DISLIPEMIAS

Diagnstico y
Tratamiento

Dr. Jorge Hernn Chinen

Medico Asistente Hospital D.F.Santojanni GCABA
Divisin Clinica Mdica
Grupo de Control de Factores de Riesgo Vascular

DISLIPEMIAS

DEFINICION: alteracin de las

concentraciones plasmticas de
colesterol, triglicridos o de ambos a la
vez.

METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS

COLESTEROL: Precursor de los

cidos biliares, hormonas
esteroides,componente esencial
de los lipidos de membrana.
TRIGLICERIDOS:Depsito de
energa del organismo.

Estructura de lipoproteina

TG
Ester de
colesteril
o

Apo
Col libre
fosfolipidos

Metabolismo de las Lipoproteinas

Quilomicrones

Tamao: 750 6000 A

Densidad: menos de 0.95 g/ml
Compuestas principalmente por TG exgenos (90 a 95%), Apo AI y
C
Su funcin principal es el transporte de los TG exgenos desde el
intestino a los tejidos perifricos

VLDL

Tamao: 280 750 A

Densidad: 0.95 1.006 g/ml
Contienen algo menos de TG (50-65%, de origen endgeno),
colesterol, Apo C (I,II,III) y B100
Su funcin es la de transportar los TG sintetizados en el hgado
hacia la periferia

LDL

Tamao: 210 250 A

Densidad: 1.019 1.063 g/ml
Su mayor componente es el colesterol esterificado (35-45%), Apo
B100
Resposables del transporte centrfugo del colesterol.

HDL

Tamao: menor de 250 A

Densidad: mayor a 1 g/ml
Ricas en colesterol y fosfolpidos, Apo A (I y II)
Su funcin principal es el transporte reverso del colesterol.

Remanentes de QM e
IDL

Se originan del catabolismo de los QM y VLDL, la primera retiene

Apo E, que permite ser reconocida por los hepatocitos para su
captacin y catabolismo.

Clasificacion de Fredrickson
FENOTIPO CARACTERISTICAS
TIPO I
Hiperquilomicrone
mia
TIPO II A
Aumento de LDL
TIPO II B
Aumento de LDL y
VLDL
TIPO III
Aumento de IDL
TIPO IV
TIPO V

Aumento de VLDL
Aumento de QM y
VLDL

Hiper TG
Hiper Col
Hiper Col
Hiper TG
Hiper Col
Hiper TG
Hiper TG
Hiper TG

Clasificacin de las Dislipemias

DISLIPEMIAS FAMILIARES

DISLIPEMIAS
SECUNDARIAS

Clasificacion de las
Dislipemias
DISLIPEMIAS FAMILIARES
HIPERCOLESTEROLEMIAS

TIPO II A (con TG normales)

TIPO II B (con TG aumentados)

HIPERTRIGLICERIDEMIAS

TIPO IV (VLDL)
TIPO I (QM)
TIPO V (VLDL y QM)

HIPERLIPEMIA COMBINADA

TIPO III o Disbetalipoproteinemia

HIPERLIPEMIA COMBINADA
FAMILIAR (Aumento de TG, Col,
APO B100, disminucin de HDL y
presencia de LDL pequea y
densa)

Clasificacion de las
Dislipemias
DISLIPEMIAS
SECUNDARIAS
HIPERCOLESTEROLEMIAS
HIPERTRIGLICERIDEMIAS

Clasificacion de las
Dislipemias
HIPERCOLESTEROLEMIAS SECUNDARIAS
Hipotiroidismo
Sindrome nefrtico
Colestasis
Hepatoma
Tratamiento con diurticos
Tratamiento con ciclosporina
Dieta rica en cidos grasos saturados
Enfermedad heptica crnica (especialmente CBP)
Disglobulinemia
Sindrome de Cushing
Anticonceptivos orales
Anorexia nerviosa
Porfiria intermitente aguda

