CIRROSIS

HEPTICA

GROSS IMAGE OF A NORMAL AND A CIRRHOTIC LIVER

Normal

Cirrosis
Superficie irregular

Ndulos

Estado terminal: cualquier enfermedad heptica crnica.

Histologa: ndulos regenerativos rodeados por tejido fibroso.

HISTOLOGICAL IMAGE OF A NORMAL AND A CIRRHOTIC LIVER

Normal

Cirrosis

Ndulos rodeados
por tejido fibroso

PATHOGENESIS OF LIVER FIBROSIS

Alteraciones en la Microvasculatura en Cirrosis

Activacin de la clula de Ito

Depsito de colgeno en el
espacio de Disse
Constriccin de sinusoides
Defenestracin de sinusoides
Espacio de Disse: estrecho espacio perisinusoidal que se encuentra entre la pared de los sinusoides y las lminas de hepatocitos,
ocupado por una red de fibras reticulares y plasma sanguneo que baa libremente la superficie de los hepatocitos.
Intercambio metablico entre los hepatocitos y el plasma donde se forma la abundante linfa heptica. En este espacio tambin se
encuentran clulas almacenadoras de grasa o clulas de Ito.

ETIOLOGA
Alcohol

Metablicas :

Hepatitis viral B y C

Hemocromatosis

Autoinmunes

Enf. de Wilson

Colestasis prolongada intra y

extraheptica

Def. alfa-1 antitripsina

Obstruccin al flujo venoso:

Enf. venooclusiva, sd de
Budd-Chiari, pericarditis
constrictiva.

Toxinas y frmacos:
Amiodarona, metotrexate.

Glicogenosis tipo IV
Galactosemia
Tirosinosis congnita,
NASH (esteatohepatitis
no alcohlica)

NATURAL HISTORY OF CHRONIC LIVER DISEASE

HISTORIA NATURAL

Enfermedad
heptica
crnica

Cirrosis
compensada

Cirrosis
descompensada

Desarrollo de
complicaciones:

Hemorragia variceal
Encefalopata
Ascitis
PBE
Sd hepatorrenal

Muerte

COMPLICATIONS OF CIRRHOSIS

FISIOPATOLOGA
HIPERTENSIN PORTAL O INSUFICIENCIA HEPATICA
Hemorragia Variceal

Hipertensin
Portal

Peritonitis
bacteriana
espontnea

Ascitis

Cirrosis

Sindrome
Hepatorenal
Sindrome
Hepatopulmonar

Insuficiencia
heptica

Encefalopata
CHILD-PUGH

DIAGNOSIS OF CIRRHOSIS

DIAGNSTICO
Histolgico.
Signos de hepatopata crnica sugieren cirrosis.
Pruebas no invasivas, antes de la biopsia.
Biopsia heptica NO es necesaria si:
Descompensacin: HDA variceal, ascitis,
encefalopata.
Gammagrafa, fibroscan, fibrotest y/o TAC.

DIAGNOSIS OF CIRRHOSIS CAT SCAN

TAC en Cirrosis

Hgado con superficie irregular

Colaterales Esplenomegalia

SISTEMA DE PUNTAJE: CHILD PUGH

Clnica y Laboratorio:
Encefalopata (grado)
Ascitis
TP (seg)
o INR
Albmina (g/dl)
Bilirrubina (mg/dl)

Grado A: 5-6

Puntaje
1
2
No
1-2
No
Leve
<4
4-6
<1.7 1.7-2.3
>3.5 2.8-3.5
<2
2-3

Grado B: 7-9

3
3-4
Mod
>6
>2.3
<2.8
>3

Grado C: mayor a 10

DIAGNOSIS OF CIRRHOSIS CLINICAL FINDINGS

SOSPECHAR EN:
Elevacin crnica de aminotransferasas y/o FA.
Exmen clnico:
Estigmas de enfermedad heptica crnica (atrofia
muscular, telangiectasias, eritema palmar, etc.)
Lbulo izquierdo del hgado palpable.
Hgado pequeo.
Esplenomegalia.
Descompensacin (ictericia, ascitis, asterixis).

DIAGNOSIS OF CIRRHOSIS LABORATORY STUDIES

SOSPECHAR EN:
Laboratorio:
Insuficiencia heptica:
Hipoalbuminemia
TP prolongado (INR > 1.3)
Bilirrubina > 1.5 mg/dL
Hipertensin portal:
Trombocitopenia
Pancitopenia

DEFINITION OF CIRRHOSIS

TRATAMIENTO
Cirrosis compensada:
Dieta balanceada
Prevencin de complicaciones
Cirrosis descompensada: tratamiento de complicaciones
Tratamiento de la causa.
Drogas anti-fibrticas.
Transplante.

