Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:177186
PERPEC!"#E "$ C%"$"C&%
G&!R'E$!ER'%'G( &$) HEP&!'%'G( Terapia Racional Helicobacter pylori: Medicina Basada en la Evidencia en lugar de evidencia basada en la medicina )a*id (+ Gra,a-./ (iC,ia %ee. 0 and 1ing,iang 23 0 Este art4c3lo tiene 3na contin3a acti*idad de ed3caci5n -6dica 73e aco-pa8a en la p9gina e1:+ ';<eti*o de aprendi=a<e: &l >inal de esta acti*idad. el est3diante seleccionado de;er9 ser capa= de interpretar de >or-a >ia;le los datos disponi;les con respecto a las terapias para la in>ecci5n por H+ pylori. ser capa= de identi>icar el r6gi-en ?s@ adec3ado para el 3so e-p4rico de 3na regi5n. as4 co-o -odi>icar esas opciones para identi>icar el r6gi-en para 3n paciente espec4>ico 73e tiene la -ayor posi;ilidad de lograr 3na c3ra+ . Se dispone de datos de tal manera que la eleccin de la terapia de Helicobacter pylori para un paciente individual se puede predecir de forma fiable. Aqu , el xito del tratamiento se define como una tasa de curacin del 90 o mayor . !l resultado del tratamiento en una poblacin o un paciente se puede calcular sobre la base de la eficacia de un r"imen para las infecciones susceptibles y con cepas resistentes , #unto con el conocimiento de la prevalencia de la resistencia $ es decir , basado en la medicin formal, la experiencia clnica , o ambos % . &roporcionamos la frmula para predecir el resultado e ilustramos los c'lculos. (ebido a la claritromicina que contiene la triple terapia y la de terapia secuencial de )0 das a*ora son slo eficaces en poblaciones especiales, en otras se consideran obsoletas+ nin"uno debe se"uir utili,'ndose como terapias empricas $es decir, - y ). das de terapias triples falla cuando la resistencia a la claritromicina es superior al / y )/ , respectivamente, y la terapia secuencial de )0 das fracasa cuando la resistencia al metronida,ol supere el 00 %. 1a terapia debe ser individuali,ada basada en la *istoria previa y si el paciente est' en un "rupo de alto ries"o para la resistencia. 1as opciones preferidas para los pases occidentales son la terapia de ). das concomitante, ). das de bismuto cu'druple terapia y ). das de terapia concomitante secuencial *brido. 2ambin proporcionamos los detalles con respecto a la utili,acin con xito de las fluoroquinolonas , rifabutina , y las terapias que contienen fura,olidona . &or 3ltimo , ofrecemos recomendaciones para el desarrollo eficiente $ es decir , de identificacin y de optimi,acin % de los nuevos re"menes, as como la forma de evitar o minimi,ar los fracasos. !l enfoque error4trialand para identificar y probar los re"menes como resultado con frecuencia en el xito de mal trato . !l enfoque descrito permite predecir el resultado y debe simplificar el tratamiento y el desarrollo de f'rmacos. Palabras clave: Helicobacter pylori; Tratamiento; Terapia Cudruple; Examen; El xito del tratamiento; Terapia concomitante; Terapia secuencial; bismuto; La claritromicina; tetraciclina; Metronidaol; La amoxicilina; !n"ibidores de la bomba de protones; #asada en la Evidencia. $ imilar a otras en%ermedades in%ecciosas& los %actores responsables de la terapia e%ica antimicrobiana de una in%ecci'n por Helicobacter pylori& as( como a los responsables de %racaso del tratamiento son a la ve sencillo y %cilmente reconocible. )e*(menes mal dise+ados o e,ecutados raramente producen buenos resultados. El xito del tratamiento depende de los detalles del r*imen incluyendo la elecci'n de las dro*as & dosis & %ormulaciones& la duraci'n del tratamiento & la administraci'n en relaci'n con las comidas & el n-mero de administraciones . d(a & el uso de adyuvantes tales como dro*as o mucol(ticos antisecretores & y as( sucesivamente . Los resultados pueden ser de%inidos en trminos de xito del tratamiento. Para los estudios exploratorios el resultado primario *eneralmente se expresa por protocolo / PP0 & 1ue controla el cumplimiento y otras variables y de este modo proporciona una indicaci'n del mximo xito potencial del r*imen en la prctica cl(nica . Para 1ue la in%ormaci'n sea -til y para ser utiliado para predecir el xito en otros *rupos& re*iones y poblaciones& los resultados tambin deben ser )E$PET234$ como los resultados con las cepas tanto susceptibles y resistentes /vase ms adelante 0 . 2dems & los datos tambin deben ser expresados as( como la intenci'n modi%icada de tratar / M!TT0 /1ue es el resultado de todos los 1ue recibieron una dosis y para los 1ue una medida de resultado est disponible 0& y como la intenci'n de tratar /!TT0 & en el 1ue los perdidos durante la evaluaci'n de se*uimiento normalmente se cali%ican como %racasos del tratamiento . !TT y M!TT proporcionan estimaciones de xito real de un r*imen en la prctica cl(nica. PP y M!TT son los ms -tiles para el desarrollo de nuevos re*(menes & mientras 1ue para las *randes comparaciones multicntricas aleatoriadas la mayor(a de las autoridades pre%ieren !TT.
Teniendo en cuenta 1ue H. pylori es una en%ermedad in%ecciosa com-n y el 5667 de xito es obtenible& el resultado /por e,emplo& PP o de !TT0 tambin se obtuvo en trminos de e%icacia /es decir& como excelente& buena& en el l(mite aceptable& o inaceptable0; debido a la e%icacia es la medida ms importante para el cuidado del paciente. Para la evaluaci'n de nuevas terapias marcamos como xito /PP con cepas sensibles0 como excelente /897 de xito0& bueno /86 xitos0& el l(mite aceptable /:97 ;:87 el xito0& o inaceptable /<:97 de xito0. La causa ms com-n del %racaso de re*(menes con%iablemente buenos o excelentes son la presencia de microor*anismos resistentes a uno o ms de los antimicrobianos utiliados& mal cumplimiento de la terapia& o ambos. 