RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Andrs Ojeda Rosales

DEFINICIONES

Solucin de continuidad de las membranas ovulares

antes del inicio del trabajo de parto, que se pueden
presentar a cualquier edad gestacional.
Se considera ruptura de trmino entre las 37 y 42
semanas de embarazo y pretrmino entre 20 y 36.6
semanas

DEFINICIONES
Periodo de latencia: periodo que transcurre desde que
se rompen las membranas hasta que se produce el
parto
< 30 semanas de gestacin con periodo de latencia
corto est asociado a resultados perinatales adversos
a corto y largo plazo, esto se relaciona con la
prematuridad como factor determinante

EPIDEMIOLOGA

Complica del 2% al 20% de los partos

2 a 3% embarazos nicos y 7 a 20% de
Recurrencia
Recurrencia
8%
18%
a 10%
Precursor
a 20%
de
RPM
RPM
los
de4%
de
pretrmino
muertes
embarazos
en
PPT
las25
perinatales
parto
a16%
de
30%
trmino
aal
trmino
32%
gemelares

FACTORES DE RIESGO

Infeccin
cervicovaginal

Sntesis
PG

Actividad de la
fosfolipasa A 2

Parto
Prematuro

Estimulacin de
macrfagos

Sntesis
colagenasa y
elastasa

Depresin
actividad
bacteriosttica del
LA

FISIOPATOLOGIA
Liberacion mediadores
IL-1, FNT, FAP
Aumenta actividad
colagenasa

RPM

FISIOPATOLOGIA
La infeccin puede llevar a la induccin de
metaloproteinasas que actan sobre las
protenas de la matriz extracelular de las
membranas debilitndolas y provocando as la
rotura.
La produccin de colagenasas, estomelisina o
ambas en un segmento de la decidua y la
accin de estas metaloproteinasas sobre el
corion y el amnios puede provocar la RPM en
cualquier localizacin.

FISIOPATOLOGIA
Esta se asocia a corioamnionitis
(que aumenta si el perodo de
latencia es de ms de 24 horas);
membrana hialina en el recin
nacido (RN) por prematuridad e
infeccin; presentacin pelviana;
prolapso del cordn, compresin
de la cabeza fetal y/o del cordn
umbilical, e incremento del
ndice de cesrea y de los
costos de atencin hospitalaria
de alto nivel.

CLASIFICACIN
Ruptura prematura de membranas de trmino: es la
que se presenta despus de las 37 semanas de
embarazo sin inicio de trabajo de parto
Ruptura prematura de membranas de pretermino:
es la que se presenta antes de las 37 semanas de
embarazo

DIAGNSTICO
Las pacientes consultan por perdida de liquido, hay que establecer con claridad el color, la
cantidad, la fecha y la hora del inicio de la perdida del liquido.
Examen Genital externo:
Zona vulvar con liquido blanco, opaco o ambario, con olor a semen o hipoclorito de sodio.
Vernix fetal despus de 32 a 35 semanas.

DIAGNSTICO
Historia clnica y un buen examen fsico
Especuloscopia con especulo estril visualizando en
forma directa la salida de liquido a travs del crvix
Evitar exmenes digitales inicialmente ya que si existe
RM aumenta el riesgo de infeccin amnitica

DIAGNSTICO
1. Evaluacin del PH de las paredes vaginales o de lquido en
fondos de saco (prueba de Nitrazina).
. PH Vaginal entre 4.5 y 6, comparado con el del liquido amnitico
el cual es de 7.1 a 7.3
. Pueden presentar falsos positivos
. La sensibilidad y especificidad de esta prueba es de 90% a 97% y
16% a 70% respectivamente.

DIAGNSTICO
2. Test de arborizacin o de helecho.
Se toma una muestra de secrecin en fondo de saco posterior o
del crvix y esta se deja secar en un porta objetos
Al microscopio se observa una imagen en forma de helechos
La sensibilidad y especificidad es de 51% y 70% respectivamente
sin trabajo de parto aumentando a 98% y 88% en trabajo de parto.

