SHOCK

Lic. Mara Perez Proano

SHOCK
SHOCK es el sndrome clnico que
resulta de una inadecuada perfusin
tisular. Independientemente de la causa,
la hipoperfusin que se produce por el
desequilibrio entre la liberacin y los
requerimientos de oxgeno conduce a la
disfuncin celular.

Causas del shock

Alterar alguno de los factores
determinantes de la TA
Falla de mecanismos compensadores
1. Trastornos del llenado / vaciado
cardiaco
2. Hemorragias
3. Traumatismos
4. Quemaduras
5. Inflamaciones con perdidas de
plasma
6. Deshidrataciones
7. Infecciones y septicemias
8. Reacciones anafilcticas graves
9. Procedimientos quirrgicos
10.Cuadros dolorosos extremos /
prolongados
11.Depresores cardiacos o vasculares de
tipo toxico, metablico o
medicamentoso
12.Trastornos que provoquen reflejos
neurovasodepresores
13.Trastornos que interrumpan la

Fisiopatologa

Funcin Celular

Perfusin adecuada
GLUCOLISIS

AEROBIA
[Ciclo de
Krebs]
36 ATP

Isquemia
ANAEROBIA
[Lactato
2 ATP
LACTATO !!

TNF, IL-1 y otras citocinas; leucotrienos, prostaglandinas,

factor activador de plaquetas y tromboxano; radicales
libres de oxigeno; heat shock proteins

Fisiopatologa: Nivel
celular

Shock:
Fisiopatologa

Shock: Hipoxia
Tisular

Fases del Shock:

Compensatoria

Fase no
compensatoria:

Fase Irreversible:

Cuadro Clnico del

Shock

Tipos de Shock
HIPOVOLEMIC
O
DISTRIBUTIVO

TIPOS
DE
SHOCK

OBSTRUCTIVO

CARDIOGENIC
O

Clasificacin
CARDIOGNICO
Miopata
Mecnico
Arritmias
EXTRACARDIACO
OBSTRUCTIVO
Disminucin
de
precarga
ventricular
Aumento de presin intratoracica
Disminucin de la compliance
cardiaca
Aumento de postcarga ventricular
HIPOVOLMICO
Hemorrgico
Deplecin
de
fluidos
(no
hemorrgico)
Redistribucin
intersticial
de
fluidos
Aumento
de
la
capacitancia
vascular
DISTRIBUTIVO
Sptico
Toxico
Anafilctico, anafilactoide

Circulos viciosos del

shock
MICROVASGENOS-

CARDIOGNICO
S

NEUROVASODEPRESOR
ES
Disminucin de
resistencias
vasculares
perifricas

Disminucin de gasto
cardiaco

2
3

HEMORRAGIA

Disminucin de volumen
circulante

3
5

2
2. Hipoxia
(microcirculatoria)
3. Disminucin de
retorno
4. Mayor disminucin del
gasto

1
4

2. Disminucin del
retorno
3. Disminucin de gasto
cardiaco
4. Hipoxia
5. Mayor disminucin del
retorno venoso

5
4

2. Disminucin del
retorno
3. Disminucin de gasto
cardiaco
4. Hipoxia
5. Mayor disminucin del
retorno venoso

PATOGENIA DE LOS
DIFERENTES TIPOS
DE SHOCK

Reconocimiento del
estado de shock

Patrones
Hemodinamicos
TIPO DE
SHOCK

GC

Hipovolmico
Cardiognico
Obstructivo
Distributivo

N-

PVC

RVS

Objetivos del
tratamiento
Mantener presin arterial
media
Redistribucin a rganos
vitales
Optimizar transporte de
oxigeno

MONITORIZACION
MONITORIZACIN DEL SISTEMA RESPIRATORIO:
Signos (taquipnea, tiraje, cianosis, crepitantes y
sibilantes)
Oximetra de pulso
Gases arteriales
Capnografia
Rx de trax
MONITORIZACIN HEMODINMICA:
Presin arterial (no invasiva e invasiva)
Frecuencia cardiaca
Diuresis
EKG continuo
PVC

TRATAMIENTO INICIAL
SOPORTE CIRCULATORIO
Acceso venoso : Perifrico o central
PVC: 8-15 cm H2O
Reposicin de la volemia:
Cristaloides: Se emplean habitualmente las
soluciones salina fisiolgica (ClNa 0,9%) y el Ringer
Lactato.
Coloides: Albumina
Transfusin sangunea:
Indicado para mejorar volumen y/o nivel de Hb,
como transportador de O2 .
Mantener sobre 8 - 10 g/dl. Mayor nivel: bajo gasto
cardaco, acidosis lctica, desaturacin venosa
mixta, enfermedad coronaria.
Utilizar sangre completa paquete globular fresco.
Plaquetas, plasma fresco.

TRATAMIENTO INICIAL
Frmacos cardiovasculares
Farmacos vasopresores inotrpicos
o Dopamina:
o Noradrenalina:

SHOCK CARDIOGENICO

Definicin:
Hipoperfusin
tisular
como resultado de infarto
agudo al miocardio o un
estado
terminal
de
insuficiencia cardiaca de
cualquier etiologa.
Presiones elevadas de llenado ventricular
(>15mmHg)
Gasto cardiaco disminuido (<2 L/min)
Hipotensin
sistmica
(sistlica
<90mmHg)
Evidencia de hipoperfusin de rganos
vitales
(oliguria, acidosis, extremidades fras
pegajosas)

SHOCK CARDACO

Mortalida
d

50 a 80%

Causa
ms
comn

IAM
necrosis
> 45%

Tiempo de
presentaci
n

7 horas
promedio

Etiologa
Coronaria
Infarto agudo de miocardio
No coronario
Miocardiopata dilatada
Valvulopatias: Estenosis o
insuficiencia
Comunicacin interventricular
Aneurisma ventricular
Arrtmico

Shock cardiognico

Gasto Cardiaco
Frecuencia cardiaca
RVP

Consecuencia de la
disfuncin
miocardica

Disfuncin sistlica
Vol.

PAM

Contractivilidad
GC

Hipoperfusin
tisular

De la disfuncin
diastlica
P aurcula izq.
P capilares
pulmn

Fin de la
distole

Congestin
pulmonar

Trabajo
respiratorio

Hipoperfusin

Shock Cardiognico

Manifestaciones
Clnicas

Hipotensin <90 mmHg

IC < 1.8 L/min [Elevadas
presiones de llenado V.I. >18
mmHg]
Oliguria
Extremidades fras/pegajosas
Disnea y angina de pecho
concomitantes
Bradicardia
o Taquicardia
Disminucin
del nivel de conciencia
Cianosis
Diaforesis
Desarrollo de edema pulmonar

Disnea

Pulsos disminuidos

Ingurgitacin yugular

Diagnstico
Enfermedad que disminuya
la contractilidad miocrdica.
CC de shock con PA sistlica
< 90 mmHg o reduccin >
de 30 mmHg
Manifestaciones de
hipoperfusin celular y
diuresis menor de 0,5
ml/kg/hora.
Persistencia del cuadro
clnico despus de corregir
las causas extracardacas y
obstructivas.

