HEMORRAGIA DIGESTIVA

La hemorragia digestiva
alta (HDA) se define
como la prdida
hemtica proximal al
ngulo de Treitz

Angulo de Treitz
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Hemorragia digestiva alta: 76-90%
Anatmicamente proximal al ligamento de Treitz en el
duodeno distal

Peor pronstico y mayor mortalidad
El 60% de las muertes son por varices o lcera peptica
Ms frecuentemente inestabilidad hemodinmica

Hemorragia digestiva baja: 10-24%
Anatmicamente distal al ligamento de Treitz
Mortalidad 4%

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Epidemiologia:
Datos contradictorios:
Tratamiento de la lcera pptica con inhibidores de la
bomba de protones y de la infeccin por H. Pylori con
disminucin de incidencia y mortalidad de lcera
pptica VS. aumento o no disminucin de las
hospitalizaciones por hemorragia digestiva (AINES?)

Gastrointest. Endoscopy Clin. N.Am. 2011(21): 567
Hematemesis
Definicin: vmito de contenido hemtico

Tipos:
Vmitos en "posos de caf": aspecto negruzco (sangre alterada
por la secrecin gstrica)
Hematemesis franca: color rojo brillante (sangre fresca)

Significacin clnica: La hematemesis rojo brillante es exclusiva de
la HDA. La hematemesis suele expresar un episodio hemorrgico
de superior cuanta y gravedad al que origina la melena. Los
vmitos en posos de caf pueden ser debidos a otros procesos.
Sangrado de tubo digestivo alto, emergencias 2002;14:S19-S27
Melenas
Definicin: eliminacin de heces negras,
alquitranadas, brillantes, pegajosas, ftidas y de
consistencia pastosa.

Significacin clnica: para que se produzca se precisa de
un sangrado mnimo de 50-100 ml de sangre y que la
sangre permanezca en el tubo digestivo durante al
menos 8 horas para que se produzca la oxidacin de la
hemoglobina. Puede ser tambin debida a sangrado
digestivo bajo proximal al colon derecho.
Sangrado de tubo digestivo alto, emergencias 2002;14:S19-S27
Hematoquecia

Definicin: emisin de sangre roja por el ano, sola o
mezclada con la deposicin.

Significacin clnica: suele ser indicativa de hemorragia
digestiva baja. Si el sangrado digestivo alto es mayor de 1
litro y se produce en menos de 1 hora puede manifestarse
como hematoquecia.
Sangrado de tubo digestivo alto, emergencias 2002;14:S19-S27
Constituye una urgencia potencialmente grave y sigue
siendo una de las causas ms frecuentes de
hospitalizacin en patologa digestiva.

Aunque podra esperarse un descenso en su incidencia
con relacin al tratamiento de la infeccin por
Helicobacter pylori sigue teniendo una incidencia y
mortalidad importantes por envejecimiento de la
poblacin asociado a un mayor consumo de AINE,
antiagregantes y anticoagulantes


Sangrado de tubo digestivo alto, emergencias 2002;14:S19-S27
Etiologa
TUBO DIGESTIVO ALTO
Ulcera pptica.
Erosiones gstricas.
Varices esofgicas.
Sndrome Mallory-
Weiss.
Esofagitis, duodenitis.
TUBO DIGESTIVO BAJO
Diverticulitis.
Angiodisplasia.
Cncer/polipos.
Enfermedad rectal.
Enfermedad
inflamatoria intestinal.
Sangrado de tubo digestivo alto, emergencias 2002;14:S19-S27
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Causas principales de hemorragia digestiva alta:
No variceal
*Ulcera Peptica 50% (duodenal 30-35%)
*Lesiones de la mucosa gstrica 10-30%
*Esofagitis 3-8%
*Sndrome de Mallory Weiss 1-10%
Variceal
*Vrices gstricas y esofgicas 7-15%

Sangrado de tubo digestivo alto, emergencias 2002;14:S19-S27
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Causas principales de hemorragia digestiva baja:
*Enfermedad diverticular 30% (solo en el 5% sangrado masivo)
*Enfermedades anorrectales 14-20% (hemorroides y fisura anal)
*Ectasias vascular (malformacin arteriovenosa y
angiodisplasias) 10%
*Plipos 9%
*Cncer 8%
*Isqumia (isquemia mesenterica- colitis isqumica) 12%
* Enfermedad inflamatoria intestinal 9%
No se encuentra causa en el 8-14% de los casos

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Antecedentes importantes:
*Hemorragia digestiva previa (60% sangran de la misma lesin)
*Enfermedad heptica: hipertensin portal
*Alcohol
*AINES, Corticoides, Anticoagulantes, Antiagregantes,
Betabloqueantes, Quimioterapia
*Fumador actual
*Edad > 60 aos
*Comorbilidades: ICC, DM, neoplasias, IRC, enfermedad
coronaria
*Aneurisma de aorta abdominal
*Estenosis artica o telangiectasia hereditaria (angiodisplasias)

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Factores de riesgo para hemorragia digestiva alta:
*Infeccin por H. Pylori
*AINES
*Historia de lcera
*Edad de > 60 aos
*AINES con corticoides o anticoagulantes

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Examen fsico:
Presin arterial y ortostatismo (si es posible)
FC: taquicardia o bradicardia
Frecuencia respiratoria/saturacin de O2
Color de piel y mucosas
Perfusin tisular

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Examen fsico:
Examen y tacto rectal. Anoscopa.