178 Gra,a- et al =n n-mero de estudios "an su*erido una variedad de %actores diversos 1ue pueden ser importantes incluyendo la edad& la presentaci'n /por e,emplo& dispepsia no ulcerosa %rente a -lcera duodenal0& y el estado de Ca*2 /citocina asociada al *en 20. $in embar*o& estos candidatos normalmente se "an descubierto en estudios de datos de rastreo en el 1ue no se evalu' la resistencia& y la mayor(a de los estudios carec(an de verosimilitud biol'*ica. 2un1ue al*unos de estos %actores /por e,emplo& dispepsia no ulcerosa %rente a -lcera duodenal0 "an demostrado ser sustitutos de las di%erencias en la prevalencia de cepas resistentes& nin*uno de los correlatos cl(nicos distintos de la resistencia y el cumplimiento "a demostrado ser importante en los estudios en los 1ue el cumplimiento y la resistencia "an sido evaluados. !erapia de Elecci5n 2l i*ual 1ue en otras en%ermedades in%ecciosas& los resultados del tratamiento son me,ores cuando se utilian de %orma %iable excelentes pautas para tratar a pacientes con microor*anismos sensibles a los antimicrobianos ele*idos. Pruebas de susceptibilidad pretratamiento & ya sea por cultivo del or*anismo o indirectamente por las pruebas moleculares de las "eces de pacientes in%ectados o %luorescente "ibridaci'n in situ utiliando espec(menes de biopsia *strica incluidas en para%ina & permite seleccionar un r*imen adaptado por la susceptibilidad antimicrobiana / es decir & adaptado terapia 0. $in embar*o& en muc"os casos& uno debe ele*ir la terapia emp(rica y& en este caso& el me,or en%o1ue es utiliar los re*(menes 1ue "an demostrado ser %iables a nivel local. Esa elecci'n debe aprovec"ar los conocimientos de los patrones de resistencia obtenidos de pro*ramas de vi*ilancia de antimicrobianos locales o re*ionales y . o basados en la experiencia cl(nica local con respecto a la cual los re*(menes son e%icaces a nivel local. >inalmente & la "istoria del uso previo de antibi'ticos del paciente y cual1uier terapias anteriores le ayudarn a identi%icar el probable xito y a1uellos para los 1ue la resistencia "a antibi'ticos tambin es probable / >i*ura 5 0. Asando datos disponi;les para predecir el 6Bito del trata-iento =n r*imen optimiado se de%ine como uno 1ue consi*ue de %orma %iable 897 o mayores curas en pacientes con or*anismos susceptibles. 2un1ue la e%icacia de cual1uier r*imen puede ser 1uebrantado por la resistencia a los antimicrobianos& el e%ecto de la resistencia no es al aar y el e%ecto de cual1uier nivel particular de resistencia puede ser basado en estudios con esa combinaci'n en otros lu*ares& por e,emplo& el uso del r*imen optimiado /terapia concomitante 5? d(as& 1ue consiste en un in"ibidor de la bomba de protones @!#PA& claritromicina& metronidaol y amoxicilina& administrada dos veces al d(a durante 5? Cig3ra 1+ Reco-endado en>o73e para el trata-iento de las in>ecciones por H+ pylori+ RB. el trata-iento+ d(as0. El r*imen consta de ? %rmacos& con el prop'sito de comprender me,or los e%ectos de la resistencia se puede considerar como la administraci'n simultnea de B terapias triples adems de una terapia dual /por e,emplo& un !#P; amoxicilina;claritromicina ms un !#P;amoxicilina; metronidaol adems de una terapia dual;!#P amoxicilina0. 2mbos re*(menes triples individualmente lo*rarn con%iabilidad del 897 o mayor xito PP con cepas sensibles mientras 1ue el componente dual ser lo*rar el xito de aproximadamente 967 con claritromicina y cepas resistentes al metronidaol /es decir& las cepas son s'lo susceptibles a la amoxicilina0. $i la resistencia a la claritromicina o metronidaol no estaba presente& no "abr(a nin*una indicaci'n para utiliar el r*imen de ? %rmacos. $in embar*o& cuando los resultados de la resistencia en las tasas de xito de tratamiento son ba,as cuando cual1uiera se utilia emp(ricamente& la combinaci'n de ? %rmacos podr(a ser considerado. 2 menos 1ue "aya una interacci'n entre los antibi'ticos& la poblaci'n de tratamiento se puede visualiar como ? sub*rupos separados: un *rupo con or*anismos susceptibles a todos los antibi'ticos& un *rupo con s'lo or*anismos resistentes a la claritromicina& otro *rupo con s'lo or*anismos resistentes a metronidaol& y la %inal *rupo con or*anismos resistentes a ambos /a1u(& asumimos una ausencia de resistencia a la amoxicilina0. Los sub*rupos sin resistencia y los resistentes a un solo %rmaco recibirn cada uno una triple terapia optimiada para la in%ecci'n y la mayor(a se va a curar& y el xito *eneral por lo tanto& depender enteramente del xito de la terapia de amoxicilina;!#P para a1uellos con resistencia dual metronidaol;claritromicina. Infeccin por h. pylori Historia de antibitico usado? Tratados previamente por h. pylori? Pruebas de sensibilidad Disponible No Disponible Estudio de Rx Tratamiento sencillo: sin uso previo de macrolidos, fluoroquinolonas, o metronidazol Terapia concomitante de 14 das o me!or efecto local R" #racaso Rx )ies*o dual de resistencia a claritromicina;metronidaol o %allo anterior de tratamiento $ismuto%I$&%tetraciclina% metronida'ol terapia cu(druple de 14 das o me!or alternati)a de efecto local Rx Ce;r3ary 2014 Rational H pylori !,erapy 17D En este e,emplo& ambas terapias triples lo*ran el xito del tratamiento del 8C7 y la terapia dual alcana el 96 7 de xito /tabla 50. $e puede calcular 1ue el xito del tratamiento se mantendr por encima de 86 7 "asta 1ue la doble de resistencia excede el 597 . Ese clculo se basa en la si*uiente %'rmula : / 7 de xito con las cepas totalmente sensibles 0 / proporci'n de in%ecciones todo susceptibles0 D / 7 de xito con las cepas ; Clari susceptible0 / proporci'n de in%ecciones ; Clari susceptible0 D / 7 de xito con cepas de Met; susceptibles 0 / proporci'n de in%ecciones Met; susceptible0 D / 7 de xito con cepas resistentes duales 0 / proporci'n de cepas resistentes duales 0 E 86 7. 3ebido a 1ue el xito con or*anismos sensibles a todos los antibi'ticos y las resistencias de una sola dro*a es la misma& las B terapias triples pueden combinarse para simpli%icar el clculo / por e,emplo & donde F E de la proporci'n con resistencia dual & la %'rmulas es 6&8C / 5 F 0 G 6.9 F E H6.86 & y por lo tanto F E 5?