4.

Monitorizacin de la precarga
y de la respuesta a fluidos

Los autores discuten en este apartado el asunto fundamental de la resucitacin con

fluidos y el concepto de precarga-dependencia [3-6].

Precarga-dependencia" no es equivalente a hipovolemia, como "precargaindependencia" no es equivalente a eu o hipervolemia. Que estos conceptos no sean
equivalentes es lo que hace que la precarga-dependencia y los ndices que la miden
hayan supuesto un avance conceptual y clnico en la monitorizacin del shock.

Esto es, el inters del concepto de precarga-dependencia consiste en auxiliar en la

toma de decisiones sobre cundo administrar fluidos y cundo no, ms all del
grado de volemia absoluta estimada.

Al final, la precarga-dependencia es un concepto en relacin con la contractilidad y

con la reserva miocrdica, no con la volemia en s misma. De hecho, la volemia
absoluta es un parmetro imposible de medir en medicina. Lo que monitorizamos
son los volmenes o presiones que determinada volemia circulante genera en una
bomba cardiaca con a su vez determinades propiedades de distensibilidad,
contractilidad y reserva contrctil

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.

Los autores revisan brevemente los ndices estticos de precarga, ya sean los
basados en presiones (presin venosa central y presin de enclavamiento en la
arteria pulmonar), o los basados en volmenes (volumen telediastlico gobal
medido por termodilucin transpulmonar y volumen telediastlico ventricular
izquierdo medido por ecocardiografa).

Tras ello describen los principales ndices dinmicos, esencialmente la variacin

de la presin del pulso y la variacin del volumen sistlico en los pacientes en
ventilacin mecnica, la maniobra de elevacin pasiva de las piernas en los
pacientes en ventilacin mecnica o espontnea y la medida de la cada
inspiratoria de la presin venosa central en los pacientes en ventilacin
espontnea.

Concluyen recomendando guiar la resucitacin con fluidos mediante ndices

dinmicos o al menos mediante la monitorizacin de varios parmetros
simultneamente, es decir nunca mediante la medicin puntual de un ndice
esttico. De nuevo, por tanto, se expresa la simplificacin que supone guiar la
resucitacin mediante presiones o volmenes de llenado con pobre poder
predictivo.

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.

Aparte de las consideraciones bien conocidas sobre los requisitos de ventilacin mecnica controlada,
volumen corriente "no bajo" y suficiente transmisin de la presin area al espacio pleuropericrdico,
hay que tener en cuenta otras consideraciones en la interpretacin correcta de estos ndices [3-7]. Por
ejemplo, conviene apreciar bien las diferencias entre variacin de presin del pulso y variacin del
volumen sistlico: mientras que el primero es un ndice fiable por ser medido de forma ms directa por
el monitor de anlisis del contorno del pulso, sin embargo puede arrojar falsos negativos en pacientes
con intensa vasoplejia, en los que una variacin sustancial del volumen sistlico en relacin con el ciclo
ventilatorio no es capaz de generar una variacin apreciable de la onda de presin (esto es, de la
presin del pulso).

Por otra parte, una consideracin importante es que la existencia de precarga-dependencia no garantiza
la respuesta a la infusin de los fluidos que podemos emplear (coloides y cristaloides), cuyo poder
expansor depende de factores moleculares y tambin hemodinmicos [9-12]. Entre stos ltimos se
encuentra el secuestro de fluidos en los vasos de capacitancia venosa patolgicamente aumentada o el
fenmeno de la fuga capilar. El volumen que efectivamente distiende el circuito venoso de alta
capacitancia y la presin generada en ste circuito, conocida como presin sistmica media de llenado,
es un condicionante fundamental en el modelo de Guyton de retorno venoso. En este modelo, el retorno
venoso (que resulta ser la precarga del corazn y por ello equivalente al gasto cardiaco, contemplado
desde el "lado venoso"), es gobernado por el gradiente entre la presin sistmica de llenado y la presin
venosa central (dividido por la resistencia venosa al flujo, al tratarse del flujo de un fluido a travs de un
circuito). Es decir, la relacin entre volumen y presin en el lecho venular, que depende tanto de la
volemia absoluta como del grado de venodilatacin o venoconstriccin, es un componente fundamental
del retorno venoso/gasto cardiaco y de la respuesta a la infusin de fluidos o a la administracin de
presores con capacidad venoconstrictora. Y esto no lo monitorizamos de forma usual ni sencilla.

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.

4. Monitorizacin de la precarga
y de la respuesta a fluidos
En este apartado se hacen las siguientes declaraciones:

El manejo de fluidos adecuado mejora el pronstico;

tanto la hipovolemia como la hipervolemia son
perjudiciales (declaracin tipo "declaracin de hechos")
Recomiendan determinar el estado de la volemia y la
probabilidad de respuesta a fluidos (declaracin tipo
"buena prctica")
Recomiendan iniciar inmediatamente la resucitacin
con fluidos en los pacientes con shock y valores muy
bajos de parmetros de precarga comunes (declaracin
tipo "buena prctica")

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.

Recomiendan que no se usen de forma aislada,

como gua de la resucitacin con fluidos, los
parmetros de precarga comunes (presin venosa
central, presin de enclavamiento en la arteria
pulmonar, volumen telediastlico global, rea
telediastlica global) (declaracin tipo
"recomendacin", nivel 1, QoE moderada)
Recomiendan que no se predetermine durante la
terapia un objetivo de presin o de volumen de
llenado (declaracin tipo "recomendacin", nivel
1, QoE moderada)
Recomiendan que la resucitacin con fluidos sea
guiada por ms de un solo parmetro
hemodinmico (declaracin tipo "buena prctica")

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.

Recomiendan el empleo de ndices dinmicos mejor que

estticos durante la prediccin de la respuesta a fluidos
(declaracin tipo "recomendacin", nivel 1, QoE
moderada)
Recomiendan el empleo de una carga de fluidos con
observacin de la respuesta antes de la administracin
liberal de fluidos, excepto en casos de hipovolemia
evidente (sangrado) (declaracin tipo "recomendacin",
nivel 1, QoE baja)
Recomiendan que incluso en los pacientes con respuesta a
fluidos, el manejo de los fluidos sea cuidadosamente
efectuado, especialmente en el caso de presiones de
llenado altas o agua pulmonar extravascular elevada
(declaracin tipo "buena prctica")

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.

5. Monitorizacin de la funcin
cardiaca y del gasto cardiaco

Sin tratar de hacer ahora un discusin exhaustiva sobre la correcta

interpretacin de los parmetros proporcionados por el catter en la arteria
pulmonar, lo cierto es que la cantidad de factores implicados en sus
mediciones (presiones en la va area, presiones pleuropericrdicas, presiones
intra-abdominales, tamao y distensibilidad ventricular, gradiente entre
presin de enclavamiento y presin capilar, presin de llenado transmural,
ecuacin de Starling del edema pulmonar, etc), junto con la invasividad de su
insercin, explican que su uso haya decado ostensiblemente en los ltimos
aos [13-15].

Sin embargo, los principales expertos consideran que, bien usado (esto es:
bien insertado, bien posicionado y bien interpretado), no se trata de una
herramienta obsoleta sino ms bien al contrario de una medicin confiable y
directa del "status" circulatorio del paciente. Ms grave es la limitacin
intrnseca del dispositivo para estimar la precarga-dependencia, al arrojar slo
mediciones estticas de precarga, y para estimar el edema pulmonar, tanto
en su magnitud como en su etiologa.

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.

El documento revisa la termodilucin transpulmonar, sin duda el gran cambio en el campo de la

monitorizacin macro-hemodinmica en los ltimos 10 aos (si bien sus fundamentos fisiolgicos
son mucho ms antiguos).
Los dispositivos de termodilucin transpulmonar y anlisis del contorno del pulso aportan una
informacin de enorme valor, como son los volmenes intratorcicos e intracardiacos y los ndices
dinmicos de precarga-dependencia [16, 17]. La posibilidad de monitorizar de forma fiable el grado
de edema pulmonar abre adems su campo de aplicaciones, como por ejemplo en el manejo del
SDRA o como gua en la resucitacin con fluidos en pacientes con riesgo de lesin pulmonar aguda
[18-20].

Adems, se trata de dispositivos sustancialmente ms sencillos de implantar y mucho menos

invasivos que el catter en la arteria pulmonar. No obstante, no estn exentos de limitaciones. En
nuestra experiencia y en la experiencia que se publica progresivamente en la literatura, los
dispositivos de termodilucin transpulmonar son especialmente tiles en los pacientes sin
cardiopata estructural.

Cuando existe fallo ventricular y/o dilatacin de cmaras cardiacas importante, los volmenes
intra-cardiacos reflejados por el monitor pueden tornarse marcadores menos confiables de la
volemia, y puede resultar ms interesante medir presiones de llenado que volmenes de llenado.
Algunos trabajos interesantes [21, 22] comunican una tendencia a la sobrecarga de fluidos cuando
se emplea termodilucin transpulmonar en pacientes con fallo ventricular, o un mejor valor
predictivo para la administracin de fluidos en estos pacientes en base a presiones que en base a
volmenes.

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.

5. Monitorizacin de la funcin
cardiaca y del gasto cardiaco
Los autores discuten en este apartado la utilidad de la
ecocardiografa, del catter en la arteria pulmonar, de los
dispositivos de termodilucin transpulmonar, de la dilucin
con litio, del doppler esofgico y de la bioreactancia.

Tras ello hacen las siguientes declaraciones:

La ecocardiografa puede ser empleada de forma

secuencial en la evaluacin de la funcin cardiaca en el
shock (declaracin tipo "declaracin de hechos")
No recomiendan el uso rutinario del catter en la arteria
pulmonar en los pacientes con shock (declaracin tipo
"recomendacin", nivel 1, QoE alta)

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.

Sugieren el empleo del catter en la arteria

pulmonar en pacientes con shock refractario y
disfuncin ventricular derecha (declaracin tipo
"recomendacin", nivel 2, QoE baja)
Sugieren el uso de la termodilucin transpulmonar o
del catter en la arteria pulmonar en los pacientes
con shock grave, especialmente si se asocia a
sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
(declaracin tipo "recomendacin", nivel 2, QoE baja)
Recomiendan el empleo de dispositivos menos
invasivos slo cuando se hayan validado de forma
apropiada (declaracin tipo "buena prctica")

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.

En esta seccin los autores discuten los principales

modos disponibles de monitorizar la funcin
cardiaca/gasto cardiaco: ecocardiografa, catter en la
arteria pulmomar, termodilucin transpulmonar,
doppler esofgico y bioreactancia.

Los autores discuten brevemente los parmetros

ecocardiogrficos ms relacionados con la
monitorizacin hemodinmica, como la integral
velocidad/tiempo del flujo subartico, la fraccin de
eyeccin, el flujo transmitral o las variaciones
respiratorias de la vena cava inferior.

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.

6. Monitorizacin de la
microcirculacin

Los autores citan las dos principales herramientas disponibles

actualmente para la monitorizacin de la microcirculacin: la
medicin de la saturacin tisular de O2 mediante
espectroscopia cercana al infrarrojo y los diversos modos de
observacin morfolgica directa de la microvascularizacin
mediante microvideoscopia. Realmente este campo no puede
resultar ms interesante, y los escasos trabajos publicados
con estas herramientas resultan prometedores. Medir la
microcirculacin ms all de los clsicos parmetros macrocirculatorios es el objetivo ltimo de la monitorizacin
hemodinmica. De hecho, clsicos marcadores de perfusin
tisular como el lactato o la saturacin venosa central o mixta
de O2 no son ms que un intento de observar la
microcirculacin, aunque de una forma indirecta y en cierto
modo grosera.

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.

6. Monitorizacin de la
microcirculacin

Tras revisar brevemente la situacin en

este campo, los autores concluyen con
la declaracin de que sugieren el
empleo de los dispositivos disponibles
de monitorizacin de la
microcirculacin con fines
experimentales nicamente
(declaracin tipo "recomendacin",
nivel 2, QoE baja)

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.

Conclusiones

Todo el asunto de la monitorizacin hemodinmica est limitado por dos fenmenos esenciales. El primero
es la fiabilidad de los dispositivos para medir correctamente aquello que dicen medir. Sin embargo, en
nuestra opinin, la limitacin fundamental no es sta, sino ms bien la complejidad del sistema circulatorio
y de los disturbios que ocurren en el shock, y la ausencia de herramientas para medir algunos de los
parmetros fundamentales implicados en el fallo circulatorio.

Medimos parmetros macrocirculatorios como el gasto cardiaco, las presiones de llenado, los volmenes de
llenado, las presiones pulmonares y sistmicas y algunos marcadores de perfusin tisular globales [25].

Qu parmetros esenciales no medimos? No medimos, por citar lo ms relevante, el gradiente de
perfusin en el nivel tisular ni por lo tanto el flujo sanguneo tisular, no medimos la presin en el circuito
venular (o presin sistmica media de llenado), que determina el retorno venoso (junto con la presin
venosa central), no medimos marcadores regionales de perfusin tisular ni medimos directamente la
volemia.

Dicho de otra manera, medimos razonablemente bien los parmetros globales de oxigenacin tisular y los
condicionantes fundamentales del aporte de O2 a los tejidos, as como la funcin cardiaca, el gasto cardiaco
concebido de forma antergrada (como el volumen eyectado por el corazn izquierdo), y (bajos ciertas
premisas) la precarga-dependencia o reserva miocrdica. Pero tenemos serias dificultades para monitorizar
las propiedades del circuito venoso y el retorno venoso (lo que condiciona un manejo de la expansin de la
volemia y de los vasoconstrictores slo aproximado), apenas podemos, en la prctica, observar de forma
directa el estado de la microcirculacin, y no podemos medir de forma definitiva los factores que gobiernan
el transvase de fluidos a travs de la membrana alveolo-capilar o en el lecho tisular.

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.

Para concluir: aunque las alteraciones microcirculatorias juegan un papel crucial en la lesin tisular y
disfuncin orgnica en el shock (incluso en los pacientes en los que se estabilizan las variables
macrohemodinmicas) y por ello existe un creciente inters por la tcnicas capaces de monitorizar estos
disturbios en el nivel tisular, sin embargo, actualmente, la monitorizacin de los parmetros
macrocirculatorios que slo verifican el estatus ciculatorio global se encuentra en una fase de mayor
desarrollo tecnolgico y est mejor validada.

Desde las primeras revisiones crticas del papel del catter de Swan-Ganz en los aos 90, cierta
controversia rodea la eficacia de los dispositivos de monitorizacin hemodinmica. Esta controversia
existe en el mbito acadmico y en el mundo real de la prctica clnica. La controversia se centra en dos
aspectos. Uno es si los parmetros medidos por estos dispositivos son fiables. Este aspecto se va
clarificando con el paso de los aos, y ste documento de consenso resume perfectamente la situacin
en el momento actual.

El otro aspecto de la controversia, es si el conocimiento exacto de determinadas variables fisiolgicas

modifica la evolucin y el pronstico de los pacientes crticos.

En realidad, la monitorizacin hemodinmica slo podra modificar la evolucin de los pacientes si se

cumplieran varias condiciones: que la morbilidad asociada a la implantacin del dispositivo sea inferior a
lo morbilidad intrnseca del proceso que motiva su empleo (es decir, el paciente est suficientemente
grave o est empeorando); en segundo lugar, que los datos obtenidos puedan influenciar la terapia, es
decir, que sean manipulables y no simplemente informativos; y en tercer lugar, que las modificaciones
farmacolgicas de estas variables modifiquen la evolucin final del paciente. En este aspecto del "qu
hacer" con la informacin obtenida, est el autntico desafo clnico.

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.