La induccin del parto

Ms del 22% de las mujeres grvidas deben someterse a la induccin del parto en los Estados Unidos, y la tasa general de induccin del parto en los Estados Unidos se ha duplicado desde 1990 de 225 a 1.000 nacidos vivos en el 2006. El objetivo de la induccin del trabajo es lograr un parto vaginal uterino mediante la estimulacin de las contracciones antes del inicio espontneo del trabajo. En general, la induccin del parto tiene mrito como una opcin teraputica cuando se debe sopesar los beneficios y los riesgos de continuar con el embarazo. Los beneficios de la induccin del parto deben ser sopesados contra los posibles riesgos maternos y fetales asociados con este procedimiento. El propsito de este documento es revisar los mtodos actuales para la maduracin cervical y la induccin del trabajo y resumir la eficacia de estos enfoques basndonos en adecuados resultados de investigaciones. Estas guas de prctica clasifican las indicaciones y contraindicaciones de la induccin del parto, describen los distintos agentes utilizados para la maduracin cervical, citan los mtodos utilizados para inducir el parto, y esbozan los requisitos para un seguro uso clnico de los distintos mtodos de induccin del trabajo de parto.

Antecedentes
En 1948, Theobald y colaboradores describieron el uso del extracto de la hipfisis posterior, la oxitocina, por goteo intravenoso para la induccin del parto. Cinco aos ms tarde, la oxitocina fue la primera hormona polipeptdica sintetizada por du Vigneaud y colaboradores. Esta hormona sinttica polipptidica ha sido utilizada desde entonces para estimular las contracciones uterinas. Otros mtodos utilizados para la induccin del parto incluyen; el despegamiento o separacin de membranas (stripping), la amniotoma, la estimulacin del pezn, y la administracin de anlogos de la prostaglandina E. Maduracin del cuello uterino El objetivo de la maduracin cervical es el de facilitar el proceso de ablandamiento cervical, adelgazamiento y dilatacin con la reduccin resultante en la tasa fallida de induccin. La remodelacin del cuello uterino es un componente crtico del parto normal. Los cambios observados no slo incluyen la degradacin del colgeno y la reorganizacin sino adems cambios en los glicosaminoglicanos, produccin incrementada de citoquinas, y la infiltracin de leucocitos. Si la induccin es indicada y el estado del cuello uterino es desfavorable, los agentes para la maduracin cervical pueden ser utilizados. El estado del cuello del tero puede ser determinado por el sistema de puntuacin plvico Bishop (Tabla 1). Un crvix desfavorable en general ha sido definido como un puntaje de Bishop de 6 o menos en la mayora de los ensayos aleatorios. Si la puntuacin total es ms de 8, la probabilidad de parto vaginal despus de la induccin del parto es similar a la del parto espontneo. Tabla 1. Sistema de puntuacin Bishop Factor Dilatacin (cm) Posicin de la Borramiento crvix (%) Cerrado Posterior 0 30 12 Media 40 50 34 Anterior 60 70 56 --------80