HEPATIC ENCEPHALOPATHY

Encefalopata Heptica

ENCEFALOPATIA HEPATICA

Sndrome neuropsiquitrico.
50 70 % cirrticos.
Reversible con tratamiento.
Cambios stiles hasta coma:
Conciencia
Personalidad
Intelectuales
Habla

PATOGNESIS

SEROTONINA

NH3

Endogena
BZD

FALSOS NEUROTRASMISORES

GABA/BZD

ENCEFALOPATIA

PATHOPHYSIOLOGY OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY

Patognesis de la Encefalopata
Heptica
Toxinas

Shunting
de NH3
Falla para
metabolizar
NH3

Accin
Bacteriana
Carga Proteica

Receptores
GABA-BD

ENCEFALOPATIA HEPATICA
ESTADIO

CONCIENCIA

PERSONALIDAD NEUROLOGICO
INTELECTO

SUB
CLINICO

Normal

Normal

Anormal en test
psicomtricos

Insomnio, patrn
sueo invertido

Confusin leve,
irritable, olvida

Tremor ,apraxia,
no coordinacin

Letargia, respuesta
lenta

Desorientacin,
actitud bizarra

Asterixis ataxia ,
disartria, ROT

Somnolencia

agresividad

Asterixis, ROT,
babinsky, rigidez

Coma

Coma

Descerebracin

STAGES OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY

Estados de Encefalopata Heptica

Confusion

Somnolencia

Sopor
Coma
1

Estado

HEPATIC ENCEPHALOPATHY IS A CLINICAL DIAGNOSIS

DIAGNSTICO
Anamnesis y Exmen Clnico.
Niveles de Amonio: no confiables, no correlacin con
pronstico.
Test diagnsticos.
EEG: ritmo lento dominante.

MINIMAL HEPATIC ENCEPHALOPATHY

ENCEFALOPATA HEPTICA MNIMA

30 -70% de cirrticos sin encefalopata
evidente.
Deteccin: exmenes psicomtricos o
neuropsicolgicos.
Mejora: lactulosa, probiticos o fibra.

NUMBER CONNECTION TEST

Test de Conexin Numrica

Dibuje una Estrella

Tiempo para
completar____________________
Fin

10

4
7

25

23

1
5 Comienzo

11

14
3

24

Ejemplo de Escritura

13

12
17
16

15

22

18
19

20

21

ELECTROENCEPHALOGRAM IN HEPATIC ENCEPHALOPATHY

EEG en Encefalopata Heptica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Metablicas:
DM
Azoemia, electrolitos
Hipoxia
Narcosis por CO2
Txicas:
OH, W-K, delirium
Drogas

Lesiones intracraneales:
ACV
Tumores
Infecciones
Encefalitis

TREATMENT OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY

TRATAMIENTO
Identificar y tratar factor precipitante:
Infeccin
Hemorragia Gastrointestinal
Azotemia Prerrenal
Sedantes
Constipacin
Lactulosa (ajustar a 2-3 deposiciones/da)
Metronidazol, rifaximina.
Restriccin proteica por breves perodos.

HEPATIC ENCEPHALOPATHY PRECIPITANTS

FACTORES PRECIPITANTES

Exceso de
proteina

Sangrado Digestivo

TIPS

Sedantes
Hipnticos

Diureticos
Potasio
Volmen
Plasmtico

Temp
infecciones

Azotemia

ACTIONS OF LACTULOSE

Acciones de la Lactulosa
NH3
pH Disminudo
NH4+
Acido Lctico NH
3
Lactulos
a
Bacterias
Productoras de
Ureasa

Efecto
Catrtico
Aumentado

TRATAMIENTO: otros

Dieta
Antibiticos
Lactulosa
Aumentan metabolismo amonio:
Zinc
Ornitina aspartato
Benzoato de sodio
Fenilacetato

TRATAMIENTO
Reduccin de falsos trasmisores:
Aminocidos de cadena ramificada.
Inhibicin receptores GABA:
Flumazenil
Correcin de manganeso
Transplante

ASCITIS

ASCITIS
Ascitis : griego askos bolsa.
Acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal.

Una de las complicaciones mas frecuentes de la cirrosis.

Cirrticos compensados: 50% desarrolla a los 10 aos.
50% de los que la desarrollan : en 2 aos.

10 27%: prevalencia de infeccin a la admisin.

Etiologia de Ascitis
ICC
Cancer

TB
Otros
Cirrosis

5% Mixta

CLASIFICACIN
Grado 1: detectable slo por ecografa.
Grado 2: distensin moderada del abdomen.
Grado 3: distensin abdominal marcada.

