TOXOPLASMOSIS Y

ENFERMEDAD CONGENITA
Percy Enrique Cerrutti Snchez
TOXOPLASMOSIS
INTRODUCCION

Zoonosis de distribucin mundial cuyo agente etiolgico
es el Toxoplasma gondii.

Afecta al ser humano y a especies diferentes de
animales y aves.

Su husped definitivo es el gato.

Es importante diferenciar a la toxoplasmosis como
enfermedad de la infeccin por Toxoplasma.
Todos los individuos que se contagian evolucionan a
una infeccin crnica asintomtica despus de la
resolucin de la fase aguda.

Su reactivacin como infeccin crnica depende del
estado de inmunocompetencia del individuo.

La toxoplasmosis congnita se debe a la infeccin
aguda de la madre durante el embarazo.

EL PRINCIPAL DESAFIO DEL MEDICO ES PREVENIR
LA INFECCION AGUDA EN GESTANTES Y EVITAR
EL CONTAGIO AL FETO ASI COMO SU
REACTIVACION EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDAS.


EPIDEMIOLOGIA
Incidencia varia de acuerdo con las preferencias
alimentarias, estilo de vida, nivel socio econmico.

La prevalencia de la infeccin varia desde el 5%- hasta
el 90% aprox.

Es sabido que los % se serologia+ en la poblacin varia
con la localizacin geogrfica.

El parasito presenta 3 formas de vida en su desarrollo:

Trofozoito: Forma proliferativa y aguda.

Quistes tisulares : Constituyen la forma latente y
persisten por tiempo indefinido en el husped.

Oocito: Forma que se elimina a travs de las heces
de los gatos.

El hombre puede infectarse de diferentes formas:

1. Ingiriendo quistes tisulares: A travs de carnes crudas o mal
cosidas de animales infectados con ooquistes, contacto con
tierra contaminada, etc.

2. Contacto directo con ooquistes.

3. Transmisin placentaria: Con la consiguiente transmisin
fetal.

4. Transmisin parenteral: Muy infrecuente.


FISIOPATOGENIA
Toxoplasmosis ingresa en forma pasiva a la clula
como trofozoito revestido de ac.

Los trofozoitos extracelulares son lisados por ac
especficos con la mediacin del complemento.

A causa de este fenmeno los trofozoitos dejan de
proliferar y se enquistan, excepto en la retina y SNC
donde siguen proliferando.

La enfermedad se reactiva a partir de una infeccin
latente a causa de : Ruptura de quistes + dficit inmune.
TOXOPLASMOSIS
CONGENITA
Toxoplasmosis en la embarazada y la
enfermedad congnita
Incidencia mundial varia:
1:1000 N.V
1:10 000 N.V

Suecia 0.73: 10 000 nacidos vivos.

35 a 40 % de las mujeres susceptibles contraen la
enfermedad en la edad reproductiva.

Existira una sero conversin de un 8 %o de estas
pacientes seronegativas, durante la gestacin.











TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
La afectacin fetal no es constante en la embarazada
que ha sufrido una seroconversin.

Nacen con Toxoplasmosis congnita (T.C)
aproximadamente un 3 %o de los nios de la poblacin
mundial.

A su vez solo un 20 % de los R.N con T.C tienen una
enfermedad clnica evidente .

El 80 % restante no presenta manifestaciones clnicas
evidentes , pudiendo llegar a manifestarse hasta varios
aos despus.


TRANSMISION VIA TRANSPLACENTARIA:

Cuando las mujeres son afectadas por una infeccin
primaria.

Casos raros de infeccin congnita en infecciones
anteriores al embarazo.

La infeccin en la madre es asintomtica (90%) o
benigna.

Toxoplasmosis adquirida en el embarazo es
responsable de mas defectos congnitos que el
herpes, rubola y la sfilis.


Atraviesa la barrera placentaria y se aloja en tejidos
embrionarios.

El riesgo y el dao que causa depender del tiempo de
gestacin.

Algunos investigadores recomiendan el aborto si la
infeccin es antes de la semana 16.