Puntuacin 0 1 2 3

Estado -3 -2 -1,0 +1, +2

Consistencia cervical Firme Medio Suave -------1

Los mtodos eficaces para la maduracin cervical incluyen el uso de dilatadores mecnicos del cuello uterino y la administracin de sintticos de la prostaglandina E1 (PGE1) y de la prostaglandina E2 (PGE2). Los mtodos mecnicos de dilatacin son eficaces en la maduracin del cuello uterino e incluyen dilatacin higroscpica, dilatadores osmticos (Laminaria japonica), catteres Foley con un volumen de inflacin de 30-80 ml, dispositivos de doble baln (Atad Ripener Device), e infusin extraamnitica de solucin salina con tasas de infusin de 30-40 ml/h. La laminaria japonica madura el cuello uterino, pero puede estar asociada con un aumento de infecciones periparto. En las mujeres sometidas a induccin con un cuello desfavorable, los mtodos mecnicos, excepto la infusin de solucin salina extraamniotica, estn asociados con una disminucin en la frecuencia de cesreas en comparacin con la oxitocina sola. Mltiples estudios han demostrado la eficacia de los dilatadores mecnicos cervicales. Existen pruebas insuficientes para evaluar cuan efectivos (parto vaginal en 24 horas) son los mtodos mecnicos comparados con las prostaglandinas. Las ventajas del catter Foley son; su bajo costo en comparacin con las prostaglandinas, la estabilidad a temperatura ambiente, y la reduccin del riesgo de taquisistolia uterina, con o sin cambios de la frecuencia cardaca fetal (FCF). El misoprostol, un PGE1 sinttico, anlogo, se puede administrar por va vaginal, oral o sublingual y se utiliza tanto para la maduracin cervical como para la induccin del parto. Actualmente est disponible en tabletas de 100 mcg (sin partitura) o de 200 mcg, y se pueden romper para proveer dosis de 25 mcg a 50 mcg. Existe una amplia experiencia clnica con este agente y hay una gran cantidad de informes publicados apoyando su seguridad y su eficacia cuando se usa apropiadamente. Los estudios no indican que la exposicin al misoprostol durante el parto (u otras prostaglandinas agentes de maduracin cervical) tengan consecuencias adversas a largo plazo en la salud del feto en ausencia de sufrimiento fetal, y no hay un producto biolgico plausible para tal preocupacin. Aunque el misoprostol en la actualidad es aprobado por la Food and Drug Administration de EE.UU (FDA) para la prevencin de lceras ppticas, la FDA en el 2002, aprob un nuevo uso en la etiqueta del misoprostol, durante el embarazo para la maduracin cervical y para la induccin del trabajo de parto. Esta etiqueta no contiene demandas respecto a la eficacia o la seguridad del misoprostol, ni se establecen las dosis o los intervalos de dosis. La mayora de los resultados adversos maternos y fetales asociados con la terapia con misoprostol son debidos a la utilizacin de dosis mayores de 25 mcg. Dos preparados PGE2 estn disponibles en el mercado: un gel disponible en una jeringa de 2,5 ml contiene 0,5 mg de dinoprostona y un vulo vaginal con 10 mg de dinoprostona. Ambos estn aprobados por la FDA para la maduracin cervical en mujeres a trmino o casi a trmino. La insercin vaginal libera prostaglandinas a un ritmo menor (0,3 mg / h) que el gel. En comparacin con el placebo o la oxitocina sola, las prostaglandinas vaginales usadas para la maduracin cervical aumentan la probabilidad de parto a las 24 horas, y no reducen la tasa de parto por cesrea, y aumentan el riesgo taquisistolia uterina con sus correspondientes cambios en la FCF. Mtodos de induccin del parto La oxitocina La oxitocina es uno de los frmacos ms utilizados en los Estados Unidos. La fisiologa de la labor estimulada por la oxitocina es similar a la de trabajo de parto espontneo, aunque vara en cada paciente en sensibilidad y en respuesta a la oxitocina. Basndonos en estudios farmacocinticos de la sntesis de la oxitocina, la respuesta uterina sobreviene despus de 3-5 minutos de infusin, y un nivel constante de oxitocina en el plasma es alcanzado a los 40 minutos. La respuesta del tero a la oxitocina depende de la duracin del embarazo, hay un aumento gradual en la respuesta a las 20 - 30 semanas de gestacin, seguida de una meseta a partir de la semana 34 de gestacin hasta el trmino, cuando aumenta la sensibilidad. Un ndice de masa corporal bajo y una mayor dilatacin del cuello uterino, la paridad, o la edad gestacional son factores predictivos de una respuesta satisfactoria a la oxitocina para la induccin. Barrido de membrana El agotamiento o barrido de las membranas amniticas es comnmente practicado para inducir el parto. Un aumento significativo en la actividad de la fosfolipasa A2 y de los niveles de prostaglandina F2 (PGF2) ocurre en el barrido de la membrana. El barrido de membrana aumenta la probabilidad de parto espontneo dentro de las 48 horas y reduce la incidencia de induccin con otros mtodos. A pesar que el barrido de membrana se ha asociado con un mayor riesgo de ruptura de membranas pre-parto, otras revisiones sistemticas publicadas, entre ellos uno con 1525 mujeres, no han corroborado este hallazgo. Las mujeres que se someten a barrido de membrana pueden experimentar incomodidad por el procedimiento, as como sangrado vaginal irregular y contracciones uterinas dentro de las siguientes 24 horas. Hay datos insuficientes para guiar en la prctica clnica un barrido de membrana en mujeres con cultivo positivo para estreptococos del grupo B.

Amniotoma La ruptura artificial de las membranas puede ser utilizada como un mtodo de induccin del parto, especialmente si la condicin del cuello uterino es favorable. Usado solo para inducir el parto, la amniotoma puede estar asociada con intervalos impredecibles y a veces largos antes de la aparicin de contracciones. No hay pruebas suficientes sobre la eficacia y seguridad de la amniotoma sola para la induccin del parto. En un ensayo de la amniotoma en combinacin con infusin temprana de oxitocina en comparacin con la amniotoma sola, el intervalo de induccin del parto fue ms corto con la amniotoma ms oxitocina. No hay datos suficientes para guiar la amniotoma en pacientes que estn recibiendo profilaxis para el parto para una infeccin estreptoccica del grupo B.

