Mecanismos de defensa del pulmón

Papel de las Inmunoglobulinas

 DEFENSAS DEL
HOSPEDERO

1.-BARRERAS MECANICAS

2.-DEFENSAS CELULARES

3.-DEFENSAS HUMORALES
 Defensa pulmonar
La superficie respiratoria, con 500m2 de
extensión
extensión (a(a 900
900 ll de
de aire
aire cada
cada 24
24 horas),
horas),
constituye
constituye lala mayor
mayor capa
capa corpórea
corpórea en en
contacto directo con el exterior, actuando
como
como verdadero
verdadero órgano
órgano filtro
filtro ante
ante el
el ingreso
ingreso
de
de una
una gran
gran variedad
variedad dede microorganismos
microorganismos del del
medio
medio ambiente,
ambiente, aa semejanza
semejanza de de lo
lo que
que
sucede
sucede con
con lala mucosa
mucosa gastrointestinal.
gastrointestinal.
 DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION

1.-LAS BARRERAS MECANICAS

a) LA PIEL INTACTA :
QUERATINIZADA; pH; GRASA ;

FLORA AUTOCTONA;

b) LA CAPA MUCOSA :
SECRESIONES; IGG; IGA ;LISOZIMAS; Ph.

ENZIMAS DIGESTIVAS; PERISTALTISMO;

MOV. CILIARTURBULENCIA AEREA, ETC

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

BARRERASMECANICAS
PIEL Y MUCOSAS
RUPTURA DE LAS
BARRERAS
MECANICAS
 DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION

2.- LAS DEFENSAS CELULARES (RESP. INFLAMATORIA)

LOS COMPONENTES CELULARES DEL SISTEMA INMUNE :

a) GRANULOCITOS PMN (Quimiotaxis-fagocitosis)

b) SISTEMA MONOCITO / MACROFÁGICO.( “ “)

c) LINFOCITOS T(Auxiliares,Supresores,Citotóxicos y NK)

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

 DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION

3.- DEFENSAS HUMORALES :

a) LINFOCITOS B (Cels. Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización)

b)CASCADA DEL COMPLEMENTO-Opsonización-Lisis-quimiotáxis-

Citoxicidad- Histamina- Vasodilatación- Permeabilidad -

c) CASCADAS DE LA COAGULACION .- Factor Tisular

Y DEL SISTEMA DE CONTACTO
( F. de Hageman-HMK-PreCal-Calicreina-Cininas )

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

 INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO

COMPONENTE
INMUNIDAD MED.SISTEMA
COMPLEMENTO
HUMORALPOR CELULAS FAGOCITICO

RESPUESTA
RESPUESTA INFLAMATORIA
INFLAMATORIA
(( VASCULAR
VASCULAR CELULAR
CELULAR HUMORAL)
HUMORAL)

CONTENCION
CONTENCION Y
Y RESOLUCION
RESOLUCION
 INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

DEFICIT DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL

HOSPEDERO POR :

DESNUTRICION

INMUNIDAD INMUNIDAD
CELULAR HUMORAL

INFECCION

CATABOLIA
BALANCE (-) DE N
 INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

DEFICIT DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL

HOSPEDERO POR :

