Condilomatosis

LUIS GC
Introduccin
La condilomatosis es una de las enfermedades de transmisin
sexual (ETS) ms frecuentes, de carcter generalmente
benigno y que se localiza en la regin ano-perineal y genital, y
rara vez en recto.
Incubacin
El periodo de incubacin promedio vara de uno a 6
meses y se caracteriza por la presencia de lesiones en
forma de coliflor que miden desde algunos milmetros
hasta varios centmetros.
Etiologa
El agente causal es el virus del papiloma humano (VPH), el
cual tiene potencial oncognico en los subtipos 16, 18, 31,
33, 35, entre otros, lo cual explica el proceso de
malignizacin del condiloma a cncer de clulas
escamosas.
PATOLOGA
El condiloma acuminado vara en tamao, desde una cabeza de alfiler hasta
grandes masas similares a una coliflor. La superficie es papiliforme, de color rosado o
blanco. Las verrugas individuales pueden ser ssiles o pediculadas, tienden a crecer
en hileras que pueden unirse y formar casi toda una capa alrededor del orificio anal.

Debido a la humedad y calor en la regin anal, las verrugas pueden producir un
exudado irritante de olor desagradable; las verrugas son frgiles y pueden sangrar.
Se ha observado que estas caractersticas se acentan en el paciente con VIH ya
que presentan lesiones friables, muy vascularizadas y de crecimiento rpido.
A nivel microscpico, las verrugas sin
displasia muestran acantosis y
papilomatosis de la epidermis, hiperplasia
de clulas espinosas, paraqueratosis,
vacuolizacin perinuclear de las clulas
intermedias y superficiales, y ncleos sin
atipias; infiltrado inflamatorio crnico
drmico.
El estudio
histopatolgico de la biopsia determina el grado de
displasia: clulas poligonales con ncleos grandes
hipercromticos, prdida de la relacin ncleo-
citoplasma, mitosis en mayor nmero y citoplasma
eosinfilo, sustituyen al epitelio de origen en ms
del 50% del espesor sin ruptura de membrana basa
Figura Condiloma acuminado con displasia moderada.
Microfotografa. Tincin con hematoxilina-eosina. Epitelio
acantsico (aumento 100x) con paraqueratosis, estrato
de Malpighi hipercelular, mitosis e hipercromasia (lesin
de alto riesgo).
En base a la clasificacin de Bethesda, las lesiones de
alto riesgo se relacionan con el VPH subtipos
oncognicos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58.
La infeccin persistente por VPH de alto riesgo y que no
desaparece durante aos, aumenta el riesgo de
desarrollar malignidad. Las lesiones de bajo riesgo para
desarrollar cncer son producidas por subtipos de VPH
como son: 6, 11, 40, 42, 53, 54 y 57.
CUADRO CLNICO
El paciente detecta la presencia de una masa con
sntomas menores. Dos tercios de los pacientes
experimentan prurito, la mitad sangrado con la
defecacin, en otros casos se quejan de humedad del
ano y la minora de dolor. La intensidad de la
sintomatologa
tambin depende del tamao de las lesiones y
de la afeccin al canal anal. El diagnstico es meramente
clnico por la caracterstica apariencia papilomatosa
de las lesiones
Debido a que la mayora de los casos
son consecuencia de contacto sexual tras un periodo
de incubacin de uno a 6 meses, debe descartarse
la coexistencia de algn otro tipo de ETS. Los
exmenes de laboratorio complementarios requeridos
son el VDRL y el ELISA.
Lesiones vegetantes en regin perianal, aisladas.
(Cortesa del Dr. Jorge Sosa Gallegos).
DIAGNSTICO
Se hace por visin directa de toda el rea ano-genital, con buena
iluminacin. Si hay lesiones pigmentadas sugestivas de VIN, biopsia
con anestesia local. Utilizar acido Actico al 5% y colposcopia.
Examen con especulo en mujeres. Clasificacin de la morfologa.
Hacer un mapa de lesiones (n y localizacin).

Se recomienda examinar reas extragenitales.