Estimulacin de los pezones La estimulacin del pezn o estimulacin de mama unilateral ha sido utilizada como un mtodo no mdico, natural y de bajo costo para inducir el parto. En una revisin sistemtica de 6 ensayos que incluan a 719 mujeres, compararon la estimulacin del pecho con la no estimulacin, se observ una disminucin significativa en el nmero de mujeres sin trabajo de parto a las 72 horas, pero slo en las mujeres con cuellos uterinos favorables. Ninguna de las mujeres tena taquisistolia uterina, con o sin cambios en la FCF, y no hubo diferencias en el meconio, lquido amnitico o en las tasas de parto por cesrea. La estimulacin de las mamas se asoci con una disminucin en la hemorragia posparto. Este mtodo slo se estudi en embarazos de bajo riesgo. Terminologa en la Induccin del Parto En un taller patrocinado en el 2008 por el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos, el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Kennedy Eunice Shriver, y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal en el monitoreo intraparto electrnico de la FCF, las definiciones para la categorizacin de la FCF se revisaron y actualizaron. El sistema de clasificacin existente de la frecuencia cardaca fetal fue evaluado y nuevas recomendaciones para su uso en los Estados Unidos se hicieron. En particular, se determin que los trminos de hiperestimulacin e hipercontractilidad deben ser abandonados. Se recomend que el trmino taquisistolia, con o sin la correspondiente desaceleracin de la FCF se debe utilizar en su lugar. Contracciones uterinas Las contracciones uterinas son cuantificadas como el nmero de contracciones presente en una ventana de 10 minutos, con un promedio de ms de 30 minutos. La frecuencia de las contracciones por s solo es una evaluacin parcial de la actividad uterina. Otros factores como la duracin, intensidad y relajacin entre las contracciones son igualmente importantes en la prctica clnica. La siguiente terminologa se utiliza para describir la actividad uterina: Normal: Cinco o menos contracciones en 10 minutos, como promedio durante un periodo de 30 minutos Taquisistolia: Ms de cinco contracciones en 10 minutos, como promedio durante un periodo de 30 minutos Lo siguiente son las caractersticas de las contracciones uterinas: La taquisistolia siempre debe ser calificada con o sin la correspondiente desaceleracin de la FCF. El trmino taquisistolia se aplica tanto al trabajo de parto espontaneo o estimulado. La respuesta clnica a la taquisistolia puede ser diferente dependiendo de si las contracciones son espontneas o estimuladas. La mayora de las obras citadas en este Boletn de Prctica fueron publicadas antes de las definiciones e interpretaciones para trazados de la FCF de la NICHD del 2008. En consecuencia, es difcil generalizar los resultados de la citada bibliografa, y se utiliza definiciones no estandarizadas y ambiguas de los patrones de la FCF.

Consideraciones clnicas y Recomendaciones

Cules son las indicaciones y contraindicaciones para la induccin del parto? Las indicaciones para la induccin del trabajo de parto no son absolutas, sino que deben tener en cuenta las condiciones maternas y fetales, edad gestacional, el estado del cuello uterino, y otros factores. Los siguientes son ejemplos de enfermedades maternas o fetales que pueden ser indicaciones para la induccin del trabajo de parto: Desprendimiento prematuro de la placenta Corioamnionitis Muerte fetal Hipertensin gestacional Preeclampsia, eclampsia Ruptura prematura de membranas Embarazo postrmino Afecciones maternas mdicas (por ejemplo, diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedad pulmonar crnica, hipertensin, sndrome antifosfolpido) 3

 Compromiso fetal (por ejemplo, restriccin crecimiento fetal severo, isoinmunizacin, oligohidramnios) La labor de parto tambin puede ser inducida por razones logsticas, por ejemplo, el riesgo de parto rpido, la distancia al hospital, o indicaciones psicosociales. En tales circunstancias, por lo menos uno de los criterios de edad gestacional debe ser cumplido o se debe establecer la madurez pulmonar fetal. Un test de maduracin pulmonar fetal antes de las 39 semanas de gestacin, en ausencia de circunstancias clnicas apropiadas, no es una indicacin para el parto. Cada paciente y situacin clnica debe ser considerada para determinar si la induccin del parto esta contraindicada.

