TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA: ANOREXIA
NERVIOSA,
BULIMIA NERVIOSA Y OBESIDAD.

Dr. Federico Velzquez Azpe.

ANTECEDENTES.

Los trastornos de la conducta alimentaria anorexia

y bulimia nerviosas, y la condicin de obesidad,
son conocidos desde los principios de la
civilizacin occidental. Relatos de casos bien
documentados
de
anorexia
nerviosa
se
encuentran en la literatura que describe a los
primeros santos cristianos. Bell (1985) narra las
rigurosas abstinencias alimentarias y los episodios
de ingesta masiva de Santa Catalina de Siena;
tambin describe el tipo de caa que esta santa
empleaba para inducirse el vmito y lista las
hierbas purgantes que utilizaba.

Los trastornos de la conducta

alimentaria son entidades o sndromes
y no enfermedades especficas con una
causa, curso y patologa comunes.

Estn mejor conceptualizados como

sndromes y son, por tanto, clasificados
en base al conjunto de sntomas con
los que se presentan.

Conceptualizacin
fisiolgica.

Los centros de ingesta hipotalmicos

sensibles son parte de un amplio complejo
de interacciones neuroreguladoras que
incluye un sistema de saciedad perifrico
(hormonas
gastrointestinales
y
pancreticas liberadas por la comida a su
paso a travs del tracto gastrointestinal) y
una amplia red neuronal que influye en la
alimentacin desde el cerebro

Las variables fisiolgicas ms destacadas

abarcan
el
equilibrio
entre
varios
neuropptidos y neurotransmisores, el estado
metablico, la tasa metablica, la condicin
del tracto gastrointestinal, la cantidad de tejido
de reserva los receptores sensoriales del
gusto y del olfato. Las condiciones
ambientales comprenden caractersticas de la
comida como el sabor, la textura, la novedad,
la accesibilidad y la composicin nutricional
(Blundell y Hill, 1986).

Se ha demostrado que la serotonina, una

indolamina, facilita la saciedad (Hoebel, 1977)
y puede, al menos en parte, controlar la
ingestin de carbohidratos (Wurtman y
Wurtman, 1979). La serotonina, inyectada tanto
perifrica como centralmente en el NPV,
suprime la ingesta inducida mediante
deprivacin o noradrenalina (Leibowitz, 1980).
La dopamina parece tener una papel mucho
ms complicado sobre la conducta alimentaria.
Dosis bajas de dopamina y de agonistas de la
dopamina estimulan la ingesta, mientras dosis
altas la inhiben (Leibowitz, 1980)

ANOREXIA NERVIOSA.

La anorexia nerviosa es un trastorno

caracterizado por la preocupacin por
el peso corporal y la comida, una
conducta dirigida hacia la prdida de
peso, patrones de manipulacin de la
comida peculiares, prdida de peso,
miedo intenso a la ganancia de peso,
distorsin de la imagen corporal y
amenorrea.

TIPO

Tipo restrictivo: durante el episodio de

anorexia nerviosa, el individuo no recurre
regularmente a atracones o a purgas (p. ej.
provocacin del vmito o uso excesivo de
laxantes, diurticos o enemas)
Tipo compulsivo/purgativo: durante el
episodio de anorexia nerviosa, el individuo
recurre regularmente a atracones o a purgas
(p. ej. provocacin del vmito o uso
excesivo de laxantes, diurticos o enemas)

Manifestaciones
clnicas

De forma tpica, las personas anorxicas expresan un intenso miedo

a ganar peso, tienden a turbarse por pensamientos acerca de la
comida y se preocupan irracionalmente por la gordura. Es
caracterstico de las anorxicas la negacin de sus sntomas a pesar
de que stos son claramente observables. Frecuentemente se
examinan frente al espejo para asegurarse de que estn delgadas e
incesantemente expresan preocupacin por verse gordas y sentirse
fofas. Coleccionar recetas y preparar platos elaborados para sus
familias son otras conductas que reflejan su preocupacin por la
comida. Es frecuente entre los sujetos anorxicos una peculiar
manipulacin de los alimentos. Escondern comidas ricas en
carbohidratos y acumularn grandes cantidades de dulces,
transportndolos en sus bolsillos y en sus bolsos. A menudo
intentarn deshacerse subrepticiamente de su comida para evitar
ingerirla. Las personas anorxicas pasarn mucho tiempo cortando
la comida en pequeos trozos y reordenndola en el plato.