Clasificacion de las Dislipemias

HIPERTRIGLICERIDEMIAS SECUNDARIAS
Obesidad
Embarazo
Diabetes
Alcoholismo
Insuficiencia renal
Terapia con estrogenos
Terapia con betabloqueantes
Lipodistrofia
Disglobulinemias
Dieta rica en hidratos de carbono
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Bulimia
Sindrome de Cushing
Hipopituitarismo
Enfemedad por almacenamiento de glucgeno
Lipodistrofia
Porfiria intermitente aguda
Lupus eritematoso sistmico
Uso de diurticos
Glucocorticoides
Isotretinona

Diagnostico de las Dislipemias

Cuando investigar? Pesquisa de
dislipemia
Se recomienda determinar los niveles de
lipidos en todos los adultos mayores de
20 aos al menos una vez cada 5 aos
En pacientes con diagnstico de
enfermedad aterosclertica, con
antecedentes familiares positivos de HLP
o aterosclerosis precoz, son diabticos o
hipertensos o presentan xantomas o arco
corneal prematuro, se recomienda
realizarlo al menos una vez al ao.

Diagnostico de las Dislipemias

LOS VALORES LIMITE DE LIPIDOS

NO SON ABSOLUTOS
DEBE EVALUARSE EL RIESGO Y
POR LO TANTO EL TRATAMIENTO

Objetivos del C-LDL y puntos de corte para los cambios teraputicos en el estilo de vida y el
NCEP - ATP III, Mayo 2001
tratamiento farmacolgico en diferentes categoras de riesgo
Categora de riesgo

Objetivo del C-LDL

(mg/dl)

Nivel de C-LDL con el cual

iniciar los cambios
teraputicos en el estilo de
vida

Nivel de C-LDL en el
cual considerar el
tratamiento
farmacolgico

Cardiopata coronaria o Menor a 100

equivalentes de riesgo
de cardiopata
coronaria (riesgo a los
10 aos mayor a 20
%)

Mayor o igual a 100

Mayor o igual a 130

(100 a 129 opcional)

+ 2 factores de riesgo
(riesgo a los 10 aos
menor o igual a 20 %)

Mayor o igual a 130

Riesgo a los 10 aos

10 a 20 %: mayor o
igual a 130

Menor a 130

Riesgo a los 10 aos

menor a 10 %: mayor
o igual a 160
0 1 factor de riesgo

Menor a 160

Mayor o igual a 160

Mayor o igual a 190

(160 a 189 opcional)

Diagnostico de las Dislipemias

ANAMNESIS
Hbitos personales (Tabaco, alcohol, dieta,
estilo de vida, estrs, variaciones del peso
corporal, actividad fsica)
Medicacin (especialmente las que
influyen sobre los lipidos, glucemia e HTA)
Antecedentes personales (angor,
claudicacin intermitente, isquemia
cerebral, HTA, DBT, etc)
Antecedentes familiares (aterosclerosis,
HLP, HTA, DBT, obesidad, enfermedad
coronaria -especialmente precoz- )

Diagnostico de las Dislipemias

EXPLORACION FISICA

Pulso, TA, Peso, Talla, Circunferencia abdominal, IMC

Caractersticas de pulsos perifricos, soplos arteriales,
aneurismas de aorta abdominal (considerar metodos
complementarios de diagnstico)
Arco corneal
Xantelasmas
Lipemia retinalis
Xantomas eruptivos
Xantomas tuberosos
Xantomas tendinosos
Xantomas planos