En general, las contraindicaciones de la induccin del parto son las mismas que las de trabajo de parto espontneo y del parto vaginal. Estos incluyen, pero no se limitan a, las siguientes situaciones: Vasa previa o placenta previa completa Posicin fetal transversa Prolapso del cordn umbilical Parto anterior por clsica cesrea Infeccin activa de herpes genital Miomectoma anterior dentro de la cavidad endometrial Qu criterios deben cumplirse antes de que el cuello del tero sea madurado o el parto sea inducido? La evaluacin de la edad gestacional y la consideracin de los riesgos potenciales para la madre o el feto son de suma importancia para una adecuada evaluacin y asesoramiento antes de iniciar la maduracin cervical o la induccin del parto. Las pacientes deben ser asesoradas sobre las indicaciones de la induccin, los agentes y los mtodos de estimulacin del trabajo de parto, y la posible necesidad de repetir la induccin o cesrea. Aunque los estudios prospectivos son limitados en evaluar los beneficios de la induccin electiva del parto, las mujeres nulparas que vayan a ser sometidas a la induccin del parto y que tengan un cuello uterino desfavorable deben ser asesoradas acerca de que existe dos veces ms riesgo de parto por cesrea. En adicin, la progresin del parto es muy diferente en mujeres con una induccin electiva del parto en comparacin con las mujeres que tienen un inicio espontneo del trabajo de parto. Dejando por lo menos 12-18 horas de latencia de labor de parto antes de diagnosticar una induccin fallida puede reducir el parto por cesrea. Los requisitos adicionales para la maduracin cervical y la induccin del parto incluyen la evaluacin del cuello uterino, la pelvis, el tamao del feto, y la presentacin. La monitorizacin de la FCF y de las contracciones del tero, se recomienda en pacientes con labor de parto de alto riesgo. A pesar de que exista personal de enfermera capacitado para monitorizar la induccin de labor de parto, debe haber disponibilidad de un mdico capaz de realizar un parto por cesrea. Confirmacin del lmite de la gestacin La medicin por ultrasonido al menos a las 20 semanas de gestacin apoya la edad gestacional de 39 semanas o ms. Los tonos cardacos fetales se han documentado como presentes a las 30 semanas por eco-Doppler. Ha sido confirmado que a las 36 semanas desde que di positivo en el suero o en la orina el test de embarazo de la gonadotropina corinica humana.

Cul es la efectividad relativa de los mtodos disponibles para la maduracin cervical en la reduccin de la duracin del trabajo de parto? Una revisin sistemtica encontr que en las pacientes con un desfavorable cuello uterino, la colocacin del catter de Foley antes de la induccin con oxitocina reduce significativamente la duracin de la labor de parto. Esta revisin tambin lleg a la conclusin de que la colocacin del catter result en una reduccin del riesgo de parto por cesrea. Cuando la Sonda de Foley se compar con el gel de PGE2, la mayora de los estudios no encontraron ninguna diferencia en la duracin de la induccin hasta el parto o la tasa de parto por cesrea. El uso de las prostaglandinas se asoci con un mayor riesgo de taquisistolia con o sin cambios en la FCF cuando se compar con el catter de Foley. El uso de los catteres Foley de diferente tamao y volumen de insuflacin, as como de diferentes protocolos de misoprostol, produce resultados inconsistentes para determinar la induccin del parto, la tasa de parto por cesrea, y riesgo de paso de meconio. La oxitocina adicional, junto con el uso del catter Foley no parece acortar el tiempo de parto en un ensayo controlado aleatorio. Los estudios que examinan la infusin salina extraamniotica a travs de la sonda de Foley en comparacin con el uso de la sonda de Foley con la administracin concurrente de oxitocina informan resultados contradictorios en el tiempo desde la induccin hasta el parto. Las diferencias en la metodologa podran explicar los resultados opuestos. El catter de Foley es una alternativa razonable y eficaz para la maduracin cervical y la induccin del parto. 4

