brazo izquierdo, y por estimulacin
refleja puede producir sntomas de activacin simptica, taquicardia,
sudoracin y midriasis, o parasimptica, bradicardia, nusea o vmito. El
dolor intenso de la pared de trax, producido por inflamacin de la pleura o
fractura de una costilla puede producir espasmo reflejo de los msculos

 Dolor originado en la pared del trax.

Las lesiones de la piel, el tejido
celular subcutneo y los msculos
del trax que pueden ser de origen
traumtico, infeccioso o inflamatorio
no especfico son fciles de confirmar
por la inspeccin y la palpacin
cuidadosa de la zona afectada

 Dolor pleurtico. Es un tipo de dolor carcterstico de la semiologa

respiratoria. Generalmente severo, se presenta en forma sbita o muy
rpida en la base de un hemitrax, aumenta con la tos o los movimientos
respiratorios y produce inmovilizacin refleja de la regin afectada,
disminucin o desaparicin de los ruidos respiratorios y ocasionalmente se
acompaa de frote pleural. El dolor pleurtico se origina en la pleura parietal
(el estmulo de la pleura visceral produce tos pero no dolor) y se transmite
por los nervios intercostales, por lo cual se tiene una localizacin precisa de
la pared del trax. El compromiso de la pleura diafragmtica central,
inervada por el nervio frnico, puede ser referido al hombro o al cuello del
lado afectado. Causas frecuentes de dolor pleurtico son el trauma de trax,
que con frecuencia se acompaa de fracturas costales, hemotrax o
neumotrax, infecciones de la pleura que pueden ser primarias pero con
mayor frecuencia secundarias a infecciones pulmonares (neumona) o
abdominales (absceso subfrnico o absceso heptico), tromboembolismo
pulmonar con infarto, lesiones inflamatorias inespecficas (artritis
reumatoidea, lupus eritematoso sistmico, pancreatitis), infiltracin
neoplsica o neumotrax espontneo.

Disnea
En las personas normales la respiracin en reposo o
durante el ejercicio moderado es casi inconsciente y se
realiza sin dificultad. Durante el ejercicio intenso se
adquiere conciencia del trabajo respiratorio que se est
realizando pero, salvo circunstancias extremas, no se
acompaa de la sensacin de dificultad para la
respiracin. Cuando hay enfermedad pulmonar o
cardaca, a la percepcin del aumento de la actividad
respiratoria se agrega una sensacin de dificultad para
respirar o de falta de una respiracin apropiada que los
pacientes describen con los trminos de fatiga,
opresin, ahogo o falta de aire y corresponden al
sntoma que denominamos disnea.

 La disnea se diferencia de otros sntomas en que no se

conocen la forma como se origina, las vas que la
transmiten ni la regin de la corteza cerebral que
procesa la informacin relacionada con este sntoma.
No hay un rea de la corteza cuyo estmulo cause
disnea o sensaciones respiratorias similares ni se han
identificado lesiones corticales que supriman la
sensacin de disnea o la percepcin de otros estmulos
relacionados con la respiracin. Es muy posible que el
sntoma de disnea incluya una serie de sensaciones
cualitativamente diferentes en las cuales pueden
intervenir mecanismos fisiopatolgicos diversos.

 La actividad metablica, la intensidad del ejercicio

y los estmulos provenientes de los
quimiorreceptores, mecanorreceptores y
propioceptores constituyen la demanda o estmulo
aferente de las neuronas respiratorias que stas
convierten en forma automtica e inconsciente en
el estmulo eferente de la respiracin, en la cual el
nivel del lquido corresponde a la intensidad del
estmulo eferente producido por las neuronas
respiratorias en respuesta a los estmulos
aferentes descritos y la funcin respiratoria a la
vlvula que controla su salida.

 La cantidad de lquido que sale por la

vlvula, que podemos llamar ventilacin
minuto, ser la resultante de la intensidad
del estmulo eferente, la actividad de los
msculos de la respiracin y la capacidad
funcional del sistema para responder a ellos.