&8 70. La Tabla 5 enumera las tasas de xito aproximadas con una serie de terapias comunes. E>ectos de la Resistencia Terapias triples 1ue contienen un !#P y amoxicilina ms claritromicina& metronidaol& una %luoro1uinolona& o ri%abutina todos son extremadamente sensibles a la resistencia a la tercera dro*a. La resistencia a la claritromicina& %luoro1uinolonas& y ri%abutina no se puede superar mediante el aumento de la dosis o la duraci'n. Mediante el uso de la %'rmula descrita anteriormente se puede calcular 1ue la claritromicina C d(as 1ue contiene la terapia triple se reducir a menos de 867 de xito cuando la resistencia a claritromicina excede 97 /o 597 cuando se administra el r*imen de 5? d(as0. Los ? tratamientos nonbismut" dro*a 1ue contiene claritromicina;secuenciales y concomitantes son extremadamente sensibles a resistencia dual;claritromicina con metronidaol& !a;la 1!rata-iento aproBi-ado 6Bito PP con cepas sensi;les ?Res3ltados occidentales@ !erapia )4as !asa de 6Bito Clarit,ro-ycin triple t,erapy 7 D4E Clarit,ro-ycin triple t,erapy 14 D7E e73ential t,erapy 10 D4E e73ential t,erapy 14 D7E Hy;rid t,erapy 14 D7E Cl3oro73inolone triple t,erapy 7 F80E Cl3oro73inolone triple t,erapy 10 FD0E Cl3oro73inolone triple t,erapy 14 D6E a PP" G a-oBicillin t,erapya H 10E PP" G a-oBicillin t,erapy 7 1HE PP" G a-oBicillin t,erapya 10 20E PP" G a-oBicillin t,erapy 14 H0E PP" -etronida=ole triple t,erapy 7 D4E PP" -etronida=ole triple t,erapy 14 D7E PP"I;is-3t, tetracycline. -etronida=ole 14 JDHE t,erapy a ig3al a las terapias triples pero con in>ecciones resistenctes a clariI. -etI. o >l3oro73inolona lo 1ue reduce los re*(menes para contener s'lo el componente de amoxicilina PP!. 3ebido a 1ue la prevalencia de la resistencia dual tiene un *ran e%ecto & es importante considerar c'mo podr(a ser ad1uirida la resistencia dual y 1u %actores cl(nicos podr(an ayudar a predecir su prevalencia. Probablemente& la variable ms importante es si la doble resistencia se ad1uiere de un encuentro con ambos %rmacos o de los encuentros separados. Por e,emplo & la prevalencia de la resistencia a metronidaol en muc"os pa(ses en desarrollo es mayor 1ue ?6 7 & y con %recuencia es :6 7 o mayor . En estos pa(ses ambos %rmacos rara ve se administran ,untos y la prevalencia de la resistencia dual depende principalmente de la prevalencia de la resistencia a la claritromicina de tal manera 1ue la proporci'n de pacientes con resistencia dual ser aproximadamente la misma 1ue la prevalencia de la resistencia Claritromicina. En Iicara*ua& la prevalencia de la resistencia a metronidaol es al menos :6 7 & y por lo tanto la resistencia dual podr(a ser superior al 59 7 siempre 1ue la resistencia a la claritromicina super' el 587 /es decir& el :6 7 de 58 E 59&B 70. En el sur de Europa& la resistencia al metronidaol es aproximadamente J6 7 />i*ura 5 0& y si la ad1uisici'n de resistencia a cada dro*a %uese verdaderamente independiente& la resistencia a la claritromicina tendr(a 1ue superar el 96 7 para 1uebrantar el tratamiento concomitante de 5? d(as. $in embar*o& incluso en los pa(ses con ba,a prevalencia de resistencia al metronidaol & a menudo existen %ocos de alta prevalencia de resistencia a metronidaol en el cual la doble resistencia puede superar el 59 7 /por e,emplo & en mu,eres en las 1ue el metronidaol se utilia para in%ecciones de tricomonas & los inmi*rantes procedentes de pa(ses en desarrollo& y en los pacientes en los 1ue previamente "a %allado la terapia triple secuencial o ; !#P; claritromicina metronidaol0 . Para estos *rupos de alto ries*o& las terapias concomitantes o secuenciales emp(ricos ser(an probablemente las malas decisiones . Reg4-enes act3ales reco-endados &d*ertencia $e debe reconocer 1ue el banco de datos de la 1ue se dispon*a los resultados de varias terapias con or*anismos susceptibles y resistentes no es muy *rande& por lo 1ue las ci%ras 1ue "emos utiliado en nuestros clculos son imprecisos& y son s'lo aproximaciones /Tabla B0. Lamentablemente& la %alta de datos est relacionado co n el "ec"o de 1ue la resistencia no se reco*e en la mayor(a de los ensayos. $in embar*o& los resultados muestran proporcionar estimaciones raonables de lo 1ue puede ser esperado& y el apndice del reciente art(culo de Liou et al5J proporciona detalles adicionales& comparaciones y los anlisis de sensibilidad& as( como una calculadora en l(nea -til /"ttps:.."p ;t"erapy.biomed.or*.tH .0 basado en datos de la comparaci'n de los 56 y la terapia secuencial de 5? d(as y 5? d(as de la terapia triple en TaiHn. Los resultados ms variables son& probablemente& las relativas a los resultados esperados de las terapias duales !#P amoxicilina. $in embar*o& este *rupo representa en *eneral s'lo una pe1ue+a proporci'n de casos. !a;la 2+ H pylori+ttrapias reco-endadas para el trata-iento e-p4rico en los pa4ses occidentales Para 3so general !rata-iento conco-itante de 14 d4as 14 d4as de terapia c39dr3ple de ;is-3to 14Id4as ,4;ridos Konas con resistencia d3al a claritro-icinaI-etronida=ol es FHE !erapia sec3encial de 14 d4as Con la resistencia a >l3oro73inolonas 14 d4as >l3oro73inolona terapia triple F1:E 14 d4as de terapia de ;is-3to >l3oro73inolona F2HE H d4as de terapia conco-itante >l3oro73inolona F20E !erapias de rescate ?desp36s de 2 >racasos con di>erentes co-;inaciones de -edica-entos@ )ependiendo de las tasas de re>erencia de la resistencia y el pre*io 3so de drogas por te-a Ano de los reg4-enes -encionados anterior-ente 14 d4as >3ra=olidona terapia c39dr3ple de ;is-3to An r6gi-en de ri>a;3tina. pre>eri;le-ente d3rante 14 d4as Reg4-enes o;soletos para 3so eBcl3si*o en po;laciones especiales de ;a<a resistencia 14 d4as contiene claritro-icinaIterapia triple 14 d4as 73e contengan -etronida=ol triple terapia %a terapia sec3encial de 10 d4as $'!