DRA

ALDER MURRUGARRA ARAUJO

Nefrlogo

DRA

El dao renal agudo (DRA) es un

sndrome clnico muy amplio en el que se
produce un fallo brusco de las funciones
del rin. Abarca desde muy sutiles
alteraciones hidroelectrolticas hasta la
necesidad de terapia sustitutiva

DRA

La falta de evidencia cientfica hace que

se extrapolen recomendaciones de la
poblacin adulta a la prctica clnica
peditrica.

Incidencia

El 10% de los nios hospitalizados por cualquier causa

tiene algn grado de DRA. Este porcentaje aumenta en
relacin con la gravedad de la enfermedad de base siendo
de hasta un 80% en los pacientes en UCI.

En los nios que ingresan en Cuidados Intensivos, el riesgo

de sufrir DRA aumenta un 5-10% respecto a la
hospitalizacin general.

La incidencia de DRA a nivel mundial en nios

hospitalizados por cualquier causa y aplicando los criterios
KDIGO se ha estimado en uno de cada tres con una
mortalidad del 14%, siendo tanto la incidencia como la
mortalidad mayores en pases menos desarrollados.

Etiologa

Las causas ms frecuentes en nios son la ciruga cardiaca, las

sepsis y los nefrotxicos. Del 20 al 40% de las cirugas cardiacas
en nios se complican con DRA y un tercio de los pacientes con
sepsis tambin lo desarrollan constituyendo el 50% de todos los
casos de DRA.

Los antiinflamatorios no esteroideos son la causa del 2,7% del

DRA en nios, siendo ms graves cuanto menor es el paciente. Es
de resear que el DRA ocurre tpicamente tras la administracin
de estas drogas correctamente dosificadas.

Otras patologas presentan DRA con gran frecuencia. Es el caso

de los pacientes quemados ingresados en Cuidados Intensivos
Peditricos, de los que casi la mitad presenta DRA, hecho que
produce un aumento de la mortalidad de forma independiente a
su pronstico de la quemadura.

Patogenia

Hasta hace poco se consideraba la hipoperfusin renal como el

factor determinante del DRA.
Pero la hipoperfusin no est presente en todos los casos.
Actualmente se valora como una interaccin entre el agente
desencadenante, no siempre hipoperfusin, y la respuesta
individual.
La clasificacin clsica del DRA en pre- y postrenal se utilizaba
para valorar si el dao era reversible con la administracin de
lquidos
Actualmente se acepta que el fallo prerenal, y por tanto
reversible, no siempre requiere tratamiento con hidratacin y
adems, aunque sea reversible, no excluye el dao renal,
pudiendo suponer una forma leve de este. Asi en lugar, de fallo
pre y postrenal se recomienda utilizar los trminos cambio
funcional y dao renal
Evitar dicha sobrecarga es actualmente uno de los pilares bsicos
del tratamiento del DRA

Patogenia

Tambin se induce dao a distancia en otros rganos.

A nivel cardiaco aumentan la interleuquina 1 y factor alfa de
necrosis tumoral y empeora la funcin ventricular das
despus del DRA. A nivel pulmonar aumentan las citoquinas
con actividad proinflamatoria, pero tambin antiinflamatoria,
predominando una u otra segn la etiologa del DRA lo que
incide en aumentar la permeabilidad alveolar. Se producen
alteraciones de la inmunidad que van a facilitar las
infecciones.

La patogenia del DRA en las sepsis no est totalmente

esclarecida. Se produce una alteracin del flujo renal, a veces
hipoperfusin y otras un flujo hiperdinmico y adems hay
dao por citoquinas, no conocindose bien todos los
mecanismos. De forma recproca, en el DRA se ha demostrado
una alteracin en el reclutamiento de neutrfilos que empeora
la respuesta del organismo contra la infeccin. As el DRA
puede ser consecuencia de la sepsis, pero tambin influye de

Patogenia

En etapas precoces, el rin sera capaz de manejar los lquidos y

electrolitos en respuesta a una hipovolemia resultando en una
mayor concentracin de la orina (osmolaridad mayor de 500
mosm/kg) y en una retencin de sal (ndice de excrecin de Na
menor del 1% y urea menor del 35%) precisando de partes de
lquidos.