 Cuando esta capacidad funcional y por lo tanto la ventilacin

minuto y la oxigenacin de la sangre disminuyen la actividad de
los receptores pulmonares y de los quimiorreceptores centrales
y perifricos aumenta la produccin de estmulos aferentes, lo
cual determina a su vez un aumento de los estmulos eferentes,
representado por un ascenso en el nivel del lquido contenido en
el recipiente hasta llegar a un nivel de rebosamiento (umbral de
disnea) en el cual los estmulos eferentes (y aferentes) se
esparcen proyectndose a los centros corticales donde son
percibidos como disnea. Esta proyeccin a los centros
corticales puede presentarse con una funcin respiratoria
normal cuando la intensidad de los estmulos aferentes y
eferentes es muy grande, por exceso en el trfico de impulsos
de origen emocional o porque el nivel de percepcin o umbral
de la disnea es muy bajo (factor de percepcin individual).

 La capacidad funcional del sistema respiratorio

para responder a una demanda mxima se puede
representar por la ventilacin voluntaria mxima
o VVM y la respuesta a determinado nivel de
estmulos por la ventilacin minuto o VE. Bajo un
punto de vista clnico puede considerarse que el
sntoma de disnea es la percepcin de una
alteracin de relacin que debe existir entre la
demanda ventilatoria y la capacidad del sistema
para responder a ella cualificada por un factor (F)
de percepcin individual y que se denomina
ndice de disnea.

 Con un factor de percepcin normal el

paciente percibe disnea cuando la relacin
VE/VVM (ndice de disnea) es > de 70%.
Segn esta concepcin una persona normal,
con una VVM de 100 L/min, p. ej. puede
realizar un ejercicio que le demande una VE
de 70 L/min sin sentir disnea. Un enfermo
respiratorio con una VVM de 30 L/min puede
sentir disnea con un ejercicio que solamente
le demande una VE de 25 L/min

 Cuando la disnea se presenta en la posicin de

decbito se denomina ortopnea. Cuando se presenta
durante la noche y despierta al individuo obligndolo a
sentarse o a ponerse de pies, se llama disnea
paroxstica nocturna. Considerada hace un tiempo
como signo patognomnico de falla ventricular
izquierda o estenosis mitral, tambin se presenta en el
asma o la EPOC. La disnea paroxstica nocturna por
falla ventricular izquierda se atribuye a congestin y
edema pulmonar que se producen cuando la posicin
de decbito facilita el desplazamiento hacia el trax del
lquido acumulado en el segmento corporal inferior
durante el da

 Una forma rara de disnea que se

presenta en el paciente sentado y se
alivia con el decbito se llama platipnea
y se ha descrito en los pacientes
neumonectomizados o con bulas
gigantes en las bases. Una forma, an
rara de disnea que se presenta en el
decbito lateral, se llama trepopnea y
sugiere enfermedad localizada en un
hemitrax

 La disnea crnica tradicionalmente se ha clasificado segn

la intensidad del trabajo externo que induce la sensacin
de disnea. Mucho ms apropiados pueden ser los ndices
que tienen en cuenta todas las variables que pueden
modificar el sntoma disnea como intensidad del trabajo
externo, magnitud de esfuerzo respiratorio y severidad de
la alteracin funcional, pero por su complejidad no ha
tenido acogida. La clasificacin en disnea de grandes,
medianos y pequeos esfuerzos ha conservado su vigencia
quiz por lo sencilla, pero esta clasificacin es muy poco
precisa o reproducible, por lo cual consideramos ms
apropiada la clasificacin de la intensidad de la disnea
propuesta por la Sociedad Americana del Trax

Exploracion fisica
Inspeccin general
Se inicia durante el interrogatorio, con ella se busca
evaluar las condiciones generales del paciente, su
estado nutricional, caquexia u obesidad, su
capacidad intelectual y se establece la presencia
de signos de dificultad respiratoria tales como
taquipnea, ortopnea, aleteo nasal, retracciones,
uso de msculos accesorios, arritmia respiratoria o
alternancia de respiracin costal con respiracin
abdominal que pueden sealar la presencia de falla
respiratoria por fatiga de los msculos de la
respiracin o lesiones del sistema nervioso central.

