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CV
Hay Formas
de EVOLUCIONAR
Treatment of
Hypertension
1937
The treatment of hypertension itself is a difficult and almost
hopeless task in the present state of knowledge, and in fact for
aught we know...the hypertension may be an important
compensation mechanism which should not be tampered with,
even were it certain that we could control it.
Paul Dudley White, 1937
Muerte Sbita
Arritmias
Infarto
EVC
Presin
Diastlica (mmHg)
Hypertensive
Consider
Therapy
Presin
Sistlica (mmHg)
JNC I
Severe
Severe
Severe
Moderate
Moderate
Moderate
Mild
Severe
Stage 3
Stage 2
Moderate
Stage 2
Mild
Stage 1
Stage 1
Mild
Mild
High Normal
High Normal
High Normal
High Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Prehypertension
Optimal
Optimal
JNC II
JNC III
JNC IV
JNC V
JNC VI
Very
Severe
No recommendations
for SBP
in JNC I or JNC II
JNC I
JNC II
ISH
ISH
Borderline
Borderline
Normal
JNC III
Severe
Stage 3
Moderate
Stage 2
Mild
Stage 1
Stage 1
High Normal
High Normal
Normal
Normal
Prehypertension
Optimal
Normal
JNC IV
Stage 2
JNC V
JNC VI
DESARROLLO
DESARROLLO DE
DE LAS
LAS GUIAS
GUIAS DE
DE HIPERTENSIN
HIPERTENSIN
ARTERIAL
ARTERIAL YY LA
LA TERAPIA
TERAPIA CON
CON DROGAS
DROGAS
Debe
tratars
e
la
PD?
Cul es
la meta
tto?
Debe
Debemos
tratarse
tto. HAD
HS en
en
ancianos? ancianos?
MRC-1
ANBP-1
HAPPHY
MAPHY
1996-1999
SHEP
MRC-2
STOP-1
TOHMS
VAmono TTO
Cul es la
mejor
manera de
tratar
hipertensos
?
20012003
INSIGHT
NORDIL
HOT
UKPDS
SYST-Eur
SYST-China
CAPP
STOP-2
CONVINCE
ALLHAT
ANBP-2
LIFE
SCOPE
Podemos
Podemos
prevenir
prevenir
la
la
hipertensi
hipertensi
n?
n?
20042008
VALUE
ASCOT
ACCOMPLI
SH
TROHPY
HIPERTENSIN ARTERIAL
TRIPLE PARADOJA
Simple de diagnosticar
- Generalmente no detectada
Fcil de tratar
- Usualmente no tratada
CASO 2
Mayor de 75 aos
150/80 mm.Hg.
Personalidad tipo A
Empresario con
EXITO
Actividad Fsica e
intelectual INTENSA
Otros factores?
33 aos
150/80 mm. Hg.
Dieta variable pero
abundante
Msico sin Estrs
(TC>200)
16% son diabticos tipo 2
35% son obesos
Sobrepeso/Obesidad
21% 3
Hipertensin
Hipertensin
30% 3
Hipertensin
Diabetes
tipo 2
8% 3
30%
30%
De todos los
DIABETICOS tipo 2 4
Dislipidemia
27% (TC>200)
Eventos Cardiovasculares
15% 2
1. Lipid monitor 2000, six major countries (US, EU), n=38.066 consulting patients only, physicians assessment. 2. Post-MI, unstable
angina, angina pectoris/IHD, CABG, Stroke, CHF PVD. 3. 29% (obese/overweight) and 24% (hypertension) unstated for this question;
probably underestimated Prevalence; additional 50% of type 2 diabetics is undiagnosed (ADA). 4. Adelphi US DSP 2000
Isquemia
miocardica
Trombosis
Coronara Infarto al
Miocardio
Enf. Art.
Coronara
Aterosclerosi
s
HVI
Continuum
Cardiovascular
Arritmia
Ventricular
Muerte
Subita
Remodelaci
n
Cardaca y
vascular
Insuf.
Cardiac.
Insuf. renal
HTA
factores de
Riesgo
Muerte
ACV
50%
Hiperinsulinemia
40%
CT >6.2 mmol/L
(>240 mg/dL)
40%
35%
Tabaquismo
HVI Eco
>30%
Sedentarismo
>30%
25%
15%
Diabetes mellitus
0
10
20
30
40
Prevalencia (%)
HVI= Hipertrofia ventricular izquierda; HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol.
Kaplan. Am J Cardiol. 1995;76:595-597.
50
60
Cintura/
Cadera
HDL - C
Insulina
ayunas
PAS
Glucosa
ayunas
IMC
Glucosa
2h
PAD
Hipertensin
TG
Sndrome Metablico
Deterioro en
Tolerancia glucosada
Estratificar
RIESGO
CARDIOVASCULAR
Estratificacin de Riesgo CV
METAS
DIFERENTES
(CIFRAS MENORES)
TRATAMIENTOS
MAS AGRESIVOS
(Terapia Combinada)
Situaciones
Clnicas
Ancianos
Diabetes
Enferm. Cerebro
Vascular
Hipertrofia
Ventricular Izda.