DIAGNSTICO

Frotis de secrecin vaginal (clulas naranja,

fosfatidil glicerol, ndice de lecitina esfingo
mielina)

DIAGNSTICO
3. La ecografa obsttrica.
4. La irrigacin del colorante INDIGO DE CARMIN (1 ml en 9 ml de ssn 0.9 %)

En la cavidad amnitica por va transabdominal guiado con ecografa

Visualizacin de liquido azul saliendo a travs de vagina 20 a 30 minutos despus

confirma el diagnostico.

Gold Estandar aunque pueda tener complicaciones como infeccin intra amnitica,
desprendimiento de placenta lesin fetal etc.

fundamento

tcnica

Falso -

Falso +

Prueba del pH

El papel de nitracina
cambia de color con
las modificaciones del
pH

Se coloca el papel por

15
5-6: ntegras
6.5-7.5: rotas

Poca eliminacin,
infeccin

Sangre, semen, moco

cervical, orina alcalina, jabn

Prueba de
cristalizacin

La mucina y el ClNA
se cristalizan al
desecarse,
normalmente no se
observan

Se toma la muestra y
se coloca en un
portaobjeto, la
presencia de cristales
en forma de helechos
hacen el Dx

Presencia de sangre,
meconio, secrecin
vaginal

Elementos que cristalizan en

forma parecida: orina,
antispticos, el moco cervical

Prueba de la tincin
de cl. y glbulos
lipdicos, elementos
de la descamacin
fetal

Las cl. o glbulos

lipdicos se tien
naranja con el sulfato
de azul de nilo

1 gota de colorante y
de colorante,
mezclarlo en un
portaobjeto

Poca concentraciones
en las gestaciones
menores de 32sem.

Contaminacin con lpidos de

las glndulas sebceas

Presencia de
fosfatidilglicerol

El FG slo est en las

secreciones
pulmonares, su
presencia confirma la
RPM Y madurez fetal

Cromatografa en
capa fina
Slo en laboratorio
especializados

Pulmn fetal inmaduro

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

FRECUENCIA

CARACTERISTICA

Frecuente

Flujo genital blanco amarillento,

infeccioso, asociado a prurito.

Incontinencia urinaria

Frecuente

Frecuente en segunda mitad

del embarazo, especialmente
en multparas (por relajacin
perineal y rectocistocele).
Descartar ITU.

Eliminacin tapn mucoso

Frecuente

Fluido mucoso, a veces algo

sanguinolento.

Leucorrea

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Rotura de quiste vaginal

Hidrorrea decidual

Rotura de bolsa amniocorial

FRECUENCIA

CARACTERISTICA

Infrecuente

Prdida brusca de lquido

cristalino por vagina. Al examen
se observa cavidad pequea
en paredes vaginales (raro).

Infrecuente

Primera mitad del embarazo.

Lquido claro con tinte amarillo,
a veces sanguinolento. Desde
espacio entre decidua parietal y
refleja, que se fusiona entre las
16 y 18 semanas.

Infrecuente

Raro; de espacio virtual entre

corion y amnios; se produce
por delaminacin de este
ltimo.

COMPLICACIONES MATERNAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Parto en la primera semana luego de la rotura en el caso de

pretrmino 50 a 75%
Compresin del cordn 32 a 76 %
Corioamnionitis 13 a 60 %
Desprendimiento de placenta 4 a 12 %
Muerte fetal antes del parto 1 a 2 %
Prolapso del cordn 1,9 %
Endometritis postparto 13 %

COMPLICACIONES:
MATERNAS:
Corioamnioitis:

Se define infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad

amnitica como la presencia de grmenes en el LA, normalmente estril.
Corioamnioitis o infeccin ovular define la presencia de manifestaciones clnicas
maternas asociadas a IIA. Los criterios que permiten su diagnstico fueron
establecidos por Gibbs y col:
- Fiebre >38 grados axilar
- Taquicardia materna
- Leucocitosis >15.000/mm3
- Taquicardia fetal
- Sensibilidad uterina
- LA purulento o de mal olor

COMPLICACIONES FETALES
1.

3.

Muerte neonatal, antes de 23 semanas tiene una incidencia hasta

del 80 % y en mayores de 25 semanas de 16 %
Hipoplasia pulmonar 9% en embarazos mas all del segundo
trimestre
Deformaciones osteomusculares

4.