TRAUMA-CIRUGIA

ESTADO CATABOLICO
ESTADO CATABOLICO

INMUNIDAD INMUNIDAD
CELULAR
DESNUTRICION HUMORAL

INFECCION
 La primera barrera
respiratoria
• En
En individuo
individuo sano,
sano, la
la faringe
faringe está
está colonizada
colonizada de de forma
forma
permanente
permanente por por bacterias
bacterias potencialmente
potencialmente patógenas,
patógenas, que que no
no
alcanzan
alcanzan las las vías
vías aéreas
aéreas inferiores
inferiores ni
ni el
el parénquima
parénquima
pulmonar.
pulmonar.
• En
En las
las vías
vías inferiores,
inferiores, existe
existe una
una barrera
barrera dede revestimiento
revestimiento
epitelial
epitelial yy espacios
espacios aéreos.
aéreos. Debajo
Debajo de
de esta
esta pared,
pared, la
la lámina
lámina
propia
propia yy el
el tejido
tejido conectivo
conectivo alveolar,
alveolar, constituyen
constituyen los
los sitios
sitios de
de
localización
localización de de células
células plasmáticas
plasmáticas productoras
productoras de de
Inmunoglobulina
Inmunoglobulina A A secretoria
secretoria (IgAs),
(IgAs), yy macrófagos
macrófagos hísticos
hísticos
que
que captan,
captan, procesan,
procesan, neutralizan,
neutralizan, lisan
lisan yy eliminan
eliminan noxas.
noxas.
 La primera barrera
respiratoria
En el lumen, los microorganismos son
bañados
bañados por
por un
un material
material viscoso
viscoso queque
contiene
contiene lisozima,
lisozima, lactoferrina
lactoferrina ee interferón,
interferón, de
de
gran efecto protector. Adheridos a ellas, los
gérmenes
gérmenes sonson deglutidos
deglutidos por
por células
células
fagocíticas
fagocíticas ee impulsados
impulsados hacia
hacia la
la capa
capa gel
gel
del
del manto
manto mucoso
mucoso yy por
por acción
acción ciliar
ciliar hacia
hacia el
el
exterior.
exterior.
 Mecanismos no
inmunológicos de defensa
pulmonar
1.
1. Físicos
Físicos
• Dimensión de partículas inhaladas
• Producción de tos
• Secreciones bronquiales
• Mecanismo mucociliar
1.
1. Mecanismos
Mecanismos Humorales
Humorales de
de depuración
depuración biológica
biológica
– a1- Antitripsina
– Lactoferrina
– Lisozima
– Calicreínas
 2da. Barrera: Respuesta
inflamatoria
• La
La respuesta
respuesta inflamatoria
inflamatoria es
es consecutiva
consecutiva al al ingreso
ingreso
de
de lala noxa
noxa alal organismo.
organismo.
• Al
Al inicio
inicio se
se produce
produce constricción
constricción arteriolar,
arteriolar, aumento
aumento
del
del flujo
flujo en
en los
los capilares
capilares sanguíneos
sanguíneos yy escape
escape de de
líquido hacia el área ocupada por el invasor.
• Por
Por quimiotaxis
quimiotaxis sese atraer
atraer fagocitos
fagocitos hacia
hacia lala zona
zona de
de
inflamación. Por un lado se activa el complemento
como
como resultado
resultado dede la
la reacción
reacción antígeno
antígeno ––
anticuerpo.
anticuerpo. Se Se agrega
agrega aa esto
esto la
la acción
acción de
de ciertas
ciertas
citoquinas
citoquinas producidas
producidas porpor las
las células
células que
que
intervienen en la respuesta inflamatoria,
amplificando
amplificando la la misma.
misma. A A su
su vez,
vez, estas
estas citoquinas
citoquinas
(quimoquinas)
(quimoquinas) atraenatraen más
más fagocitos
fagocitos aa la
la zona
zona
inflamada.
inflamada.
 2da. Barrera: Respuesta
inflamatoria
• Los
Los anticuerpos
anticuerpos complementarios
complementarios yy específicos
específicos se se
combinan
combinan con con componentes
componentes químicos
químicos antigénicos
antigénicos
de la cápsula bacilar (proceso conocido como
opsonización)
opsonización) preparándolos
preparándolos para para ser
ser fagocitados.
fagocitados.
• Un número creciente de fagocitos, inicialmente
PMN,
PMN, neutrófilos
neutrófilos yy luego
luego macrófagos,
macrófagos, sonson atraídos
atraídos ee
ingieren
ingieren elel material.
material.
• Mientras
Mientras esta
esta respuesta
respuesta inespecífica
inespecífica sese produce,
produce, loslos
linfocitos
linfocitos TCD4+
TCD4+ vigilan
vigilan la
la producción
producción porpor parte
parte dede
los
los linfocitos
linfocitos BB de
de anticuerpos
anticuerpos específicos
específicos contra
contra elel
antígeno microbiano y producen mediadores
químicos
químicos queque mantienen
mantienen aa loslos fagocitos
fagocitos en
en el
el sitio
sitio
de
de invasión
invasión aumentando
aumentando la la expresión
expresión dede moléculas
moléculas
de
de adhesión
adhesión celular.
celular.
 Mecanismos
inmunológicos de defensa
pulmonar
• Cuando
Cuando los
los agentes
agentes infecciosos,
infecciosos, enen particular
particular las
las
bacterias,
bacterias, eluden
eluden las
las barreras
barreras físicas
físicas oo mecánicas
mecánicas
de
de defensa
defensa pulmonar
pulmonar descritas
descritas yy son
son depositas
depositas enen
vías
vías aéreas
aéreas terminales
terminales yy alvéolo
alvéolo (partículas
(partículas con
con
tamaño entre 0,5 y 0,3 micrones) se ponen en
juego
juego otro
otro grupo
grupo dede factores.
factores.
• Ellos
Ellos incluyen
incluyen los
los fosfolípidos
fosfolípidos del
del surfactante
surfactante yy
proteínas
proteínas (inmunoglobulinas
(inmunoglobulinas yy factores
factores del
del
complemento)
complemento) del del revestimiento
revestimiento alveolar
alveolar yy células
células
fagocíticas
fagocíticas como
como elel macrófago
macrófago alveolar
alveolar yy los
los
polimorfonucleares
polimorfonucleares (PMN)(PMN) neutrófilos.
neutrófilos.
 Mecanismos
inmunológicos de defensa
pulmonar
Anatómicamente,
Anatómicamente, la la estructura
estructura pulmonar
pulmonar cambia
cambia
a nivel de bronquíolos respiratorios. En las
unidades
unidades terminales
terminales (ductus
(ductus alveolar
alveolar yy alvéolo)
alvéolo)
no
no están
están presentes
presentes el
el epitelio
epitelio ciliado
ciliado yy las
las células
células
mucosecretantes.
mucosecretantes. Por Por lo
lo tanto,
tanto, no
no existe
existe elel
clearance
clearance mucociliar
mucociliar yy la
la tos
tos no
no es
es efectiva
efectiva para
para
barrer con el material a nivel alveolar. Es por
ello,
ello, que
que el
el clearance
clearance microbiano
microbiano yy lala remoción
remoción
de
de otros
otros antígenos
antígenos aa nivel
nivel aveolar
aveolar dependen
dependen
enteramente de la inmunidad humoral y celular.
 La respuesta
inmunológica (1)
Si
Si una
una bacteria
bacteria de
de pequeño
pequeño tamaño
tamaño se se deposita
deposita en
en el
el
alvéolo,
alvéolo, puede
puede encontrarse
encontrarse concon tres
tres componentes
componentes que
que
tratarán
tratarán de
de inactivarlo
inactivarlo yy fagocitarlo:
fagocitarlo:
– Primero, el surfactante, con capacidad antibacteriana
contra staphilococcus y ciertas cepas de Gram-.
– Segundo, las inmunoglobulinas, especialmente la
clase IgG y en menor concentración, formas
monoméricas y secretorias de IgA con actividad
anticuerpo opsonizante contra las bacterias.
– Tercero, los componentes del complemento,
especialmente el Factor B properdina, que interactúa
con la bacteria y desencadena la vía alterna del
complemento.
 La respuesta
inmunológica (2)
Una
Una oo todas
todas estas
estas posibilidades,
posibilidades, pueden
pueden preparar
preparar aa
la
la bacteria
bacteria para
para su
su posterior
posterior ingestión
ingestión porpor el