&+ Estas son las reco-endaciones para las po;laciones+ #6ase el teBto para detalles de las terapias y de las -odi>icaciones c3ando se considera 3n paciente indi*id3al+ Los datos utiliados a1u( principalmente se derivan de los estudios occidentales 1ue "an demostrado 1ue la terapia dual 5?;d(a produce aproximadamente el 967 de xito& y los resultados mayor 1ue 967 son poco %recuentes cuando se utilian las dosis y duraciones usadas t(picamente con las terapias comunes& y disminuye a medida 1ue la duraci'n disminuye. Los resultados reales dependern en parte de la e%icacia de la !#P en el aumento del pH intra*strico a niveles altos /por e,emplo& pH K0. La e%icacia de PP! depende en parte de la !#P utiliado& su dosis y %recuencia de administraci'n& los e%ectos de la CLPBC58 sobre el metabolismo de la PP!5? /y potencialmente al*unos antibi'ticos0& as( como la capacidad del est'ma*o para producir cido. En los resultados a1u( presentados probable errar li*eramente en el lado optimista& pero son consistentes con el uso de las %'rmulas descritas anteriormente con los datos de ensayos cl(nicos. !erapia conco-itante Metaanlisis "an demostrado 1ue el resultado de la terapia concomitante /!#P;amoxicilina 5 *& claritromicina 966 m*& metronidaol . tinidaol 966 m*& todos dos veces al d(a durante 5? d(as0 depende de la duraci'n& lo 1ue se con%irm' en una reciente comparaci'n cabea a cabea de 9 ; y 56; d(asde terapias concomitantes en Tailandia& donde la terapia de 9 d(as result' insatis%actoria& y por el %allo de 9 d(as de terapia concomitante en 2mrica Central y del $ur /es decir& re*iones con altos niveles conocidos de resistencia al metronidaol0. El tal'n de 21uiles de la terapia concomitante es de doble resistencia a la claritromicina metronidaol. Tratamiento concomitante de catorce d(as es un tratamiento emp(rico inicial de pre%erencia para las reas y *rupos de pacientes en los 1ue es poco probable la doble resistencia& pero no se recomienda como un r*imen emp(rico de primera l(nea& donde es probable 1ue la resistencia al metronidaol es superior al K67& como C"ina& !rn& !ndia& 2mrica Central y del $ur& o en poblaciones Clinical Gastroenterology and Hepatology #ol+ 12. $o+ 2 de alto ries*o de resistencia dual /es decir& despus de los %racasos claritromicina o metronidaol tratamiento0. !erapia ,4;rido Terapia "(brido /!#P& amoxicilina 5 * por 5? d(as con amoxicilina 5 *& 966 m* de claritromicina& metronidaol . tinidaol 966 m* administrados por los -ltimos C d(as& todos dos veces al d(a0 combina la terapia secuencial y concomitante& por1ue los ? %rmacos se administran ,untos. $e trata de un nuevo r*imen con s'lo unos pocos estudios publicados. En una comparaci'n cabea a cabea con 5? d(as de terapia concomitante 1ue parec(an ser e1uivalentes& aun1ue la terapia "(brida era ms complicada. $e necesitan ms estudios para identi%icar si "ay di%erencias importantes en relaci'n con el xito en la cara de los di%erentes patrones de resistencia. Podr(a ser considerado en las mismas poblaciones en las cuales se recomienda el tratamiento concomitante; $e espera 1ue la terapia "(brido 5?;d(as disminuya al menos el 867 cuando la resistencia metronidaol claritromicina excede de 87. Lis-3to !erapia C39dr3ple #ismuto terapia cudruple / !#P dos veces al d(a & bismuto ? veces al d(a & tetraciclina HCl 966 m* ? veces al d(a& metronidaol 966 m* J veces al d(a durante 5? d(as0 es la terapia e%ectiva ms anti*ua y si*ue siendo uno de los 1ue a-n no se conoce la dosis 'ptima. Con la atenci'n a los detalles en cuanto a la dosis y la duraci'n & el tal'n de 21uiles primaria es el cumplimiento. )esistencia a tetraciclina es rara& pero actualmente muc"os pa(ses estn experimentando una %alta de disponibilidad *eneral de tetraciclina. En *eneral& la doxiciclina no es un sustituto adecuado. Mediante el uso de este r*imen a dosis plenas y durante 5? d(as se puede esperar 1ue el 897 o mayor xito del tratamiento con independencia del nivel de resistencia a metronidaol. La terapia para la C y probablemente durante 56 d(as es muy susceptible a la resistencia de metronidaol; $in embar*o & la prevalencia de la resistencia & lo 1ue resulta en una disminuci'n en el resultado de menos de 86 7 & es probablemente aproximadamente J6 7 . Este r*imen tambin tiene las pre*untas ms sin respuesta sobre las dosis y %recuencia de administraci'n de los medicamentos 'ptimos. Por e,emplo& en !talia& la dosi%icaci'n s'lo con las comidas del mediod(a y de la tarde %ue e%ica a pesar de una reducci'n de la dosis a la mitad de la recomendada. El tratamiento con cepas resistentes %ue menos e%ica cuando se administra en el desayuno y la cena. Estudios recientes de C"ina en una poblaci'n con la resistencia al metronidaol esencialmente universal& tambin utiliaron bismuto dos veces al d(a y completo ? veces las dosis diarias y los intervalos de dosi%icaci'n para los antibi'ticos con resultados excelentes. 3ebido a la alta tasa relativa de los e%ectos secundarios& es necesaria la optimiaci'n en trminos de %ormulaciones& %ormas de bismuto& las dosis y los intervalos de dosi%icaci'n& as( como e%icacia en relaci'n con las m(nimas in"ibitorias concentraciones de metronidaol. 3os advertencias: Ce;r3ary 2014 Etest sobreestima la prevalencia de la resistencia metronidaol tales 1ue la resistencia siempre debe ser con%irmado /por e,emplo& por diluci'n en a*ar0 para una estimaci'n precisa de la e%ectividad en la presencia de resistencia. %as !erapias General-ente se reco-ienda s5lo para 9reas geogr9>icas con 3na ;a<a pre*alencia de la resistencia !erapia !riple 73e contiene Clarito-icina 2 pesar de las recomendaciones de Maastric"t !M& la triple terapia 1ue contiene claritromicina /!