La PGE2 intra-cervical o intra-vaginal (dinoprostona) se usa comnmente y es superior al placebo o a ningn tratamiento para promover la maduracin cervical. Varios estudios prospectivos clnicos randomizados y dos metaanlisis han demostrado que la PGE1 (Misoprostol) es un mtodo eficaz para la maduracin cervical. El misoprostol administrado por va vaginal ha reportado ser superior o tan eficaz como el gel de dinoprostona. El misoprostol por va vaginal se ha asociado con un menor uso de analgesia epidural, con ms partos vaginales dentro de las 24 horas, y con ms taquisistolia uterina con o sin cambios de la FCF en comparacin con dinoprostona y oxitocina. En contraste, el misoprostol en comparacin con la oxitocina para la maduracin cervical result en intervalos ms largos de labor de parto en un ensayo controlado aleatorio. Es difcil, sin embargo, el comparar los resultados de los estudios de misoprostol debido a las diferencias en los puntos finales, incluyendo el ndice de Bishop, la duracin del trabajo de parto, el uso de oxitocina total, un induccin exitosa, y la tasa de parto por cesrea. Los mtodos farmacolgicos para la maduracin cervical no disminuyen la probabilidad de parto por cesrea. Cmo deben ser administradas las prostaglandinas? Una cuarta parte de una tableta de 100 mcg (es decir, aproximadamente 25 mcg) de misoprostol debe ser considerado como dosis inicial para la maduracin cervical y la induccin del parto. La frecuencia de administracin no debe ser ms de cada 3-6 horas. Adems, la oxitocina no debe ser administrada en menos de 4 horas despus de la ltima dosis de misoprostol. Las dosis altas de misoprostol (50 mcg cada 6 horas) pueden ser apropiadas en algunas situaciones, aunque las dosis ms altas se asocian con un mayor riesgo de complicaciones, incluyendo taquisistolia uterina y desaceleraciones de la FCF. Si hay un cambio cervical inadecuado con mnima actividad uterina despus de una dosis intra-cervical de dinoprostona, una segunda dosis se puede administrar 6-12 horas despus. Los fabricantes recomiendan una dosis acumulativa mxima de 1,5 mg de dinoprostona (tres dosis o 7,5 ml de gel) dentro de un perodo de 24 horas. Un intervalo de tiempo mnimo de seguridad entre la administracin de la prostaglandina y el inicio de la oxitocina no se ha determinado. De acuerdo con las directrices de los fabricantes, tras el uso de 1,5 mg de dinoprostona en el cuello uterino o de 2,5 mg en la vagina, la induccin con oxitocina se debe demorar 6-12 horas debido a que el efecto de las prostaglandinas puede ser mayor con oxitocina. Despus del uso de la dinoprostona en liberacin sostenida, un retraso de la induccin de la oxitocina durante 30-60 minutos despus de la eliminacin es suficiente. Existen datos limitados sobre el uso de misoprostol oral o sublingual para la maduracin cervical o la induccin del trabajo de parto, y estos mtodos no son recomendados para su uso clnico hasta que existan ms estudios de apoyo de seguridad. Cules son las posibles complicaciones con cada mtodo de maduracin cervical, y cmo se manejan? La taquisistolia con o sin cambios en la FCF es ms comn con misoprostol por va vaginal en comparacin con la prostaglandina E2 intra-vaginal, la prostaglandina E2 intra-cervical y la oxitocina. La taquisistolia (definida en algunos estudios como ms de 5 contracciones uterinas en 10 minutos consecutivos en intervalos de 10 minutos) y la taquisistolia asociada con desaceleraciones de la FCF se incrementan con dosis de 50 mcg o mayores de misoprostol. Parece que hay una tendencia hacia menores tasas de taquisistolia uterina con cambios de la FCF con dosis menores de misoprostol (25mcg cada 6 horas, frente a cada 3 horas). El uso de misoprostol en mujeres con partos anteriores por cesrea o con ciruga uterina importante ha sido asociado con un aumento de la ruptura del tero y, por tanto, se debe evitar en el tercer trimestre. Un aumento en la tincin por meconio del lquido amnitico tambin se ha informado con el uso de misoprostol. Aunque el misoprostol parece ser seguro y eficaz en la induccin del parto en mujeres con cuello uterino desfavorable, se necesitan ms estudios para determinar la ruta ms ptima, la dosis, intervalo de tiempo, y la farmacocintica del misoprostol. Por otra parte, se necesitan ms datos sobre el manejo de las complicaciones relacionadas con el uso de misoprostol y cuando se debe suspender. Si la taquisistolia uterina y una FCF categora III (definido como un patrn sinusoidal o una frecuencia basal ausente y cualquiera de los siguientes: desaceleraciones tardas recurrentes, desaceleraciones recurrentes variables o bradicardia) se produce con el uso de misoprostol y no hay respuesta a las medidas correctivas de rutina (reposicin materna y suplementacin con la administracin de oxgeno total), la cesrea debe ser considerada. La terbutalina subcutnea tambin puede ser utilizada en un intento de corregir la FCF categora III o la taquisistolia uterina. El gel intra-cervical PGE2 (0,5 mg) tiene una tasa de 1% de taquisistolia uterina asociado con cambios en la FCF, mientras que el gel intra-vaginal PGE2 (5.2 mg) u vulos vaginales se asocia con una tasa del 5%. La taquisistolia uterina tpicamente comienza 1 hora despus de que el gel o el vulo vaginal se colocan, pero puede ocurrir hasta 9 1/2 horas despus que la insercin vaginal se ha colocado.

