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NDICE
1.
ANTECEDENTES
2.
3.
4.
DAOS
5.
OBSERVACIONES
5.1 DOCUMENTOS RECABADOS Y ANLISIS DOCUMENTAL
5.2 ENTREVISTAS A TESTIGOS
6.
RBOL DE EVENTOS
6.1 CAUSA RAZ
6.2 TABLA DE COMPROBACIN DE LAS HIPTESIS
7.
CONCLUSIONES
8.
RECOMENDACIONES
9.
10.
ANEXO FOTOGRFICO
11.
ACTA COMPROMISO
1.- ANTECEDENTES
La compaa NORPOWER / CPI ejecuta actividades de mantenimiento a ductos en el Sistema 3,
amparadas bajo el contrato 420409851 del proyecto Aseguramiento de la Integridad y
Confiabilidad del Sistema de Transporte de Hidrocarburos por Ductos de PEP, Sistema 3,
encomendada por el cliente PEP-TDH en el km. 3+087 del DDV Oxiacaque Compresoras
Cunduacn en la Ranchera Gregorio Mndez en el municipio de Cunduacn, Tabasco.
11:15 hrs. Ashuni Mamert D. inicia los trabajos de excavacin con retroexcavadora descubriendo
los dos primeros gasoductos de 24 y 36 , correspondientes al Sistema 3. El resto del
personal inicia con tendido de cables que estarn conectados individualmente a cada ducto.
12:00 hrs. Se realiza el despuenteo del gasoducto de 24 y se procede a remover el recubrimiento
en un nuevo punto del ducto donde se aplicar soldadura aluminotrmica para unir el ducto y el
cable individual.
14:30 hrs. Todo el personal se retira al punto de reunin para tomar su descanso.
15:10 hrs. El operador Ashuni Mamert D. regresa al punto de trabajo para encender la retroexcavadora y
posicionarla en el punto de la excavacin en espera de instrucciones del supervisor.
15:30 hrs. El supervisor David A. Alejandro P. da instruccin al operador de continuar la excavacin con
maquinaria.
15:40 hrs. Ashuni Mamert D. contina con el progreso de la excavacin pasando el ltimo ducto identificado
dentro del corredor de lneas sealizado por los postes de delimitacin del derecho de va (Tipo IV).
4.- DAOS
A)
PEMEX
Personales:
Ninguno
Instalaciones de PEMEX:
Salmueroducto de 8
Ecolgicos:
Equipos:
Ninguno
B) COMPAA
Personales:
Ninguno
Instalaciones:
Ninguno
Ecolgicos:
Ninguno
Equipos:
Ninguno
5.- OBSERVACIONES
La excavadora modelo Caterpillar operada por el Sr. Ashuni Mamert Domnguez forma parte de una
cuadrilla, a cargo del Ing. David Alejandro Prez, quienes llevaban a cabo las actividades de
excavacin de terreno para realizar despuenteo de ductos en el km 3+087 del DDV 382
Oxiacaque Compresoras Cunduacn, ubicado en la Ranchera Gregorio Mndez del municipio
de Cunduacn, Tabasco. La secuencia de actividades que estaban siendo realizadas en el
momento del evento consideraba lo siguiente:
Deteccin y ubicacin de los ductos as como de las zonas de ubicacin de los puenteos a
desinstalar; excavacin en forma manual para la ubicacin del ducto;
Una vez ubicado el ducto se procede a la excavacin con maquinaria o manual segn las
condiciones del lugar de trabajo y la factibilidad de maniobra con la que se disponga, para el
tendido de los cables (ductos-equipo rectificador);
Una vez tendido los cables hasta la caseta del rectificador se instalan las cajas unin dentro de
la caseta del equipo;
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14
15
CAUSAS
DE
SISTEMA
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DUCTO NO SEALIZADO
CAUSAS
DE
SISTEMA
EL PPTR NO ESTABLECE LA
VALIDACION AUTORIDADES DEL
AREA EN DERECHOS DE VIA
COMPARTIDOS.
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Fecha
Quien verifica?
responsable
Respuesta obtenida
Inadecuada delimitacin
del rea de riesgo.
a) Fsicamente
b) Evidencia fotogrfica
c) Entrevistas al
personal
06 de Septiembre
2012
Equipo
Multidisciplinario
Hiptesis Rechazada: La
delimitacin del rea de riesgo fue
delimitada adecuadamente , antes
de iniciar la actividad.
Trabajadores en estado
inconveniente
a) Fsicamente
b) Documentalmente
-(SE-CONOCER)
-AST
06 de Septiembre
2012
Equipo
Multidisciplinario
a) Entrevistas al personal
06 de Septiembre
2012
Equipo
Multidisciplinario
Desconocimiento de
existencia del ducto de
8
a) Recorrido en campo
b) Planos o Croquis del
derecho de va.
06 de Septiembre
2012
Equipo
Multidisciplinario
No se detecto el ducto de
8 de fibra de vidrio
a) Reporte de sondeo y
balizado.
b) Informacin descrita
en la caseta del sistema
de proteccin catdica
06 de Septiembre
2012
Equipo
Multidisciplinario
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Fecha
Quien verifica?
responsable
Respuesta obtenida
a) Recorrido en campo
b) Evidencia fotogrfica
06 de
Septiembre 2012
Equipo
Multidisciplinario
El ducto se localiza
fuera del DDV.
a) Recorrido en campo
b) Evidencia fotogrfica
c) Poste de sealamiento
06 de
Septiembre 2012
Equipo
Multidisciplinario
Ducto no sealizado
a) Recorrido en campo
b) Evidencia fotogrfica
c) Poste de sealamiento
06 de
Septiembre 2012
Equipo
Multidisciplinario
El ducto es no metlico
a) Recorrido en campo
b) Evidencia fotogrfica
06 de
Septiembre 2012
Equipo
Multidisciplinario
El procedimiento
para excavacin en
zanja No. PE-CA-MA0224-2010 no
establece
actividades para
localizar ductos no
metlicos.
06 de
Septiembre 2012
Equipo
Multidisciplinario
El proced. PPTR no
establece la
validacin
autoridades del rea
en derechos de va
compartidos.
06 de
Septiembre 2012
Equipo
Multidisciplinario
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7.- CONCLUSIONES
La ruptura del ducto de 8 en trabajos de excavacin con maquinaria, se debi a las siguientes causas:
Causa fsica:
a) Golpe del ducto con retroexcavadora.
Causas humanas:
a) No se detecto la lnea de 8 de fibra de vidrio
Causas de sistema:
a) El ducto no tiene cinta metlica
b) El ducto se localiza fuera del lmite del DDV
c) El ducto no est sealizado superficialmente
d) El procedimiento para excavacin en zanja No. PE-CA-MA-0224-2010 no establece actividades para
localizar ductos no metlicos.
e) El procedimiento para PPTR no establece la validacin autoridades del rea en derechos de va
compartidos.
Por lo anterior, la presencia de un ducto subterrneo no metlico, desconocido por la autoridad del rea,
sin sealamientos y sin cintas metlicas para ser localizable con equipos de deteccin de metal,
fuera de los lmites del derecho de Va, hizo imposible que personal encargado de la actividad
pudiera localizarlo con medios de radiodeteccin por lo que se determin que el equipo
retroexcavador poda operar sin riesgo alguno, provocando el golpe y ruptura del ducto de fibra de
vidrio de 8.
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8.- RECOMENDACIONES
1.- Difundir el ACR entre todo el personal de las contratistas y personal de las reas de mantenimiento
de ductos de TDH y de los activos de produccin pertenecientes a Pemex con el fin de que se
prevenga la generacin de incidentes similares.
2.- Sealizar el ducto de 8 de fibra de vidrio en el DDV de acuerdo con lo que establece la NRF-030PEMEX-2009.
3.- En trabajos en el derecho de Va Derechos No. 382 Oxiacaque Compresoras Cunduacn el cual
est compartido con el Activo de Produccin samaria - Luna, los Permisos de Trabajo con Riesgo
deben ser validados por las autoridades del rea involucradas.
4.-
5.- Adecuar en la prxima revisin del procedimiento de Excavacin de Zanjas No. PE-CA-MA-02242010, para que se incluyan las actividades necesarias para localizar ductos subterrneos no
metlicos en el Derecho de Va.
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