#P;amoxicilina 5 *& 966 m* de claritromicina& todos dos veces al d(a durante 5? d(as0 es una terapia obsoleta si se administra durante C& 56 o 5? d(as. El tal'n de 21uiles es la resistencia a la claritromicina& con xito en %unci'n de la resistencia a la claritromicina y la duraci'n de la terapia /Tablas 5 y J0. Con la terapia de 5? d(as la combinaci'n si*ue siendo e%ectiva "asta 1ue la resistencia a Claritromicina supera aproximadamente el 597& mientras 1ue la terapia de C d(as se ve comprometida cuando la resistencia por la claritromicina es superior al 97. 2ctualmente& "ay pocas re*iones en el mundo donde la resistencia a la claritromicina es menor del 597 /es decir& el r*imen de 5? d(as si*ue siendo -til en reas como el norte de Europa y Tailandia0. Triple terapia claritromicina "a sido sustituida por el tratamiento concomitante de 5? d(as& cuyo -nico tal'n de 21uiles es la doble resistencia al metronidaol claritromicina. !erapia !riple 73e contiene 1etronida=ol El tal'n de 21uiles de la triple terapia 1ue contiene metronidaol /!#P& amoxicilina 5 *& metronidaol . tinidaol 966 m*& dos veces al d(a todos durante 5? d(as0 es la resistencia a metronidaol& y la triple terapia 1ue contiene metronidaol& a"ora rara ve se usa& excepto como una terapia adaptada o en Nap'n donde el uso *eneral de metronidaol "a sido totalmente desaconse,ado por el *obierno debido a la posible *enotoxicidad. Rational H pylori !,erapy 181 !a;le :+ &c,illesM Heel o> "ndi*id3al Co--on Regi-ens 'pti-i=ed t,erapies &c,illesM ,eel a 14Iday clarit,ro-ycin triple t,erapy ClarN J1HE 14Iday -etronida=ole triple t,erapy 1etN J1HE 14Iday conco-itant t,erapy ClariNI1etN d3alN J1HE 14Iday se73ential t,erapy ClariNI1etN d3alN JHE 14Iday ,y;rid t,erapy ClariNI1etN d3alN JDE 14Iday >l3oro73inolone triple t,erapy %e*oN J1:E 14Iday >l3oro73inolone ;is-3t, %e*oN J2HE ; 73adr3ple t,erapy 14Iday ;is-3t, 73adr3ple t,erapy !etracycline resistance ?rare@. co-pliance 14Iday ;is-3t,I>3ra=olidone t,erapy C3ra=olidone resistance ?rare@. co-pliance HIday >l3oro73inolone se73ential %e*oN O20E ; !,erapy Clar. claritro-icina; %e*o. le*o>loBacina; 1et. -etronida=ol+ a El ni*el de resistencia ?N@ en la 73e el 6Bito del trata-iento dis-in3ye a -enos del D0E+ ; El nP-ero de indi*id3os 73e reci;en estos trata-ientos es ;a<o. de -anera 73e la esti-aci5n s5lo es aproBi-ada+ El xito *eneral paralela a la experiencia con la terapia triple 1ue contiene claritromicina;en relaci'n con la duraci'n y la presencia de resistencia. !erapia sec3encial 2un1ue la terapia secuencial de 5? d(as /!#P; amoxicilina 5 * durante 9 o C d(as& se*uido de un !#P; claritromicina 966 m*& metronidaole.tinidaole 966 m* todo dos veces al d(a& durante 9 o C d(as0 proporciona me,ores resultados 1ue la terapia de 56 d(as& ambos tienen el mismo tal'n de 21uiles /es decir& de doble resistencia y la resistencia al metronidaol0 /Tabla J0. )esistencia a metronidaol 1uebranta la terapia secuencial de 56 d(as cuando se alcana el B67 y el tratamiento secuencial de 5? d(as a aproximadamente J67 /Tabla ?0. Los re*(menes !a;la 4 E>ecto de la resistencia al -etronida=ol en 10 I y 14 I )4a sec3encial y 14 d4as !riple !erapias 10Iday se73ential 14Iday se73ential 14Iday triple 1etronida=ole 1etronida=ole 1etronida=ole 1etronida=ole resistance. J20E; resistance. 20E; resistance. :0E; resistance. $Q&; clarit,ro-ycin clarit,ro-ycin clarit,ro-ycin Clarit,ro-ycin resistance. 0 resistance. 18E resistance. 6E resistance. 1HE Patr5n esenario de trata-iento a 6Bito ; E c n d 6Bito E n 6Bito E n 6Bito E n CsI1s DHE 80 76 DDE 6H+6 6H DDE 6H+8 6H D7E 8H 82+H CrI1s 80E 0 0 88E 14+4 12+6 88E 4+2 :+7 H0E 1H 7+H CsI1r 7HE 20 1H 7HE 16+4 12+: 7HE 28+2 21 $Q& I R CrI1r 10E 0 0 1HE :+6 0+H 1HE 1+8 0+: $Q& I R '*erall s3ccess D1 D0+4 D0 D0 $Q&. not applica;le+ a Resistance patr5n de la po;laci5n 73e *an desde la claritro-icina s3scepti;le ?Cs@ y -etronida=ol s3scepti;le ?1s@ de resistencia d3al ?CrI1r@+ ; Predicci5n de 6Bito del trata-iento para el patr5n de resistencia+ c Porcenta<e de la po;laci5n del est3dio con ese patr5n de resistencia+ d Porcenta<e de tasa de 6Bito del gr3po de patrones resistentes a la terapia con 6Bito+ 182 Gra,a- et al son complicados& y el uso exitoso est restrin*ido a las re*iones donde la resistencia a la claritromicina es alta y la resistencia a metronidaol es ba,a. Tabla ? muestra 1ue en el B67 de resistencia al metronidaol & el xito con la terapia secuencial de 56 d(as es de aproximadamente 86 7 de PP y cual1uier nivel de resistencia a la claritromicina podr(a causar 1ue disminuya a-n ms . En contraste & a pesar de B6 7 de resistencia al metronidaol & el xito con la terapia secuencial 5? d(as si*ue siendo mayor 1ue 86 7 "asta 1ue la resistencia claritromicina excede 5: 7 . Hay casos en los 5? d(as triple terapia ser superior a la terapia secuencial & ya 1ue no se ve a%ectada por la resistencia a metronidaol y puede soportar "asta 59 7 resistencia a la claritromicina antes de disminuir a menos de 86 7 de xito . El tal'n de 21uiles principal de la terapia secuencial es la resistencia a metronidaol /es decir& el nivel de resistencia a metronidaol determina el nivel de resistencia a la claritromicina 1ue se re1uiere para disminuir a <8670. $i la resistencia a metronidaol est ausente o ba,a& la terapia secuencial de 56 o 5? d(as es muy resistente a la resistencia a la claritromicina /por e,emplo& OJ67 durante 56 d(as y O:67 durante 5? d(as0& pero en ese caso 5? d(as triple terapia de metronidaol o la terapia concomitante probable ser(an me,ores opciones. 3ebido a 1ue la terapia secuencial 56 d(as %alla cuando la resistencia al metronidaol no supere el B67 o claritromicina metronidaol resistencia dual es superior al 97& la terapia secuencial "a tenido un pobre desempe+o en 2sia y $ur y 2merica5J central& /por e,emplo& en TaiHn& 56 d(as secuencial terapia lo*ra C:&87 de xito a pesar de no resistencia a la claritromicina0. >luoro1uinolona ; Con un contenido de Terapia Triple $'lo 5? d(as de terapia tiene xito con la terapia %luoro1uinolona triples /!