La valoracin de la hidratacin del paciente es clave en el manejo

del DRA. La sobrecarga de volumen que se produce no es solo
consecuencia, sino que a su vez agrava de forma independiente el
dao renal. Su presencia empeora considerablemente el
pronstico de los pacientes aumentando la mortalidad en relacin
directa con el porcentaje de aumento de sobrecarga de volumen.
Evitar dicha sobrecarga es actualmente uno de los pilares bsicos
del tratamiento del DRA.

Diagnstico

En 2004 se estableci la clasificacin

RIFLE del DRA (Risk, Injury, Failure,
Loss y End Stage), de la que se
realiz la versin peditrica en 2007
(pRIFLE).

ClCr

Frmula de Schwartz:

K:

ClCr(ml/min/1.73m2)=k. talla(cm)/Cr sangre (mg dl)

0.33 para recin nacidos pre trmino
0.45 para recin nacidos a trmino y lactantes.
0.55 para nios a partir de 1 ao hasta la adolescencia y para mujeres
adolescentes
0.70 para hombres adolescentes.

Rn a trmino 20 ml/min/1.73m2
Rn pre trmino 10-13 ml/min/1.73m2 de 20 a 30 ss de gestacin.
15 a 18 ml/min/1.73m2 de 34 a 36 ss de gestacin
La FG dobla su valor en las primeras dos semanas con
independencia del aumento simultneo del peso corporal
A lso 2-3 meses 60-70 ml/min/1.73m2
Hacia el ao de edad la FG es casi igual a la de los nios mayores
o adultos 100-110 ml/min/1.73m2

ClCr

ClCr=[Cr]u 24 hrs . V orina 24hrs/[Cr]p

ClCr= (140- edad)x peso/cr x 72 ml/min

MDRD
GFR = 175 x SerumCr-1.154 * age-0.203 * 1.212 (Si el
paciente es negro) * 0.742 (si es mujer)

pRIFLE

KDIGO

El consenso acordado por la European

Renal Best Practice (ERBP)

Indicadores Bioqumicos

Varios indicadores urinarios son prometedores

KIM-1, IL 18, piGST, L-FABP) pero, sobre todo,
mostrado tiles en el DRA tras ciruga cardiaca
factor desencadenante abrupto y conocido. Su
vara dependiendo de la etiologa del DRA.

(NGAL,
se han
con un
eficacia

NGAL aumenta ms en el DRA por sepsis que en otras

etiologas y podra ayudar a diferenciar en algunos casos,
segn la etiologa causante, el DRA prerrenal (o funcional)
del postrenal (o dao establecido). Igual sucede con la
cistatina C srica, cuyo valor >0,6 mg/dl parece estimar
mejor que la Crs el DRA en algunas patologas, pero an
no hay consenso definitivo respecto a este marcador y
debe probarse su coste-beneficio

Indicadores Bioqumicos

En recin nacidos, la cistatina C srica puede

tener ms valor, pero no hay acuerdo definitivo
sobre si las cifras los tres primeros das
corresponden a las maternas, al igual que la Crs,
existiendo nomogramas para la cistatina en
relacin a la edad gestacional y la edad
postnatal. En algunas etiologas, como la
enfermedad renal crnica, estn elevados de
base todos los marcadores. La investigacin en
diferentes contextos de DRA probablemente lleve
en un futuro a que el diagnstico de DRA se
sustente en los biomarcadores

Angina Renal

Recientemente, Goldstein ha desarrollado

el concepto emprico de angina renal, en
similitud con el corazn, que avise del
riesgo
de
producirse
un
DRA
anticipndose a este

Angina Renal

PRONOSTICO

El pronstico depende de la situacin

basal del paciente a nivel general y renal

El DRA por s mismo aumenta cuatro

veces la mortalidad y la estancia en
Cuidados Intensivos Peditricos, de forma
independiente a la gravedad de la
enfermedad
de
base.
Pequeos
incrementos de la Crs de 0,3 mg/dl se
asocian a dao renal y empeoran la
evolucin del paciente.