Inspeccin de trax
Practicada de preferencia con el paciente de pies
o sentado, informa sobre deformidades de trax
tales como el pectus excavatum: depresin del
tercio inferior del esternn; pectus carinatum:
prominencia en quilla del esternn; cifoescoliosis
y deformidades localizadas que pueden sugerir
tumores, abscesos de la piel y faneras o de la
reja costal; cicatrices de ciruga o procesos
inflamatorios antiguos. Conviene recordar que
no hay buena correlacin entre la forma de trax
y la funcin pulmonar.

 La presencia de retracciones inspiratorias sugiere

obstruccin de las vas areas superiores, pero tambin
puede indicar fibrosis y ocupacin extensa del tejido
pulmonar o de la cavidad pleural por procesos
inflamatorios o neoplsicos. La hiperinflacin con el trax
en posicin cercana a la inspiracin mxima y el retardo
espiratorio sugieren alteracin obstructiva de las vas
areas intrapulmonares, pero puede deberse a la
horizontalizacin de las costillas que se produce cuando
hay cifosis dorsal, por lo cual el aumento del dimetro
anteroposterior de trax no es por s solo indicativo de
alteracin obstructiva o hiperinflacin, lo cual ha llevado a
abandonar el uso de la denominacin "trax enfisematoso"

 Las alteraciones en el patrn o el ritmo de la

respiracin son sugestivas de enfermedad
neurolgica, cardiovascular o pulmonar. En las
enfermedades neuromusculares, la
espondiloartritis anquilopoytica y los
derrames pleurales extensos, la amplitud de
los movimientos respiratorios puede estar
disminuida. En la paresia y parlisis bilateral
del diafragma son caractersticas la disnea de
decbito que se alivia al sentarse o ponerse
de pies y la respiracin costal superior

Palpacin
Mediante la palpacin se confirman los datos de la
inspeccin y se localiza la posicin del pex cardaco
que no se encuentra cuando hay hiperinflacin o
neumtrax izquierdo o est desplazado junto con la
trquea cuando el mediastino est desviado por
atelectasia, neumotrax, fibrotrax o derrame pleural
extenso. La pulsacin sistlica en el borde izquierdo
inferior del esternn y en el epigastrio sugiere
hipertrofia del ventrculo derecho; si existe hipertensin
pulmonar se puede acompaar de cierre palpable de la
vlvula pulmonar en el segundo espacio intercostal
izquierdo y de dilatacin y pulsacin de las venas del
cuello en la falla derecha con insuficiencia tricuspdea

 La bsqueda de la transmisin de las

vibraciones vocales o frmito vocal
comparando secuencialmente uno y
otro hemitrax, permite determinar
si estn ausentes, lo cual se debe a
derrame pleural, neumotrax o
fibrotrax, o estn aumentadas sobre
zonas de consolidacin pulmonar.

Percusin
La percusin del trax permite determinar los
lmites entre el tejido pulmonar y las estructuras
slidas que lo rodean, as como la presencia de
lesiones de la pleura o el parnquima pulmonar.
Normalmente se obtiene un caracterstico sonido
claro o resonante al percutir desde la clavcula
hacia abajo hasta encontrar la matidez que seala
el borde superior del hgado en el lado derecho o
el timpanismo producido al percutir la cpula
gstrica o el ngulo esplnico del colon en el lado
izquierdo.

 La percusin del espacio interescapular y

de las regiones axilares e
infraescapulares normalmente produce
resonancia hasta localizar la matidez
diafragmtica. Sobre el esternn se tiene
matidez que en el tercio inferior se
extiende un poco hacia la izquierda en la
zona cardaca que puede faltar cuando
hay hiperinflacin o neumotrax.

 La observacin de matidez en zonas de

resonancia normal indica consolidacin pulmonar
o derrame pleural. Observadores experimentados
pueden distinguir la matidez relativa (submatidez)
de la consolidacin pulmonar que es similar a la
obtenida al percutir el hgado de la matidez
absoluta del derrame pleural similar a la que se
produce al percutir el msculo. En personas muy
delgadas o cuando hay hiperinflacin pulmonar o
neumotrax el sonido se acerca al timpanismo y
se denomina hiperresonancia.