#P dos veces al d(a& amoxicilina 5 * dos veces al d(a& una %luoro1uinolona una ve al d(a& como la levo%loxacina& moxi%loxacina o sito%loxacin& durante 5? d(as0. $in embar*o& el xito est restrin*ida a onas con ba,a resistencia a la %luoro1uinolona. La resistencia a %luoro1uinolonas no se puede superar mediante el aumento de la dosis o la duraci'n de la terapia triple& 1ue se vuelve ine%ica cuando la resistencia alcana 5J7. Terapia %luoro1uinolona no se recomienda para pacientes 1ue "an recibido todas las %luoro1uinolonas en el pasado o en reas donde la resistencia a %luoro1uinolonas es superior a 567. Posiblemente me,ores re*(menes de %luoro1uinolona incluyen terapia 1ue contiene bismuto %luoro1uinolona y la terapia concomitante %luoro1uinolona. Iin*uno "a sido optimiado o probado ampliamente y en *eneral deben ser utiliados como terapias adaptadas /vase ms adelante0. !erapia Lis-3to Cl3oro73inolona >luoro1uinolona bismuto /!#P dos veces al d(a& amoxicilina 5 * dos veces al d(a& bismuto dos veces al d(a& la levo%loxacina 966 m* una ve al d(a durante 5? d(as0 es bsicamente la adici'n de bismuto a %luoro1uinolona en la terapia triple. Clinical Gastroenterology and Hepatology #ol+ 12. $o+ 2 La adici'n de bismuto se estima para mantener e%icacia con la resistencia a %luoro1uinolonas tan alta como B97. Este r*imen tampoco "a sido optimiado y probado& excepto en C"ina& pero probablemente ser(a una me,or elecci'n emp(rica de 5? d(as %luoro1uinolona terapia triple en la mayor(a de las re*iones. Cl3oro73inolonas !erapia conco-itante Terapia concomitante %luoro1uinolonas /PP! @esomepraol ?6 m* o e1uivalenteA& 5 * de amoxicilina& levo%loxacino 966 m*& tinidaol . metronidaol 966; todos dos veces al d(a durante 9 d(as0 se "a calculado para mantener su e%icacia con la resistencia a %luoro1uinolonas menos del B67 al B97& o la resistencia a metronidaol menos del 967& pero ser(a ine%ica en caso de 1ue la doble resistencia super aproximadamente el 567. El r*imen se "a in%ormado en s'lo 5 estudio y no "a sido optimiado en trminos de dosis /probablemente 966 m* de levo%loxacino ser(a su%iciente0 o duraci'n. al*age !erapias: desp36s de al -enos 2 >racasos de trata-iento con di>erentes reg4-enes %a >3ra=olidona ;is-3to !erapia C39dr3ple Hay un n-mero de di%erentes %ormulaciones& pero los ms exitosos se basan en la terapia cudruple de bismuto. =n sustituto %uraolidona /566 m* J veces al d(a0 para el metronidaol en 5? d(as bismuto terapia cudruple. 4tra amoxicilina sustitutos /5 * J veces al d(a0 para la tetraciclina. 2mbos "an demostrado ser muy e%ica en C"ina y puede ser especialmente -til en reas donde est disponible %uraolidona y la tetraciclina es di%(cil de obtener. La %uraolidona s'lo est disponible en un n-mero limitado de pa(ses& pero es un antimicrobiano muy e%ica y la resistencia en *eneral es ba,a. La %uraolidona es un in"ibidor de la monoamino oxidasa e interact-a con muc"as otras dro*as y alimentos de tal manera 1ue una "o,a de evitar& siempre debe %acilitarse al paciente para reducir la tasa de e%ectos secundarios innecesarios. Cuando est disponible& es un r*imen de rescate excelente& pero uno donde los e%ectos secundarios son de esperar. %os reg4-enes 73e contienen ri>a;3tina La ri%abutina se utilia principalmente como una dro*a antituberculosa. )esistencia entre H pylori es rara. Los ensayos iniciales& particularmente como una terapia triple durante C d(as& resultaron decepcionantes& pero varios re*(menes son prometedores y se espera 1ue un ri%abutina optimiado pronto ser identi%icado para su uso especialmente como terapia de rescate. La exitosa prueba ori*inal /es decir& el 8K&K70 consisti' en ri%abutina 596 m* al d(a& amoxicilina 5&9 * J veces al d(a& y pantopraol :6 m* /o un e1uivalente PP!0 J veces al d(a durante 5B d(as. Hemos utiliado este r*imen con xito como terapia de rescate cuando se administra durante 5? d(as. Ce;r3ary 2014 Rational H pylori !,erapy 18: Estudios ms recientes "an probado dosis ms ba,as de la amoxicilina y el PP! /ri%abutina 596 m* una ve al d(a& amoxicilina 5 * dos veces al d(a& y esomepraol ?6 m* dos veces al d(a durante 5B d(as0& con resultados tan ba,as como ::&K7. Claramente& se necesitan estudios adicionales para optimiar el r*imen en trminos de dosis y duraci'n. Por -ltimo& un estudio reciente de 2ustralia 4ccidental evalu' la combinaci'n de un !#P& bismuto& ri%abutina y cipro%loxacina& e in%orm' una tasa de erradicaci'n del 89&B7 en las cepas susceptibles. El reciente aumento de la resistencia a %luoro1uinolonas "ace 1ue sea poco probable 1ue la combinaci'n sea de utilidad como al*o ms 1ue un r*imen a medida& pero lleva a la pre*unta intri*ante relaci'n con la cantidad de me,ora& en su caso& se obtendr(a mediante la adici'n de bismuto a la triple terapia ri%abutina. !rata-iento sec3ndario o s3;sec3ente al >allo de trata-iento Peneralmente& los mdicos deben tener pre%eriblemente B re*(menes de primera l(nea para saber si son e%icaces localmente& con la opci'n de esco*er entre ellos basndose en la "istoria de los pacientes del uso y de la exposici'n anterior /cuadro B0 de la dro*a. El r*imen con el xito ms alto pronosticado se debe utiliar siempre primero. El xito del tratamiento se debe con%irmar siempre& *eneralmente usando una prueba no invasora para la in%ecci'n activa tal como la prueba del ant(*eno de "eces o prueba del aliento con urea. La con%irmaci'n de la curaci'n tambin proporciona al mdico una alerta temprana del desarrollo de la creciente resistencia en la comunidad. H. pylori es naturalmente resistente a muc"os antibi'ticos y rpidamente se "a vuelto resistente a otros. El uso de a*entes a los 1ue el microor*anismo es resistente de %orma natural o por la resistencia ad1uirida no tiene nin*-n e%ecto sobre el resultado de la terapia con a*entes a los 1ue la cepa es susceptible. El uso previo de antibi'ticos para otra in%ecci'n a menudo nos da como resultados en el H pylori 1ue se vuelva resistente /un e%ecto del portador0 y claritromicina y otros macr'lidos& %luoro1uinolonas