Si la infeccin ocurri antes de la concepcin ( 6 o mas
meses antes) el nio no desarrolla toxoplasmosis
congnita



TOXOPLASMOSIS CONGENITA
RIESGO DE TRANSMISION CONGENITA,
SEGN LA SEMANA DE GESTACION EN LA
QUE SE INFECTO LA MADRE:
III TRIM. : 65 %
II TRIM. : 25 %
I TRIM. : 17 % (15 %)

NO EXISTE EVIDENCIA DEFINITIVA DE QUE
PROVOQUE ABORTOS A REPETICIN.
INFECCION I TRIMESTRE
Presenta infeccin generalizada con daos y al
momento del nacimiento el nio tiene secuelas
irreversibles.

Forma grave:
Convulsiones.
Retardo psicomotor
Calcificaciones cerebrales
Hidroceflea
Coriorretinitis
Microftalmia
Microcefalia


TRIADA DE SABIN
INFECCION EN EL II TRIM.
Etapa de infeccin generalizada se produce en la vida
intrauterina.

Nacimiento se encuentra sintomaloga de encefalitis.

Toxoplasmosis subclnica:
Retinocoroiditis ( 75 % ), con lesiones oculares
antes de los 11 aos.
En casos graves: Hidrocefalia, encefalitis aguda,
hepatoesplenomegalia, retardo motor.
INFECCION III TRIM.
Si la infeccin ocurre al final del embarazo se produce
una forma aguda generalizada (infeccin generalizada)

50 % son RNPT y de bajo peso.

Cuadro clnico tipo sepsis:
Fiebre.
Hepatomegalia - ictericia
Miocarditis.
Neumonia intersticial.

La mortalidad en este grupo es de 12% si no
recibe tratamiento.
INFLUENCIA DE LA TOXOPLASMOSIS
SOBRE EL EMBARAZO
No produce infeccin en el feto.

Muerte intrauterina o parto pretermito sin
manifestacin fetal manifiesta .

Infeccin fetal: Teratognesis, bito fetal y/o
prematurez, rciu o enf. Congnita.

Infeccin post natal persistente sin enfermedad
manifiesta.

Neonatos normales.
CORIORETINITIS
LCR ANORMAL
ANEMIA
CONVULSIONES
CALCIF. I.C.
ICTERICIA
HIDROCEFALIA
FIEBRE
HEPATOESPLENOMEGA.
LINFADENOPATIAS

94
55
51
50
50
29
28
25
60
17

66
84
77
18
5
80
0
77
90
68
ENF. NEU. ENF. GEN.
Comparacin entre enfermedad
neurolgica y generalizada
DIAGNOSTICO:
Las pruebas disponibles de primera lnea utilizadas
como tamizaje, detectan ac especficos anti-Toxoplasma
gondii, tipo IgG e IgM.

Las pruebas de tamizaje permiten agrupar a las mujeres
embarazadas en tres categoras:

a) Susceptibles de infeccin con serologa negativa.
b) Con sospecha de infeccin reciente,
c) Con inmunidad previa.
Para la determinacin de IgG debe elegirse una tcnica
sensible y temprana.

Las mujeres con pruebas serolgicas (-)previas al
embarazo, deben ser advertidas de las probables
fuentes de infeccin y reevaluadas en el transcurso de la
gestacin para pesquisar posibles seroconversiones
asintomticas.

La primera determinacin serolgica debe realizarse lo
ms cercano a la concepcin ( antes de 12 semanas de
gestacin).
26
La deteccin de ac IgG, independientemente del ttulo
obtenido, confirma el estado inmune de la paciente.

El hallazgo de ascenso significativo de ttulos de IgG en
muestras pareadas, obtenidas con 14 a 21 das de
diferencia, es indicio de infeccin aguda.

Las IgM estn habitualmente presentes en la infeccin
aguda y ausentes en la crnica.

Una IgM (-) con ISAGA o ELISA asociada a IgG en
baja[ ], prcticamente excluye la infeccin aguda durante
el I y II trimestre permitiendo considerar a estas
embarazadas como previamente inmunes.
27
Despus del parto, se debe evaluar al recin nacido
clnica y serolgicamente con determinaciones de IgG,
IgM e IgA.

Ttulos de IgG significativamente mayores o la presencia
de IgM y/o IgA, que no atraviesan la placenta, es indicio
de infeccin prenatal.


Prevencin primaria
Lavado de manos antes de ingerir alimentos.

Ingestin de carnes rojas bien cocidas.

Lavado minucioso de las manos luego de manipular
carne cruda o vegetales frescos.

Limpieza de las superficies y utensilios de cocina que
tuvieron contacto con carne cruda.