A menudo, estos pacientes desarrollan conductas

obsesivo-compulsivas despus del inicio de la
anorexia nerviosa. No es nada infrecuente en este tipo
de pacientes encontrar obsesiones referidas a la
limpieza, incremento en las actividades de limpieza de
la casa, y una orientacin compulsiva hacia el estudio.
La amenorrea puede aparecer antes de que ocurra
una prdida de peso observable. Frecuentemente se
presenta en los sujetos anorxicos una pobre
adaptacin sexual. Entre estos pacientes, muchos
adolescentes muestran un desarrollo sexual
psicosocial demorado, y los adultos a menudo sufren
una marcada disminucin en el inters sexual
coincidiendo con el inicio de la anorexia nerviosa

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de la anorexia nerviosa se ha

incrementado en los ltimos 30 aos tanto en los
Estados Unidos de Norteamrica como en Europa
Occidental. El condado de Monroe, Nueva York, tena
una tasa media de incidencia anual de 0,35 por
100.000 habitantes en los aos 60 que creci hasta
0,64 por 100.000 habitantes en la dcada de los 70
(Jones y col., 1980). En Londres, tambin durantE los
aos 70, la prevalencia de anorexia nerviosa grave
entre las mujeres de edades comprendidas entre los
12 y los 18 aos, era de 1 caso por cada 200 jvenes
(Crisp y col., 1976).

Epidemiologa.

En nuestro pas, desde los aos 80,

varios estudios reflejan las tendencias
de
prevalencia.
Aplicando
el
cuestionario EAT (Test de actitud hacia
la comida) un 9,8% de mujeres y 1,2%
de hombres jvenes podran padecer un
TCA.

Etiologa y
patognesis

Se desconoce la existencia de una etiologa y una patognesis

especficas en el desarrollo de la anorexia nerviosa. Este
trastorno empieza despus de un perodo de severa
deprivacin alimentaria que puede ser debida a:
1 . Una dieta obstinada con la intencin de resultar ms
atractivo
2 . Una dieta obstinada con la intencin de conseguir una
mayor competencia profesional (bailarinas de ballet,
gimnastas, yoqueis).
3 . Restricciones alimentarias secundarias a un estrs severo.
4 . Restricciones alimentarias secundarias a un enfermedad
grave y/o operacin quirrgica.
5 . Inanicin involuntaria.

Las teoras psicolgicas referidas a las causas de la anorexia

nerviosa se han centrado mayoritariamente en mecanismos fbicos y
formulaciones psicodinmicas:

Crisp (1967) postul que la anorexia nerviosa

constituye una respuesta de evitacin fbica a la
comida resultado de una tensin sexual y social
generadas por los cambios fsicos asociados a la
pubertad.
Las teoras psicodinmicas se han centrado en
fantasas de impregnacin oral y relaciones
seductivas de dependencia con una figura
paterna clida y pasiva, y una culpabilidad por la
agresin sentida hacia una madre vista de forma
ambivalente

Los estudios familiares en la

anorexia nerviosa han mostrado
una tendencia a la ocurrencia
familiar de este trastorno y una
alta asociacin de ste con los
trastornos afectivos.

TRATAMIENTO

Para el tratamiento de la anorexia

nerviosa es necesario un esfuerzo de
trabajo
multidisciplinarios
con
tratamiento
mdico
y
terapias
conductuales, individuales, cognitivas y
familiares.

BULIMIA.

Bulimia es simplemente un trmino que significa ingesta

voraz. Esta conducta ha pasado a ser una prctica
comn en jvenes universitarios y, ms recientemente,
en los institutos.
La bulimia nerviosa es un trastorno en el que la conducta
de bulimia o atracones de comida es la conducta
predominante. Los atracones son definidos como la
ingestin de gran cantidad de comida de forma
episdica, incontrolada y rpida en un corto perodo de
tiempo. El dolor o la molestia abdominal, el vmito
autoinducido, el sueo, o una interrupcin social terminan
con el episodio bulmico, que va seguido de sentimientos
de culpabilidad, depresin o disgusto con uno mismo.

Manifestaciones
clnicas.