CONFIRMAR

Tratamiento
OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
Oxigenacin adecuada
Tratamiento de arritmias
Monitoreo hemodinmica
Monitoreo de orina

Tratamiento
MEDIDAS ESPECIFICAS

Trombolisis
Angioplastia CON STENT.
Baln de contra pulsacin
Swan Ganz (catter de
flotacin pulmonar)
Revascularizacin coronaria

SHOCK HIPOVOLEMICO

SHOCK
HIPOVOLEMICO

GENERALIDADES
Volumen sanguneo circulante:
R. Nacido
Lactante
Nios

Intracelular

: 90 ml/Kg
: 80 ml/kg
: 60 - 70 ml/Kg

Adulto Varn : 70 ml/Kg (5,000 ml)

Adulto Mujer : 60 ml/Kg
Ancianos:
40 ml/Kg
55% corresponde al plasma
45% corresponde a la masa celular
(eritrocitos)

Extracelular

GENERALIDADES
Presin arterial sistlica = 110 - 130 mm Hg
Presin arterial diastlica = 70 - 85 mm Hg
Presin arterial media = 80 - 90 mm Hg
Presin de la Aurcula derecha =
Presin venosa central (PVC) en el corazn simtrico.
Valor Normal = 0 6 mmHg
Valor Ideal en el paciente crtico = 8 - 12 mmHg
Volemia Eficaz:

Flujo sanguneo suficiente para perfundir

rin.

Tener presente:
- El organismo puede compensar por respuesta
adrenrgica y mecanismos hemostticos :

15 % de prdida de volemia antes de

presentar taquicardia.

30 % de prdida de volemia antes de

presentar hipotension.
- Perdidas > 30 % del volumen sanguneo origina
shock, y si no se trata, es causa de mortalidad.

Clases de Hemorragia

Prdida en ml
% Perd.
Sangunea
P.A.
F. Cardaca
F. Respir.
Diuresis ml/hr
E. Mental

CLASE I

CLASE II

CLASE III

CLASE IV

> 750
> 15%
Normal
< 100
14 - 20
> 30
Ligera
ansiedad

750 - 1500
15-30%
Normal
120
20 - 30
20-30
Ansioso o
agresivo

1500 - 2000
30 - 40%
Disminuida
> 120
30 - 40
5 -15
Ansioso o
agresivo o
somnoliento

> 2000
40%
Disminuida
< 140
> 35
No
registr
able
Somnoliento
o
Confuso o
Inconciente

MANEJO TERAPEUTICO
MANEJO TERAPEUTICO: Metas generales

Presin Arterial Sistlica

100 mmHg
Diuresis horaria 0.5
ml/kg/hora
PO2 > 60 mmHg
Saturacin de O2 > 90%
pH 7.2
Temperatura > 35 C
Hemoglobina 8 10 g/dl
Conciencia: alerta y
orientado

MANEJO TERAPEUTICO: la estrategia

El diagnstico y tratamiento se deben realizar en forma

simultanea.
Los planes diagnsticos no deben retrasar el inicio del
tratamiento: radiografas, ecografas, catter venoso
central, anlisis de gases arteriales, creatinina, etc.
El principio bsico es restaurar el volumen perdido y
detener las prdidas.
Bolo inicial de cristaloides: 1000 2000 ml de ClNa 0.9% a
chorro.
El ritmo de la perfusin de volumen lo determina el calibre
del catter vascular.
Para la resucitacin (restitucin o reanimacin) de
volumen se recomienda las venas perifricas y catteres
cortos:
Insercin de dos catteres venosos perifricos mnimo
N 16. (Abbocath)

MANEJO TERAPEUTICO: la estrategia

Especficamente para traumas penetrantes.

En la estrategia tradicional o resucitacin de fluidos

liberal la meta es PAS > 100 mmHg .

En los traumas penetrantes o punzantes los

estudios han mostrado que con la resucitacin de
fluidos restringida, con la meta de PAS > 80 mmHg,
se encuentra:
Menor mortalidad
Menos complicaciones post-operatorias
Menor tiempo de estancia hospitalaria

Influencia del Tamao de

Catter sobre el Indice de
Infusin
Dispositivo de
Infusin

Longitud
(cm)

Flujo
(ml/min)

Perifrico
Catter medida 14
Catter medida 16

5
5

195
150

Central
Catter medida 16
Catter medida 16

14
30

91
54

* Flujo de agua corriente segn la fuerza de gravedad

Soluciones Cristaloides
Hipotnicas
Dextrosa al 5% AD 1000 ml
ClNa al 0.45% 1000 ml
Isotnicas
ClNa al 0.9% 1000 ml
Lactato Ringer
*** Hipertnicas
Solucin de ClNa al 3%
Solucin de ClNa al 7.5%

Soluciones Cristaloides
Hipertnicas
Solucin de ClNa al 3%
ClNa al 0.9% ....... 900 ml
Hipersodio ........... 100 ml
Solucin de ClNa al 7.5%
ClNa al 0.9% ........ 650 ml
Hipersodio ............ 350 ml

* Cada ampolla de ClNa al 20% (Hipersodio)

contiene 68 mEq de ClNa en un volumen de 20 ml
* 1Lt ClNa 0.9% = 154 mEq
* 1gr ClNa = 17 mEq

Se ha aceptado universalmente que los

siguientes parmetros son una adecuada gua:
Hemorragia Clase ICristaloides
Hemorragia Clase II. Cristaloides
Hemorragia Clase III. Coloides
Hemorragia Clase IV Coloides o Sangre

Coloides:
Poligelina
Almidn
Plasma

MANEJO TERAPEUTICO
La cateterizacin venosa
central (CVC) se indica
para monitorizar la
Presin Venosa Central:

Si despus de administrar
2,000 ml P.A. Sistlica no
alcanza los 90 mmHg.
Si durante el bolo inicial
se presentan signos de
congestin pulmonar.
Disponindose de un CVC
se puede realizar el Reto
de Fluidos