No ingerir vegetales crudos cuando no se pueda
asegurar que fueron bien lavados.

Si realiza trabajos de jardinera, debe usar guantes y
luego lavarse las manos.
Prevencin secundaria:

Est dirigida a proteger al feto de la infeccin materna;
se hace incluyendo a la madre en un programa
obligatorio de tamizaje, con el propsito de detectar las
infecciones primarias.
TRATAMIENTO

Controversias
Mal manejo obstetrico de esta afeccin.

Interpretaciones errneas de los ttulos de IgG e IgM especficos.

Poca o nula educacin en prevencin primaria, en las pacientes
seronegativas.

Frecuentes demoras en la entrega de resultados paraclnicos en
algunas Instituciones.

Falta de registros correctos en las H. Clnicas.

No figuraba (hasta hace poco) como entidad especfica en la Hoja
del S.I.P del C.L.A.P.

Se consideran sinnimos infeccin y enfermedad.

SIFILIS
SIFILIS materna y
congnita
GENERALIDADES
Enfermedad infecciosa de transmisin
sexual producida : Treponema pallidum.




EPIDEMIOLOGA
Ms de 12 millones
de nuevos casos por
ao.
OMS, en la Regin de
las Amricas de
producen anualmente
cerca de 3 millones de
casos de sfilis.
Se estima 100
embarazos afectados
por la sfilis
27--RN con sfilis
congnita
46 --aborto o muerte
perinatal
27--RNPT O RNBP

Figura 2. Prevalencia de sfilis materna (%) e incidencia de sfilis congnita (x 1.000 nv), en varios paises de la
Regin, 2000-2004.
EPIDEMIOLOGIA
La tasa de transmisin de la sfilis
en mujeres no tratadas es 70 a
100% fases primarias y
secundarias.
Segn los datos
suministrados a la
OPS por
los programas
nacionales de
ITS/VIH/SIDA
durante
el ao 2002, la
prevalencia
estimada de sfilis
en embarazadas es
de 3,1% en la
Regin y oscila
entre 1,00 % en
Per.
se estima : 330 000 embarazos
con resultados positivos en la
prueba de sfilis no reciben
tratamiento.
110 000 culminan en el
nacimiento
de nios con sfilis congnita y
un nmero similar termina en
aborto espontneo.
PATOGENIA
CLASIFICACIN
INFLUENCIA DEL ESTADO DE
GRAVIDEZ SOBRE LA SIFILIS
PERIODO PRIMARIO
NO MODIFICACIONES
: 1er mitad del embarazo
CHANCRO DE
INOCULACION
FIEBRE Y DECAIMIENTO

CHANCRO:
-nico
-Circunscrito ( erosin o ulcera)
-Bordes no diferenciados
-Indoloro
- + adenopata satlite indolora
2da mitad del embarazo: chancro----
termino
PERIODO
SECUNDAR
IO
Lesiones cutneo mucosas:
-Siflides papulosas y pigmentarias
-Roseola
-Condilomas planos.
(Indoloras , no pruriginosas y muy
contagiosas).
INFLUENCIA DE
SIFILIS SOBRE LA
GRAVIDEZ
A > tiempo evolucin< riesgo fetal

- En el embarazo: aborto espontaneo, muerte fetal, parto
inmaduro y prematuro.

- En el feto: decapitada , muerte in tero.

- Anexos ovulares: placenta tamao y peso. Consistencia
blanda, friable y coloracin plida.

- Edema y lesiones vasculares.


Intercambio
materno infantil:
muerte fetal.
SFILIS CONGNITA
"todo producto del parto
(nacido vivo o muerto) de
una mujer con resultado
positivo en la prueba
serolgica de sfilis en el
parto que no recibi
tratamiento adecuado
durante el embarazo".
Diagnstico precoz y
tratamiento oportuno de
la madre igual 100% de
RN sano
Rinitis Mucosanguinolenta
Osteocondritis
Manifestaciones cutneas
LESIONES NEONATALES PRECOCES :
Mucocutaneas.
Osteocondritis
hepatoesplenomegalia
Dientes de
Hutchinson
Nariz en silla de montar
Tibia en sable
Ndulos de Parrot
LESIONES TARDIAS:
Estigmas seos :Dientes de Hutchinson y nariz
en silla de montar.
L. Orgnicas: sordera bilateral, queratitis
intersticial
Lesiones psquicas.
Diagnstico
Specific tests for antibody to T.
pallidum include:
FTA-ABS
MHATP
TP-PA
Nontreponemal tests for syphilis
RPR
VDRL
Sensibilidad
Suero materno: 94%
Suero RN: 63%
Cordn umbilical: 50%

PRUEBAS
DIAGNOSTICO
Figure A: Donor testing algorithm when a nontreponemal-based screening assay is the test of record
1
and establishment
conducts confirmatory testing.

