Actualizacin de Tratamiento de Hepatitis

Viral C
Alexander Milgrom
Hospital Antonio Lorena
7/5/14
Hepatitis Viral
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis D
Hepatitis E
Hepatitis C
Virus de una cadena de ARN con ~9500 nucleotidas
9000 nucleotidas hace un poliproteina de 3000
cidos aminos
6 genotipos existe con homologia menos de 80%
Hay 'quasispecies' con cambios en regiones de
hipervaribilidad, ms en protena E2 de cpsula
Genotipos

Epidemiologia
Hepatitis C es una de las enfermedades crnicas del hgado
ms comn
8000-13000 muertos cada ao
Primera causa de transplantes del hgado en EEUU
Habia ~230,000 casos nuevos/ao en 1980s, ahora es 17,000
casos nuevos/ao
Incidencia en 2010 est estimada de ser 0.3 por 100,000
Presencia de anticuerpos contra HCV en EEUU esta ~1.6%
Incidencia en EEUU 1960-1999
Supervivencia
Mortalidad de pacientes con HCV en EEUU es 4.6
cada 100,000 (SIDA es 4.2)
73% de muertos son entre 45 y 65 aos
Un estudio de la Cuidad de Nueva York tiene un
edad media de muerto de HCV de 60 aos,
comparada a 78 aos en personas sin HCV y VIH
Alta riesgo de muerte de cncer, cirrosis, y drogas
Factores de Riesgo
Uso de drogas EV
Transfusin de sangre
Sexo con alguien que usa drogas EV
Estar en crcel > 3 das
Cicatrices religiosas
Herida con un objecto con sangre
Puntuacin de orejas o cuerpo
Inyeccin de inmunoglobulinas
Infeccin Aguda
Empieza 2-26 (7-8) semanas despus de exposicin
Usualmente asintomtica (~2/3)
Si hay sntomas, persiste para algunas semanas (2-12)
Ictericia (68%)
Orina oscura, deposiciones blancas (39%)
Nauseas (34%)
Dolor abdominal cuadrante superior derecha (25%)
Fatiga, fiebre, escalofros, anorexia, pruritos, dolores musculares,
confusin
Usualmente hay elevacin moderada de TGP/TGO

Diagnosis de HCV
Anticuerpos
Nivel de HCV ARN
VIH, HBV
Biopsia
Tratamiento de Infeccin Aguda
12 semana despus de infeccin inicial si hay presencia de
ARN
Peginterferon Alfa 180mcg/semana o Peginterferon Alfa-2b
1.5mcg/kg/semana
Tratamiento dura 12 semanas para tipo 2, 3, y 4
Tratamiento dura 24 semanas para tipo 1
>80% responde a esta tratamiento
No hay evidencia que la adiccin de ribavirin ayuda
Otros drogas esta en investigacin
Infeccin Crnica
80-100% de pacientes tiene la presencia de ARN de
HCV despus de una enfermedad aguda
60-80% de pacientes tiene una elevacin de
TGP/TGO persistente, pero los sin elevacin casi
siempre tiene cambios en histologa de hgado
Mayoridad de casos son asintomtica o tiene
sntomas no especifica y leve
Fatiga, nausea, anorexia, mialgia, arthralgia, debilidad,
bajar de peso
Hepatitis crnica
Exacerbacin Aguda de Infeccin Crnica
No hay un definicin oficial
Un estudio de Italia defina como una elevacin de
5x el TGO, puede ser comn con el genotipo 2
Tambin esta asociado con inmumosupresion con
pacientes con un cncer hematolgico o tratamiento
con Rituximab
Hay una posibilidad de estas exacerbaciones est
asociado con progresin rpido de la enfermedad del
hgado
Manifestaciones Extra-Hepatica
Enfermedades hematolgicas
Crygolobulinemia, linfoma
ERC
Glomerulonefritis membranoproliferativo
Enfermedades autoinmunes
Tiroiditis
Condiciones dermatolgica
Porfiara cutnea tarda, lichen planus
Diabetes mellitus