el
macrófago alveolar o en algunos casos, el
complemento
complemento activado,
activado, logra
logra lisarla
lisarla directamente.
directamente.
Cuando
Cuando la la bacteria
bacteria es
es opsonizada,
opsonizada, la la fagocitosis
fagocitosis es
es
diez
diez veces
veces superior.
superior. Sin
Sin embargo,
embargo, la la IgG
IgG parece
parece ser
ser
la
la única
única sustancia
sustancia capaz
capaz dede mejorar
mejorar selectivamente
selectivamente
la fagocitosis macrofágica, aunque hay evidencias
de
de que
que el
el complemento
complemento puedapueda actuar
actuar coordinado
coordinado con
con
la
la IgG,
IgG, mejorando
mejorando oo amplificando
amplificando el el proceso.
proceso. Una
Una
vez
vez que
que la
la fagocitosis
fagocitosis ha
ha ocurrido,
ocurrido, elel macrófago
macrófago
alveolar está en condiciones de inactivar al
microorganismo.
microorganismo.
 La respuesta
inmunológica (3)
Mientras
Mientras que
que los
los PMN
PMN pueden
pueden ingerir
ingerir yy matar
matar una
una
bacteria,
bacteria, con
con su
su combinación
combinación de
de sistemas
sistemas
antimicrobianos
antimicrobianos (anión
(anión superóxido,
superóxido, mieloperoxidasas)
mieloperoxidasas)
este
este proceso
proceso eses menos
menos conocido
conocido en
en los
los macrófagos.
macrófagos.
• Mientras tanto, los macrófagos pueden ganar terreno,
llegando a los linfáticos pulmonares y nódulos linfáticos
regionales. Esta llegada al sistema linfático es
importante para iniciar la respuesta inmune celular.
Indudablemente los macrófagos son el instrumento
para degradar el material antigénico y presentarlo a los
linfocitos T específicos en estos nódulos. De esta
forma se hace evidente el rol inmune efector de los
macrófagos que va más allá de la tradicional función
fagocitaria.
 El macrófago alveolar
Es
Es la
la única
única célula
célula fagocítica
fagocítica residente
residente normalmente
normalmente en en
el
el alvéolo,
alvéolo, siendo
siendo la la primera
primera línea
línea de
de defensa
defensa del del tracto
tracto
respiratorio
respiratorio inferior.
inferior. Las
Las células
células de
de reserva,
reserva, los los PMN
PMN
neutrófilos
neutrófilos están
están muy muy cerca,
cerca, pero
pero localizados
localizados en en el
el
compartimento
compartimento intravascular.
intravascular. A A pesar
pesar dede localizarse
localizarse
próximos
próximos aa loslos espacios
espacios alveolares,
alveolares, loslos separan
separan varios
varios
planos
planos dede tejido:
tejido: elel endotelio
endotelio capilar,
capilar, el
el espacio
espacio
intersticial
intersticial yy el
el epitelio
epitelio alveolar.
alveolar. Por
Por lo
lo tanto
tanto el el
movimiento
movimiento de de los
los granulocitos
granulocitos hacia
hacia elel alvéolo,
alvéolo, debe
debe
ser
ser siempre
siempre unauna reacción
reacción dirigida
dirigida desde
desde el el lado
lado
alveolar.
alveolar. Este,
Este, eses elel denominado
denominado mecanismo
mecanismo de de
“migración
“migración oo quimiotaxis”.
quimiotaxis”.
 DISFUNCIÓN DE IgG
Las
Las anormalidades
anormalidades cuantitativas
cuantitativas yy cualitativas
cualitativas dede
IgG están claramente asociadas a la infección. La
Inmunodefciencia
Inmunodefciencia ComúnComún Variable
Variable es
es una
una dede las
las
formas
formas más
más frecuente
frecuente dede inmunodeficiencia
inmunodeficiencia yy
forma
forma parte
parte de
de un
un grupo
grupo dede severas
severas
inmunodeficiencias. El marcador más importante
es
es la
la disminución
disminución de de la
la concentración
concentración dede todas
todas oo
algunas
algunas dede las
las inmunoglobulinas
inmunoglobulinas séricas,
séricas,
especialmente
especialmente la la IgG.
IgG. La
La respuesta
respuesta dede
anticuerpos y en algunos pacientes la inmunidad
celular
celular también
también está
está disminuída.
disminuída. Además,
Además, se se
detectan
detectan una
una gran
gran variedad
variedad de
de fenómenos
fenómenos
autoinmunes.
autoinmunes.
 DISFUNCIÓN DE IgG
No
No todas
todas estas
estas inmunodeficiencias
inmunodeficiencias sonson
estrictamente familiares o de la infancia, como la
agamaglobulinemia
agamaglobulinemia ligadaligada alal X.
X. Algunas
Algunas son
son
esporádicas,
esporádicas, aparentemente
aparentemente no no familiares,
familiares, que
que
hacen dudar sobre su origen probablemente
adquirido.
adquirido.
En
En ellas
ellas son
son comunes
comunes las las infecciones
infecciones del
del tracto
tracto
respiratorio (neumonías y sinusitis) así como
otitis
otitis media
media ee infecciones
infecciones gastrointestinales
gastrointestinales porpor
Giardia
Giardia lamblia
lamblia..
 Ig A secretoria
• La
La IgAs
IgAs presenta
presenta una
una actividad
actividad demostrable
demostrable contra
contra bacterias,
bacterias,
virus
virus yy toxinas.
toxinas.
• Es
Es un
un anticuerpo
anticuerpo opsonizante
opsonizante de de menor
menor eficacia
eficacia que
que la
la IgG.
IgG. NoNo
activa
activa el
el complemento
complemento por por vía
vía clásica.
clásica. Sin
Sin embargo
embargo los los
agregados
agregados de de IgA
IgA activarían
activarían lala vía
vía alterna.
alterna. No
No obstante,
obstante, la la IgAs
IgAs
en presencia de lisozima y complemento produce bacteriolisis.
• Su
Su principal
principal acción
acción eses bloquear
bloquear la la adherencia
adherencia bacteriana
bacteriana aa laslas
mucosas e impedir la colonización. El Antígeno ligado a la IgA
es transportado con menor facilidad a través de la mucosa. Esto
explicaría
explicaría parte
parte de
de las
las discrepancias
discrepancias entre
entre la
la falta
falta de
de efectos
efectos
antimicrobianos
antimicrobianos in in vitro
vitro yy su
su manifiesta
manifiesta importancia
importancia in in vivo
vivo..
 Ig A secretoria
• La IgAs es resistente a la acción proteolítica de enzimas, en el
sistema
sistema gastrointestinal
gastrointestinal yy permite
permite la
la actividad
actividad dede IgAs
IgAs enen
presencia
presencia de de esputo
esputo purulento,
purulento, que
que contenga
contenga enzimas
enzimas
proteolíticas
proteolíticas dede granulocitos
granulocitos destruídos.
destruídos. SeSe ha
ha demostrado
demostrado queque
puede
puede ser
ser estimulada
estimulada localmente
localmente por
por inoculaciones
inoculaciones intranasales
intranasales
de varios virus respiratorios. Esta inmunidad protectora producida
por
por inmunización
inmunización nasal,
nasal, se
se relaciona
relaciona con
con valores
valores de
de IgAs,
IgAs, más
más
que
que con
con los
los séricos
séricos de
de IgA
IgA oo G.
G. Pero
Pero susu respuesta
respuesta anamnésica
anamnésica es es
de
de corta
corta duración
duración haciendo
haciendo necesaria
necesaria lala inmunización
inmunización porpor esta
esta vía
vía
de forma repetida.
• Se
Se han
han identificado
identificado anticuerpos
anticuerpos secretorios
secretorios aa ciertos
ciertos AgAg de
de pared
pared
celular
celular del
del Haemóphilus
Haemóphilus influenzae
influenzae yy Pseudomona
Pseudomona aeruginosa
aeruginosa..
 NEUMONÍA: ETIOLOGÍA
Patógenos pulmonares
Patógenos pulmonares asociados
asociados aa defectos
defectos específicos
específicos en
en las
las
defensas del
defensas del huésped.
huésped.