Reto de Fluidos - PVC

Objetivo : reponer el volumen intravascular evitando
producir edema agudo de pulmn (EAP)
VOLUMEN
VOLUMEN A
A REPONER SI
SI ::
PVC
PVC << 88 cms
cms 200
200 ml
ml
PVC
PVC 8-14
8-14 cms
cms 100
100 ml
ml
PVC
PVC >> 14
14 cms
cms 50
50 ml
ml

PVC
PVC < 2 cms

PVC
PVC entre 2-5
2-5 cms
cms

PVC
PVC >> 5 cms
cms

Repetir reto

Alto por 10

Detener

Desciende

No
Desciende

En Shock Hemorrgico: reanimacin eritrocitaria:

En la segunda fase del tratamiento se dirige la
atencin hacia los dficit de la capacidad de
transporte de oxigeno.
Las pruebas cruzadas pueden evitar reacciones por
incompatibilidad sangunea.
En caso de muy urgente: sangre grupo O, Rh (-)
Meta: Hto = 24 - 30%
Se indica Paquete Globular = Glbulos rojos
empacados. Cada unidad eleva 3% el hematocrito.
No olvidar administrar gluconato de calcio.
Tener presente las plaquetopenias dilucionales.

Shock hemorragico

Vol. circulante
Frecuencia cardiaca
RVP

SHOCK OBSTRUCTIVO

SHOCK DISTRIBUTIVO

GENERALIDADES
Hipoperfusin tisular es el concepto clave para
reconocer el estado clnico de shock.
Hipoxia celular es el concepto clave para
comprender la fisiopatologa del shock.
El problema fundamental es perfusin y
oxigenacin inadecuadas para mantener las
demandas metablicas de las clulas tejidos
rganos sistemas.

GENERALIDADES
El transporte sistmico de O2 (TO2) est
determinado por 04 variables:
1.
2.
3.
4.

Presin arterial de oxgeno (PaO2)

Saturacin arterial de oxgeno (SatO2)
Concentracin de hemoglobina (CHb)
Gasto cardaco (GC)

La Presin Arterial
Media (PAM)
PAM = GC x
Resistencia Vascular
Sistmica (RVS)
El Gasto Cardaco (GC)
GC = Volumen de
expulsin x Frecuencia
Cardaca

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA
La disminucin crtica de la volemia eficaz se
produce por un disturbio grave de uno o
ms de los tres elementos fundamentales
del sistema:
Contenido
Continente
Bomba
Ante la deficiencia de alguno de estos
factores, se pueden presentar los distintos
tipos de shock.

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA
C O N T E N ID O
V O L U M E N
IN T R A V A S C U L A R

S H O C K
H IP O V O L M IC O

C O N T IN E N T E
V A S O S S A N G U IN E O S
(C A P A C IT A N C IA Y
R E S IS T E N C IA V A S C U L A R )

S H O C K
D IS T R IB U T IV O

B O M B A
C O R A Z N

S H O C K
C A R D IO G N IC O

S H O C K
O B S T R U C T IV O

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA
C O N T E N ID O

C O N T IN E N T E

BO M BA

VO LUM EN
IN T R A V A S C U L A R

V A S O S S A N G U IN E O S
(C A P A C IT A N C IA Y
R E S IS T E N C IA V A S C U L A R )

CO RAZ N

SHO CK
H IP O V O L M IC O

SHO CK
D IS T R IB U T IV O

SHO CK
C A R D IO G N IC O

SHO CK
O B S T R U C T IV O

SHOCK GENERALIDADES
SHOCK: Etiologa
T t u lo d e l d ia g r a m a
- IN G U R G IT A C IO N
Y U G U LAR
- ED E M A P U LM O N AR
- EK G AN O R M AL

N O

C O N T E N ID O

C O N T IN E N T E

S H O C K
H IP O V O L M IC O

S H O C K
D IS T R IB U T IV O

D E S H ID R A T A C I N
T .G .I.: D IA R R E A , V M IT O S , F IS T U L A S
O S T O M IA , D R E N A J E , S U C C I N
R I N : D IA B E T E S , D IU R T IC O S ,
N E F R IT IS , IN S U F IC IE N C IA S U P R A R R E N A L
P IE L : S U D O R A C IO N , H IP E R T E R M IA ,
G R AN Q U E M AD O , D E R M AT. E X U D AT.
T E R C E R E S P A C IO
A S C IT IS (C IR R O S IS H E P T IC A )
P A N C R E A T IT IS
P E R IT O N IT IS
O B S T R U C C I N /P E R F O R A C I N
IN T E S T IN A L
O B S T. V E N O SA
H E M O R R A G IA E X T E R N A
T R A U M A T IS M O
H . D IG E S T IV A
H E M O R R A G IA IN T E R N A
H . D IG E S T IV A
E M B A R A Z O E C T P IC O R O T O
T R A U M A T IS M O
-R U P T U R A D E B A Z O
-L A C E R A C I N H E P T IC A
-R U P T U R A A R T IC A
-F R A C T U R A S E A
H . R E T R O P E R IT O N E A L
R U P T U R A D E A N E U R IS M A
A R T IC O A B D O M IN A L

S
T
A
N

N
E

P
X
A
U

T IC O
IC O
F IL C T IC O
R O G N IC O

-IN J U R IA M E D U L A R
-A N E S T E S IA
E P ID U R A L
FAR M AC O S
IN S U F IC IE N C IA
SU P R AR R E N A L
G O LP E DE
C ALO R

B O M B A

S H O C K
C A R D IO G N IC O
I S Q U E M IA
M IO C R D IC A
-IM A
-IN S U F . M IT R A L A G U D A
-D E F E C T O S E P T . V E N T . A G U D O
-R U P T U R A C A R D IA C A
A R R IT M IA
-T A Q U IA R R IT M IA
-B R A D IA R R IT M IA
-B L O Q U E O
FALLA D E B O M B A
N O IS Q U M IC A
-M IO C A R D IT IS
-C A R D IO M IO P A T IA
-C O N T U S I N M IO C R D IC A
D E S R D E N V ALV U LAR
-IN S U F . A O R T . A G U D A
-IN S U F . M IT . A G U D A
-E S T E N . A O R T . S E V E R A
-T R O M B O S IS D E V A L V . P R O T .
O B S T R U C C I N
N O V ALV U LAR
-M IX O M A
-C A R D IO M IO P A T IA
H IP E R T R F IC A

S H O C K
O B S T R U C T IV O
T
P
T
P
N
A
R
D
E

A P O N A M IE N T O
E R IC R D IC O
R O M B O E M B O L IS M O
U LM O N AR
E U M O T R AX
T E N S I N
U P TU R A
IA F R A G M T IC A
M B O L IA P U L M O N A R
-G R A S A
-G A S E O S A

SHOCK GENERALIDADES
SHOCK: MANIFESTACIONES CLINICAS
SHOCK: MANIFESTACIONES CLINICAS
I)

Aquellas propias de los mecanismos

compensadores:

Cardiovasculares
)
Taquicardia , pulso dbil
)
Hipotensin Arterial: PA sistlica < 90 mmHg
)
Llenado capilar lento
Respiratorios
)
Taqupnea
)
Disnea
Renal
)
Oliguria: diuresis < 0.5 ml/Kg/hora

SHOCK GENERALIDADES
SHOCK: MANIFESTACIONES CLINICAS
PIEL

Fra y plida: en la vasoconstriccin

Caliente y enrojecida: en la vasodilatacin

Fra, viscosa y ciantica: en la vasoplejia

S.N.C.