Diagnostico de las Dislipemias

EXPLORACION FISICA
Arco corneal

Diagnostico de las Dislipemias

EXPLORACION FISICA
Xantelasmas

Diagnostico de las Dislipemias

EXPLORACION FISICA
Lipemia retinalis

Diagnostico de las Dislipemias

EXPLORACION FISICA
Xantomas
eruptivos

Diagnostico de las Dislipemias

EXPLORACION FISICA
Xantomas tuberosos

Diagnostico de las Dislipemias

EXPLORACION FISICA
Xantomas tendinosos

Diagnostico de las Dislipemias

EXPLORACION FISICA
Xantomas planos

Diagnostico de las Dislipemias

EXPLORACION FISICA
Xantomas tendinosos y planos

Diagnostico de las Dislipemias

EXPLORACION FISICA
Xantomas
tuberoeruptivos

Diagnostico de las Dislipemias

Diagnostico de las Dislipemias

Tipo V

Normal

Tipo
IV

SINDROME
METABOLICO
Factor de riesgo
Obesidad
abdominal

Varones

Circunferencia de cintura > 102 cm

Mujeres

Circunferencia de cintura > 88 cm

Trigliceridemia
HDL

Punto de corte

150 mg/dL

Varones

< 40 mg/dL

Mujeres

< 50 mg/dL

Presin arterial

130 / 85 mmHg

Glucemia en ayunas

110 mg/Dl

Tratamiento del Sndrome Metablico

Tratar las causas subyacentes (sobrepeso u
obesidad y sedentarismo):
Intensificar el descenso de peso
Aumentar la actividad fsica
Tratar los factores de riesgo lipdicos y nolipdicos si persisten despus de la dieta y el
ejercicio:
Tratamiento antihipertensivo
Usar AAS en los pacientes coronarios para
reducir el estado protrombtico
Tratar la hipertrigliceridemia y/o HDL

Tratamiento de la hipertrigliceridemia
No perder de vista que el objetivo primario del
tratamiento es alcanzar la meta de LDL
Intensificar el descenso de peso
Aumentar actividad fsica
Si los triglicridos 200 mg/dL an despus de
alcanzar la meta de LDL, definir un objetivo secundario
para el colesterol no-HDL (colesterol total HDL) 30
mg/dL por encima de la meta de LDL.

Comparacin de los objetivos para 3 categoras de riesgo

Categora de riesgo

Meta de LDL

Meta de Col
No-HDL

Enfermedad coronaria o
equivalentes (riesgo a 10
aos > 20%)

< 100 mg/dL

< 130 mg/dL

2 ms factores de riesgo
(riesgo a 10 aos 20%)

< 130 mg/dL

< 160 mg/dL

0 a 1 factores de riesgo

< 160 mg/dL

< 190 mg/dL

Si los triglicridos siguen entre 200 y 499 mg/dL luego de

alcanzada la meta de LDL, considerar el agregado de medicacin
para alcanzar el objetivo de colesterol No-HDL:
aumentar la dosis de la droga usada para LDL, o
agregar fibratos o cido nicotnico para VLDL.
Si los triglicridos son 500 mg/dL, primero bajar los TG para
el riesgo de pancreatitis:
dieta muy baja en grasas (15% del total de caloras como
grasas)
descenso de peso y actividad fsica
fibratos o cido nicotnico
una vez que los triglicridos estn por debajo de 500 mg/dL,
evaluar cambios en la medicacin buscando ahora alcanzar
la meta de LDL.

Tratamiento del HDL bajo (< 40 mg/dl)

Primero alcanzar la meta de LDL, luego:
intensificar el descenso de peso y la actividad
fsica
si los triglicridos siguen entre 200 y 499 mg/dL,
buscar el objetivo de colesterol noHDL.
Si los triglicridos se normalizan a < 200 mg/dL,
pero el HDL sigue < 40 mg/dL (HDL bajo
aislado), considerar el uso de cido nicotnico o
fibratos en pacientes de alto riesgo (portadores
de enfermedad coronaria o sus equivalentes)

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

Principales efectos de las modificaciones del estilo de vida sobre los lpidos y
lipoprotenas plsmaticas
Intervencin

C.LDL

TG

C.HDL

Diminuir
grasas
saturadas

Disminuir
colesterol de
la dieta

Disminuir
peso en
individuos con
sobrepeso

Aumento de
actividad
fsica

Dejar de
fumar

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

DIETA HIPOLIPEMIANTE

*Reducir las grasas totales a menos de 30 % de la ingesta

calrica total ; reducir las grasas saturadas a menos de 10 %
de la ingesta calrica total.
Evitar : manteca, margarina dura, leche entera, crema, helados de
crema, quesos hipergrasos, carnes con alto contenido graso y grasa
de aves, salchichas, pastelera y repostera elaboradas con masas
muy grasas (churros, doughnuts), crema no lctea para caf,
productos que contengan aceites hidrogenados, aceite de palma y
aceite de coco.