La eliminacin de los vulos vaginales de PGE2 por lo general ayudar a revertir el efecto de taquisistolia uterina. El riego del cuello uterino y de la vagina no es beneficioso. Los efectos secundarios en la madre por el uso de dosis bajas de PGE2 (Fiebre, vmitos, diarrea y diarrea) son muy poco frecuentes. Los antiemticos profilcticos, antipirticos, y agentes antidiarreicos por lo general no son necesarios. Los fabricantes recomiendan precaucin al utilizar PGE2 en pacientes con glaucoma, disfuncin heptica o renal, o asma. Sin embargo, el PGE2 es un broncodilatador, y no hay informes de broncoconstriction o cambios significativos en la presin arterial despus la administracin del gel a dosis bajas. El aumento de infecciones maternas y neonatales reportadas ha sido relacionado con el uso de Laminaria japonicum y dilatadores higroscpicos cuando se compar con anlogos de la PGE2. El catter de Foley puede causar sangrado vaginal importante en mujeres con implantacin baja de placenta. Otras complicaciones reportadas incluyen ruptura de membrana, morbilidad febril, y desplazamiento del parto. Cules son las pautas recomendadas para la vigilancia fetal despus del uso de prostaglandinas? Las preparaciones de prostaglandinas se deben administrar cuando la actividad uterina y la frecuencia cardaca fetal se puedan controlar de forma continua durante un perodo de observacin inicial. Un monitoreo adicional puede ser regido por indicaciones individuales para induccin y estado fetal. El paciente debe permanecer recostado durante por lo menos 30 minutos. La frecuencia cardaca fetal y la actividad uterina deben ser monitorizadas de forma continua durante un perodo de 30 minutos a 2 horas despus de la administracin del gel PGE2. Las contracciones uterinas por lo general son evidentes en la primera hora y exhiben un pico de actividad en las primeras 4 horas. El monitoreo de la FCF debe ser continuo si persisten las contracciones uterinas regulares; los signos vitales maternos tambin deben ser registrados. Son los mtodos de maduracin cervical adecuados en forma ambulatoria? Hay poca informacin sobre la seguridad del manejo de la induccin del parto en las pacientes. En un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado compar 2 mg de gel intra-vaginal de PGE2 con placebo durante 5 das consecutivos como un procedimiento ambulatorio, se observ que el gel PGE2 fue eficaz y seguro para la iniciacin del trabajo en mujeres a trmino con un puntaje de Bishop de 6 o menos. No se observaron diferencias significativas entre los resultados adversos en otro ensayo aleatorizado de 300 mujeres a trmino que compar el uso de una liberacin-controlada de PGE2 en forma ambulatoria versus una forma hospitalaria. Grandes estudios controlados son necesarios para establecer una dosis segura y eficaz de PGE2 antes de su uso en forma ambulatoria. Sin embargo, el uso ambulatorio puede ser apropiado en atencin de pacientes seleccionados. Los mtodos mecnicos pueden ser particularmente apropiados en el mbito ambulatorio. Un estudio aleatorizado compar la sonda de Foley en un paciente ambulatorio versus un escenario hospitalario para maduracin cervical pre-induccin, demostrando eficacia y seguridad similar a una reduccin de la estancia hospitalaria de 9,6 horas. Cules son las posibles complicaciones de los distintos mtodos de induccin? Los efectos secundarios del uso de oxitocina son principalmente relacionados con la dosis; taquisistolia uterina y FCF Categora III son los efectos secundarios ms comunes. La taquisistolia uterina puede dar lugar a desprendimiento prematuro de la placenta o ruptura uterina. La ruptura uterina secundaria al uso de la oxitocina es rara incluso en mujeres multparas. La intoxicacin por agua puede ocurrir con altas concentraciones de oxitocina infundida con gran cantidad de soluciones hipotnicas, pero es rara en las dosis utilizadas para la induccin del parto. El misoprostol parece ser seguro y beneficioso para inducir el parto en una mujer con un cuello uterino desfavorable. Aunque la incidencia exacta de taquisistolia uterina con o sin cambios en la FCF es desconocida y los criterios usados para definir esta complicacin no siempre son claros en los distintos reportes, hay informes de taquisistolia uterina con o sin cambios en la FCF que ocurren con mayor frecuencia en mujeres que recibieron misoprostol en comparacin con las mujeres que recibieron PGE2. No parece haber un aumento significativo en los resultados de adversos fetales fuera de la taquisistolia sin asociacin a desaceleraciones de la FCF. La aparicin de complicaciones parece ser dependiente de la dosis. Los ensayos clnicos han demostrado que con una dosis equivalente, la ruta vaginal produce una mayor eficacia clnica que la va oral. El misoprostol por va oral est asociado con menos patrones de frecuencia cardiaca fetal anormal y episodios de taquisistolia uterina con cambios en la FCF en comparacin con la administracin vaginal. Los potenciales riesgos asociados con la amniotoma incluyen; prolapso del cordn umbilical, corioamnionitis, compresin significativa del cordn umbilical, y ruptura de vasa previa. La frecuencia cardiaca fetal debe ser evaluada antes e inmediatamente despus de la amniotoma. La amniotoma para inducir el parto puede estar contraindicada en las mujeres que se sabe estn infectadas con VIH porque la duracin de la rotura de membranas ha sido identificada como un factor de riesgo independiente para la transmisin vertical de la infeccin por VIH. El barrido de membrana amnitica se asocia con presencia de hemorragia en placenta previa no diagnosticada o de placenta de baja posicin, y amniotoma accidental. La estimulacin de mama bilateral se ha asociado con taquisistolia 6

uterina asociada con desaceleracin de la FCF. En una revisin sistemtica, la estimulacin de los senos se asoci con una tendencia creciente de muerte perinatal. Hasta que las cuestiones de seguridad se estudien, esta prctica no es recomendable sin un adecuado control.

