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Radiografa simple de abdomen

La radiografa simple del aparato urinario es la prueba ms sencilla en


Radiologa, habiendo sido rebasada por otras tcnicas que pueden
aportar ms datos, pero sigue teniendo utilidad.
Nos permite identificar masas, calcificaciones y secciones o
desplazamientos de las estructuras normales. Tambin la existencia y
disposicin del aire en estmago e intestino, la estructura sea de las
ltimas costillas, las vrtebras regionales y la pelvis sea.
Debe abarcar desde los ltimos arcos costales hasta el borde inferior
de la snfisis del pubis. En ella se pueden visualizar el contorno del
msculo psoas, hgado, riones y vejiga.
Indicaciones
Como estudio primario se usa en el estudio de los clicos nefrticos
para identificar imgenes radiopacas en el tracto urinario; para
evaluar anomalas espinales o de la pelvis sea que nos pongan en
evidencia enfermedades neurolgicas como una espina bfida; y
tambin para visualizar el aire en el tubo digestivo,
proporcionndonos informacin sobre la correcta preparacin
intestinal preoperatoria o radiolgica, y para diagnosticar posibles
leos paralticos u obstrucciones intestinales.
Se puede utilizar como primera exploracin o formando parte del
urograma intravenoso.
Interpretacin
Es muy importante ser sistemtico en la lectura de cualquier prueba
de imagen, ya que esto evitar que se nos pasen por alto anomalas
que deberamos identificar.
-

Es necesario fijarse en el esqueleto de la regin, ver el


contorno de los ltimos arcos costales, vrtebras y pelvis sea e
identificar fracturas, metstasis, lesiones degenerativas,
deformidades o enfermedades neurolgicas.

Hay que observar el aire intestinal, mirar su distribucin, su


presencia en la ampolla rectal y la aparicin de niveles
hidroareos. El rechazo de las asas intestinales hacia un
hipocondrio puede indicar la existencia de procesos expansivos
retroperitoneales. La presencia de gas en el tejido renal o
perirrenal nos orienta hacia una infeccin por anaerobios.

Partes blandas: Hay que mirar el contorno de los rganos


regionales y del msculo psoas, ya que la prdida de su visin
nos debe hacer sospechar de la existencia de procesos
expansivos o infecciosos.

Calcificaciones: Siguiendo el terico recorrido del sistema


excretor (clices, pelvis renal, urteres, vejiga y uretra)
podemos identificar imgenes radiopacas. En estas imgenes
debemos de hacer el diagnstico diferencial entre clculos y
fundamentalmente flebolitos, cuyos bordes son mas
redondeados y mejor definidos. Tambin habra que
distinguirlos de calcificaciones arteriales, siendo stas ms
lineales. Fuera del sistema excretor, las calcificaciones renales
pueden corresponderse con neoplasias, quistes complicados,
lesiones tuberculosas, hemangiomas e incluso aneurismas
calcificados de la arteria renal.

Urograma intravenoso
El urograma intravenoso, hasta hace pocos aos la prueba radiolgica
ms importante y de uso ms frecuente en Urologa, ha sido
desplazada por otras tcnicas aunque sigue conservando su utilidad
en mltiples procesos, sola o asociada a otras exploraciones.
Para su realizacin es necesaria la utilizacin de medios de contraste
y la obtencin de placas radiogrficas seriadas.
Nos permite observar la va urinaria en su totalidad ya que
distinguimos el lmite del parnquima renal, el sistema pielocalicial,
ambos urteres y la vejiga. Si se realiza una placa miccional podemos
visualizar incluso la uretra.