Progresin de Enfermedad Crnica a
Cirrosis
Una anlisis de 111 estudios muestra que despus de
20 aos de infeccin de HCV, la prevaleca de
cirrosis es 16%
Un serie de estudios franceses calcula que la edad
media de obtener cirrosis es 30 aos, y 31% de
pacientes no vaya a mostrar cirrosis en 50 aos
Pacientes que presenta con hepatitis crnica tiene un
curso mas agresivo. Un estudio de EEUU de 131
pacientes hay una edad media de 20 aos en los que
desarrollan cirrosis.
Cirrosis
Morbididad y Mortalidad con Cirrosis y
HCV
Riesgo de tener cirrosis con insuficiencia heptica
est ~3.9%/ao
Cirrosis con insuficiencia heptica tiene un
supervivencia de 51% en 5 aos, y mortalidad es
43% en 34 meses.
Hay un riesgo de 0-3%/ao de desarrollar carcinoma
hepatocelular
1/3 de los casos de carcinoma hepatocelular en
EEUU est causado por HCV
Carcinoma Hepatocelular
Tratamiento con Peginterferon y Ribavirin
Antivirales de Accin Directa (AAD)
Causa disrupcin de la replicacin y infeccin de la
virus
Primeros aceptado de FDA en 2013
NS3/4A inhibidora de proteasa
NS5B inhibidora de nucleosida polimerasa
NS5B inhibidora de no-nucleosida polimerasa
NS5A inhibidora
NS3/4A Inhibidores de Proteasa
Bloque el sitio NS3 o la interaccin NS3/NS4A que
son esencial para la replicacin de HCV y tambin
tienen un efecto contra la sistema inmune innata
Mas efectivo contra genotipo 1
Primer generacin
Telaprevir: 1125mg q12hr (tableta de 375mg)
Boceprevir: 800mg q8hr (tableta de 200mg)
Segunda generacin
Simeprevir: 150mg q24hr con comida
Primera vs Segunda Generacin
Primera Generacin
Efectos adversos
Anemia (36-45%), Erupcin (Telaprevir)
Interacciones con otros drogas
Especialmente otros inhibidoras de proteasas (VIH)
Resistencia
Segunda Generacin
Efectos adversos
Erupcin, sensibilidad a luz
Interacciones con otros drogas
Metabolismo heptico, CYP3A
NS5B Inhibidora de Nucleosida
Polimerasa (NPI)
Polimerasa necesario para la replicacin de HCV
Bloque el sitio cataltico
Efectivo contra todos los genotipos
Sofosbuvir: 400mg q24hr sin o con comida
No hay muchos efectivos adversos
Interacciones con Rifampin, Carbemazepina,
Fenitoina, Ritonavir
Hay resistencia, pero no esta bien conocido

NS5B Inhibidora de No-Nucleosida
Polimerasa (NNPI)
Inhibidora de polimerasa
No hay droga aprobada
Son mas especficos a genotipo y menos efectivo
que los NPI
ABT-333 est experimental todava
NS5A Inhibidora
NS5A ayuda con la replicacin y ensamblaje de
HCV
No hay droga aprobada
Efectivo contra todos los genotipos
Mucha resistencia y toxicidad
Lepipasvir, Daclatasvir, ABT-267 sigue en estudios
Tratamiento de Genotipo 1
Puede esperar a tratamientos sin peginterferon/ribavirin
Recomienda a usar Peginterferon + Ribavirin + AAD
AADs
Sofosbuvir/Simeprevir > Telaprevir/Boceprevir
Sofosbuvir > Simeprevir (12 semanas vs 24)
Si hay no hay respuesta o repuesta parcial con
Peginferferon + Ribavirin, debe esperar a tratamiento de
AAD combinatorio
Regmenes con Sofosuvir/Simeprevir no esta muy efectivo en
estas pacientes
Tratamiento de Genotipo 2
Tratamiento para Genotipo 3