DEFECTO PATÓGENO

Hipogammaglobulinemia Bacterias encapsuladas:

grave S. pneumoniae
H. influenzae

Neutropenia grave P. Aeruginosa

Enterobacteriáceas
S. Aureus
Aspergilus
 NEUMONÍA: ETIOLOGÍA
Patógenosasociados
Patógenos asociadosaadefectos
defectosespecíficos
específicosen
enlas
lasdefensas
defensasdel
delhuésped.
huésped.

INMUNIDAD CELULAR
DEFICIENTE
Recuento de linfocitos CD4+ < 500 Mycobacterium tuberculosis
por microlitro
< 200 por microlitro P. Carinii
Histoplasma
Cryptococo neoformans

< 50 por microlitro Mycobacterium avium complex

Citomegalovirus

Tratamiento crónico con M. Tuberculosis

glucocorticoides Nocardia
 NEUMONÍA: PATOGENIA

Los gérmenes
Los gérmenes llegan
llegan al
al tejido
tejido pulmonar
pulmonar de varias maneras:
maneras:

1.
1. Por inhalación
Por inhalación directa
directa de
de partículas
partículas infecciosas,
infecciosas,
2.
2. Por aspiración
Por aspiración de
de secreciones a partir de
de la boca
boca yy la
la nasofaringe.
nasofaringe.
3.
3. Por depósito
Por depósito en
en los vasos pulmonares
los vasos pulmonares aa partir
partir de
de una diseminación
una diseminación
hematógena de
hematógena de un
un foco
foco de
de otra
otra localización.
localización.
4.
4. Por penetración
Por penetración directa
directa exógena:
exógena: cirugía,
cirugía, traumatismo,
traumatismo, broncoscopia.
broncoscopia.

Las dos
Las dos primeras,
primeras, aspiración
aspiración ee inhalación,
inhalación, son
son las
las más
más frecuentes
frecuentes ee
importantes en
importantes en relación
relación con
con la
la configuración
configuración yy tamaño
tamaño de las partículas.
de las partículas.
La relación
La relación entre
entre infección
infección vírica
vírica yy secuela
secuela neumónica
neumónica puede
puede explicarse
explicarse
por la
por la infección
infección vírica
vírica de los macrófagos
de los macrófagos queque inhibe
inhibe su
su capacidad
capacidad
fagocítica yy bactericida.
fagocítica bactericida.
Esto conlleva
Esto conlleva superinfección
superinfección bacteriana,
bacteriana, entre
entre otras
otras por estafilococo.
por estafilococo.
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
PATOGENIA.
• Microaspiración
Microaspiración orofaríngea
orofaríngea oo gástrica,
gástrica, lo
lo más
más
frecuente.
frecuente.
• Inoculación
Inoculación directa
directa por
por equipos
equipos de
de tratamiento
tratamiento
oo diagnóstico.
diagnóstico.
• Hematógena,
Hematógena, focofoco séptico
séptico alejado.
alejado.
• Traslocación
Traslocación bacteriana.
bacteriana. Los
Los gérmenes
gérmenes del del
tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal.
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
PATOGENIA.
Microaspiración orofaríngea
Microaspiración orofaríngea oo gástrica
gástrica
1. Cambio
1. Cambio enen la
la flora orofaríngea yy gástrica.
flora orofaríngea gástrica. Papel
Papel del
del ácido
ácido
gástrico que
gástrico que disminuye
disminuye por por alcalinización.
alcalinización.
2. Sondas
2. Sondas nasogástricas.
nasogástricas.
3. Competencia
3. Competencia entre
entre lala flora
flora anaerobia
anaerobia yy los
los Gram
Gram negativos.
negativos.
Uso de
Uso de antibióticos.
antibióticos.
4. Ventilación
4. Ventilación artificial
artificial colonizada
colonizada porpor P.
P. aeruginosa.
aeruginosa.
5. Importancia
5. Importancia del
del estado
estado nutricional.
nutricional.

Al final
Al final yy lo
lo más
más importante:
importante:

ASPIRACIÓN ++ ALTERACIÓN
ASPIRACIÓN ALTERACIÓN DE
DE LAS
LAS DEFENSAS.
DEFENSAS.
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
PATOGENIA.
El
El paso
paso final
final es
es la
la alteración
alteración dede los
los mecanismos
mecanismos de de defensa:
defensa:
1.
1. Transporte
Transporte mucociliar
mucociliar alterado
alterado en
en la
la EPOC,
EPOC, fumadores,
fumadores,
alcohólicos,
alcohólicos, yy enen enfermedades
enfermedades víricas
víricas previas.
previas.
2.
2. Macrófagos
Macrófagos alveolares
alveolares alterados
alterados por
por tabaquismo,
tabaquismo,
alcoholismo,
alcoholismo, corticoides,
corticoides, hipoxia,
hipoxia, uremia,
uremia, acidosis
acidosis yy
enfermedades
enfermedades víricas.
víricas.