Transtorno de conciencia (cambio agudo en el

estado mental)
La presin de perfusin cerebral disminuye cuando la
PAM cae por debajo de 60 - 70 mmHg.

Temperatura corporal alterada

SHOCK GENERALIDADES
SHOCK: Otras manifestaciones

Acidosis lctica
Acido lctico > 2.2 mMol/L:
Hipoxia tisular, metabolismo
anaerbico.
Deterioro de la funcin
heptica para metabolizar el
lactato incrementado
Insuficiencia renal para la
eliminacin de hidrogeniones
Prdidas de bicarbonato va
digestiva

SHOCK GENERALIDADES
SHOCK: MANIFESTACIONES CLINICAS
II) Adems aquellas
manifestaciones propias
de la etiopatogenia:
Ejemplos:
- Hematemesis en la
hemorragia digestiva
- Rash y sibilantes en la
anafilaxia
- Arritmias en insuficiencia
coronaria
- Ingurgitacin Venosa
Yugular en la
insuficiencia cardaca.

SHOCK GENERALIDADES
GENERALIDADES
Presin arterial sistlica = 110 - 130 mm Hg
Presin arterial diastlica = 70 - 85 mm Hg
Presin arterial media = 80 - 90 mm Hg
Presin de la Aurcula derecha =
Presin venosa central (PVC) en el corazn simtrico.
Valor Normal = 0 6 mmHg
Valor Ideal en el paciente crtico = 8 - 12 mmHg
Volemia Eficaz:

Flujo sanguneo suficiente para perfundir

rin.

SHOCK GENERALIDADES
SHOCK: Monitorizacin y estudios
Monitorizacin Metablica.

Hemograma completo

Urea y creatinina

Glucosa

Electrolitos sricos

Pruebas hepticas

Perfil de coagulacin

Examen completo de orina

Acido lctico
Monitorizacin Respiratoria.
Frecuencia Respiratoria
Anlisis de Gases Arteriales
Pulsoximetra
Capnografa

Monitorizacin Hemodinmica.

FC, PA
Presin Venosa
Central (PVC)
Diuresis horaria
Monitor cardaco
EKG
Catter Swan
Ganz

Shock Sptico

ESTRATEGIAS A NIVEL MUNDIAL

Setiembre del 2004, en Catania (Italia):

El grupo que dirige la campaa se reuni para

trazar la metodologa e implementar las
instrucciones en los hospitales a nivel mundial.

La Campaa Sobreviviendo a la Sepsis es un

proyecto global, multiorganizativo con metas bien
definidas.

El 06 de enero del 2006:

Reunin de consenso para revisar las

recomendaciones propuestas en el 2004.

Definiciones
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTEMICA: S.R.I.S.

Es un conjunto de signos, sntomas y/o

hallazgos de laboratorio que se observan
como respuesta del organismo a una gran
variedad de injurias.
Dos o ms condiciones definen al S.R.I.S:
1. Temperatura > 38o C o < 36o C
2. Frecuencia Cardaca > 90 latidos por minuto
3. Frecuencia Respiratoria
> 20 respiraciones por minuto (ventilacin
espontnea)
PaCO2 < 32 mmHg (ventilacin mecnica)
4. Leucocitos en sangre perifrica
> 12,000 / mm3 o < 4,000 / mm3 o > 10 % de
formas inmaduras (bastones)

Definiciones
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTEMICA: S.R.I.S.

En el 2001, con el objetivo de lograr una

definicin ms especfica se agregaron
otros criterios:
a)
b)
c)
d)

Edema o balance positivo post-reposicin de la volemia

Hiperglicemia
Alteracin del estado mental
Niveles sricos elevados de Procalcitonina y PCR

En esta reunin surge el concepto del

PIRO:
P

Factores predisponentes (comorbilidades, factores genticos)

Proceso infeccioso per se

Respuesta inflamatoria

funcin orgnica

Definiciones
SEPSIS SEVERA (GRAVE)

Disfuncin orgnica inducida por la sepsis:

Definiciones
CRITERIOS DE DISFUNCION ORGANICA
Cardiovascular

PAS menor o igual a 90 mmHg o

PAM menor de 70 mmHg, despus de una
adecuada restitucin de volumen

Respiratorio

PaO2/FiO2 menor de 300

Hematolgico

Plaquetas menos de 100,0000 o

disminucin 50% en las ltimas 72 hs
Trastorno de la coagulacin (INR mayor a 1.5 o
aTTP mayor a 60)

Renal

Diuresis < 0.5 ml/kg/hora en al menos 2 horas,

despus de la reposicin de volumen
Creatinina elevada

Metablico

pH < 7.30 o EB menor 5 mEq/L con Lactato

plasmtico > 1.5 veces lo normal

Hepatica

Bilirrubina total > 2 mg/dl o 25 mMol/L

Adaptado de Bone RC e cola. Chest 1992; 102: 1644-45

Definiciones
SHOCK SPTICO.

Situacin donde el paciente con sepsis severa

desarrolla una hipotensin arterial refractaria a
la restitucin adecuada de fluidos y en ausencia
de otras causas de hipotensin, necesitando
drogas para estabilizar su presin arterial.
Presin Arterial Sistlica < 90 mmHg o
Presin Arterial Media < 60 mmHg
Reduccin en 40 mmHg o ms de la basal
SHOCK SPTICO REFRACTARIO.

Shock sptico que luego de 01 hora de

tratamiento, no responde a la fluidoterapia ni a
frmacos vasopresores.