La bulimia nerviosa normalmente empieza despus de

un perodo de rgimen que puede oscilar entre unas
pocas semanas y un ao, o ms. Este rgimen puede
haber existido con la intencin, o no, de perder peso. La
mayora de episodios de atracones estn seguidos de
vmitos autoinducidos y, menos frecuentemente, de uso
de laxantes. Una minora de personas bulmicas usa
diurticos con la intencin de controlar su peso. La
duracin media de un atracn es aproximadamente de 1
hora. Muchos pacientes aprenden a vomitar
introducindose los dedos en la garganta, y despus de
un corto espacio de tiempo aprenden a hacerlo de
manera refleja.

Algunos pacientes tienen llagas y cicatrices

en el dorso de la mano (llamadas signos de
Russell) producidas por sus persistentes
intentos de inducirse el vmito.
La mayora de los pacientes bulmicos
muestra signos y sntomas depresivos.
Tienen problemas con las relaciones
interpersonales, con el autoconcepto y con
conductas impulsivas, mostrando niveles
elevados de ansiedad y compulsin.

Etiologa y
patognesis.

Fairburn y Cooper (1984) hallaron que una dieta rgida

era el desencadenante de la conducta de atracones
alimentarios ms comnmente referido, y un atracn
exagerado era el precipitador ms comn de la conducta
de vmito.
Un estudio que compar mujeres con bulimia nerviosa y
mujeres con problemas de abuso de alcohol y drogas,
mostr que ambos grupos tenan perfiles similares en el
Minnesota Multiphasic Personality Inventory. Mostraban
elevadas las escalas de depresin, impulsividad, ira,
rebelda, ansiedad, rumiacin, introversin social y
pensamiento idiosincrtico
(Hatsukami y col., 1982).

TRATAMIENTO

Lacey (1983) describi el uso de la terapia

psicodinmica con tcnicas cognitivas y
conductuales
en
terapias
realizadas
individualmente y en grupo. Los temas
comunes que precisaban ser tratados eran
la baja autoestima, los problemas de
dependencia y el sentimiento de ineficacia
de
los
pacientes.
Intervencin
multidisciplinaria.

Obesidad.

En contraste con la anorexia nerviosa y la bulimia

nerviosa, la obesidad se clasifica no como un
trastorno psiquitrico sino como un trastorno
mdico.
La obesidad es una excesiva acumulacin de
grasa corporal y operacionalmente se define
como que el paciente tiene un sobrepeso. El
ndice de masa corporal (IMC), que se obtiene
mediante la frmula peso (Kg)/Estatura al
cuadrado (m2), presenta la mayor correlacin, de
0,8, con la medida de la grasa corporal realizada
mediante mtodos de laboratorio ms precisos.

Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas ms evidentes de

la obesidad son de tipo fsico. Los aspectos
psicolgicos y conductuales de la obesidad se
consideran mejor en dos categoras: la
conducta alimentaria y el trastorno emocional.
Existe una considerable heterogeneidad en los
patrones alimentarios. Ms comnmente, las
personas obesas se quejan de que no pueden
refrenar su ingesta y que tienen dificultades
para sentirse saciados.

Muchos obesos desarrollan ansiedad y

depresin cuando intentan realizar un
rgimen (Halmi y col., 1980). Debido a que
los riesgos sobre la salud y la mortalidad
varan en funcin del grado de adiposidad,
Bray (1986) propuso una clasificacin de
estos individuos en tres categoras: de bajo
riesgo (IMC entre 25 y 30), de riesgo
moderad (IMC entre 31 y 40) y de alto riesgo
(IMC mayor de 40).

Etiologa y
patognesis

Es improbable que exista una etiologa

nica para la obesidad.
Patrones familiares. (gentica)
Costumbres alimentarias.
Influencia social etc.

Tratamiento.

Para la obesidad mediana (del 20% al 40% de

sobrepeso), el tratamiento ms eficaz hasta la
fecha consiste en la modificacin de conducta
en grupos, una dieta equilibrada y ejercicio.
Para la obesidad moderada (desde el 41% al
100% de sobrepeso), a menudo es necesaria
una reduccin diaria de entre 400 y 700 caloras
supervisada por el mdico. Es necesario un
anlisis conductual para poder poner en
marcha un programa de modificacin de
conducta adecuado.

La obesidad grave (un peso superior al

100% del peso normal) es la forma
menos comn de obesidad, y se trata
con
mayor
eficacia
mediante
procedimientos quirrgicos que reducen
el tamao del estmago. Estos
procedimientos producen una gran
prdida de peso y muestran un buen
nivel de mantenimiento de sta prdida.

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