Colposcopia: Lesiones subclnicas. Lesiones acetoblancas no
causadas por HPV. -Cambios histolgicos no especficos para HPV. -
No disponible de rutina la deteccin de HPV. El tratamiento de estas
lesiones no afecta al curso de la enfermedad. No realizarla si no
indicacin (nivel evidencia IIb, B)

Biopsia: Crecimiento rpido. -Condiloma plano. Pigmentacin.
-Refractarias al tratamiento. Inmunodeprimidos. -Postmenopausia

Test de HPV-Se recomienda:-mujeres 35aos con ASCUS
-Screening mujeres 35aos; siempre con citologa
ELECCIN DEL TRATAMIENTO

Depende de:
- Morfologa, nmero y distribucin de los condilomas
- De las preferencias de la paciente
- Del coste del tratamiento
El tratamiento mdico es la primera eleccin.
Tratamiento quirrgico reservado a lesiones extensas
o fallo de tratamiento mdico. La mayora de los
condilomas se curan con tratamiento mdico
Tratamiento mdico
- Terapia citodestructiva
- Terapia inmunomediadora
Ciruga
- Crioterapia
- Escisin
- Electrociruga
- Lser: NIVEL EVIDENCIA 2C
La eleccin del tratamiento quirrgico se reserva
cuando:
- No respuesta a tratamiento mdico.
- Condilomas extensos o grandes.
- Mltiples localizaciones o Asociacin a neoplasia
intraepitelial
RESINA DE PODOFILINO
Extracto de plantas Juniperus y Mayapple. Produce necrosis tisular. Utilizacin solo en
consulta una vez/semana. Proteger piel de alrededor. En mucosas reaccin inflamatoria.
Puede causar toxicidad sistmica. Actualmente est en desuso.

PODOFILOTOXINA
Ingrediente ms activo de la resina cruda. Puede autoaplicarse diluido al 0,5%. Mejores
resultados que el podofilino. Dosis: 2 aplicaciones/da 3 das/3semanas
- 0.5% solucin o 0,15% crema.
- Aplicacin 1/12h, 3 das alternos; 4 das. descanso; reiniciar si necesario (4 ciclos).
- No reas de >10cm2 en una sola aplicacin
- Lavar la zona 2 h despus de aplicacin: evita irritacin y absorcin sistmica
- No en embarazadas
TERAPIA INMUNOMODULADORA
Imiquimod - Aldara

- Induce produccin de Interferon alfa. Propiedades
Antivirales y antitumorales. Se absorbe topicamente
por la piel
Autoaplicable por la paciente
Crema 5%, 3 veces por semana, de 4 a 16
semanas.
Lavar de 6 a 10h despus de aplicacin.
- Imiquimod pre o post excisin, disminuyen la
recurrencia.
- Coste-efectivo: mltiples localizaciones o
recurrentes.
- Segunda lnea tras crioterapia.
ACIDO TRICLOROACTICO
- Acta desnaturalizando las proteinas. Destruye
tejido normal si no se protege
- No se absorbe. Indicado en embarazadas. Debe
utilizarse en consultorio. 1 vez/sem.Dilucin entre el
50 y 80%. -Aplicacin semanal en consulta durante 6
semanas. -Puede aplicarse en varias localizaciones. -
Evitar amplias reas: ulcera penetrante dermis. -
Vaselina en la piel de alrededor. El Bicarbonato
sdico neutraliza. -Si en embarazadas
5-FLUORURACILO
- Inhibe la sntesis de DNA y RNA en queratinocitos
normales.
- Detiene la divisin celular y evita la aparicin de
nuevas lesiones.
- Se utiliz en dosis txica 5-10 das para
condilomas externos.
- Se utiliza para condilomas vaginales. Efectos 2
severos. No recomendado de rutina. No en
embarazadas
- Se utiliza por debajo del umbral txico
- Controla el crecimiento del epitelio infectado por
HPV de manera selectiva. Sillman demostr que en
inmunodeprimidas, el uso continuado es
indispensable
- 2 veces/semana 6 meses mejoran 62 a 87%
TRATAMIENTO ABLATIVO

Escicin
-Preferible si sospecha de neoplasia intraepitelial
(NIVEL EVIDENCIA 1C)
-Condilomas pedunculados
-Anestesia local
-Puede repetirse cuando se requiera
-Efectos 2: dolor, dispareunia, formacin escara e
infeccin
CRIOTERAPIA
Nitrgeno lquido u oxido nitroso.
- Se aplica en la lesin de 30 a 60 segundos hasta
que se forma una capa de hielo en la lesin y de 1 a
2 mm en el rea circundante.
- No en vagina: Riesgo de perforacin y formacin
fstula
- Efectos secundarios: dolor, inflamacin, irritacin,
edema y ulceracin. Hipopigmentacin. Puede ser
utilizado en embarazadas
ELECTROCIRUGA
Requiere anestesia regional y quirfano. Se puede
aplicar a lesiones vaginales. Hemorragias y molestias
son ms frecuentes. A veces son necesarios varios
tratamientos