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

DIETA HIPOLIPEMIANTE
*Aumentar moderadamente el consumo de aceites y
productos monoinsaturados (10-15 % de la ingesta cal rica
total) y poliinsaturados (7-10 % de la ingesta calrica total)
Elegir : aceites de colza, oliva, girasol y maz (y productos a base de
estos)
Disminuir : alimentos altos en cidos grasos trans (Ej. manteca para
hojaldre, margarinas duras, grasas hidrogenadas o parcialmente
hidrogenadas, y alimentos que la contienen (Ej. galletitas y tortas)
Alentar : consumo de pescados de agua fra ricos en cidos grasos
omega-3
Nota : El NCEP propone en la dieta Paso 1 que la proprorcin de
grasas sugerida sea del 30 % de la ingesta calrica total, repartidos
en 10 % de grasas saturadas, 10 % de grasas monoinsaturadas y 10
% de grasas poliinsaturadas. En la dieta Paso 2 las proporciones son
las ya mencionadas ms arriba.

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

DIETA HIPOLIPEMIANTE

*Reducir el colesterol de la dieta a menos de 300 mg/d a

(paso 1) o menos de 200 mg/da (paso 2)
Limitar : yemas de huevo (menos de 3 por semana), hgado (no ms
de una vez por semana), otras carnes de rganos

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

DIETA HIPOLIPEMIANTE

*Aumentar los hidratos de carbono complejos y la fibra de la

dieta : 50 a 60 % de la ingesta calrica total en H. de C. y 35 gr. / da
de fibra (aprox. 20 gr. por cada 1000 Cal., sin sobrepasar los 50
gr. /da)
Elegir : frutas (excludas paltas, todos los tipos includas las secas),
verduras, lentejas, legumbres secas, arroz,pasta, cereales (inclu da
avena), preferentemente productos de grano entero

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

DIETA HIPOLIPEMIANTE

*Seleccionar fuentes de protenas bajas en grasa saturadas

(15 % de la ingesta calrica total)
Elegir : pescado, pollo, pavo, ternera, carne de caza, cordero magro,
productos lcteoshipograsos o sin grasas, legumbres secas y
guisantes.

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

DIETA HIPOLIPEMIANTE

*Adems se aconseja limitar la ingesta de sodio a menos de

2400 mg/da y alcohol a menos de 30 gr/da

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

DIETA HIPOLIPEMIANTE

*VCT (Valor Calrico Total) Se calcula de acuerdo al peso y a la

actividad que realiza el paciente.
OBESO (IMC mayor a 25) NORMAL (18 A 24.9) DESNUTRIDO (menor
a 17.9)
ACTIVIDAD LIVIANA 15 Cal / Kg ; 30 Cal / Kg ; 35 Cal / Kg
ACT. MODERADA 20 Cal / Kg ; 35 Cal / Kg ; 40 Cal / Kg
ACT. INTENSA 25 Cal / Kg ; 40 Cal / Kg ; 50 Cal / Kg
REPOSO 25 Cal / Kg

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

ACTIVIDAD FISICA

Se recomienda una actividad fsica regular de

acuerdo a sus condiciones de salud
20 30 minutos, 4 a 5 veces por semana

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

Intervenciones farmacolgicas para reducir los lpidos plsmaticos

Inhibidores de la HMG-CoA reductasa

(estatinas)
Derivados del cido fibrico (fibratos)
Inhibidores de la absorcin intestinal
(ezetimibe)
Acido nicotnico (niacina)
Secuestradores de cidos biliares
(resinas)

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)