VALORACIN DEL RIESGO DE DRA

PREVENCIN DEL DRA

Se recomienda un seguimiento clnico y analtico

valorando la hidratacin, la diuresis y el peso diario, as
como, la medicin de los niveles plasmticos de iones y
Crs. La frecuencia de las determinaciones se
individualizar segn la evolucin y el riesgo. En aquellos
de riesgo elevado, la medicin de Crs se realizar
diariamente, incluso ms frecuente si existe exposicin a
algn otro factor, y se monitorizar la diuresis.
En situaciones de diarrea, hipotensin o shock, se
recomienda suspender temporalmente el tratamiento con
IECA y ARA-II, con el objetivo de conseguir un manejo
adecuado de la volemia, evitando la hipotensin. los
riesgos y beneficios de la cateterizacin vesical

PREVENCION DELA NEFROPATIA POR

CONTRASTE

Se ha de efectuar previamente la
expansin de volumen con cristaloides
(suero salino fisiolgico o soluciones
bicarbonatadas) y administrar N-acetilcistena oral en una dosis de 600 mg en
nios >7 aos, cuatro horas antes de la
infusin del contraste.

Nios menores de 2 aos, 100mg; nios

de 2-7 aos 200mg. Monitorizando
posteriormente los niveles de Creatinina.

Tratamiento conservador

Frmacos nefrotxicos Se deben suspender

cuando sea posible y utilizar otras alternativas,
as como ajustar la dosis al filtrado glomerular
estimado en cada situacin, y monitorizar los
niveles.

Aminoglucsidos: utilizar dosis nica diaria y

monitorizar los niveles valle si se utilizan ms de 48
horas.

Anfotericina B: utilizar formulaciones lipdicas de

anfotericina B en lugar de la formulacin convencional.

MANEJO HEMODINMICO

FLUIDOTERAPIA

Diurticos

No se recomienda su uso en el
tratamiento ni prevencin del DRA. Su
utilizacin juiciosa en situaciones de
sobrecarga de volumen e hiperpotasemia
facilita
el
manejo
conservador
al
incrementar la diuresis. Pueden ocasionar
hipovolemia que empeore la perfusin
renal, aumentando el dao. En pacientes
crticos, se prefiere la perfusin continua
intravenosa de furosemida de 0,1-1
mg/kg/hora tras el bolo inicial.

Dopamina, Teofilina, N-A-C

Dopamina y frmacos vasodilatadores No se recomienda la

utilizacin de dopamina en la prevencin ni el tratamiento
del DRA.

Teofilina Est indicada en una dosis nica en recin

nacidos con asfixia perinatal y DRA una hora despus del
nacimiento (dosis variable en los diferentes ensayos
clnicos entre 5 y 8 mg/kg).

N-acetil-cistena Su uso es aceptado en la prevencin de la

nefropata por contraste y no est indicada su
administracin en otras situaciones de riesgo de DRA

Factores de crecimiento No se recomienda el

tratamiento con eritropoyetina, factor de
crecimiento hepatocitario e IGF-1, ya que no
existe evidencia de su beneficio.
Otros frmacos como los glucocorticoides, los
inhibidores de la apoptosis, los
inmunomoduladores, la hipotermia teraputica o
las estrategias de acondicionamiento previo con
isquemia remota no han demostrado eficacia. La
infusin renal de clulas madre mesenquimales
podra tener algn papel futuro

Nutricin

Tratamiento de las complicaciones

Tratamiento sustitutivo

Las indicaciones clsicas del tratamiento

sustitutivo en el DRA son los sntomas de
uremia, sobrecarga de volumen y
trastornos electrolticos graves. Sin
embargo, no existen evidencias sobre el
momento ideal de inicio

Tipo de tcnica

Criterios de Finalizacin

No existen criterios sobre la retirada de la

tcnica o cambios en la modalidad, frecuencia o
duracin. Se debe valorar su retirada cuando la
funcin del rin se ha recuperado lo suficiente o
por la limitacin del esfuerzo teraputico y
retirada del soporte vital en el dao
multiorgnico.

No se recomienda utilizar diurticos para forzar

la recuperacin de la funcin renal o permitir
antes la retirada de la tcnica

HD

Dilisis Peritoneal

TLC

TLC

Acceso Vascular

GRACIAS