LSER DE CO2
Condilomas extensos y localizacin multifocal
NIVEL EVIDENCIA 2C
- Meato uretral y canal anal.
- Alto coste; requiere alta experiencia.
- Mantiene anatoma vulvar, 28% formacin escara.
- Curacin excelente y rpida.
- Efectos secundarios: dolor, hipopigmentacin,
vulvodinia
Recomendaciones para la eleccin del tratamiento
Posibilidades Autoaplicacin (1 eleccin en vulva)
Si no eliminacin: ablacin
Eleccin: Imiquimod+Acido tricloroacetico
Vagina: Acido tricloroactico (1 Eleccin)
CASOS ESPECIALES
Embarazo
- Empeoramiento por disminucin de inmunidad.
- Tratamiento si: sintomas, obstruccin canal parto.
- Contraindicados: podofilotoxina, imiquimod, 5-FU,
interfern.
- Mejor c tricloractico que crioterapia (nivel evidencia
2C)
- Papiloma Laringeo recurrente: cesrea si condilomas
vulvares o vaginales obstruyen canal parto
VIH e Inmunodeprimidos
- Ms riego de:
- Condilomas extensos
- Recidivas tras tratamiento
- Neoplasia intraepitelial
- Imiquimod: 1tratamiento ms efectivo (nivel evidencia
2C)
Mujer postmenopausica
- Ms riesgo de VIN y CA vulva: biopsia
RECURRENCIAS
La destruccin local no equivale a curacin. La
infeccin por HPV afecta a todo el T.G.I. Hay
recurrencias en casi todas las enfermas. Mejorar la
inmunidad
Prevencin de las recurrencias
- Localizar todas las lesiones: Colposcopia. Repetir
tratamientos de Autoaplicacin. Tratar vaginitis
concomitante. Eliminar hbitos nocivos como el
Tabaco
RESULTADOS DE DISTINTOS
TRATAMIENTOS


Tratamiento Fin del
tratamiento
A los 3
meses
%
recurrencias

Podofilotoxina 42-88 34-77 10-91
Imiquimod 50-62 50-62 13-19
ATCA 50-81 70 36
Crioterapia 63-88 63-92 0-39
Electrocauterio 93-94 78-91 24
Laser 27-89 39-86 7-45
Excisin Quir. 89-93 36 0-29
CONCLUSIONES
- Condilomas infancia: descartar abusos sexuales
(nivel evidencia IIIA)
- Biopsia si: condilomas atpicos, refractarios a
tratamiento, o aumento de la sintomatologa (nivel
evidencia IA)
- Preservativo: eficaz si uso consistente (nivel
evidencia II-2B)
- Condilomas y embarazo: solo cesrea si
obstruccin canal parto (nivel evidencia II-2B)
- Recomendar no fumar (nivel evidencia IA)
Bibliografa:

Castellsagu et al. Epidemiolgy and cost of treatment of genital warts in Spain. The
European Journal of Public Health.,2009, 19(1):106-110
United Kingdom National Guideline on the Management of Anogenital Warts, 2007
Arbin M, Buntinx F, Van Ras M, et al. Clinical applications of HPV testing. Meta-analisis.
Vaccine 2006
Winer RL, Hughes JP, Feng Q, et al. Condom use and the risk of genital human
papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 2006
Wilson JD, Brown CB, Walker PP. Factors invlved in clearance of genital warts. In J STD &
AIDS 2001
Carrasco D, van der Straten M, et al. Treatment of anogenital warts with imiquimod 5%
cream followed by surgical excision of residual lesions. J Am Acad Dermatolo. 2002
Fine, P Ball, C, et al. Treatment of external genital warts at Planned Parenthood Federation
of America Centers. J Reprod Med 2007
Daniela Carusi, MD, Robert L Barbieri, et al. Last literature review enero 2009
Silverberg, MF, Thorsen, P, et al. Condyloma in pregnancy is strongly predictive of juvenile-
onset recurrent respiratoriy papillomatosis. Obste Gynecolo 2003
Gilson, REJ, Shupack, JL, et al. A randomized, controlled, safety study using imiquimod for
the topical treatment of anogenital warts in HIV infected patients. Imiquimod Study
Group. AIDS 1999
Canadian consensus Guidelines on Human PapilLomavirus. Journal of Obstetricis and
Gynaecology Canada. August 2007
Beutner KR, Wiley DJ. Recurrent external genitals warts: a literature review
Papilomavirus Rep 1997; 8:69-74