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS
BASES PARA LA COMPRENSION:

Respuesta inflamatoria local Respuesta

inflamatoria sistmica.
La sepsis es iniciada por toxinas liberadas
desde el organismo agresor (exotoxinas), o
asociadas a ste (endotoxinas).
Las endotoxinas se originan de la pared celular
de los organismo gram negativos.
La respuesta del hospedero ante la invasin o
injuria es preservar su integridad y protegerse
contra invasiones de molculas ajenas.
Los macrfagos y un grupo de elementos
humorales nominados citokinas proveen los
cimientos para la cadena de eventos que
producen sepsis.

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS
Respuesta
Pro Inflamatoria

Respuesta Antiinflamatoria
Compensatoria

C.A.R.S.

S.R.I.S.
Infeccin

MARS: Sndrome de Respuesta Inflamatoria

Mixta

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS
L IB E R A C IO N D E M E D I A D O R E S I N F L A M A T O R IO S
- H IS T A M IN A
- A C T IV A C IO N D E L C O M P L E M E N T O
- A C T IV A C IO N D E P R O D U C C I O N D E C IT O Q U I N A S (F N T , F A P , IL )
- O X ID O N IT R IC O

SHUNT
A R T E R IO - V E N O S O

EFECTO S VASCULARES
P E R IF E R IC O S

E F E C T O S D IR E C T O S E N
E L M IO C A R D IO

1 - V A S O D I L A T A C I O N V E N U L A R Y A R T E R IO L A R
2 - A G R E G A C I O N D E L E U C O C IT O S Y M I C R O E M B O L I Z A C IO N
3 - D A O E N D O T E L IA L

1 - R E S P U E S T A D E P R I M ID A
A IN F U S IO N D E V O L U M E N
2 - F R A C C IO N D E E Y E C C IO N
D I S M IN U ID A (G . C . A U M E N T A D O )

A U M E N T O D E R E S I S T E N C IA
V A S C U L A R P E R IF E R IC A

A L T E R A C IO N D E P E R M E A B I L I D A D
VASCULAR

R E S IS T E N C IA V A S C U L A R S I S T E M IC A
S E V E R A M E N T E D IS M I N U I D A

D IS F U N C IO N O R G A N IC A S E V E R A

H IP O T E N S IO N
R E F R A C T A R IA

M UERTE

- F L U J O S A N G U I N E O IN A D E C U A D O
- H I P O X IA T IS U L A R

D E P R E S IO N M IO C A R D IC A S E V E R A
C O N R E D U C C I O N D E L G .C .

MEDIOS AUXILIARES DE
CONFIRMACION

EVALUACIN COMPLEMENTARIA.

Estudios microbiolgicos
Monitorizacin Metablica
Monitorizacin Hemodinmica
Monitorizacin Respiratoria
Imgenes

EVALUACION COMPLEMENTARIO

Monitorizacin
Metablica.

Hemograma
completo
Urea y creatinina
Glucosa
Electrolitos sricos
Pruebas hepticas
Perfil de
coagulacin
Examen completo
de orina
Equilibrio cidobsico
Acido lctico

No se recomienda el uso rutinario de marcadores biolgicos

(PCR, Procalcitonina)

TRATAMIENTO
DE LA SEPSIS
SHOCK SEPTICO

Surviving Sepsis Campaign

TEMARIO Tratamiento de
Sepsis /Shock Sptico:
Resucitacin: 6 primeras horas

Fluidos
Vasopresores / Inotrpicos
Laboratorio / Imgenes
Control del foco infeccioso

Mantenimiento: 24 hs siguientes
Corticoides
Ventilacin Mecnica protectora
Control de glicemia

Intervenciones complementarias

Hemoderivados
Sedo-analgesia
Profilaxis de Ulceras de stress y TEP
Bicarbonato de sodio
Dilisis
Ventilacin mecnica
Descontaminacin oral selectiva (D.O.S)
Limitacin de esfuerzo teraputico
(L.E.T.)

GASTO CARDIACO PTIMO

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

PAQUETES (BUNDLES)

El bundle define a un conjunto de intervenciones

dirigidas a una enfermedad.
Cuando estas intervenciones se ejecutan en conjunto
producen mejores resultados que cuando se
implementan en forma separada
Cada elemento del paquete tiene su origen en la
mejor evidencia clnica disponible. Se emplea el
sistema de grados de recomendacin.
Estos paquetes son desarrollados y revisados
peridicamente por el equipo de especialistas que
componen el comit del Surviving Sepsis Campaign.
La evidencia clnica ha demostrado que la aplicacin
de los paquetes reduce la mortalidad en la sepsis
grave.
Debe respetarse el principio de todo o nada, medio
paquete es lo mismo que nada.

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

I) PAQUETES DE RESUCITACIN: 06 HORAS
INICIALES

Al igual que en el paro cardaco, la

eficacia del tratamiento de la sepsis
depende del tiempo.
A partir de la sospecha clnica las
medidas iniciales deben ser
instauradas lo ms rpido posible,
aplicando todas las recomendaciones
dentro de las primeras 6 horas de
tratamiento.

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

PAQUETES DE RESUCITACIN: 6 HORAS INICIALES
LACTATO SERICO

Medir lactato srico ante sospecha de sepsis.

Independientemente de la PA, ante valores > 4
mMol/L se debe iniciar la terapia precoz guiada
por objetivos.
Primer paso: reposicin agresiva de volumen
No menos de 50 ml/kg de cristaloides en las
primeras 6 horas
Monitorizar lactato cada 2 a 6 hs.
El descenso progresivo al valor normal en las
primeras 24 hs es seal de buen pronstico,
traduce respuesta al tratamiento.
Factores que tambin elevan al lactato:
asincrona con VM, agitacin psicomotriz, estado
convulsivo, esfuerzo respiratorio, etc.

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

Metas de la resucitacin con fluidos
Si a pesar de la reposicin inicial la PAM es < 65 o el lactato
> 4 se debe aplicar la terapia precoz dirigida por objetivos,
aun antes de ingresar a la UCI.