Colonización
Colonización orofaríngea
orofaríngea Colonización
Colonización gástrica
gástrica
Micro
Micro oo macroaspiración
macroaspiración
Alteración
Alteración de
de las
las defensas
defensas
NEUMONÍA NOSOCOMIAL
Surfactante: Producción y
composición
Mecanismos de atelectasia
SURFACTANTE PULMONAR
• Es
Es un
un material
material de de composición
composición compleja
compleja que
que sese
sitúa
sitúa en
en la
la interfase
interfase gas
gas líquido
líquido del
del alveolo,
alveolo, yy que
que
se sintetiza en el neumocito tipo II, células
epiteliales
epiteliales dede lala vía
vía aérea
aérea queque recubren
recubren elel 7%
7%
del
del epitelio
epitelio alveolar
alveolar

• Tiene
Tiene propiedades
propiedades tensoactivas:
tensoactivas: Capacidad
Capacidad de
de
disminuir
disminuir considerablemente
considerablemente la la tensión
tensión
superficial de las soluciones acuosas
 ALVEOLOS
• Sacos de aire pequeños de 200 μ
de diámetro
• Permiten
Permiten elel intercambio
intercambio funcional
funcional
respiratorio
respiratorio
• Paredes:
Paredes:
– Neumocitos tipo I o células
alveolares escamosas recubren
el 95 % de la superficie.
– Neumocitos tipo II o células
réptales o mayores recubren el 5
%, son más desarrollados.
– Célula Clara: Síntesis de
Apoproteínas. No SP-C
 Sustancia tensoactiva
•• Son
Son sustancias
sustancias que que influyen
influyen alterando
alterando la la tensión
tensión superficial
superficial en
en
la superficie
la superficie dede contacto
contacto entre
entre dos
dos fases
fases (ej,
(ej, dos
dos líquidos
líquidos
insolubles uno
insolubles uno enen otro).
otro). Se
Se componen
componen de de una
una parte
parte hidrófoba
hidrófoba yy
un resto
un resto hidrófila,
hidrófila, oo soluble
soluble en en agua.
agua. Se Se dice
dice que
que son
son moléculas
moléculas
anfipáticas..
anfipáticas
•• Cuando
Cuando se se utilizan
utilizan en
en la tecnología doméstica
la tecnología doméstica se se denominan
denominan
como emulgentes
como emulgentes oo emulsionantes
emulsionantes;; estoesto es,
es, sustancias
sustancias que
que
permiten conseguir
permiten conseguir oo mantener
mantener una emulsión..
una emulsión
•• Entre
Entre los
los tensoactivos
tensoactivos se se encuentran
encuentran laslas sustancias
sustancias sintéticas
sintéticas
que se
que se utilizan
utilizan regularmente
regularmente en en el
el lavado,
lavado, entre
entre las
las que
que se
se
incluyen productos
incluyen productos comocomo detergentes
detergentes para
para lavar
lavar la
la ropa,
ropa,
lavavajillas,, productos
lavavajillas productos para eliminar el
para eliminar el polvo
polvo dede superficies.
superficies.
 Formación de Micelas (1)
Anfípatas

A baja concentración (50-100 uM) producen una marcada

disminución de la tensión superficial)
A mayor concentración (1-5 mM) forman en la solución
estructuras relativamente estables, llamadas micelas.

www.micelle.com
Formación de Micelas (4)

Concentración micelar crítica (cmc)

Es la concentración del tensioactivo en la que las moléculas
individuales se agregan para formar micelas.

Π
Propiedad

Turbidez

Λ
γ
CMC Concentración
 Propiedades de las Micelas

En un medio acuoso, permiten un

pequeño medio interior
hidrofóbico

Posibilitan el secuestro de
moléculas grasas en el interior
de la micela (detergentes
domésticos)
 Surfactante pulmonar

Es
Es ensamblado
ensamblado yy almacenado
almacenado en en cuerpos
cuerpos lamilares,
lamilares, estos
estos
son
son transportados
transportados por
por exocitosis
exocitosis aa la
la capa
capa líquida
líquida del
del
alvéolo y forma una estructura llamada MIELINA
TUBULAR,
TUBULAR, que que esta
esta conformada
conformada porpor fosfolípidos,
fosfolípidos,
proteínas
proteínas yy Calcio.
Calcio. Esta
Esta puede
puede ser
ser recapturada
recapturada porpor
endocitosis.
endocitosis.
Importancia:
Importancia:
• Aumenta la distensibilidad pulmonar
• Estabiliza el alveolo y previene del colapso y la atelectasia
• Protege
Protege dede lala desecación
desecación al
al alveolo
alveolo
• Facilita
Facilita el
el intercambio
intercambio gaseoso
gaseoso
• Defensa
Defensa antimicrobiana
antimicrobiana
 Mielina tubular
(PLP+APO+Ca+2)
 Surfactante pulmonar:
Composición
Lipoproteína
Lipoproteína compuesta
compuesta por:
por:
• 70
70 –– 80
80 %
% de
de fosfolípidos
fosfolípidos
– Dipalmitoilfosfatidilcolina (64%);
– Fosfatidilglicerol y fosfatidilinositol (8%)
• 10 - 20 % de lípidos neutros (colesterol)
• 10
10 –– 20
20 %
% de
de proteínas
proteínas yy polisacáridos
polisacáridos complejos
complejos
– Proteínas: SP-A, SP-B, SP-C, SP-D
 Membranas Biológicas (1)
bicapa de fosfolípidos y proteínas integrales y periféricas
(Singer y Nicholson, 1961)
Fosfolípido
 Biosíntesis
Esta bajo control hormonal múltiple:
• Glucocorticoides = inducción enzimática
• Prolactina
Prolactina == desencadenante
desencadenante de de la
la síntesis
síntesis
• Insulina
Insulina == Aporta
Aporta Glicerol
Glicerol –– 3P
3P
• Catecolaminas
Catecolaminas == Síntesis
Síntesis de
de fosfatidilglicerol
fosfatidilglicerol
LIPOPROTEINA
 Apoproteínas
1.
1. SP-A
SP-A
Es
Es la
la más
más abundante.
abundante. EsEs una
una proteína
proteína hidrofílica.
hidrofílica. Mantiene
Mantiene la
la
concentración
concentración del del surfactante
surfactante alveolar,
alveolar, función
función inmune
inmune yaya
que
que promueve
promueve la la opsonización
opsonización de
de microorganismos
microorganismos yy lala
fagocitosis
fagocitosis por
por los
los macrófagos
macrófagos alveolares.
alveolares. Codificada
Codificada por
por 22
genes
genes del
del cromosoma
cromosoma 10,10, que
que producen
producen un un péptido
péptido de
de 247-
247-
249
249 aa
aa .. PM
PM == 28
28 KD
KD