y ri%abutina no debe ser utiliado de nuevo. En *eneral& la amoxicilina y la tetraciclina se pueden volver a utiliar por1ue la resistencia rara ve se desarrolla. La variable clave es si la cepa in%ectante es susceptible. En nuestra experiencia& las mismas tasas altas de xito se obtienen con el primer y se*undo r*imen& siempre y cuando los or*anismos sean susceptibles y as( se obtiene un buen cumplimiento. Para la in%ecci'n& los intentos con los a*entes a los 1ue es susceptible son los primeros en "acerse. Io sabemos si al*unos pacientes pueden ser ms di%(ciles de curar 1ue las dems& pero& si todo si*ue i*ual& la e%ectividad de los %rmacos de primera l(nea& los a*entes alternativos de primera l(nea& o incluso otras terapias son similares si los or*anismos son susceptibles. >racasos repetidos debe impulsar la evaluaci'n del cumplimiento y los eventos poco comunes& tales como el desarrollo de la resistencia a la amoxicilina. El c3-pli-iento y la ad,erencia El mal cumplimiento con un r*imen y la resistencia a los antimicrobianos son las principales raones para el %racaso de lo 1ue& por lo dems& es un excelente tratamiento. Ensayos cl(nicos multicntricos *randes "an demostrado 1ue aun1ue los e%ectos secundarios relacionados con los antibi'ticos 1ue se utilian son comunes& en la mayor(a de los ensayos las tasas de abandono debido a e%ectos secundarios son ba,os /por e,emplo& en el ran*o de 970. 2un1ue existe una considerable literatura sobre el cumplimiento de uso de la medicaci'n& el tratamiento de H pylori no "a sido una ona popular de este tipo de investi*aci'n. El "ec"o de 1ue la terapia de H pylori a menudo implica m-ltiples dro*as y m-ltiples intervalos de dosi%icaci'n "ace 1ue la educaci'n del paciente sea extremadamente importante. 2centuar la importancia de tomar todas las dro*as& se*-n lo realiado *eneralmente en estudios multicntricos& "a demostrado en varias ocasiones 1ue esto est asociado a un alto *rado de cumplimiento a pesar de la comple,idad de al*unos re*(menes. Cuando se evalu' en un ensayo cl(nico aleatoriado& el asesoramiento del paciente y el se*uimiento de la evaluaci'n "an demostrado para me,orar el resultado y el cumplimiento de la terapia para el H. pylori. Male la pena considerar la asesor(a directa en relaci'n con el r*imen y la necesidad de ser compatible& as( como para dar %olletos sobre los ob,etivos y los detalles del r*imen. $i bien es importante tratar de mantener a los pacientes en tratamiento a pesar de los e%ectos secundarios& tambin es importante probar curaci'n& incluso si los pacientes no pudieron completar el r*imen& por1ue incluso un curso corto de tratamiento curar una proporci'n de pacientes. Reco-endaciones respecto al desarrollo de n3e*os reg4-enes El en%o1ue de ensayo y error para el desarrollo de terapias de H pylori "a demostrado ser ine%ica y proporcionar resultados en*a+osos. La "istoria de la terapia secuencial es un buen e,emplo. 4ri*inalmente& la terapia secuencial de 56 d(as %ue ideado en respuesta al %racaso de la terapia triple en !talia y "a demostrado ser exitoso y superior a la terapia triple. Por des*racia& se presume 1ue es 'ptimo por lo 1ue no se "icieron nuevos intentos para optimiar o examinar sistemticamente sus limitaciones. Ms bien& la terapia secuencial se repiti' en la misma poblaci'n para demostrar su superioridad %rente a la terapia triple. Estos m-ltiples muestreos lue*o se combinaron con los metanlisis para con%irmar 1ue& al menos en esa poblaci'n& la terapia secuencial %ue superior a la terapia triple. Es importante destacar 1ue se observ' el e%ecto per,udicial de la resistencia a la claritromicina& pero el e%ecto cr(tico de la resistencia a metronidaol en el resultado se*u(a siendo desconocido. Cuando la terapia secuencial se puso a prueba en el sur de !talia y otras poblaciones con una mayor resistencia a metronidaol& %all' en *eneral para lo*rar su xito anterior. El proceso dur' aproximadamente 56 a+os& durante los cuales miles de su,etos %ueron asi*nados al aar a la terapia triple& 1ue en varias ocasiones "ab(an sido probados para proporcionar resultados inaceptables; $e realiaron muc"os meta;anlisis& pero las severas limitaciones del r*imen permanecieron sin ser conocidas. Por -ltimo& se "a optimiado en B65J. 3etalles adicionales estn disponibles en el material complementario. Res3-en de reco-endaciones 3atos su%icientes de los ensayos del tratamiento en el 1ue los resultados en relaci'n a la resistencia o a la susceptibilidad "an sido proporcionadas para permitir un en%o1ue basado en la evidencia para la elecci'n de terapias anti;H pylori. 2"ora podemos a+adir a la admonici'n de utiliar lo 1ue %unciona a nivel local por ser capa de identi%icar de %orma %iable 1ue los re*(menes tienen la mayor posibilidad de traba,o. La %i*ura 5 muestra un es1uema *eneral con el tratamiento ele*ido en base a las pruebas de pre;tratamiento& susceptibilidad& o en su de%ecto& en base a una combinaci'n de la experiencia local y la in%ormaci'n obtenida de los pacientes y los re*istros de los pacientes. Los datos y las discusiones descritas anteriormente *eneralmente se centraron en las opciones teraputicas para una poblaci'n. $i se tiene en cuenta a un paciente /es decir& la poblaci'n E n de 50 o a un *rupo& las variables de resultado se determina por la resistencia y el cumplimiento. La %i*ura B muestra c'mo la sospec"a de resistencia in%luye notablemente en la elecci'n para un su,eto individual /por e,emplo& el uso previo de un macr'lido o metronidaol "ar(a malas decisiones en la terapia triple o terapia secuencial0 de tal manera 1ue lo 1ue podr(a ser recomendado para una poblaci'n a menudo di%iere cuando se individualia a un solo paciente. 