Cuando la oxitocina se utiliza para la induccin del parto, qu dosis se debe utilizar y que precauciones se deben tomar? Cualquiera de los regmenes de oxitocina de dosis baja o alta indicados en la Tabla 2 es apropiado para la induccin del parto. Los regmenes de dosis bajas y los incrementos de dosis menos frecuentes se asocian con una disminucin de la taquisistolia uterina asociado con cambios de la FCF. Los regmenes de dosis altas y los incrementos de dosis ms frecuentes, se asocian con un menor trabajo de parto y casos menos frecuentes de corioamnionitis y parto por cesrea por distocia, pero un aumento de las tasas de taquisistolia uterina con sus correspondientes cambios en la FCF. Cada departamento de obstetricia y ginecologa de cada hospital debe elaborar directrices para la preparacin y administracin de oxitocina. La oxitocina sinttica generalmente se diluye 10 unidades en 1000 ml de una solucin isotnica para una concentracin de oxitocina de 10 mU / ml. La oxitocina se administra por infusin utilizando una bomba que permite un control preciso de la velocidad de flujo y permite un control exacto minuto a minuto. La administracin de oxitocina en bolo se puede evitar con la infusin en la principal lnea intravenosa cerca del lugar de la puncin venosa. No se ha establecido un valor numrico de la dosis mxima de la oxitocina. La contraccin uterina y la FCF deben ser estrechamente vigilados. La oxitocina debe ser administrada por personal capacitado que est familiarizado con sus efectos. Cmo se debe manejar las complicaciones asociadas con el uso de oxitocina? Si ocurre una taquisistolia uterina con una FCF categora III, se requiere una evaluacin inmediata y una infusin por va intravenosa de oxitocina debe ser disminuida o descontinuada para corregir el modelo. Medidas adicionales incluyen rotar a la mujer de lado y administrar oxgeno o ms fluido intravenoso. Si la taquisistolia uterina persiste, el uso de terbutalina y otros tocolticos puede ser considerado. Se puede producir hipotensin despus de una inyeccin intravenosa rpida de oxitocina, por lo tanto, es imperativo que una infusin de oxitocina diluida se utilice incluso inmediata al puerperio. Tabla 2. Estimulacin de la labor de parto con Oxitocina: Ejemplos de dosis altas y bajas Rgimen Dosis Inicial Dosis Incrementada Intervalo de Dosis Dosis baja 0.5 2 12 15 40 Dosis alta 6 36 15 40

Hay consideraciones especiales que se aplican para la induccin en una mujer con rotura de membranas? El mayor estudio aleatorio hasta la fecha encontr que la induccin con oxitocina reduce el intervalo de tiempo entre la ruptura prematura de membranas y el parto, as como la frecuencia de corioamnionitis, fiebre post-parto y tratamiento neonatal con antibiticos, sin incremento de parto por cesrea o infecciones neonatales. Estos datos sugieren que en las mujeres con rotura prematura de membranas a trmino, la labor de parto debe ser inducida en el momento de la presentacin, generalmente con la infusin de oxitocina, para reducir el riesgo de corioamnionitis. Se debe permitir un tiempo suficiente para el progreso de la fase latente de la labor de parto. Las mismas precauciones se deben tener cuando se utilizan las prostaglandinas para la induccin del parto con rupturas membranas as como para membranas intactas. El PGE2 intra-vaginal para la induccin del trabajo de parto prematuro en mujeres con ruptura de membranas parece ser seguro y efectivo. En un estudio aleatorio de la induccin del parto en mujeres con rotura prematura de membranas a trmino, slo una dosis de misoprostol intra-vaginal fue necesaria para la induccin exitosa del parto en el 86% de los pacientes. No hay evidencia de que el uso de cualquiera de estas prostaglandinas aumente el riesgo de infeccin en mujeres con ruptura de membranas. No hay evidencia suficiente para orientar al mdico en el uso de la dilatacin mecnica en las mujeres con rotura de membranas. Un meta-anlisis que incluy a 6.814 mujeres con ruptura prematura de membranas a trmino compar la induccin de labor de parto con prostaglandinas u oxitocina para el manejo de expectacin. Una reduccin significativa en el riesgo de desarrollar corioamnionitis o endometritis y una reduccin del nmero de recin nacidos que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales se observ en las mujeres que se sometieron a la induccin del parto en comparacin con el manejo de expectacin.