• SP-B
SP-B
79
79 aa.
aa. PM
PM == 8,7
8,7 KD
KD Es
Es anfipática.
anfipática. Gen
Gen localizado
localizado en
en
cromosoma
cromosoma 2. 2. Extremo
Extremo cargado
cargado positivamente
positivamente (catión)
(catión) yy un
un
extremo
extremo neutro.
neutro. Forma
Forma múltiples
múltiples barreras
barreras oo membranas
membranas en en la
la
interfase
interfase aire-agua.
aire-agua. Mantiene
Mantiene lala calidad
calidad del
del surfactante
surfactante oo su
su
estabilidad.
estabilidad.
 Apoproteínas
3.
3. SP-C
SP-C
35
35 aa.
aa. Es
Es la
la más
más hidrofóbica
hidrofóbica yy pequeña.
pequeña. PM
PM == 35
35
KD. Solo se encuentra en el pulmón. Codificada
por
por gen
gen del
del cromosoma
cromosoma 8.8. Provee
Provee fluidez
fluidez aa la
la
membrana.
membrana.
4.
4. SP-D
SP-D
355
355 aa.
aa. Hidrofilica.
Hidrofilica. PM=
PM= 600
600 KD.
KD. Se
Se encuentra
encuentra en
en
neumocitos tipo II y las células Clara. Actúa como
opsonina
opsonina yy regula
regula elel balance
balance del
del Surfactante.
Surfactante.
Hidrofílicas
Hidrofílicas == SP-A
SP-A yy SP-D
SP-D
Hidrofóbicas
Hidrofóbicas == SP-B
SP-B yy SP-C
SP-C
 Desarrollo pulmonar-
fetal
• Etapa sacular: desde las 28 semanas hasta
el
el término
término ee la
la gestación.
gestación.
• 10
10 -15
-15 millones
millones dede alvéolos
alvéolos
• Pico
Pico máximo
máximo == 35 35 aa 36
36 semanas
semanas
 Pruebas de madurez
pulmonar
1.
1. RELACIÓN
RELACIÓN LECITINA
LECITINA // ESFINGOMIELINA:
ESFINGOMIELINA:
Primer
Primer examen
examen yy sigue
sigue siendo
siendo el
el más
más utilizado.
utilizado.
Se
Se realiza
realiza en
en liquido
liquido amniótico.
amniótico.
Menor
Menor de
de 24
24 Semanas
Semanas == 0,5
0,5
32
32 Semanas
Semanas == mayor
mayor de
de 11
35
35 Semanas
Semanas == 22 (madurez
(madurez pulmonar
pulmonar fetal)
fetal)
• FOSFATIDILGLICEROL:
FOSFATIDILGLICEROL:
Marca
Marca el
el inicio
inicio de
de la
la maduración.
maduración.
Se
Se determina
determina en en el
el Líquido
Líquido amniótico
amniótico
No
No se
se altera
altera con
con la
la presencia
presencia de
de meconio
meconio
Mayor
Mayor de
de 1%
1% == Madurez
Madurez pulmonar
pulmonar fetal
fetal
 Pruebas de madurez
pulmonar
3.
3. TEST
TEST DE
DE CLEMENTS:
CLEMENTS: 1972
1972
Se
Se determina
determina en
en forma
forma rápida
rápida en
en menos
menos de de 30
30 minutos.
minutos. Se
Se
basa
basa en
en la
la propiedad
propiedad biofísica
biofísica de
de que
que el
el SP
SP genera
genera una
una capa
capa
de
de burbujas
burbujas estable
estable en
en la
la interfase
interfase aire-líquido
aire-líquido cuando
cuando se
se
agita en presencia de etanol. Si el anillo permanece más de
15
15 minutos
minutos == Maduración
Maduración pulmonar
pulmonar fetal.
fetal. Tiene
Tiene muchos
muchos
falsos negativos.
4. OTROS METODOS:
– Medición directa de : Fosfatidil colina disaturada
– Mediciones de : SP-A, SP-B
No tienen uso rutinario en la práctica, por que no han
mostrado
mostrado mejor
mejor capacidad
capacidad predictora
predictora de
de maduración
maduración
Pulmonar
Pulmonar Fetal
Fetal
 Maduración con
corticoides
Efectos.-
Efectos.- Aumentan:
Aumentan:
1.
1. Producción/secreción
Producción/secreción de
de surfactante
surfactante pulmonar
pulmonar
2. Volumen pulmonar
3. Citodiferenciación
4. Condensación del mesénquima
5. Clearance del líquido pulmonar
5. Actividad de enzimas oxidantes
 Síndrome de dificultad
respiratoria del recién nacido
(SDR)
Es
Es un
un trastorno
trastorno respiratorio
respiratorio relacionado
relacionado con
con el
el
nivel de surfactante pulmonar.