Altamente eficaces en todas las entidades en las que el trastorno predominante es el aumento
del C-LDL; frmacos de primera lnea en la HF; pueden ser tiles en la hiperlipidemia tipo III en
los casos refractarios a los fibratos y la niacina.
Eficacia moderada para disminuir los TG y aumentar el C-HDL.
El tratamiento se inicia con la dosis mnima; se determinan los lpidos plasmticos y la ALT cada
6 a 8 semanas; si es necesario la dosis se aumenta escalonadamente.
Si los niveles de C-LDL pretratamiento son muy altos pueden requerirse tratamiento combinado
con ezetimibe o una resina; las estatinas tambin pueden combinarse con precaucin con
niacina (mayor riesgo de miopata y de disfuncin heptica) o con fibratos, excepto gemfibrozil
contraindicacin absoluta- (mayor riesgo de miopata).
En algunos casos se produce aumento reversible de la CPK; la miopata es rara (posible cuando
se combina con ciclosporina, fibrato, o posiblemente niacina o eritromicina); puede haber
aumentos mnimos de transaminasas sricas, habitualmente transitorios; puede haber
prolongacin del tiempo de protrombina cuando se administra lovastatina con dicumarnicos.
Estn contraindicadas para mujeres en edad frtil, a menos que la anticoncepcin sea
absolutamente adecuada.
Contraindicacin absoluta en la enfermedad heptica aguda o crnica.
Controlar las enzimas hepticas antes del tratamiento y peridicamente despus,
especialmente en caso de pruebas de funcin heptica anormales o consumo excesivo de
alcohol.
Dosis
Atorvastatina: 10 a 80 mg/da
Fluvastatina: 20 a 80 mg por la noche
Lovastatina: 10 a 80 mg/da por la noche con la cena, o en dosis divididas
Pravastatina: 10 a 80 mg por la noche
Simvastatina: 5 a 80 mg por la noche
Rosuvastatina: 5 a 40 mg/da

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

Derivados del cido fbrico (fibratos)

Particularmente tiles para pacientes con hiperlipidemia combinada (mixta) o

hipertrigliceridemia, tipo II b con aumento del C-LDL, aumento de TG y bajo C-HDL;
tipo III, IV o V; el tipo III es una indicacin fundamental de los fibratos (la notoria
reduccin de los niveles de LP remanentes y la regresin de los xantomas son la
regla).
Reducen efectivamente los TG plasmticos; aumentan de manera sustancial el C-HDL.
Se pueden indicar en la hipercolesterolemia leve o moderada, en la que se puede
disminuir el C-LDL. El efecto sobre el C-LDL es variable, pero puede aumentar si no
estaba inicialmente elevado, sobre todo si hay HTG. A veces se observa un marcado
aumento del C-LDL en subgrupo de no respondedores; puede haber marcadas
reducciones del C-LDL en subgrupo de respondedores.
Se los puede combinar con una resina, una niacina o ,con precaucin, una estatina
(mayor riesgo de miopata).
No son infrecuentes los aumentos transitorios de las transaminasas; pueden potenciar
los efectos de los anticoagulantes orales. Efectos colaterales raros: pirosis, nuseas,
diarrea, litiasis biliar, alopeca, debilidad muscular con aumento de CPK, prdida de la
libido e impotencia. Contraindicacin absoluta en difuncin heptica (includa la CBP) o
renal severa, patologa vesicular preexistente.
Controlar las enzimas hepticas despus de iniciar el tratamiento y cada 4-6 meses a
partir de all.
Dosis
Bezafibrato: 200 mg x 3/da, o forma de liberacin contnua 400 mg/da
Ciprofibrato: 100 mg/da
Fenofibrato: 100 mg x 3/da o forma micronizada 200 mg x 1/da
Gemfibrozil: 600 mg x 2/da o forma de liberacin contnua 900 mg x 1/da

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

Inhibidores de la absorcin intestinal (ezetimibe)