Signos de hepatopata crnica: ascitis, asterixis,
ictericia, hepatoesplenomegalia, telangiectasias

Dolor abdominal, Rsps aumentados, dolor a la
descompresin, defensa

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Hemorragia digestiva alta:
Hematemesis: sangre roja o pozo de caf(50)
Melena (prdida mnima de 50 ml(150-200) )
Hematoquezia (10%)
Hemorragia digestiva baja:
Hematoquezia
Melena (10%)

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Otras presentaciones para no olvidar:
*Sincope
*Anemia sintomtica: palpitaciones, angor,
confusin, disnea
*Dolor abdominal
*Shock hipovolmico
*Cadas en el anciano
*Paro (H) Hipovolemia

HEMORRAGIA DIGESTIVA

No olvidar que la hemorragia digestiva puede ser
manifestacin o complicacin de enfermedades o
cuadros subyacentes graves:

*Sepsis severa
*Sndromes hemorragparos
*Enfermedad Variceal
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Presentaciones que pueden sugerir etiologa:

*Ulcera pptica: dolor en epigstrio o cuadrante superior
derecho
*Ulcera esofgica: odinofagia, reflujo gastroesofgico,,
disfagia
*Desgarro de Mallory Weiss: vmitos, tos previa a
hematemesis (aumento de la presin intragsrica)
*Hemorragia variceal o gastropatia hipertensiva portal:
ictericia, debilidad, ascitis.
*Neoplasia: disfagia, prdida de peso, saciedad precoz.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Presentaciones que pueden sugerir etiologa:

*Gastritis erosiva: antecedente de TEC, intubacin,
trauma, quemado, coagulopatia, uso crnico de
corticoides
*Hemobilia: trauma, instrumentacin de la va biliar,
litiasis biliar
*Fistula aortoduodenal: dolo abdominal o lumbar,
aneurisma de aorta no reparado o reparado
HEMORRAGIA DIGESTIVA

Factores que preciden una hemorragia digestiva alta:
*Historia de melena
*Melena al examen
*Sangre o pozos de caf en sonda nasogstrica
*Relacin urea/creatinina > 100

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Factores asociados con hemorragia digestiva alta
severa:

*Taquicardia
*Sangre roja en sonda nasogstrica
*Hemoglobina < 8g %
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Hemorragia digestiva grave:

*Descenso significativo del hematocrito
*Cambios en los signos vitales
*Shock hemorrgico
*Hematemesis o hematoquezia abundante


HEMORRAGIA DIGESTIVA
Clasificacin segn severidad:
Tipo PAS FC Hipotensin
Ortosttica
________________________________________________
Leve > 100 mmHg < 100/min. No
Piel seca, de color y temperatura normal.
___________________________________________
Severa < 100 mmHg > 100/min. Si
Evidencia de hipoperfusin perifrica: palidez, diaforesis,
frialdad de piel, prdida de recuperacin capilar, cianosis,
livideces, alteraciones del nivel de conciencia.

Shock: existencia de dos o ms de los siguientes:

Presin arterial sistlica < 90 mmHg o descenso superior a 30
mmHg respecto a niveles basales anteriores.

Frecuencia cardaca > 100 latidos por minuto.

Piel fra y hmeda, con sudoracin profusa o prdida de la
recuperacin de la circulacin capilar tras compresin digital.

Alteraciones del sensorio (intranquilidad, agitacin,
confusin,somnolencia, obnubilacin).
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Factores que complican la evaluacin y resucitacin:

*Prdida oculta, prdida espordica de sangre,
dificultad para predecir, localizar y controlar la
hemorragia

*Comorbilidades que enmascaran los cambios en los
signos vitales, la inestabilidad hemodinmica y
demoran la resucitacin
Emergency Departmen Resuscitation of the Critically Ill 2011: Cap 11: 99

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Condiciones que aumentan la mortalidad:
*Edad > 60 aos
*Enfermedades asociadas:
Cardiopatia isqumica
DBT
Neoplasia
EPOC
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia renal
*Anticoagulacin crnica
*Shock hipovolmico
*Recidiva precoz de la hemorragia
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Causa alta que mata rpidamente:
*Variceal




Causa baja que mata rpidamente:
*Fistula aortoentrica (rara)

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Diagnsticos diferenciales:

*Epistaxis
*Hemptisis
*Hemorragia orofarngea
*Medicamentos: hierro, bismuto
*Sangrado vaginal, hematuria macroscpica,
alimentos.