Presin Venosa
Central = 8 12 mmHg
* En VM: 12 15 mmHg

Presin Arterial Media

65 mmHg

Diuresis horaria 0.5

ml/kg/hora
Saturacin Venosa
Central de O2 70%
o mixta 65%

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

Si despus de administrar 20 ml/kg de cristaloides o su
equivalente en coloides tenemos:
SIRS + PAS igual a 90 mmHg o Lactato > 4 mMol/L
Administrar suplemento de O2 (con o sin VM) y
colocar un Catter Venosos Central + Lnea Arterial
La cateterizacin venosa central
(CVC) se indica para monitorizar
la Presin Venosa Central:
Si durante el bolo inicial se
presentan signos de congestin
pulmonar.
La CVC permite realizar el Reto
de Fluidos
No atrasar la fluidoterapia por
la colocacin del CVC

Reto de Fluidos - PVC

Objetivo : reponer el volumen intravascular evitando
producir edema agudo de pulmn (EAP)
VOLUMEN
VOLUMEN A
A REPONER SI
SI ::
PVC
PVC << 88 cms
cms 200
200 ml
ml
PVC
PVC 8-14
8-14 cms
cms 100
100 ml
ml
PVC
PVC >> 14
14 cms
cms 50
50 ml
ml

PVC
PVC < 2 cms

PVC
PVC entre 2-5
2-5 cms
cms

PVC
PVC >> 5 cms
cms

Repetir reto

Alto por 10

Detener

Desciende

No
Desciende

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

Fluidoterapia

Cristaloides: ClNa 0.9%

o Lactato Ringer

Coloides: Poligelina
Si el paciente no est
respondiendo a los fluidos
pensar en otras causas de
hipotensin:

Depresin miocrdica

Insuficiencia
suprarrenal

Neumotrax a tensin

Taponamiento cardaco

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

VASOPRESORES

Si a pesar de la adecuada replecin inicial de

volumen intravascular la PAM no supera los 65
mmHg Inciar soporte vasopresor.
La reposicin adecuada de volemia es un
prerrequsito para el uso de vasopresores.
PVC debe estar

No < 8 mmHg o
No menor de 12 mmHg (En Ventilacin Mecnica)

Colocar lnea arterial: preferentemente radial,

alternativa femoral

Si la hipotensin arterial es amenazadora de

vida, no esperar una reposicin de volumen
completa para iniciar el vasopresor.
Los objetivos son las mismas que en la
fluidoterapia.

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

VASOPRESORES

Deben ser considerados aproximadamente a

los 30 minutos de iniciada la reposicin de
volumen, tiempo suficiente para haber
administrado al menos 20 ml/kg de ClNa 0.9%.
Como primera eleccin: Dopamina o
Noradrenalina, administrado a travs del CVC.
No se sugiere como primera lnea: adrenalina,
fenilefrina o vasopresina.
Se sugiere a la adrenalina cuando no hubo
respuesta a la dopamina o noradrenalina.
Se recomienda que la dopamina no se utilice
como protector renal.
No se suspende la administracin de lquidos.

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

VASOPRESORES
Terapia combinada:

Los efectos de la dopamina sobre el aporte celular de O2 en

el intestino permanecen indefinidos.
Los efectos de la noradrenalina aislada en la circulacin
esplcnica pueden ser difciles de prevenir.
La noradrenalina + dobutamina es ms apropiada que la
noradrenalina + dopamina o la dopamina aislada.

NOREPINEFRINA: 0.01 0.3

g/Kg/min
DOPAMINA : 5 - 20 g/Kg./min dosis
- respuesta.
ADRENALINA: 2 20 g/min
VASOPRESINA: si fracasan los
anteriores, 0.01 0.04 U/Kg/min.
* No usarla si el I.C < 2 2.5

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

INOTROPICOS

Se recomienda la administracin de Dobutamina

ante la disfuncin miocrdica sospechada o
comprobada por bajo GC o elevacin de las
presiones de llenado cardaco.
DOBUTAMINA = 5 - 20 g/Kg/min
Se recomienda no utilizar la estrategia de
aumento del IC y Oferta de O2 a niveles
supranormales predeterminados.
Si despus de la restitucin de volemia el
paciente sptico continua hipotenso, el GC puede
estar bajo, normal o alto.
Si no se dispone de recursos para medir el GC se
recomienda el tratamiento combinado de
vasopresor + inotrpico.
Si se puede monitorizar GC, se puede utilizar
Noradrenalina sola para obtener elevacin de la
PAM y GC.

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

HEMOCULTIVOS - CULTIVOS

Se recomienda tomar muestras para el

examen microbiolgico y cultivos antes
de administrar antibiticos siempre que
no lleve a un atraso significativo.
Hemocultivos, tomados en intervalos de
5 min, en sitios diferentes, sea arteria o
vena.

Mnimo 2
Ideal 3
Volumen: 10 20 ml
No refrigerar el frasco

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

HEMOCULTIVOS
CULTIVOS

Los catteres
endovenosos por
ms de 48 hs
tambien pueden ser
sospecha de
infeccin y deben
cultivarse (2
muestras por el
catter y 1 muestra
perifrica)
Otros cultivos:
Aspirado traqueal

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

ANTIBTICOS

Inicio temprano, en la primera hora del

diagnstico de Sepsis grave o Shock Sptico
Se recomienda uno o ms antimicrobianos con
actividad contra todo patgeno probable y con
buena penetracin al foco sospechado
Se sugiere tratamiento combinado emprico ante
sospecha de pseudomona o en pacientes
neutropnicos.
Si se adminstra tratamiento combinado emprico
se sugiere por 3 5 das, pues se debe pasar a
una sola droga segn sensibilidad del cultivo.
Tiempo de tratamiento: 7 10 das, guiado por la
respuesta clnica.
Reevaluar esquema cada 48 72 hs.
Si se determina que el cuadro no es infeccioso:
suspender antibiticos.

TOMA DE DECISIONES EN TERAPIA ANTIMICROBIANA

C O N S ID E R A R F A C T O R E S

M IC R O O R G A N IS M O S

L O C A L IZ A C IO N A N A T O M IC A

G R A M (+ )

G R A M (-)

A E R O B IO

A N A E R O B IO

E X T R A H O S P IT A L A R IO
(C O M U N IT A R IO )

IN T R A H O S P IT A L A R IO
(N O S O C O M IA L )

Hongos

P R O P IO S D E L P A C IE N T E
E S T A D O M E T A B O L IC O
F U N C IO N R E N A L
F U N C IO N H E P A T IC A
E S T A D O IN M U N O L O G IC O
EDAD
D IA B E T E S
N E O P L A S IA M A L IG N A
E N T E R A P IA IN M U N O D E P R E S O R A
S ID A
G e s ta c io n

FARM ACO S
C O N C . IN H IB IT . M IN IM A E N E L L U G A R D E L A IN F E C C IO N
F A R M A C O C IN E T IC A Y F A R M A C O D IN A M IA
T O X IC ID A D
IN T E R A C C IO N E S M E D IC A M E N T O S A S
CO STO
A N T IB IO T IC O S R E C IB ID O S A N T E R IO R M E N T E

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

ESTUDIOS POR IMGENES

Realizarlos rpidamente para

identificar fuentes de infeccin que
exigen drenaje de una coleccin.
Tendencia: ecografia al pie de la cama
del paciente en la misma UCI.