Indicaciones
En la urolitiasis y en el clico nefrtico, nos informa sobre la
localizacin de la litiasis, el grado de obstruccin de la va y la posible
asociacin con otras anomalas como ureterocele, divertculos, etc.
Tambin es til para la planificacin de tratamientos quirrgicos,
eleccin de tcnica quirrgica, va de abordaje y para decidir la
derivacin urinaria que sea necesaria.
En la hematuria, nos ensea la anatoma del sistema excretor, as
como los defectos de replecin, que pueden ser sugerentes de litiasis
o tumores.
En traumatismos puede ser til para obtener informacin sobre la
continuidad y la funcionalidad del sistema urinario.
En las malformaciones, nos permite estudiar tanto las morfolgicas
como las de posicin a nivel de todo el aparato urinario.
Interpretacin
La urografa intravenosa nos proporciona tanto datos anatmicos
como funcionales del aparato urinario.
Los medios de contraste usados son compuestos radiopacos
derivados del yodo.Estos compuestos pueden ser hipertnicos (ms
econmicos pero con ms efectos secundarios) o agentes no inicos
de baja osmolaridad (ms caros pero con menos efectos secundarios).
Efectos adversos
Su incidencia es baja, aunque a veces con resultados fatales. Pueden
ser:
Quimiotxicos: Son dosis-dependientes. Se producen como
consecuencia del efecto directo de la sustancia de contraste sobre el
rgano diana.
Anafilactoides o idiosincrsicos: Simulan una reaccin anafilctica
pero no estn mediados por inmunoglobulinas. No son dosisdependientes. Como efecto quimiotxico tpico nos encontramos con
la insuficiencia renal aguda por sustancias de contraste. Se define
como un aumento srico de creatinina de 0,5 a 1 mg/dl, o una
disminucin del 25% al 50% de IFG. Mayoritariamente son no
oligricas, alcanzando su pico mximo en 3-5 das. Si se acompaa de
oliguria, existe mayor riesgo de que evolucione a insuficiencia renal
crnica.
Los factores de riesgo para la nefrotoxicidad son la insuficiencia renal
previa, nefropata diabtica, insuficiencia cardiaca congestiva,
hiperuricemia, proteinuria, mieloma mltiple, diabetes tratada con
metformina o la repeticin en la administracin de sustancias de
contraste con un intervalo menor a 24-48 horas. Es muy importante,

por tanto, la correcta hidratacin del paciente antes de realizar la


prueba.
Las reacciones idiosincrsicas pueden ser:
Leves: sabor metlico, acaloramiento, tos, urticaria limitada. No
requieren tratamiento.
Moderadas: vmitos, urticaria, taquicardia, cefalea, edema facial. Son
efectos autolimitados que slo requieren tratamiento en algunas
ocasiones.
Graves: hipotensin, broncoespasmo, edema pulmonar, edema
larngeo, prdida de conciencia. Requieren tratamiento inmediato con
sustancias vasoactivas, broncodilatadores, corticoides,
antihistamnicos y aumento de la volemia.
Preparacin
Exhaustiva historia clnica para identificar factores de riesgo
(insuficiencia renal previa, embarazo...), correcta hidratacin del
paciente y preparacin intestinal.
Secuencia de realizacin
La radiografa simple de abdomen nos sirve de reconocimiento previo
a la inyeccin del contraste.
A continuacin se inyecta el contraste iodado por va intravenosa.
Se realizan radiografas seriadas entre 5-15 minutos para identificar
distorsiones e irregularidades o defectos de llenado en clices pelvis y
urteres, radiografa oblicua para clarificar imgenes dudosas, y una
placa tarda a los 20 minutos para identificar mejor y evaluar las
obstrucciones urinarias y los retrasos en la captacin de contraste por
defectos funcionales.
Incluso se pueden realizar, si fuera preciso, placas muy retardadas a
los 60 y 120 minutos.
El cistograma permite estudiar la vejiga, su contorno, sus defectos de
replecin y su contenido.
Por ltimo, una placa postmiccional nos permite evaluar el tracto de
salida y el posible residuo vesical.
Pielografa retrgrada
Consiste en opacificar los urteres y el sistema pielocalicial con un
medio de contraste. Para esto es necesario, a travs del cistoscopio,
cateterizar el urter correspondiente e introducir el contraste de
forma retrgrada, efectuando las tomas radiolgicas de forma
seriada, realizando previamente una radiografa simple de control que
nos permitir ver la buena colocacin del catter ureteral. Tambin,
en algunos casos, ser necesario realizar una radiografa tarda, tras
retirar el catter. Siempre debe hacerse en condiciones de esterilidad,
estando contraindicada en pacientes con orinas infectadas por el
riesgo de provocar pielonefritis y bacteriemias.
Indicaciones

Estara indicada en aquellos casos en los que con la urografa


intravenosa no se visualiza adecuadamente el tracto urinario inferior;
para visualizar mejor un defecto hallado con la UIV y como prueba de
imagen a la hora de colocar catteres y en la realizacin de litotricias
o biopsias.Tambin si la UIV est contraindicada por reacciones
adversas al contraste intravenoso.
Complicaciones
Perforaciones ureterales al colocar el catter. Se soluciona colocando
un catter doble jota o con observacin, dependiendo de la extensin
del defecto.
Infecciones. Siempre debe hacerse profilaxis antibitica previa.
Reacciones a las sustancias de contraste usadas.
Pielografa descendente o antergrada
Consiste en introducir contraste en el sistema excretor a travs de un
catter de nefrostoma que el paciente tuviera anteriormente
colocado.Con ello vamos a obtener imgenes similares a las
retrgradas, permitindonos apreciar toda la va urinaria del lado
correspondiente.
Uretrocistografa
Se trata de opacificar la uretra y la vejiga mediante la inyeccin de
contraste de forma retrgrada a travs de una sonda Foley alojada en
la fosa navicular del pene.Tambin se puede realizar
antergradamente mediante un catter suprapbico que tuviera el
paciente colocado previamente.
Existen variantes:
Cistograma esttico Se lleva a cabo el llenado de la vejiga con
sustancia de contraste por gravedad mediante una sonda de Foley.
Indicaciones
- Medir el volumen vesical.
- Estudiar el contorno vesical, descartando divertculos, fstulas,
masas tumorales, litiasis.
- Comprobar la integridad vesical, descartando extravasaciones
postoperatorias, o por traumatismos y ver el grado de lesin vesical.
Uretrocistografa miccional Se utiliza para evaluar la vejiga y la
uretra posterior (uretra prosttica y membranosa) durante la miccin.
Se procede a llenar la vejiga de forma retrgrada con contraste
radiopaco, se retira la sonda y se obtienen placas mientras el
paciente micciona.
Indicaciones
- Estudio de vlvulas uretrales en nios.

- Evolucin de uretras traumticas estenticas.


- Estudio de reflujos vesicoureterales
- Pacientes con disfuncin miccional.
Uretrografa retrgrada
Se opacifica la uretra para visualizar la uretra anterior (membranosa y
peneana).
Indicaciones
- Traumatismos uretrales o pelvianos.
- Estenosis uretrales.
- Divertculos uretrales.
- Fstulas uretrales.
Deferentovesiculografa
Se utiliza en muy contadas ocasiones para el estudio anatmico del
conducto deferente y las vesculas seminales, generalmente para el
diagnstico de problemas obstructivos de dicha va en casos de
esterilidad por azoospermia secretora.
Se realiza introduciendo contraste radiolgico en el conducto
deferente a travs de una pequea incisin en escroto, y realizando
placas que incluso pueden ser retardadas, para visualizar la
permeabilidad de dicha va.
Cavernosografa
Consiste en inyectar contraste radiolgico en los cuerpos cavernosos
peneanos para el estudio de disfunciones erctiles debidas a fugas
venosas. Se suele asociar a cavernosometra dinmica, tras provocar
ereccin con prostaglandina.
Slo est indicada en aquellos casos en que, existiendo fuga venosa,
se decide su correccin quirrgica.
ECOGRAFA
Renal
Constituye el mtodo inicial de estudio en numerosas patologas. Las
indicaciones de la ecografa en el sistema renal son mltiples, aunque
las ms importantes son:
-

Anomalas congnitas.
Uropata obstructiva.
Procesos inflamatorios.
Insuficiencia renal.
Hematuria.
Sospecha de masa renal.
Traumatismo renal.
Trasplante renal.

- Tcnicas intervencionistas diagnsticas y teraputicas.


Los riones deben explorarse en los planos transversal y coronal con
el paciente en decbito supino y, cuando sea necesario, en decbito
latera. En ocasiones, es de gran ayuda pedir al paciente que realice
una inspiracin profunda, con lo que conseguimos desplazar el rin
en direccin caudal y ubicar los riones en una ventana ultrasnica
adecuada sin la perturbacin de las costillas ni el gas intestinal.
El urter proximal se ve mejor utilizando el rin como ventana
acstica. Puede ser imposible ver todo el trayecto del urter debido a
la interposicin de gas intestinal sobre todo en su tercio medio.
El parnquima renal est constituido por la corteza y las pirmides
medulares. Las pirmides medulares renales son hipoecognicas con
respecto a la cortical renal. Clsicamente se ha descrito la cortical
renal como hipoecognica con respecto al hgado y al bazo. En el
seno renal estn las ramas principales de la arteria renal, la vena
renal y el sistema colector. El resto del seno renal est constituido por
grasa, aprecindose hiperecognico con respecto a la corteza. En
ancianos y personas obesas puede apreciarse un incremento en el
tejido graso del seno renal que puede configurar las denominadas
seudomasas por fibrolipomatosis del seno. En cambio, en pacientes
delgados la escasa cantidad de grasa ofrece una pobre amplitud de
ecos del seno renal.
La hipertrofia de una columna de Bertin (HCB) es una variante normal
que representa parnquima polar no reabsorbido de uno o de los dos
subriones que se fusionan para formar el rin normal. Son
proyecciones de la corteza que se introducen en el interior del seno
renal. En ocasiones es difcil diferenciar entre una HCB y un pequeo
tumor.
La HCB suele localizarse en la unin del polo superior y el medio, de
forma ms frecuente en el rin izquierdo, la porcin de corteza que
se introduce en el seno tiene la misma ecogenicidad que el resto de
ella, contiene pirmides renales y suele medir menos de 3 cm. No
obstante, en ocasiones resulta imposible su distincin, por lo que
debemos recurrir a otras pruebas de imagen.
La duplicacin del sistema colector es la anomala congnita ms
frecuente de la va urinaria. En la ecografa se ven dos senos renales
centrales ecognicos con un puente de parnquima separndolos,
con frecuencia uno de los sistemas caliciales, generalmente el del
polo superior, se observa dilatado.
Uno de los motivos ms frecuentes de peticin de un estudio
ecogrfico es saber si existe o no dilatacin del sistema pielocalicial.
El grosor cortical renal tiene mayor valor pronstico que el tamao del

saco hidronefrtico. La causa ms frecuente de uropata obstructiva


aguda es el clico nefrtico.
En la ecografa, los clculos renales son focos hiperecognicos con
sombra acstica posterior. Las entidades que simulan clculos renales
son el gas intrarrenal, las calcificaciones de la arteria renal, papilas
desprendidas calcificadas y tumores de clulas transicionales
calcificados.
Otras causas adquiridas de uropata obstructiva son la hipertrofia
prosttica benigna, los tumores, patologa inflamatoria (uretritis,
prostatitis...), cogulos sanguneos, causas neurognicas y papila
desprendida. Entre las causas congnitas destacamos las vlvulas de
uretra posterior, la estenosis u obstruccin de la unin pieloureteral,
el reflujo vesicoureteral severo, la estenosis meatal y el ureterocele.
La obstruccin ureteroplvica es una anomala frecuente y predomina
en varones. La mayora de los adultos refieren dolor crnico de
espalda o en flanco. En la ecografa se aprecia dilatacin pielocalicial
hasta el nivel de la obstruccin y el urter tiene un calibre normal.
Aproximadamente el 1% de los pacientes con uropata obstructiva no
va a presentar clices dilatados en las primeras horas de su
instauracin. Otras causas de falsos negativos son la deshidratacin y
la enfermedad parenquimatosa renal. Asimismo entre las causas de
falsos positivos (dilatacin sin obstruccin) destacamos la
hiperhidratacin y la vejiga urinaria muy distendida.
Es importante saber diferenciar entre verdadera hidronefrosis y pelvis
extrarrenal, quistes en el seno renal, megacaliosis o divertculos
caliciales, entidades que se presentan como imgenes qusticas o de
baja ecogenicidad en el seno renal.
La pionefrosis es la presencia de pus en un sistema excretor dilatado,
el patrn anecoico de la hidronefrosis se convierte en un patrn
complejo con la presencia de detritus.
La necrosis tubular aguda (NTA) y la afectacin prerrenal representan
el 75% de todas las causas de insuficiencia renal aguda. En la
insuficiencia renal aguda prerrenal los signos ecogrficos no son
demostrativos. En la insuficiencia renal por necrosis tubular aguda el
patrn ecogrfico depender de la causa que lo origine. Los tbulos
pueden daarse por isquemia o por txicos. Cuando el origen es
isqumico (hipotensin) el rin podr tener una apariencia normal,
pero si la causa es nefrotxica podemos observar riones
hiperecognicos aumentados de tamao. En la insuficiencia renal
crnica el tamao renal suele estar disminuido y la corteza tiene un
aumento en su intensidad ecognica. En estadios finales existe
escasa diferenciacin corticomedular.

En la pielonefritis aguda, la ecografa es normal en la mayora de las


ocasiones. Entre las anomalas que pueden encontrarse estn:
- Aumento del tamao renal.
- Compresin del seno renal.
- Disminucin de la ecogenicidad con prdida de la diferenciacin
corticomedular.
- Cuando se trata de una pielonefritis focal puede presentarse como
una masa hipoecognica por edema o hiperecognica por
hemorragia.
La ecografa es menos sensible que el TAC para demostrar las
alteraciones de la pielonefritis aguda, pero es ms accesible y menos
costosa.
La mayora de los abscesos renales tienen su origen en una
pielonefritis o nefritis que evoluciona hacia la necrosis del
parnquima. En el estudio ultrasonogrfico, el absceso renal se
presenta como una masa anecoica de bordes bien delimitados que
puede presentar ecos de mediana intensidad por detritus o
hiperintensos por gas.
El quiste renal es la masa renal ms frecuente en los adultos. Un
quiste renal simple es aquel que cumple los siguientes criterios: pared
lisa y bien delimitada, anecoico, forma redondeada y refuerzo
acstico posterior; se origina en la corteza y dependiendo de su
tamao podr improntar en el seno renal. Todo quiste debe
examinarse cuidadosamente con el fin de detectar un aspecto atpico,
en cuyo caso debemos plantearnos la puncin aspirativa o TC.Los
quistes parapilicos son formaciones qusticas benignas localizadas
en el seno renal, en ocasiones difcilmente distinguibles de una pelvis
dilatada, pero, a diferencia de sta, los clices no estn dilatados.
En el diagnstico diferencial de masas renales ecognicas debemos
incluir entre otros: neoplasias, tumores benignos como el
angiomiolipoma, hematomas, cicatriz de infarto, lipomatosis del seno
renal y quiste complicado.Cuando la masa es hipoecoica debemos
pensar en metstasis, neoplasia, nefritis aguda focal, fase inicial de
un absceso, infarto, y excepcionalmente tumores benignos.
El angiomiolipoma es un tumor benigno con alto contenido en grasa.
Puede ser nico o mltiple en la Esclerosis tuberosa. Se presenta
como una masa hiperecognica generalmente menor de 4 cm.
El carcinoma de clulas renales es el tumor parenquimatoso renal
maligno ms frecuente (80-90%). El patrn ecogrfico de estas
lesiones es variable y depende del grado de vascularizacin que
tengan. Los que son poco vascularizados se observan como masas
hipoecoicas sin refuerzo. Los muy vascularizados se presentan como
una masa hiperecoica sin refuerzo. La presencia de un halo anecoico
perifrico debido a la seudocpsula y/o de reas anecoicas en el
interior de una masa hiperecognica sugiere el diagnstico de

carcinoma.A menudo los angiomiolipomas y los carcinomas renales


de menos de 3 cm son indistinguibles.
El carcinoma de clulas transicionales representa el 7-8% de los
carcinomas renales. Cuando se localiza a nivel intraplvico en la
ecografa se aprecia una masa pequea hipoecognica ocupando el
sistema pielocalicial. La ecografa ayuda a distinguir entre litiasis
(hiperecognica con sombra posterior), cogulo (hiperecognico sin
sombra posterior) y tumor (masa slida hipoecognica).