1aterial co-ple-entario Iota: Para acceder al material complementario 1ue acompa+e este art(culo& visite la versi'n en l(nea de Pastroenterolo*(a y Hepatolo*(a Cl(nica en HHH.c*",ournal.or*& y al "ttp:..dx.doi.or*.56.565K.,.c*".B65J.69.6B: 1aterial co-ple-entario Reco-endaciones para los n3e*os reg4-enes El ob,etivo del primer experimento es proporcionar datos de%initivos /es decir& permitir QirQ o la decisi'n de Qno irQ0. =no nunca debe necesitar pre*untar si los resultados "ubieran sido me,ores si "ubiramos aumentado la duraci'n& dosis& intervalo& y as( sucesivamente. Para evitar esto& el estudio inicial debe utiliar dosis completas y la duraci'n mxima raonable. 2s(& el estudio inicial debe utiliar dosis completas y la duraci'n debe ser de 5? d(as /es decir& 5? d(as por lo *eneral se considera el l(mite superior de la duraci'n y existen numerosos e,emplos en los 1ue re*(menes de C o de 56 d(as result' in%erior a la terapia de 5? d(as 0. Por e,emplo& cientos de pacientes recibieron %luoro1uinolona& PP!& amoxicilina como triple terapia antes de 1ue se reconociera 1ue el 897 las tasas de curaci'n se podr(an lo*rar con la terapia de 5? d(as. Los experimentos iniciales deber(an ser un estudio piloto con xito prede%inido /por e,emplo& al menos 867 o 897 de xito PP0 e incluyen re*las de parada para limitar la exposici'n de los su,etos a ries*os innecesarios. El e%ecto de la resistencia en el resultado debe ser capa de ser evaluado. Esto puede ser %ormado como un r*imen adaptado y s'lo a1uellos con pre;tratamiento conocido y con cepas susceptibles reciben la terapia& o muestras de biopsia se pueden obtener y almacenar para la evaluaci'n despus del "ec"o. =na ve 1ue& buenos a excelentes re*(menes se identi%ican es cr(tica para conocer los e%ectos de la resistencia& 1ue se puede probar directamente en pacientes con cepas resistentes conocidos& o esta in%ormaci'n se puede obtener como parte de ensayos de uso emp(rico. La %alta de datos sobre sensibilidad en *ran parte "an sido responsables de la mayor(a de con%usiones acerca de la utilidad de ambas terapias nuevas y vie,as& y las unidades 1ue estn en condiciones de evaluar la susceptibilidad debe ser impedido de llevar a cabo ensayos cl(nicos exploratorios. 'pti-i=aci5n de los Reg4-enes La optimiaci'n puede incluir la rentabilidad& la conveniencia& la minimiaci'n de los e%ectos secundarios& un mayor xito en la presencia de resistencia a uno o ms componentes& y as( sucesivamente. $olamente los re*(menes exitosos deben ser sometidos a optimiaci'n y la optimiaci'n no debe comprometer el resultado /por e,emplo& la tasa de xito excelente ori*inal se mantiene a pesar de la simpli%icaci'n del r*imen en cuanto a la dosi%icaci'n& intervalo de dosi%icaci'n o la duraci'n0. Como se se+al' anteriormente& la optimiaci'n incluye un estudio de los e%ectos de los cambios en los parmetros de estudio /por e,emplo& duraci'n0 sobre los resultados con in%ecciones resistentes. Por e,emplo& C d(as PP! bismuto terapia cudruple proporciona excelentes resultados en ausencia de resistencia a metronidaol& pero produce ba,os resultados no aceptables en la presencia de resistencia a metronidaol. 2s(& en al*unos pa(ses& la terapia de C d(as puede ser 'ptima& mientras 1ue en otros pa(ses de la terapia de 5? d(as es el m(nimo para un resultado 'ptimo. E*itar Errores Co-3nes Con suerte& los d(as en los 1ue ensayo y error es el en%o1ue principal 1ue se utilia para identi%icar los nuevos re*(menes anti;H pylori se acercan a su %in y sern reemplaados por en%o1ues 1ue son a la ve e%icientes y l'*icos. Pran parte de la con%usi'n actual en relaci'n con la %orma de tratar me,or el H pylori "a resultado de los estudios mal dise+ados y los intentos de comprender los %racasos& i*norando el papel de cr(tico de la resistencia. Por e,emplo& un *ran estudio multicntrico reciente de la terapia de H. pylori en un ensayo de tratamiento de 2mrica central y $ur no se aprovec"' de los datos publicados 1ue muestran 1ue la resistencia a metronidaol %ue extremadamente alta en la re*i'n y 1ue los estudios previos con la triple terapia claritromicina t(picamente "a producido inaceptablemente tasas ba,as de curaci'n. El resultado del ,uicio %ue previsible /es decir& los re*(menes occidentales utiliando clari;eritromicina y metronidaol producir(an el xito del tratamiento inaceptablemente ba,o& con el orden de ran*o 1ue %avorece a resistencia a metronidaol en re*(menes 1ue lo contienen0. Ensayos comparativos tambin "an sido un problema& ya 1ue las comparaciones ele*idas en *eneral& no "an sido de los re*(menes de buenos o excelentes& pero sobre todo "an sido las comparaciones de los re*(menes ine%icaces o buenas terapias con re*(menes ine%icaces conocidos& el -ltimo de los cuales son& por de%inici'n& poco tico. Como resultado& los meta;anlisis en *eneral no "an proporcionado in%ormaci'n -til con respecto a 1ue los tratamientos a utiliar y d'nde. 4tro de%ecto de los meta;anlisis "a sido 1ue las comparaciones de tratamientos 1ue contienen el mismo dru*s"ave di%er(an notablemente en trminos de detalles& como las dosis& duraciones y coadyuvantes& y en relaci'n con las poblaciones examinadas& 1ue a menudo di%ieren muc"o en cuanto a la prevalencia de la resistencia. Los resultados del meta;anlisis "an declarado inaceptablemente el resultado como e1uivalentes o incluso como uno superior al otro a pesar de 1ue ambos re*(menes producen resultados ba,os. Meta;anlisis de los re*(menes 'ptimos& los 1ue no pudieron dar con de los patrones de resistencia& o en comparaci'n con dosis totalmente di%erentes y duraciones i*ual di%erentes probablemente no deber(a ser realiadas ni publicados. Podemos y debemos "acerlo me,or. #i*ura +. E!emplo de opciones de claritromicina ,ue contienen re*menes para un paciente indi)idual bas(ndose en la resistencia predicha a claritomicina y metronida'ol. PREDICCI DE RE!ITECI" #"!"D" E E$ %!& PRE'I& DE "TI#ITIC&! & PRE'I& TR"T"(IET& P"R" H. P)$&RI
Ley 27.043 - Declárase de Interés Nacional El Abordaje Integral e Interdisciplinario de Las Personas Que Presentan Trastornos Del Espectro Autista (TEA)