Auscultacin
Durante los movimientos respiratorios en el sujeto
normal o en el enfermo respiratorio se producen
ruidos audibles a distancia o por medio de la
auscultacin del trax. Estos ruidos son el
resultado de la energa vibratoria que se produce
durante la respiracin y, como tal, se pueden
identificar por su frecuencia, intensidad, duracin
y timbre. La mayora de los ruidos pulmonares
tienen frecuencia en el extremo inferior del
espectro sonoro, lo cual hace difcil su audicin.

 La intensidad del ruido depende de la amplitud de las

vibraciones, la fuente que lo produce, las
caractersticas del medio y la distancia que debe
recorrer la onda sonora. Los ruidos que no son bien
transmitidos por el pulmn normal lleno de aire, son
muy bien transmitidos cuando el tejido pulmonar se
consolida. La duracin de los ruidos pulmonares no se
relaciona necesariamente con la de la inspiracin o la
espiracin.
Los ruidos respiratorios pueden producirse durante un
ciclo respiratorio corriente: ruidos normales, o indicar la
presencia de un proceso patolgico: ruidos anormales o
adventicios

 El timbre o calidad de los ruidos depende

del instrumento que los produzca y
permite por ejemplo diferenciar si una
nota determinada es producida por un
piano o violn. Tcnicas modernas de
registro y anlisis han contribuido a la
diferenciacin de los ruidos respiratorios
rescatndolos del estado de confusin en
que los haba puesto el dogmatismo de
algunos semilogos.

Ruidos fisiologicos
Ruido bronquial (o tubular): Lo
produce el paso de aire a travs de la
trquea. Es un sonido profundo y
muy fuerte en el que la espiracin
resulta ms larga que la inspiracin.

 Ruido broncovesicular: Se escucha al

auscultar sobre las vas areas
grandes. Es un sonido de mediana
intensidad y duracin que se
encuentra audible tanto en la
inspiracin como en la espiracin.

 Murmullo vesicular: Lo puedes

escuchar si auscultas en cualquier
otro lugar del trax. Es un sonido
ms suave y est presente durante
la inspiracin.

Ruidos patologicos
Se les llama ruidos adventicios, son los
sonidos superpuestos a los ruidos que se
generan en una respiracin normal. Estos,
absolutamente todos y en todos los casos,
son seales de patologa pulmonar aguda
o crnica. Algunas enfermedades pueden
generar ruidos adventicios especficos,
mientras que otras pueden producir
combinaciones de uno o varios. Existen
cuatro grupos principales en la actualidad.

 Estertores
Se generan cuando, en cualquier parte de la va
respiratoria, existe la presencia de fluidos (por
ejemplo, de tipo mucoso) abundantes. Se escuchan
ms frecuentemente en las bases pulmonares y son
ms obvios durante la inspiracin. Es un sonido
burbujeante agudo, como cuando soplas con una
pajilla dentro de un vaso con lquido. Suele estar
presente en patologas como el EPOC, neumona,
hemorragia pulmonar, edema pulmonar
cardiognico y sndrome de distrs respiratorio
agudo.

Sibilancias
Se generan por estenosis de las vas de
pequeo calibre. Se escuchan sobre todo en
los campos pulmonares alejados de los
bronquios principales y estn presentes tanto
en la inspiracin como en la espiracin. Los
ruidos son como chillidos muy agudos, o
silbidos. Principalmente se encuentra en la
patologa asmtica. Tambin en bronquitis,
bronquiolitis, bronquiectasias, fibrosis qustica
y laringotraqueobronquitis.

Roncus
El roncus se produce a causa de la presencia de
abundantes secreciones o broncoespasmo en los
bronquios principales. Es mucho ms pronunciado
durante la espiracin. Suele estar acompaado
por la presencia de tos. El sonido es semejante a
un gorgoteo, fuerte, intenso, como ronquidos.
Est presente en la neumona, asma,
bronquiectasias, fibrosis qustica y neoplasias
broncopulmonares. Suele ser fundamental para
distinguir la bronquitis crnica de la aguda.

Roce pleural
Son producidos por la existencia de lquido
entre las dos superficies pleurales, donde se
genera un roce entre las pleuras, durante la
fase inspiratoria. Son sonidos chillantes,
como si estuvieras frotando una lmina de
metal con otra. Las principales causas son la
pleuritis y los carcinomas pleurales. Existen
otras como la asbestosis, pleuresa y
embolismo pulmonar.