FISIOPATOLOGA

DIAGNSTICO

Lquido diagnosticado: PARACENTESIS

No mejora supervivencia.
Mejor calidad de vida y previene complicaciones.
Repetir si :
Fiebre
Dolor abdominal
Hipotensin
Encefalopata
Falla renal
Leucocitosis
Acidosis

DIAGNSTICO
Complicacin por hematoma : < 1%
Hemoperitoneo o punzar un asa : < 1/1000
Contraindicado : CID o fibrinolisis ( < 0.1 %)
Sugieren dar plasma o sangre previo.

DIAGNSTICO
ANALISIS MANDATORIOS:

Conteo celular y diferencial

Protenas, albmina
Gram, Cultivo
Glucosa
DHL
PERITONITIS SECUNDARIA

DIAGNSTICO
ANALISIS OPCIONALES:

Amilasa (Ascitis pancretica)

Triglicridos (Ascitis quilosa)
Citologa (Ascitis por neoplasia)
BAAR (Peritonitis Tuberculosa)

G.A.S.A.
Gradiente albmina suero ascitis
97% de exactitud para predecir hipertensin
portal cuando GASA > 1.1 g/dl.
97% de exactitud para descartar hipertensin
portal cuando GASA < 1.1 g/dl.
Concepto exudado-transudado: OBSOLETO EN
ASCITIS

G.A.S.A.
GASA 1.1

Cirrosis
HCC
Metstasis heptica
Falla heptica fulminante
Origen cardaco
Mixedema
Budd-Chiari
Trombosis vena porta

GASA < 1.1

Carcinomatosis
TBC
Ascitis pancretica
Ascitis biliar
Enfermedad del tejido
conectivo
Infarto o perforacin

TRATAMIENTO
OBJETIVO: contrarrestar la retencin renal de Na.
Reduccin de la ingesta de sodio.
Aumentar la excrecin renal de sodio.
Diurticos

DIURETICOS
Principal factor que promueve retencin renal de
sodio: Hiperaldosteronismo Secundario.
Diurticos de primera lnea: anti-mineralocorticoides.
Espironolactona: absorcin intestinal alta y facilitado
por presencia de alimentos.

TRATAMIENTO

Restriccin de Na
Diurticos
No Alcohol
* Educacin

90 % RESPONDEN

TRATAMIENTO
Ascitis de poco volumen

Ascitis de gran volumen

Fracaso: TTO ambulatorio
Sospecha de infeccin

Ambulatorio

Hospitalizar

TRATAMIENTO
RESTRICCION DE SAL:

Sodio: < 3 gr Excrecin urinaria y prdida de

lquido.
85-90% no tienen excrecin urinaria Na (<78 mmol/d).
Medicin de excrecin urinaria de Na.
Restriccin de Sodio, no de lquidos.

ASCITIS MODERADA
1.
2.
3.
4.
5.

Restriccin de Na 2g/d
Espironolactona 50-200 mg/d
Furosemida 20-40 mg/d
Peso diario y Na urinario semanal.
No respuesta: verificar tto. Aumentar
diurticos semanalmente

TRATAMIENTO
DIURETICOS
Actan de forma sinrgica
Iniciar :
Espironolactona
Furosemida

100 mg
40 mg (v.o.)

Mantener relacin 100 : 40

Titular
Mximo

: 400 mg : 160 mg

TRATAMIENTO
DIURETICOS:
Ojo en pacientes con dao renal.
No lmite en la prdida de peso, pero resuelto edemas
Kg /d .

Suspender si

Creatinina > 2
Encefalopata
Na <120 con restriccin de fludos

ASCITIS SEVERA

Paracentesis total + Albmina EV (8g/L)

Dieta hiposdica y diurticos

Si nunca us diurticos:

Espironolac. 200 mg/d + Furosem 40mg/d

Si us diurticos: incrementar dosis.

TRATAMIENTO
Ascitis a tensin
Paracentesis evacuatoria : 5 L ( UNICA)
+
Diurticos y Restriccin de sal

TRATAMIENTO: ASCITIS REFRACTARIA

ASCITIS REFRACTARIA
Falta de respuesta a :
Esp 400mg/da + Fur 160 mg/da
o complicaciones con dosis menores
PARACENTESIS TOTAL MS ALBMINA
( 8 g/L)

Dieta hiposdica (<80mEq/da)

Recidiva de la ascitis

Paracentesis repetidas
ms albmina

TIPS

Indicaciones
Recidiva muy frecuente
Ascitis tabicada
Contraindicaciones
Child Pugh >13
Encefalopata crnica

TRATAMIENTO
ASCITIS REFRACTARIA

Paracentesis
Gran volumen

TIPS

Shunts PV

Transplante

Est el lquido infectado?