La
La Enfermedad
Enfermedad de
de membrana
membrana hialina
hialina es
es una
una de
de
las causa más frecuente, ocurre en el 70% de
los
los niños
niños nacidos
nacidos vivos
vivos con
con edades
edades
gestacionales
gestacionales entre
entre 28
28 yy 30
30 semanas
semanas dede
gestación.
gestación.
 Cambios en el surfactante en
algunas enfermedades
Condición SP-A SP-D Lípidos

SDRRN D D

Fumadores D D N

Exposición al A D
oxigeno

Silicosis A A A

Neumonia D D
Bacteriana
 Ventilación mecánica y el surfactante

 Inactivación del surfactante y aumento de la tensión

superficial
superficial

 La
La disminución
disminución del
del surfactante
surfactante enen IPA
IPA yy distress
distress
aumenta
aumenta el
el efecto
efecto injurioso
injurioso de
de la
la VM
VM

 La
La aplicación
aplicación de
de estrategias
estrategias ventilatorias
ventilatorias injuriosas
injuriosas
(altos
(altos VC
VC yy baja
baja PEEP)
PEEP) reduce
reduce el
el “pool”
“pool” de
de
surfactante
surfactante funcionante
funcionante
 Anormalidades del surfactante
 El
El aumento
aumento de de la
la tensión
tensión superficial
superficial produce
produce
colapso
colapso de de la
la vía
vía aérea
aérea distal,
distal, con
con la
la generación
generación de
de
stress
stress dede reapertura
reapertura
 Requerimiento
Requerimiento de de mayores
mayores presiones
presiones para
para
mantener
mantener abierta
abierta la
la vía
vía aérea
aérea
 Aumento de la presión transpulmonar que favorece
la formación de edema
 La
La aplicación
aplicación dede PEEP,
PEEP, al al evitar
evitar el
el colapso
colapso alveolar,
alveolar,
evita
evita la
la inactivación
inactivación deldel surfactante
surfactante (incluyendo
(incluyendo su
su
rol
rol inmunomodulador)
inmunomodulador)
 Surfactantes naturales
(comerciales)
Son
Son obtenidos
obtenidos de
de pulmones
pulmones de
de bovino
bovino yy de
de cerdo.
cerdo.

Calfactant (Insafurt), SF-R11 (alveofact) y BLES

Poractant
Poractant (curosurf)
(curosurf)

Ninguno
Ninguno contienen
contienen SP-A
SP-A
Atelecta
sia
 Atelectasia
Colapso o pérdida de volumen. Expansión incompleta de los
pulmones.
pulmones. Se
Se debe
debe a:
a:
1. Obstrucción y/o reabsorción, por secreciones excesivas,
bronquitis crónicas, bronquiectasias.
2. Compresión o contracción, a exudados, líquidos aire.
• Causas
Causas mas
mas frecuentes:
frecuentes:
– Cuerpo extraño en niños
– Lesión endobronquial en adultos
– Secuelas cicatriciales, postcirugia, etc.
Tipos: Lobar, pulmonar, segmentaria, discoide, redonda.
Atelectasia: Mecanismos de
producción
Etiopatogenia :
1. Mec. Obstructivo (completo): intraluminar,
parietal,
parietal, extraparietal
extraparietal
2.
2. Mecanismo
Mecanismo compresivo:
compresivo: derrame,
derrame,
neumotórax.
3.
3. Mecanismo
Mecanismo bioquímico:
bioquímico: falta
falta de
de surfactante
surfactante
(neumocitos
(neumocitos tipo
tipo II)
II)
 Tipos de atelectasia
POR
POR SU
SU EXTENSIÓN
EXTENSIÓN
• De
De todo
todo un
un pulmón,
pulmón, de
de un
un lóbulo,
lóbulo, un
un segmento
segmento oo
parte
parte
• Atelectasias laminares.

Dependiendo
Dependiendo de de su
su extensión,
extensión, puede
puede producir:
producir:
1.
1. Trastorno
Trastorno restrictivo,
restrictivo, por
por rigidez.
rigidez.
2.
2. Alteración
Alteración de
de la
la relación
relación V/Q.
V/Q.
3. Menor superficie para el intercambio gaseoso.
 Atelectasia: Mecanismos
de producción

1.
1. Obstructiva
Obstructiva 
 Cáncer
Cáncer bronquial
bronquial
2.
2. Pasiva
Pasiva 
 Derrame
Derrame pleural
pleural
3.
3. Compresiva
Compresiva 
 Lesión
Lesión que
que ocupa
ocupa espacio
espacio
4.
4. Adhesiva
Adhesiva 
 Factor
Factor surfactante
surfactante
5. Cicaticial  Fibrosis pulmonar, TBC
6.
6. Declive
Declive 
 Gravitacional
Gravitacional
 Atelectasia por
obstrucción
• La
La causa
causa principal
principal de
de la
la atelectasia
atelectasia es
es la
la
obstrucción
obstrucción de
de un
un bronquio
bronquio principal.
principal. También
También laslas
vías aéreas pequeñas pueden obstruirse.
• La
La obstrucción
obstrucción puede
puede serser consecuencia
consecuencia de de un
un
tapón
tapón de
de mucosidad,
mucosidad, dede unun tumor
tumor oo de
de unun objeto
objeto
aspirado en el bronquio.
• También
También puede
puede obstruirse
obstruirse elel bronquio
bronquio aa causa
causa dede
una
una presión
presión externa,
externa, como
como unun tumor
tumor oo la
la dilatación
dilatación
de los ganglios linfáticos.
Atelecta
sia
por
obstrucci
ón
Atelectas
ia
por
compresi
ón
 Atelectasia no
obstructiva
La
La pérdida
pérdida de de contacto
contacto entre
entre el
el pleura
pleura visceral
visceral yy
parietal
parietal es
es la
la causa
causa primaria
primaria de
de atelectasia
atelectasia no-
no-
obstructiva.
obstructiva. Un Un derrame
derrame pleural
pleural oo el
el neumotorax
neumotorax
causa invasion generando una atelectasis pasiva.
Los
Los derrames
derrames pleurales
pleurales normalmente
normalmente afectan
afectan los
los
más
más bajo
bajo lóbulos
lóbulos más
más que
que pneumotorax
pneumotorax que que
afecta
afecta los
los lóbulos
lóbulos superiores.
superiores. Una
Una masa
masa del
del
pulmón
pulmón pleural
pleural puede
puede causar
causar la
la atelectasia
atelectasia
disminuyendo los volúmenes pulmonares.
 Atelectasia adhesiva
Se causa por falta de surfactante. El surfactante
tiene fosfatidylcolina de dipalmitol de posfolipido
que
que previene
previene el
el colapso
colapso pulmonar
pulmonar reduciendo
reduciendo la
la
tensión
tensión de
de la
la superficie
superficie de
de los
los alveolos.
alveolos.