Ezetimibe es la primera de una nueva clase de inhibidores de la absorcin de

colesterol tanto dietario como biliar en las clulas en ribete en cepillo del intestino
delgado sin afectar la absorcin de triglicridos ni vitaminas liposolubles.
Su mecanismo de accin involucrara a la protena Niemann-Pick C1 like 1
(NPC1L1).
Reduce los niveles de colesterol total, LDL, Apo B y TG mientras incrementa las
HDL.
Vida media: 22 horas (ezetimibe y sus metabolitos).
Excrecin fecal (78%, 69% como ezetimibe); urinaria (11%, 9% como metabolito).
Util para evitar altas dosis de estatinas.
Es bien tolerada, administrada sola no tiene mayor incidencia de miopata o
aumento de transaminasas que las estatinas y cuando se las asocia el aumento de
transaminasas es ligeramente superior que con las estatinas solas. Se sugiere
monitoreo de enzimas hepticas previos al inicio de la terapia combinada.
Efectos adversos (1 a 10 %) Dolor torcico, mareos, fatiga, cefalea, diarrea, dolor
abdominal, artralgias, sinusitis, faringitis
Dosis: 10 mg

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

Acido nicotnico (niacina)

Apropiado en todos los fenotipos de Frederickson, excepto el tipo I

Disminuye efectivamente el C-LDL y los TG plasmticos, y aumenta tambin efectivamente
el C-HDL.
Se lo puede combinar con una resina, un fibrato o una estatina (mayor riesgo de miopata o
de disfuncin heptica cuando se lo administra con una estatina).
Los efectos colaterales tienden a limitar el cumplimiento; los problemas ms comunes son
rubefaccin y sntomas GI; tambin puede haber sequedad de la piel, prurito,
hepatotoxicidad, hiperglucemia, hiperuricemia o gota. La acantosis nigricans y el edema
retiniano son raros.
Para reducir al mnimo la rubefaccin: titular la dosis inicial; tomarlo con las comidas y
evitar ingerirlo con bebidas calientes; tomar aspirina 30 minutos antes de la administracin,
segn sea necesario (si no tolera AAS, se puede reemplazar por ibuprofeno).
Contraindicacin absoluta en la enfermedad heptica crnica; contraindicacin relativa en
la NIDDM, gota o hiperuricemia severa; puede potenciar los efectos de los
antihipertensivos.
Seguir las enzimas hepticas, la glucemia y el cido rico; controlarlos despus de cada
aumento de dosis, o cada 3-6 meses si la dosis es estable.
Dosis
Niacina (comp de 25-500 mg): Inicial 100 mg x 3/da, titularla hasta 2-6 g/da
Preparados de liberacin prolongada (Niaspan NR) Inicial 500 mg, titularla hasta 2 g,
aumentar no ms de 500 mg cada 4 semanas.

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

Secuestradores de cidos biliares (resinas)

Efectivas para disminuir el C-LDL, tanto en la HF (en dosis altas) como en otras
formas de hipercolesterolemia refractarias a las modificaciones del estilo de vida (a
menudo en dosis ms bajas, por lo tanto mejor toleradas).
Aumentan levemente el C-HDL.
Como pueden aumentar los TG, no son adecuadas en caso de hiperlipemia
combinada (mixta), a menos que tambin se indique un frmaco que reduzca los TG.
Contraindicacin absoluta en la hiperlipidemia tipo III familiar o con TG mayores a
500 mg/dl. ; contraindicacin relativa con TG mayores a 200 mg/dl.
Puede ser til combinarlas con una estatina o con probucol en la hipercolesterolemia
severa. Es posible combinarlas con todos los dems hipolipemiantes.
Escasa toxicidad general; no son infrecuentes los sntomas GI altos y bajos, sobretodo
estreimiento y dispepsia (contraindicacin absoluta si hay antecedentes de
estreimiento severo); pueden disminuir la absorcin de otros frmacos (digitoxina,
warfarina, tiroxina,tiazidas, beta bloqueantes) de cido flico y de vitaminas
liposulubles.
El paciente debe tomar otros frmacos 1 a 3 horas antes o 4 horas despus de la
resina; laxantes de volumen para el estreimiento; suplementos de cido flico para
pacientes peditricos.
Controlar el hemograma completo anualmente.
Dosis:
Colestiramina: 4 a 24 gramos por da
Colestipol: 5 a 30 gramos por da