CONTEO CELULAR Y DIFERENCIAL

>250 PMN/mm3

<250 PMN/mm3

o >500 leucocitos

Infeccin presente

Infeccin no presente

PATOGENESIS PROPUESTA
Flora Intest.
Actividad de Complemento
Serico

RES
Procedimientos
Invasivos
Buena actividad opsonica

Linfaticos Abdominales

Bacteremia

Translocacion

Bacterascitis
Actividad Opsonica pobre

Resolucion
Actividad
Opsonica
Intermedia

PBE
MNNA
CNNA

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA: PBE

Infeccin bacteriana del lquido asctico en ausencia
de un foco sptico intraabdominal.
Se presenta: en enfermedades con ascitis, como sd
nefrtico, FHA, carcinomatosis peritoneal o ICC.
La PBE, ITU y neumona son las ms frecuentes
infecciones en cirrticos.

PBE: CLNICA Y DIAGNSTICO

Pocos: fiebre, dolor abdominal, dolor a la
palpacin, etc.
El 10% son totalmente asintomticos.
La mayora sntomas inespecficos.

PBE TRATAMIENTO
Cefalosporina de 3 generacin (Cefotaxime 2 g q 12
h Ceftriaxona 1 g q 24 h EV) por lo menos 5 das.
Albmina 1.5 g/kg al inicio, luego 1 g/kg 48 h ms
tarde.
Si al repetir paracentesis no hay reduccin de 25% o
ms de PMN: sospechar PBS.

PROFILAXIS: RECOMENDACIONES
Antecedente de PBE:
Norfloxacino 400 mg./d de forma continua a largo plazo
Pacientes con hemorragia digestiva:
Cefalosporinas 3ra, Norfloxacino 400 mg/12 horas
durante los primeros 7 das de hospitalizacin.
Pacientes con protenas en lquido asctico <1g/dl (no hay
consenso).
Los pacientes que han sobrevivido un episodio de PBE
tienen probabilidad de 70 % de recurrencia al ao.

PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA

Infeccin
Infeccin Polimicrobiana
Polimicrobiana
Proteinas
Proteinas Totales
Totales >> 1.0
1.0
LDH
LDH en
en ascitis
ascitis >> LDH
LDH en
en suero
suero
Glucosa
Glucosa << 50
50 mg/dL
mg/dL
No
No respuesta
respuesta aa antibioticos
antibioticos
Rimola, et al. J. Hepat 2000;32: 142-153

SINDROME HEPATORRENAL

SINDROME HEPATORRENAL
Insuficiencia Renal y alteraciones marcadas en la
hemodinmica sistmica y actividad de los sistemas
vasoactivos endgenos.
Causa es desconocida.
Presenta una intensa vasoconstriccin renal.
Probablemente por sntesis de prostaglandina E2.
Histolgicamente los riones son normales.

FISIOPATOLOGA

SHR: Clnica y Diagnstico

Tipo 1:

Deterioro rpido de Creatinina (> 2.5).

Depuracin de creatinina menor de 50% del basal < 20
ml/min en 2 semanas).

50% no tienen factores precipitantes.

Tipo 2:
Niveles de Creatinina 1.5-2.5 mg/dl.
Consecuencia: Ascitis refractaria.

CRITERIOS MAYORES DIAGNOSTICOS DE SHR

Hepatopata aguda o crnica con insuficiencia heptica avanzada e HTP.
FG bajo, creatinina srica mayor de 1.5 mg/dl o aclaramiento de creatinina de 24
h, menor de 40 ml/min.
Ausencia de shock, infeccin bacteriana activa y tratamiento con frmacos
nefrotxicos. Ausencia de perdidas de liquido (vmitos o diarreas) o renal.
Ausencia de mejora de la funcin renal o aumento del aclaramiento de creatinina
despus de la retirada del tratamiento diurtico y expansin del volumen plasmtico
con 1.5 lt de solucin salina isotnica.
Proteinuria menor de 500 mg/da.
Ausencia de signos ecogrficos de enfermedad renal crnica o uropata obstructiva.

CRITERIOS MENORES
Diuresis menor de 500 ml/mint.
Sodio Urinario menor de 10 mEq/l.
Osmolaridad urinaria > Osmolaridad plasmtica.
Hematies menor 50/campo.
Concentracin srica de sodio menor de 130 mEq/l

SHR - Tratamiento
Vasoconstrictores sistmicos + Albmina 20-40 g/d:
- Agonistas de Vasopresina (terlipresina)
- - adrenrgicos (midodrina) + octretide
- Noradrenalina EV
Meta: Llevar Cr debajo de 1.5 mg/dL
Slo para pacientes con SHR tipo 1

SHR - Tratamiento
TIPS puede mejorar la funcin renal en SHR tipo 1,
pero pocos califican.
Hemodilisis slo si hay sobrecarga de volmen,
hiperkalemia severa acidosis metablica.
Uso mximo de vasoconstrictores: 15 das
Dopamina y anlogos de PG: no utilizados