Infarto cardioemblico

Fernando Geldres Molina

Ischemic 80% Hemorrhagic
20%
La causa cardioemblica es altamente prevenible, una vez ocurrido es importante la prevencin secundaria
Introduccin
El riesgo de eventos cardioemblicos aumenta con la edad.
La mayor frecuencia se asocia al rpido incremento de
prevalencia de fibrilacin auricular en personas ancianas.
En general el stroke cardioemblico tiene peor pronstico
y produce afectaciones mas amplias debido al tamao de
los mbolos.
La incidencia anual en EEUU es de 146 000 casos.
De las embolias al SNC aproximadamente 80% afectan la
circulacin anterior (ACM y ACA) y 20% la
vertebrobasilar.

Factores de riesgo
Causas
Atrial Fibrillation 45 %
LV dysfunction 25%
Valvular heart disease 10%
Prosthetic valves 10%
Misc. ( tumors, IE, etc.) 10%
Riesgo en FA
Sospecha clnica
Dficit neurolgico floral de instalacin repentina con
compromiso mximo desde el comienzo.
Disminucin de consciencia al inicio del stroke.
Evidencia de embolismo en otros rganos.
Sndrome de Regresin Espectacular
Inicio de sntomas despus de maniobra de Valsalva
sugiere embolismo paradjico.
Antecedentes de enfermedad cardaca.
Toronto Embolic Scale

Manifestaciones
Si el territorio comprometido es el carotdeo predominan los signos
unilaterales presentando hemipleja, hemianestesia, hemianopsia,
afasia y agnosia de cierto tipo.
Si es el Vertebrobasilar los signos suelen ser bilaterales, con
cuadriparesia, hemiparesia, trastornos sensitivos bilateral, parlisis de
los Nervios Craneales y signos de afeccin del tronco cerebral.
La arteria ms frecuentemente afectada por los mbolos de origen
cardiognicos es la Arteria Cerebral Media
Un defecto hemianpsico sbito sugiere embolia en la arteria cerebral
posterior.
Un cuadro sbito de falta de coordinacin o debilidad en el pie, sugiere
una embolia de la Arteria Cerebral Anterior
La inestabilidad en la mancha puede sugerir embolia cerebelosa.

Enfoque del paciente
El diagnstico se basa en:
Identificacin de una fuente potencia de
embolismo
Exclusin de otras fuentes de isquemia
Consideracin de manifestaciones clnicas
Presencia de arritmias
Presencia de soplos cardiacos
Signos de ICC
Infarto cardiaco reciente (4 semanas)
LES, Libman Sacks, neoplasia
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Examenes auxiliares
Tomografa Axial Computada (TAC): Infarto crtico-subcortical (en territorio
de arterias terminales) cerebral o cerebeloso, nico o mltiple. Transformacin
hemorrgica del infarto isqumico.
RNM: Es ms sensible que la TAC, para detectar los cambios isqumicos
ms precoces y la transformacin hemorrgico.
Aproximadamente un 10 a un 20% de los pacientes con ACV
cardioemblico desarrolla una transformacin hemorrgica del infarto
cerebral dentro de las 48 hs posteriores .
Ecocardiografia y doppler cardiaco: Son tcnicas de fcil aplicacin y
amplia disponibilidad para la evaluacin de una fuente cardioemblica
potencial.
ECG: no es raro que el primer signo de IMA sea una embolia.
Angiografia cerebral: elevada asociacin con enfermedad vascular
ateromatosa, se ha comprobado que uno de cada tres pacientes con ACV
isqumico tiene enfermedad vascular extracraneana.


Tratamiento
En el estudio AFFIRM no se encontr evidencia indicando que el control del
ritmo en FA protege a los pacientes de stroke, lo que se concluy era que es mejor
controlar la frecuencia.
La warfarina ajustada a un INR 2-3 se asocia a una reduccin de 60% en la
incidencia de stroke, mientras que la eficacia de la aspirina es menor (20%)
Tratamiento
Antiagregantes plaquetarios: La aspirina en dosis de 325 mg/ da es el
frmaco ms utilizado para prevenir los accidentes vasculares
trombticos y emblicos.
Sin embargo no hay estudios que demostraron la eficiencia de la
aspirina en la fase aguda del ictus.
Trombolticos: han sido utilizados con el fin de restaurar de forma
rpida el flujo sanguneo en la zona isqumica.
Los frmacos utilizados son el activador tisular del Plasmingeno (tPA)
y la estreptocinasa.
El mximo beneficio del tPA se obtiene cuando es administrado en los
primeros 90 minutos desde que se inician los sntomas. La dosis de
tPA es de 0,9 mg/kg., administrando el 90% en bolo, y el 10 % restante
en infusin por una hora.
Tiempo para
iniciar la
anticoagulacin
?