TRATAMIENTO

TEMPRANA:
PENICILINA G BENZATINICA:2.400.000 U/IM 1 C/7 DIAS=2 DOSIS
TARDIA:
PENICILINA G BENZATINICA:2.400.000 U/IM 1 C/7 DIAS=3 DOSIS
ALERGIA A PENICILINA: 1EROTRATAR DSENSIBILIZAR.
ceftriazona 500mg IM 1c/dia por 10 dias
Azitromicina 500mg IM1c/dia por 10 das
Eritromicina 500mg oral c/6h por 15 das ( no cura feto
infectado)

CONGENITA:
SINTOMATICOS: Penicilina G benzatinica acuosa 50.000 U/IV/Kg/
C-12 hs x 7 DAS de vida, despues c/ 8h durante 10 a 14 das.
ASINTOMATICOS: P G BENZATINICA 50.000 U/KG/IM.(Dosis nica)


Infecciones por Herpes Virus en
la Gestacin
HHV-8
HHV-7
HHV-1
HHV-2
HHV-3
HHV-4
HHV-5
HHV-6
Asociado al Sarcoma de Kaposi
Roseolovirus
Virus del Herpes Simple - 1
Virus del Herpes Simple - 2
Varicella Zoster Virus
Epstein-Barr Virus
Citomegalovirus
Roseolovirus
HERPES SIMPLE
90% de los casos es asintomtica
cepas de virus de la familia de los
herpesvirus
Primoinfeccin y
reactivarse
Cmo se adquiere?
transmisin ocurre preferentemente por
contacto directo persona a persona mismo
que no haya lesin activa .
el inicio de los sntomas (perodo de
incubacin) es alrededor de 2 semanas
Sntomas:

Transmisin Materno fetal:
-Contacto directo :material infectado
-reactivaciones
-Viremia materna
-primoinfeccin :cronologa
gestacional
Aborto espontneo.
Prematuridad.
Infeccin fetal uterina.



Diagnostico:
Cultivo (gold estndar).
Microscopia electrnica.
PCR
Examen citolgico: Papanicolau, Frotis de
Tzank (S:75%).

Prevencin y tratamiento:
Evitar riesgo de trasmisin sexual.
Varicela
causada por el virus varicela-zoster
Como se adquiere?
Transmite de persona a persona, ya sea
por contacto directo .
Lesiones cutneas
va area
incubacin 2 a 3 semanas
Sintomas:

"en cielo
estrellado").
Trasmisin materno-fetal:

Retraso de crecimiento uterino
Escaras en piel
Hipoplasia de miembros
Cataratas
Microftalmia
Microcefalia


Diagnostico:
Ecografa y funiculocentesis :20 -24 sem.
Biopsia corial
PCR
Alfafetoproteina y acetil-colenisterasa.
Tratamiento:

Anticuerpos antivaricela.
Inmunoglobulina antivaricela

CITOMEGALOVIRUS
subfamilia Betaherpesvirinae de la familia
Herpesviridae
Cmo se adquiere?
Secreciones corporales
Contacto cercano
placentaria
Sntomas:

Diagnostico:

Tratamiento:
Ganciclovir (iv)
foscarnet
Rubeola
vrica febril (togavirus RNA) de poca
intensidad, que se caracteriza por una
erupcin maculopapular y puntiforme.
oscilar entre dos y tres semanas
Como se adquiere?
estornudos, tos o el contacto con
superficies contaminadas (pauelos,
vasos, o manos).

Sntomas:


Frecuencia de defectos congnitos y manifestaciones
clnicas en SRC de acuerdo al tiempo de infeccin materna
Perodo Gestacional Malformaciones Riesgo
Primer Trimestre
Segundo Trimestre
Tercer Trimestre
Defectos oculares, cardiovasculares,
de SNC, sordera, RCIU
Sordera, retinopata, microcefalia,
retardo mental
RCIU
Diagnostico:


Aislamiento de Virus

Aumentos de 4 veces IgG entre fase aguda y
convaleciente

Test serolgico positivo IgM

Diagnstico Prenatal
Ecografa

Amniocentesis
15 semanas

Cordocentesis
11 semanas

Tratamiento:
GAMAGLOBULINA ESPECIFICA

SARAMPION
Paramyxovirus
El periodo de incubacin usualmente dura
4 -12 dias.

Cmo se adquiere?
respiracin (contacto con fluidos nasales y
bucales de una persona infectada, ya sea
directamente o a travs de va erea)
Sintomas:

Complicaciones:
Aborto espontneo
Mortinatos
Prematuridad
Encefalitis
Ulceracion corneal

Diagnostico:
IgM, o el aislamiento del RNA del virus del
sarampin
Clnico

Tratamiento:
No hay tratamiento especfico, los
cuidados se encaminan al control de la
fiebre y la tos, que son sntomas
Influenza y Neumococo
Hepatitis B
Hepatitis A
Rabia
Poliomielitis
Varicela Zster
Fiebre amarilla.
Influenza (Virus inactivado)
"Debido a que existe un mayor
riesgo de complicaciones
relacionadas con la gripe,
deben vacunarse las
mujeres que estarn
embarazadas durante la
temporada de la gripe".
Hepatitis A
"No se ha determinado la inocuidad de la
vacuna contra la hepatitis A durante el
embarazo.
El riesgo asociado a la vacuna debe ser
comparado con el riesgo de contraer la
hepatitis A en mujeres que pueden
estar expuestas a un riesgo elevado de
exposicin al [virus de la hepatitis A]".
Hepatitis B
La vacuna contiene partculas no infecciosas de
HBsAg y no debe representar ningn riesgo
para el feto.

La infeccin por el [virus de la hepatitis B] en
una mujer embarazada puede provocar
enfermedades serias en la madre e infeccin
crnica en el recin nacido. Por lo tanto, ni el
embarazo ni la lactancia deben ser
contraindicacin a la vacunacin de las
mujeres".


Rabia
"Debido a las consecuencias
potenciales de una
exposicin a la rabia mal
tratada y porque no hay
indicacin de anormalidades
fetales asociadas a la
vacuna contra la rabia, el
embarazo no es una
contraindicacin para la
profilaxis post-
exposicin".
Ttanos y difteria (Td)
Las mujeres que no han sido inmunizadas
deben recibir dos dosis de toxoide tetnico y
diftrico separados por 4 a 8 semanas , en el
2 o 3 trimestre .

La tercera dosis , 6 a 12 meses despus . si la
primera serie no se complet o si fue
inmunizada ms de 10 aos atrs debe
administrarse una o dos dosis de refuerzo .

SRP ( Triple vrica )
Rubola
Fiebre tifoidea oral

Las vacunas con virus vivos atenuados
no se administran a mujeres
embarazadas o con posibilidad de
embarazo en los tres meses siguientes .

Sarampin
"La vacuna triple vrica (sarampin, rubola,
parotiditis) y las vacunas que la componen no
deben ser administradas a mujeres
embarazadas.
una mujer embarazada susceptible que ha
estado expuesta al sarampin, debe recibir
Inmunoglobulina intramuscular dentro de los 6
das posteriores a la exposicin y luego del
parto debe ser inmunizada con la vacuna
MMR por lo menos 3 meses despus de la
aplicacin de la inmunoglobulina
Rubola

"A las mujeres vulnerables a la rubola
que no son vacunadas porque segn ellas
estn embarazadas o podran estarlo se
les debe orientar sobre el riesgo potencial
del SRC y de la importancia de ser
vacunadas inmediatamente despus del
embarazo".


Varicela
"Se desconocen los efectos de la vacuna contra la
varicela en el feto; por lo tanto, las mujeres
embarazadas no deben recibir esta vacuna. Las
mujeres que son vacunadas deben evitar quedar
embarazadas durante un mes despus de la inyeccin
de cada dosis.

"Debido a que la virulencia del virus atenuado que se
utiliza en la vacuna es menor que la del virus natural, el
riesgo para el feto, si lo hubiera, debe ser an menor".

"La administracin de la IGVZ (inmunoglobulina de la
varicela-zoster) debe considerarse seriamente en las
mujeres embarazadas vulnerables que han estado
expuestas al virus".
La vida, el regalo ms hermoso, depende de todos
nosotros!!!