La
La falta
falta de
de producción
producción oo inactivation
inactivation del
del
surfactante puede desencadenar un (SDRA),
neumonia
neumonia yy el
el trauma
trauma al
al pulmón
pulmón de
de causa
causa
inestabilidad
inestabilidad alveolar
alveolar yy colpaso.
colpaso.
 DISTRIBUCION DE LA VA Y LA Q

LA VAA AUMENTA DE VERTICE A BASE

•LA
•LA Q AUMENTA DE VERTICE A BASE
LA Q ES < QUE LA VAA EN EL VERTICE
•LA
LA Q ES > QUE LA VAA EN LA BASE
•LA

LA RELACION VA/Q ES MAYOR EN EL VERTICE

 Atelectasia por
hipoventilación
• Post cirugía, especialmente torácica o
abdominal,
abdominal, la
la respiración
respiración eses con
con frecuencia
frecuencia
menos
menos profunda
profunda yy las
las partes
partes inferiores
inferiores del
del
pulmón no se expanden adecuadamente.

• Pueden causar atelectasia tanto la cirugía

como
como otras
otras causas
causas de
de respiración
respiración poco
poco
profunda.
profunda.
Atelectasia de Platelike
También
También llamado
llamado atelectasis
atelectasis subsegmental,
subsegmental, normalmente
normalmente se se
ve la mayoría en las radiografías tórax. La atelectasia de
Platelike
Platelike probablemente
probablemente ocurre
ocurre debido
debido aa lala obstrucción
obstrucción de de un
un
bronquio
bronquio pequeño
pequeño yy sese observa
observa enen los
los estados
estados de de
hipoventilacion,
hipoventilacion, lala embolia
embolia pulmonar,
pulmonar, oo lala infección
infección del
del tracto
tracto
respiratoria
respiratoria bajo.
bajo. Las
Las áreas
áreas pequeñas
pequeñas de de atelectasia
atelectasia ocurren
ocurren
debido a la ventilación regional inadecuado y anormalidades
en
en la
la formación
formación del
del surfactante
surfactante generando
generando hipoxia,
hipoxia, isquemia,
isquemia,
hiperoxia,
hiperoxia, yy exposición
exposición aa las
las varias
varias toxinas.
toxinas.
Una
Una anormalidad
anormalidad de de intercambio
intercambio dede gas
gas severo
severo puede
puede ocurrir
ocurrir
debido
debido aa la
la desigualdad
desigualdad ventilación-perfusión
ventilación-perfusión yy desviación
desviación
intrapulmonar.
intrapulmonar.
 Síndrome del lóbulo
medio
• Se produce atelectasia de larga duración. El lóbulo medio
del
del pulmón
pulmón derecho
derecho se se colapsa,
colapsa, por
por lo
lo general
general debido
debido aa la
la
presión
presión ejercida
ejercida sobre
sobre elel bronquio
bronquio por
por unun tumor
tumor oo por
por unos
unos
ganglios
ganglios linfáticos
linfáticos agrandados,
agrandados, pero
pero aa veces
veces esto
esto sucede
sucede sinsin
que haya compresión bronquial.
• En el pulmón obstruido y contraído puede desarrollarse una
neumonía
neumonía queque nono llega
llega aa curarse
curarse completamente
completamente yy queque
produce
produce inflamación
inflamación crónica,
crónica, cicatrización
cicatrización yy bronquiectasias.
bronquiectasias.
 Atelectasia por
aceleración

En las atelectasias por aceleración, que se

manifiesta
manifiesta en
en loslos pilotos
pilotos de
de caza,
caza, las
las fuerzas
fuerzas
que
que genera
genera lala alta
alta velocidad
velocidad de
de vuelo
vuelo cierran
cierran
las vías aéreas pequeñas, produciendo un
colapso
colapso de
de los
los alvéolos.
alvéolos.
 Microatelectasias
Parcheadas o difusas, se altera el sistema
tensioactivo
tensioactivo del
del pulmón.
pulmón. LosLos adultos
adultos pueden
pueden
también
también padecer
padecer microatelectasia
microatelectasia aa causa
causa dede una
una
excesiva terapia de oxígeno, una infección
generalizada
generalizada grave
grave (sepsis)
(sepsis) oo por
por muchos
muchos otros
otros
factores
factores que
que lesionan
lesionan el
el revestimiento
revestimiento de
de los
los
alvéolos.
alvéolos.
 Atelectasia pulmonar
completa
• Hemitórax
Hemitórax opaco
opaco oo blanco
blanco
• Signos
Signos radiográficos:
radiográficos:
– Opacificación del hemitórax
– Desplazamiento mediastínico
– Frecuente herniación pulmonar
• Diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
diferencial: Derrame
Derrame pleural
pleural masivo;
masivo;
ausencia
ausencia gongénita
gongénita del
del pulmón;
pulmón; lesión
lesión traumática
traumática
grave;
grave; neumonectomía
neumonectomía previa;
previa; mesotelioma.
mesotelioma.
 Atelectasia: Clínica

Dependiendo de su extensión, puede producirse:

• Disnea.
•• Cianosis
Cianosis por
por hipoxemia.
hipoxemia.
•• Fiebre
Fiebre por
por sobreinfección.
sobreinfección.
 Atelectasia: Exámen
físico
(Solo
(Solo sisi compromiso
compromiso pulmonar
pulmonar es es amplio)
amplio)
•• Retracción
Retracción costal
costal de
de lala zona
zona afectada.
afectada.
• Menor movilidad de la zona.
•• Desplazamiento
Desplazamiento estructuras
estructuras hacia
hacia eje
eje lesión
lesión oo centro.
centro.
•• Desplazamiento
Desplazamiento de de la
la punta
punta yy << vibraciones
vibraciones vocales
vocales aa
la
la palpación.
palpación.
•• Matidez
Matidez aa lala percusión.
percusión.
•• Si
Si es
es total,
total, falta
falta de
de murmullo
murmullo vesicular.
vesicular. SiSi parcial,
parcial,
algunos estertores húmedos
 Atelectasia: Pruebas
complementarias
• Disminución CV.
• Hipoxemia no corregible (shunt).
• Radiología:
Radiología:
– pérdida de volumen, trama broncovascular
comprimida.
– Desviación estructuras hacia lesión.
– Aproximación costillas con < espacio intercostal