Cardiopata
Isqumica
Insuficiencia
Cardaca
Insuficiencia Renal
Embarazo
Enferm. Arterial
Perif.
Grupos tnicos
Nios y
Adolescentes
Frmacos
Estudios Clnicos
JNC VII
Diurticos, BCC,
Alfabloqueantes
Diurticos Tiaz, BB, BCC,
IECA, ARAII
HOPE, CAPRICORN
SAVE, CAPRICORN,
CHARM
RALES, EFHESUS
(mmHg)
ESH/ESC
ISH/WHO
JNC 7
WG-ASH
<80
Optima
Normal
Normal
120-139
80-89
Normal
Prehipertensin
Estadio1
<130
<85
130-139
85-89
Normal-Alta
140-159
90-99
Estadio1
Estadio1
Estadio2
>/=160
>/=100
Estadio2
Estadio3
160-179
100-109
Estadio2
>/=180
>/=110
Estadio3
PAS
<120
(mmHg)
CIFRAS MENORES
+
Menor Riesgo a
COMPLICACIONES
Diabetes Mellitus
Enfermedad Renal
con proteinuria >1 gr/24 horas
enfermedad renal diabtica
NO NO
NO
MONOCITOS
AII
NO
PLAQUETAS
ENDOTELIO
DISFUNCIONAL
ESTATINAS
IECA
ARA II
NO
NO
TROMBOS
MACROFAGOS
CARGADOS DE LIPIDOS
CLASIFICACION DE LA
HIPERTENSION ARTERIAL
TIPO (CAUSA DE BASE)
HAS PRIMARIA MULTIPLES FACTORES/ COMPONENTE
GENETICO,
HAS SECUNDARIA:
a. Enf Renales (pielonefritis, glomerulonefritis, poliquistico)
b. HAS Renovascular.
c. Coartacion de Aorta.
d. Sind Cushing/ Feocromocitoma/Hiperaldosteronismo.
e. Eclampsia.
f. Enfermedad Osea de Paget.
g. Medicamentosa (anticonceptivos, esteroides,
vasoconstrictores, antidepresivos triciclicos)
120/80 mmhg
+
control de FR
Los lineamientos vigentes del JNC VII y de la OMSSIH recomiendan como meta del tratamiento cifras
menores a 140/90 mmHg.
Sin embargo, las evidencias son consistentes
en mostrar un mayor beneficio si stas son <120/80
CONSIDERACIONES PREVIAS
* La HTA es un factor independiente de
riesgo cardiovascular.
* Cada paciente necesita su tratamiento.
* Se precisa estratificar el riesgo de cada
paciente antes de iniciar cualquier terapia.
CONSIDERACIONES PREVIAS
LA HIPERTENSIN ARTERIAL NO ES
UNA ENFERMEDAD ESTTICA
SINO DINMICA, CAMBIANTE,
PROGRESIVA
T
I
HTA
T
I
HVI
Leve
2 a 3 veces
mayor riesgo
Severa
Dilatacin Ventricular
+
Falla Cardiaca
10 veces
mayor riesgo
Tasa de Control de la TA
Tendencia en el conocimiento, tratamiento,
y control de la HTAS en adultos entre 1874 aos de edad
NationalHealthandNutrition,Porcentaje
197680
198891
199194
19992000
Conocimiento
51
73
68
70
Tratamiento
31
55
54
59
Control
10
29
27
34
Sources: Unpublished data for 19992000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6 .
3.80
2.70
2.75
3.70
3.25
2.00
0
Nmero de Frmacos
PROGRESOS
Factores de
riesgo
o historia de la
enfermedad
Grado 1
(Leve)
140 159 /
90 99 mmHg
Grado 2
(Moderada)
160 179 /
100 -109 mmHg
I. Ningn FR
BAJO
MEDIO
MEDIO
MEDIO
ALTO
ALTO
MUY ALTO
MUY ALTO
Grado 3
(Severa)
> 180 /
> 110 mmHg
ALTO
MUY ALTO
MUY ALTO
MUY ALTO
FR: factor (es) de riesgo; DOB: Dao rganos Blanco; C.C.A: Condiciones clnicas asociadas
J Hypertension 1999;17:151-183
Mtas teraputicas
Reducir la ECV y Morbilidad y Mortalidad.
Tratar hasta conseguir PA <140/90 mmHg o PA <130/80
mmHg en pacientes con Diabetes o Enfermedad renal
crnica.