Qu mtodos se pueden utilizar para la induccin de la labor de parto con muerte fetal intrauterina a finales del segundo o tercer trimestre? El mtodo y el momento del parto despus de una muerte fetal dependen de la edad gestacional en la que la muerte se produce, de la historia materna de una cicatriz uterina previa, de la preferencia de la madre. Aunque la mayora de los pacientes desean un parto inmediato, el plazo para el parto no es crtico; las coagulopatas se asocian con una retencin prolongada del feto y son poco comunes. En el segundo trimestre, la dilatacin y la evacuacin se pueden ofrecer en caso de que est disponible un proveedor de salud experimentado, aunque a las pacientes se les debe aconsejar que la dilatacin y la evacuacin puedan limitar la eficacia de la autopsia para la deteccin de anomalas fetales macroscpicas. La induccin de la labor de parto es apropiada en edades gestacionales tardas, si la dilatacin y evacuacin del segundo-tercer trimestre no est disponible, o en base a las preferencias de la paciente. Gran parte de los datos para el manejo de la muerte del feto han sido extrapolados a partir de ensayos aleatorios para la interrupcin del embarazo del segundo trimestre. La evidencia disponible de ensayos clnicos aleatorizados apoya el uso de misoprostol vaginal como un tratamiento mdico para interrumpir embarazos no viables antes de las 24 semanas de gestacin. Basndose en datos limitados, el uso de misoprostol entre la 24 a 28 semana de gestacin tambin parece ser segura y efectiva. Antes de las 28 semanas de gestacin, el misoprostol vaginal parece ser el mtodo ms eficiente para la induccin de la labor de parto, independientemente del ndice de Bishop de cuello uterino, sin embargo las altas dosis de infusin de oxitocina parecen ser una opcin aceptable. Las dosis tpicas para el uso de misoprostol son 200-400 mcg por va vaginal cada 4-12 horas. Despus de las 28 semanas de gestacin, la induccin del parto debe ser manejado de acuerdo con los protocolos habituales de obstetricia. El parto por cesrea de una muerte fetal debe ser reservado para circunstancias inusuales, ya que se asocia con una potencial morbilidad materna, sin ningn beneficio fetal. Varios estudios han evaluado el uso de misoprostol en una dosis de 400 mcg cada 6 horas en mujeres con un nacimiento sin vida de hasta 28 semanas de gestacin. No parece haber un aumento de las complicaciones en las mujeres. Investigacin adicional es requerida para evaluar la eficacia y la seguridad, la ruta ptima de administracin y la dosis. En las pacientes despus de 28 semanas de gestacin, la maduracin cervical con una sonda de Foley trans-cervical se ha asociado con tasas de ruptura uterina comparable al parto espontneo y esto puede ser un complemento til en pacientes con una evaluacin desfavorable del cuello uterino. Por lo tanto, en pacientes con antecedentes de parto por cesrea transversal baja, probar la labor de parto sigue siendo una opcin favorable. Existen datos limitados para guiar la prctica clnica en un paciente con antecedentes clsicos de parto por cesrea, y el plan de parto debe ser individualizado.

Resumen de las Recomendaciones y Conclusiones

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en buena y consistente evidencia cientfica de confianza (Nivel A): Los Anlogos de la prostaglandina E son eficaces para la maduracin cervical y la induccin del parto. Los regmenes de dosis altas y bajas de oxitocina son apropiadas para las mujeres en las cuales la induccin del parto est indicada (Tabla 2). Antes de las 28 semanas de gestacin, el misoprostol por va vaginal parece ser el mtodo ms eficiente para inducir el parto, independiente de la puntuacin Bishop, aunque la infusin de dosis altas de oxitocina tambin es una opcin aceptable. Aproximadamente 25 mcg de misoprostol deben ser considerados como dosis inicial para la maduracin cervical y la induccin de la labor de parto. La frecuencia de administracin no debe ser ms de cada 3-6 horas. El PGE2 intra-vaginal para la induccin del parto en las mujeres con rotura prematura de membranas parece ser segura y efectiva. El uso de misoprostol en mujeres con cesrea previa al parto o ciruga uterina importante ha sido asociado con un aumento de la ruptura del tero y, por tanto, debe evitarse en el tercer trimestre. El catter de Foley es una razonable y eficaz alternativa para la maduracin cervical y la induccin de la labor de parto. La siguiente recomendacin se basa en la evidencia que puede ser limitada o inconsistente (Nivel B) El misoprostol (50 mcg cada 6 horas) para inducir el parto puede ser apropiado en algunas situaciones, aunque dosis ms altas se asocian con un mayor riesgo de complicaciones, incluyendo taquisistolia uterina con desaceleraciones de la FCF.

Medida de Rendimiento Propuesta

8

El porcentaje de pacientes en los que la edad gestacional se establecido por criterios clnicos cuando el parto est siendo inducido por indicaciones logsticas o psicosociales.