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

CONTROL DEL FOCO INFECCIOSO

Debe identificarse el foco anatmico de la

infeccin lo mas pronto posible (dentro de
las 6 hs de presentacin), principalmente
los que requieren atencin especial:

Fascitis necrotizante
Peritonitis
Absceso intraabdominal
Colangitis
Isquemia intestinal

Ante abscesos es recomendable el drenaje

percutneo en vez del drenaje quirrgico.
Tener presente en retirar los dispositivos
de acceso vascular, sonda vesical cuando
es una posible fuente de sepsis grave o
shock sptico.

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

II) PAQUETES DE MANTENIMIENTO: 24 Hs SIGUIENTES

Despus del paquete de resucitacin (6 hs)

debe comenzar la intervencin del paquete de
24 hs.
Son de carcter complementario y ms
especfico, debe considerarse cada caso pues
pueden no ser aplicables a todos los pacientes.
Control de la glicemia
Mantenerla < 150 mg/dl (Tendencia actual: 140 180 mg/dL)
Uso de infusin continua de insulina

Corticoides
Hidrocortisona 200 300 mg/da dividida cada 6 8 horas o en infusin
continua, destete paralelo al de los vasopresores.

Ventilacin Mecnica protectora

El 50% de pacientes con sepsis grave desarrollar Injuria Pulmonar
Aguda (IPA)
Volumen tidal = 6 ml/kg
Presin plateau mxima de 30 mmHg

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

PAQUETES DE MANTENIMIENTO: 24 Hs SIGUIENTES

Proteina C Activada Recombinante Humana:

Drotrecogin alfa activado (XIGRIS)
Estudios PROWESS, ADDRESS, INDEPTH,
ENHANCE.
Para pacientes con sepsis grave o shock
sptico y alto riesgo de muerte:

Con APACHE II > 25

Con ms de una Disfuncin Multiorgnica
Inicio del tratamiento dentro de las 24 hs de planteada la disfuncin.

Que no tenga contraindicaciones:

Sangrado interno activo

Hemorragia cerebral reciente (< 3 meses)
TEC con criterio de hospitalizacin, cirugia intracraneal o medular
reciente (< 3 meses)
Trauma con riesgo de hemorragia grave.
Catter peridular
Neolasia intracraneana, lesin con efecto de masa
Plaquetopenia < 30,000

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

III) INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS

No forman parte de ningn paquete y

deben ser aplicadas de forma
individualizada.
Hemoderivados
Paquete globular:
Si la Hb es < 7 g/dL (objetivo: 7 a 9)
Si no se logra ScvO2 70% a pesar de tener al PVC 8 mmHg
Pacientes con SICA, objetivo es 10 g/dL

Plasma fresco congelado (PFC)

En ausencia de sangrado o procedimiento invasivo no utilizar para

correccin de perfil de coagulacin alterado.

Plaquetas: transfundir cuando

< 5,000 / mm3 sin riesgo de sangrado

5,000 a 30,000 + riesgo elevado de sangrado o sangrado activo
< 20,000 30,000 + procedimiento pequeo (P.L, biopsia de MO)
Cuando requiera ciruga o procedimiento invasivo llevar a 50,000
plaquetas/mm3

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

III) INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS

Contraindicaciones de transfusin de
plaquetas:

PTT
PTI
Sndrome urmico hemoltico
Plaquetopenia secundaria a uso de heparina
Prpura post-transfusin

Crioprecipitado:

Fibringeno < 100 mg/dL

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

III) INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS

Monitorizacin hemodinmica
No se recomienda el uso rutinario del catter Swan-Ganz.
Casos seleccionados:

ICC asociada
Shock Cardiognico
HTP grave
SDRA

Menor riesgo: monitorizacin mnimamente invasiva (Ej. Vigileo)

Sedo-analgesia:

Siempre debe utilizarse la asociacin (midazolam + morfina o

fentanilo)
Se recomienda permitir perodos de despertar.
Usar bloqueadores neuromusculares solo si no existe alternativa.

Profilaxis para la lceras de stress

Bloqueadores H2 = inhibidores de bomba de protones
Aumentan la incidencia de Neumonia Asociada al Ventilador.

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

III) INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS

Bicarbonato de Na
No se recomienda su uso con el propsito de mejorar la
hemodinamia ni la respuesta a los vasopresores en pacientes
con acidosis lctica.
Se indica si el pH < 7:
Acidosis metablica de origen renal
Estado hiperglicmico hiperosmolar

Profilaxis del tromboembolismo venoso

Heparina no fraccionada (HNF)

c/ 12 hs para pacientes con riesgo bajo o moderado

c/ 8 hs para alto riesgo
Preferible en pacientes con insuficiencia renal aguda moderada a
grave.

HBPM c/ 24 hs: se sugiere para pacientes de alto riesgo.

Ante contraindicaciones de heparina + paciente de alto riesgo
se recomienda medias compresivas graduadas o dispositivo de
compresin mecnica intermitente.
Usar bloqueadores neuromusculares solo si no existe
alternativa.

CASO CLNICO: PACIENT

CON SHOCK SPTICO

Datos Generales
Nombre: U.S.R.
Servicio: UCI

N cama: 5002

Fe cha de Ingreso:24 de Enero

Hospitalizacin: 11 das

Edad: 67 anos , Casado, escolaridad

primaria.
Religin catlica, ocupacin chofer.

Antecedentes Personales Patolgicos

Apendicectoma hace
4 aos.

Alergias:
Metronidazol Sdico.

HTA desde hace 5

aos.

Obesidad grado I
desde hace 5 aos.

Litiasis
renal

RELATO DE INGRESO
Paciente varon de 67 aos el 17 de
febrero acude a un policlnico, refiere que
hace 7 das, presento alza trmica 40c
disuria, poliquiuria, hipoxia, donde
recetan ceftriaxona y dexacort por 2 das,
y amikasina por 5 das, sin mejora
alguna, persistiendo fiebre llegando hasta
42c, escalofros ,malestar general y
disuria, lo cual acude al Hospital
Collique con el diagnostico de ITU,
solicitando su alta para luego ser
trasladada al Hospital Nacional Daniel
Alcides Carrin, Ingresa al servicio de

RELATO DE INGRESO
Transferido a , servicio de UCI a las 48 horas
presenta Sindrome de Distress Respiratorio
(ARDS), siendo conectada a ventilacin
mecnica, agregndose Neumonia asociada a
ventilador por pseudomona. Soporosa,
Exploracin general: T 40,0. PA 80/40 mm
Hg. FC 132 lpm. SO2 86%. Coloracin
marmrea, frialdad acral, llenado capilar
mayor a 2 seg. Abdomen: globuloso, blando
depresible, doloroso a la palpacin RHA
(dism.), se le realizan colocacin TET N 8,5,
CVC de 3 lmenes en SCD , lnea arterial radial
izq., SNG y sonda Foley, conectada a VM en

.4 DIAGNSTICO
Diagnstico Ingreso a
UCI (25-02-14)
Shock Septico.
Renal D/C Abd renal
Foco oculto
IRA en Ventilacin
Mecnica
Congestin Pulmonar
Azoemia renal no
oligurica.
Hipokalemia severa
Obesidad tipo I

Diagnstico
Actual

Sindrome febril.
Hipotonia
muscular.
Deficit motor en
MMS y MMI.
Anemia moderada.