Alacanzar el control de la cifras tensionales desde el
paciente joven
ReduccindePeso
ReduccinaproximadadelaPAS
(rango)
520 mmHg/10kgperdidos
Adopcindelplandedieta
DASH
814mmHg
ReduccindelSodioenla
Dieta
28mmHg
Actividadfsica
49mmHg
ModerarConsumodel
alcohol
24mmHg
MODIFICACIONES
EN EL ESTILO DE VIDA
Reduccin de peso
Consumo moderado:
Alcohol
Sal
Grasas saturadas
Colesterol
potasio
calcio
magnesio
Prohibido fumar
Estadio 1 Hpertensin
Estadio 2 Hipertensin
No alcanzada la Meta TA
Optimizar dosis o agregar droga
adicional
hasta que la Meta de TA sea
alcanzada.
Considerar consulta con especialisata
Con Indicaciones
Convenientes
Droga(s) indicacin
conveniente
Otras
drogasantihipertensivas
(diureticos, IECA, ARAII, BB,
BCC)
como necesario.
Classificacin y Manejo
de la PA para adultos
DrogaparalaterapiaInicial
Clasificacin
PA
Normal
Prehipertensi
n
Estadio 1
Hipertensin
Estadio 2
Hipertensin
PAS*
mmHg
<120
120
139
140
159
>160
PAD* Modificacin
mmHg
Estilode
Vida
Y<80
O80
89
O90
99
O>100
Sin indicacin
Convincente
Con indicaciones
Convincentes
Estimular
S
Noindicadadroga
antihipertensiva.
Droga(s)parar
indicaciones
convincentes.
Tiazidaparalamayora.
PuedeconsiderarIECA,
ARAII,BB,BCC,o
combinacin.
Droga(s)
indicaciones
convincentes.
Combinacinde2drogas
paralamayora
(usualmentetiazidae
IECAoARAIIoBBo
BCC).
Otrasdrogas
antihipertensivas
(diureticos,IECA,
ARAII,BB,BCC)
cuandonecesario.
IECA
B. Bloq.
B.B + Bl.
Ca. Antag.
ARA II
ALLHAT
Conclusiones
Tratamiento de
Hipertensin Fallido
Menos de 1/3 de los pacientes
hipertensos tratados controlan
su presin arterial en el mundo
Adicionalmente
tenemos a los
pacientes no
tratados y a los
indetectados (2/3)
BD 2004
HTA
2.0
Prevalencia Hipertensin
Arterial
Poblacin Adulta Mundial Ao
2025
25% DE LA POBLACIN
ADULTA SUFRIR DE HTA
EL MAYOR INCREMENTO
SER EN
LATINOAMRICA
El INCREMENTO SER DE
80% EN PASES EN VIAS
DE DESARROLLO VS.
24% EN PASES
DESARROLLADOS
DE LA POBLACIN
HIPERTENSA ESTAR EN
PASES EN DESARROLLO
Lancet.
2005;365:217-223
E. Art.
Coronaria
E. Art.
Perifrica
A. C. V.
45,4
40
I. C. C.
Normotensos
Hipertensos
30
22,7
21,3
20
9,5
10
13,9
12,4
3,3
6,2
2,4
9,9
5
7,3
3,5
6,3
2,1
0
RR
4.0
Hombres
M3.8
ujeresHombres
M
ujeres
2.0 MujeresHombres
2.2
2.6 Mujeres
2.0Hombres
3.7
3.0
11.8
9.1
3.8
4.9
5.3
Prospective Studies
Collaboration
EL RIESGO
COMIENZA
CUANDO LA TA
SOBREPASA
115/75 mm Hg
Lancet
2002;360:1903-1913
62% DE ENFERMEDAD
FACTOR #1 DE
RIESGO
49% DE CARDIOPATA
DE MORTALIDAD
A NIVEL MUNDIAL
CEREBROVASCULAR
CORONARIA
Lancet 2002;360:19031913
Hipertensin Arterial
Nuevos Criterios JNC-7
CATEGORA
TAS mmHg
mmHg
Normal
<120
<80
Prehipertensin
120-139
80-90
Hipertensin Estadio I
140-159
90-99
Hipertensin Estadio II
>160
>100
Hipertensin Estadio III
>180
>110
TA
Estado proinflamatorio
Reclutamiento de macrfagos
Aterosclerosis
Prospective Studies
Collaboration
1 MILLON DE ADULTOS
12.7 MILLONES DE PERSONAS-AOS
LA
REDUCCIN
DE 2 MM HG
EN TAS
7% REDUCCIN
DEL RIESGO DE
MORTALIDAD POR
CARDIOPATA
CORONARIA
10% REDUCCIN
DEL RIESGO DE
MORTALIDAD POR
ACV
Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.
HIPERTENSIN ARTERIAL
TRIPLE PARADOJA
Simple de diagnosticar:
- Generalmente no
detectada
Fcil de tratar:
- Usualmente no tratada
Potentes frmacos disponibles:
- Tratamiento
frecuentemente inefectivo
Caso 1
Caso 2
POST-ISOKET.
Caso 3