Sepsis neonatal : ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B

2.

La mortalidad neonatal por sepsis es mayor en los pretrmino que en los de

termino, 20 a 30 % contra 2 a 3% respectivamente.

CASOS EN QUE EL DIAGNSTICO ES DUDOSO

Hospitalizacin
- Reposo relativo
- Apsito genital estril
- Laboratorio: Recuento de leucocitos
maternos y examen ultra- sonogrfico.
- Reevaluacin en 24-48 hrs para decidir alta
o manejo como RPM

MANEJO
Embarazo mayor de 37 semanas : proceder con el parto y si es
necesario inducir el trabajo de parto, se recomienda iniciar profilaxis
para infeccin por EGB
Embarazo entre 34 y 36 semanas: igual que cuando es mayor de 37
semanas
Embarazo entre 32 y 33 semanas: manejo expectante, si hay
maduracin pulmonar fetal, proceder con el parto, iniciar profilaxis
para EGB, corticoides para maduracin pulmonar

MANEJO
Embarazo entre 24 y 31 semanas: manejo expectante, iniciar
profilaxis para EGB, un solo ciclo de corticoides para
maduracin pulmonar
Embarazo menor de 24 semanas: Se puede manejar de forma
expectante o inducir el parto, no se recomienda maduracin
pulmonar y profilaxis antibitica para EGB
Se pueden individualizar cada caso y tener en cuenta el peso, la
talla, el gnero y las probabilidades de supervivencia

MANEJO
Los corticoides recomendados para tratar de acelerar la
maduracin pulmonar fetal son:
1. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por dos dosis
Menor nmero de aplicaciones y mejores resultados
perinatales sobre todo a nivel neurolgico
2. Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis

MANEJO
El tratamiento con corticoIdes prenatales se asocia con una reduccin general de:

Muerte neonatal
SDR
Enterocolitis necrotizante
Asistencia respiratoria
Ingresos a la unidad de cuidados intensivos

La terapia con corticoides se contraindica en el caso de infecciones sistmicas

maternas como la tuberculosis. Se recomienda precaucin en las mujeres con
corioamnionitis

MANEJO
Existe un fuerte vnculo entre RPM e infeccin
Tto Antibitico:
prolongar el periodo de latencia y disminuir la
morbimortalidad materno fetal (estreptococos del grupo B)
Lo ideal sera identificar un patgeno y tratarlo con un antibitico apropiado
despus de las pruebas de sensibilidad.
En varios estudios se ha encontrado una invasin polimicrobiana hasta en el
34% de las muestras de lquido amnitico.
Dada la dificultad de identificar organismo causal especfico(s) se requiere
terapia de amplio espectro

MANEJO

Dos grandes estudios: Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo

Humano Red de Investigacin de Unidades Medicina Materno Fetal y
ORACLE 1

Los embarazos que ms se benefician de la terapia antibitico son los de

menos de 32 semanas

Disminucin significativa en la morbimortalidad materno fetal (periodo de

latencia ms largo, menor necesidad de oxigeno fetal, menos cultivos
positivos en sangre y menor necesidad de surfactante

MANEJO

Los regmenes recomendados son:

Ampicilina 2 gr iv cada 6 horas y eritromicina 250 mg iv cada 6 horas por 48

horas, seguido de 333 mg de eritromicina vo por 5 das (o 500 mg) y
amoxicilina 250 mg vo cada 8 horas por 5 das (o 500 mg)

Eritromicina 250 mg por va oral cada 6 horas durante 10 das.

La amoxicilina/acido clavulanico no debe ser utilizado por el riesgo de

enterocolitis necrosante neonatal.

MANEJO
El tratamiento tocolotico est recomendado solo en las primeras
48 horas, en:
1.

Casos de embarazo menor de 34 semanas

2.

Aquellos en los que no se documente madurez pulmonar fetal

Objetivo: lograr maduracin pulmonar, ya que luego de

compararse la tocolisis agresiva mayor de 48 horas no hubo
beneficios en la morbimortalidad materno fetal.

GRADZIE PER
LATTENZIONE!