Exploracin Fsica
Se recibe paciente con signos vitales:
TA: 70/30 mmHg PAM:50 FC: 115 lpm
FR: 26 rpm
TEMP: 40
Estuporoso, con pobre respuesta a
estmulos externos, ECG no traumtica de
7 puntos O1 V2 M4
Pupilas isocoricas normoreflcticas

Babinski: Datos de irritacin menngea: Diaforesis, Mucosas secas, frialdad acral, llenado
capilar >2, coloracin marmrea.
Taquipneico, Disnea, Sat. O2 : 88%
Campos pulmonares sin estertores ni sibilancias con
disminucin del murmullo vesicular.
Hipotenso,Taquicardico,Ruidos cardiacos rtmicos sin
agregados, pulsos perifricos dbiles.

 Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo.

Peristalsis disminuida, timpnico a la percusin.
Extremidades ntegras con edema en inferiores ++

Exmenes de
Laboratorio
Estudio 17/02/1 18/02/1 19/08/1 20/02/1 21/02/1 22/02/1
5
5
2
5
5
5
PH

7.45

7.29

7.23

7.10

7.11

PCO2

22.9

36

39.1

45.9

41

PO2

51.8

74.1

93

52.8

57

HCO3

15.7

17.3

14

14.7

13.0

LEUC.

4.77

14.6

10.07

NEUTR 97.5
O.

93.1

68.7

HB

12.1

11.4

12.8

HTO

60.9

51.4

52.1

PLAQ

249

169

78

Estudio

17/02/1
5

18/02/1 19/02/1
5
5

GLUC.

107

87

134

BUN

32

67

36.5

UREA

68.1

143

88

CREAT.

3.4

2.5

13

NA

141

5.2

CL

97.0

Lactato

5.7

ALBUMI
NA

2.7

2.3

TGO

6672

2330

TGP

3307

2071

FA

82

83

BT

2.5

2.3

142

144

20/0/12

143

21/02/1
5

147

6.8

7.1

99

109

115

5.1

22/02/1
25

Problemas del Paciente

o

HTA

o Diaforesis

o Obesidad

o Alteraciones en el estado de alerta

o EPOC

o Hipotensin

o Rigidez abdominal
o Edema en extremidades inferiores ++

o Taquipnea
o Taquicardia

o Ausencia de peristaltismo
o Fiebre
o Malestar general

o Acidosis metablica
o Trombocitopenia

o Disnea

o Insuficiencia renal

o Leucocitosis

o Hipoalbuminemia

Discusin
Clnica

Choque Sptico
La sepsis es una importante causa de
mortalidad y morbilidad especialmente
cuando evoluciona a choque sptico y
disfuncin multiorgnica.

Respuesta
Hipoperfusi
inflamatoria
n
sistmica
A. B. (2011). Managment of the septic shock patient. MED. CLIN. CONDES , 293 - 301.

Etiologa
Pulmonar neumona causada por EPOC
(No Tratado) - Streptococcus Neumoniae.
LPSTNF IL-1 IL-6 IL-8 ON, PAFchoque
septico MOF
FACTORES DE RIESGO: Edad 57 aos,
Fumador, trabaja en ladrillera .

A. B. (2011). Managment of the septic shock patient. MED. CLIN. CONDES , 293 - 301.

DIAGNSTICOS
ENFERMEROS:

Disminucin del Gasto cardiaco r/c alteracin del

volumen de eyeccin, VS disminuido e/p
taquicardia, aumento o disminucin de la PVC,
oliguria, presencia de crepitantes, llenado
capilar>2, pulsos perifricos dbiles.
Dominio 4: Clase 4 Respuestas
Cardiovasculares y Respiratorias. Cod.
00029
Dficit de volumen de lquidos r/c distribucin
anormal del volumen intravascular,
vasodilatacin vascular perifrica, e/p
hipotensin arterial, piel fra, taquicardia, PVC <8
cm de H2O, mucosa oral seca, oliguria, orina
colrica.
Dominio 4: Clase 4 Respuestas

 Deterioro del intercambio gaseoso r/c

alteracin de la V/Q e/p cianosis, gasometra
arterial anormal pH< 7.35 o >7.45, pO2<70,
pCO2<35 >45mmHg, HCO3 <22
>26mmHg, PaFi <300, satO2<90%.
Dominio 3: Clase 4 Sistema Pulmonar.
Cod. 00030
Patrn respiratorio ineficaz r/c hipo o
hiperventilacin evidenciado por fatiga de
msculos respiratorios, satO2 < 90%.
Dominio 3: Clase 4 Sistema Pulmonar.
Cod. 00030

 Termorregulacin inefectiva r/c proceso infeccioso e/p

hemograma patolgico, Cultivos Positivos, Hipertermia.
Dominio 11 Clase 6 Termorregulacin. Cod. 00008

Desequilibrio nutricional por defecto r/c NPO,

hipercatabolismo por stress, motilidad intestinal alterada
e/p RHA disminuidos, absorcin intestinal deficitaria y
utilizacin acelerada por la situacin de estrs
Dominio 2: Clase 1 Ingestin. Cod. 00002

Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca r/c

hipovolemia, hipoxemia y espasmos de las arterias
coronarias.
Dominio 4: Clase 2 Actividad/Reposo. Cod. 00200

 Riesgo de glucemia inestable r/c estado hipercatablico

y situacin de estrs e/p glucosa > 180 mg/dl.
Dominio 2: Clase 4 Metabolismo. Cod. 00179

Afrontamiento familiar incapacitante r/c llanto, ansiedad

de la familia, pronostico, estancia hospitalaria, falta de
dinero, etc.
Dominio 9: Clase 2 Respuesta de Afrontamiento.
Cod. 00073

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c

disminucin de la perfusin tisular perifrica, postracin
prolongada y presencia de edemas.
Dominio 11: Clase 2 Lesin Fsica. Cod. 00044

Plan didctico:

Plan didctico: