ENFERMEDAD VASCULAR

CEREBRAL ISQUMICA
J. ESTEBAN VARGAS AMAYA
SNTOMAS DE ALARMA:
REPENTINAMENTE
Debilidad o adormecimiento en un lado del cuerpo
Dificultad de visin en uno o ambos ojos
Dificultad para hablar o comprender el lenguaje
Dolor de cabeza mas grave de lo habitual
Vrtigo o inestabilidad, especialmente cuando se asocian con otro de los
sntomas anteriores.
PLANTEAMIENTO CORRECTO DE LA ATENCIN MDICO -SANITARIA
PREVENCIN PRIMARIA . Campaas de salud pblica y en asistencia primaria,
en contra de los principales factores predisponentes. HTA, hiperlipidemia,
diabetes, tabaquismo, etc

Dx y TTO urgente del ictus agudo: equipos y unidades de ictus en servivio de
neurologia

PREVENCIN SECUNDARIA: uso adecuado de anticoagulacin, los
antiagregantes plaquetarios, ciruga cardiovascular, etc

REHABILITACIN: pacientes que hayan quedado secuelas
MANIFESTACIONES CLNICAS DE
LA ISQUEMIA CEREBRAL

- ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO (AIT)
- INFARTO CEREBRAL ATEROTROMBTICO
- INFARTO CEREBRAL CARDIOEMBLICO
- INFARTO LACUNAR

I. ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO (AIT)

TRASTORNO EPISDICO Y FOCAL de la circulacin Cerebral
- Comienzo : Brusco
- Produce alteraciones neurolgicas subjetivas y objetivas
- Breve duracin : minutos y con una recuperacin completa
en las 24h siguientes como mximo.


DURACIN: MX. EN 1H Mayora < 1H
- AIT Carotideo: 14 minutos
- AIT Vertebrobasilar : 8 minutos


CAUSA PRINCIPAL
- Ateroesclerosis
- Cardiopatias embolgenas


AIT CAROTDEO
Embolias de material fibrinoplaquetario de pequeo tamao, originado en los
grandes vasos del cuello y, en menor cuanta en el corazn.
Obstruye ramas arteriales distales, se disuelve y desaparece la sintomatologa
Sntomas reflejan isquemia del cerebro o del ojo.

AIT mltiples o aislados > 1h Sugieren una Embolia Cardiaca
AIT Recurrentes similares entre si /corta duracin (2 a 10 min) Ateroesclerosis

AIT VERTEBRO-BASILAR
Mecanismos hemodinmicos sistmicos (hipotensin o disminucin de GC) o local
(patologa cervical o Sd. Del robo de la subclavia)
Sntomas Vestibulares o Cerebelosos.

AIT PRECEDE INFARTOS CEREBRALES
Aterotrombtica 25 -50 %
Cardioemblica 11- 30 %
SNTOMAS DE ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA
II. INFARTO CEREBRAL ATEROTROMBTICO
Edad Avanzada, hipertensos, diabticos, cardiopata coronaria o
claudicacin intermitente
El riesgo de un infarto Cerebral es mayor en los AIT carotideos y en los
2 meses siguientes al episodio transitorio
EVOLUCIN en pocas horas: intermitente durante 1 o ms dias.
COMIENZO: Durante el sueo, el reposo o en episodios de hipotensin
MANIFESTACIN CLNICA: depende del territorio vascular afectado; la
CEFALEA no suele ser un sntoma predominante por su intensidad.
III. INFARTO CEREBRAL CARDIOEMBLICO
Las AIT Suelen ser menos frecuentes, y suelen afectar a distintos territorios
La DURACION de los AIT son de mayor duracin que en los aterotrombticos
INSTAURACIN BRUSCA del dficit
DISMINUCIN del nivel de consciencia al inicio
HISTORIA PREVIA o coexistencia de embolias sistmicas
IV. INFARTO LACUNAR

17% precedido por un AIT
SD. INFARTOS LACUNARES
- Ausencia de dficit Visual y oculomotor
- Bien nivel de consciencia ausencia de convulsiones
- Cefalea de poca intensidad.

SD CLSICOS
- Hemiparesia Motora pura
- Sd. Sensitivo Puro
- Sd. Sensitivo Motor
- La hemiparesia ataxica
- Disartria mano torpe
Paresia del hemicuerpo que puede ser :
Completa (Facio-braquio-crural)
Incompleta (Facio braquial o Faciocrural
HEMIPARESIA PURA
SD. SENSITIVO PURO Trastorno de la Sensibilidad de un hemicuerpo
completo o de una parte.
SD. SENSITIVO MOTOR
DISARTRIA Y MANO TORPE
ATAXIA -HEMIPARESIA
Lesin Piramidal, completa o incompleta, asociada a un
trastorno sensitivo del mismo hemicuerpo..
Se desarrolla un Sd. Piramidal asociado a un Sd. Atxico
en ese mismo lado
Disartria moderada con torpeza motora en la mano,
hiperreflexia homolateral y una parlisis facial central
I
N
F
A
R
T
O
S


H
E
M
O
D
I
N

M
I
C
O
S

DIAGNOSTICO
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- EXAMEN NEUROVASCULAR
- PRUEBAS DE LABORATORIO
- EXPLORACIN ULTRASONOGRFICA
- ESTUDIOS DE IMAGEN
PRUEBAS DE LABORATORIO
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- HEMOGRAMA con Recuento de Leucocitos y Plaquetas, VSG
- T PROTROMBINA
- T Parcial TROMBOPLASTINA
- ANTITROMBINA III, PROT C y R , y FACTOR V LEIDEN
- GLUCOSA PLASMTICA
- PERFIL LIPDICO
- UREA
- CREATININA
- PROTEINAS TOTALES : ALBMINA
- PUNCIN LUMBAR aquellos que sospecha causa infecciosa
EXPLORACIN ULTRASONOGRFICA
-------------------------------------------------------------
1. DOOPLER CONTINUO Y ECO-DOPPLER DE LOS TRONCOS SUPRAARTICOS

Doopler continuo : Permite identificar y diferenciar las arterias cartidas
comunes, internas, externas y las arterias subclavias, vertebrales y
oftlmicas --- 70% estenosis carotideas superiores

Eco-Doopler : 90% sensibilidad en el Dx de estenosis carotidea, aporta
informacin sobre el grado de estenosis y caractersticas de la placa de
ateroma
2. DOPPLER TRANSCRANEAL

Permite obtener informacin referente a las velocidades de flujo sanguneo
en las arterias del polgono de Willis

Dx y seguimiento de las estenosis intracraneales; monitorizacin de la
incruenta de la recanalizacin arterial en la fase aguda de infarto cerebral,
deteccin de microembolias cerebrales
ESTUDIOS DE IMAGEN
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1. TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

- Permite excluir una hemorragia cerebral
- Descartar lesiones no isqumicas (tumores o malformaciones vasculares)
- No esta indicada la inyeccin de contraste en la fase aguda
- En el infarto de < 2h de evolucin, la TC es normal en el 30 % de los casos
- Signos Indirectos: Arteria hiperdensa, un borramiento del ncleo caudado,
lenticular o del tlamo, o prdida de surcos en la corteza cerebral por el
edema
- INFARTO SUBAGUDO (1 -3dias): rea bien delimitada de baja densidad que
afecta la sustancia gris y blanca . Tbm se puede ver transformacin
hemorrgica
- EL INFARTO DE AOS DE EVOLUCIN: Se caracteriza por la aparicin de
una lesin de bordes ntidos, de densidad similar al LCR asociada a una
perdida de volumen que se manifiesta como un aumento de los surcos en
esa zona y retraccin del ventrculo adyacente
- TC cerebral: Valora la transformacin hemorrgica del infarto cerebral que
se produce al repermeabilizarse el lecho vascular, bien por circulacin
colateral, bien por la lisis de un mbolo previo
2. RESONANCIA MAGNTICA

- Idneo para el Dx de isquemia cerebral transitoria, en la afectacin del
tronco cerebral y en los infartos lacunares o de pequeo tamao.

- Incremento Tisular de agua en la zona afectada

- Permite determinar la cronologa de la lesin en los infartos lacunares
3. ANGIOGRAFA

Prueba de Dx que mediante la inyeccin de contraste yodado,
permite observar la circulacin arterial y venosa intra y extracraneal.

Indicada en lesiones arteriales oclusivas que precisen tratamiento
mediante angioplasta o fibrinlisis intraarterial precoz

Ideal como mtodo de estudio en la Ateroesclerosis
PROTOCOLO Dx EN LA FASE AGUDA DEL ICTUS
Debe conseguirse un Dx bsico en un tiempo no superior a 1 hora
Valoracin clnica: anamnesis, etc
ECG + TC cerebral
La introduccin del tratamiento tromboltico recomienda, adems, la RM
de difusin y de perfusin.
TRATAMIENTO DEL ICTUS
ISQUMICO
TTO DURANTE LA FASE AGUDA DEL ICTUS ISQUMICO
1- MEDIDAS GENERALES
Valorar SV: - Gasometra arterial y aportar O2 Pac. comatosos intubarlos y aplicar
ventilacin mecnica; mayora pacientes posicin semiincorporada 30 - evita bronco
aspiracin
HTA es comn en la fase aguda del ictus. Se recomienda su tto si cifras son > 220/110
disminuirlos hasta 180/100 B-bloqueantes, IECAs Evitar antagonistas de Ca
Descenso brusco de PA
Hipertermia 2g i.v Metamizol c/8h o Paracetamol v.o parenteral
Estado de Hidratacin y Nutricin Equilibrio hidroelectroltico se mantiene con solucin
salina isotnica, deben adm. 2.000 2.500 ml/dia / Evitar soluciones Hipotnicas/ Evitar
soluciones glucosadas
Hiperglucemia: tto con insulina , valores por debajo de 160-150mg/dl
Movilizacin precoz al paciente para prevenir complicaciones: broncoaspiracin,
neumona, tromboflebitis o lceras por decbito



3 FIBRINLISIS

El sistema fibrinoltico incluye una proenzima inactiva, el plasmingeno, que en
determinadas circunstancias se convierte en una enzima activa, plasmina encargada de
la degradacin de la fibrina

- Activadores Especficos: t-PA ; y activadores de urocinasa (u-PA) y prourocinasa (scu-
PA)

- Los frmacos trombolticos utilizados son : Estreptoquinasa y los activadores del
plasmingeno

- Tto con rt-PA (rcombinante) en la fase aguda del ictus i.v 0,9mg/kg, el 10% de la
dosis en bolo incial, seguido de un aperfusin continua del 90% restante durante 60 min
2 - NEUROPROTECCIN

Bloquear la cascada fisiolgica que terminarn con la muerte celular

Hasta el momento no existe un tto neuroprotector del todo eficaz; el NXY-059, un
removedor de radicales libres, ha demostrado reducir la incapacidad si se administra
antes de 6 horas del infarto.
- Administracin de tto fibrinolticoen las 3 primeras horas de establecida la clnica.
Criterios De Inclusin
>18 aos
AVC con tiempo de inicio claro.
Menos o hasta tres hr. de evolucin.
Dficit neurolgico medible.
TAC cerebral que descarta hemorragia
CRITERIOS DE EXCLUSIN
Ant. de AVE o trauma 3meses antes
PA >185/110
Clnica de HSA( an con TAC normal)
Ant de aneurisma o MV
Discrasia sangunea
Glicemia< 50 >400 mg/dl
Convulsiones iniciales.

Sangrado activo o en los 21 das
previos .
Ciruga mayor 14 das previos.
Trat. Anticoagulante.
Mejora rpida dficit.
Embarazo
TAC precoz alterado.
PL reciente.


- No dar heparina, aspirina , ant oral en 24hr.
- Monitoreo PA/15 por 2 hrs controlandola con labetalol si fuera necesario.
4 PREVENCIN Y TTO de las complicaciones mdicas en la fase aguda ictus
- Arritmias y hipervolemia control estricto de PVC
- TVP y TEP
- HIPOXEMIA <porte de O2 o adm broncodilatadores
- ASPIRACIONES
TTO PROFILCTICO
PREVENCIN PRIMARIA
Pacientes con factores de Riesgo de arteriosclerosis
- Disminucin de ingesta de colesterol diettico a menos de 300mg/da: CT
<200mg/dl , LDL <130mg/dl, HDL >40mg/dl, TG <200mg/dl
- PA < 140/90 ( 130/85 en diabeticos)
- En diabticos glucemias basales de 91 y 120 mg/dl y hemoglobinas
glucosiladas < 7%
- Caminar al menos 30 min


PREVENCIN SECUNDARIA
Los pacientes con AIT o ictus isqumico establecido tiene un riesgo de presentar un
nuevo ictus no mortal, un infarto de miocardio

- Tto y control de los factores de riesgo vascular: LDL <100mg/dl, se
recomienda administracin de estatinas.

- Antiagregantes plaquetarios: Aspirina 100 a 300 mg/da; clopidogrel 75 mg/dia

- Anticoagulantes : Se inicia con heparina endovenosa en dosis de 400 UI/kg
peso/dia con controles de TTPa a la 6horasde inicio de perfusin

- Endarterectoma o angioplastia cartideas
GRACIAS