Dra.

Leticia Ovando Barranco R1 Medicina Legal

 Lesin

tisular por exposicin a una fuente trmica, elctrica, qumica o radiactiva. El dao a los tejidos depende de: La temperatura o causticidad del agente. El tiempo de exposicin.

Q. Trmicas :

Q. Qumicas: Por llama. Por cidos. Por lquidos calientes. Por lcalis.
Por vapor o gases

calientes. Por exposicin al sol. Q. Elctricas. Por contacto cuerpos incandescentes. Q. Por radiacin. Irradiacin/conveccin Inhalacin Q. Por congelacin humos/gases

La piel es el rgano ms extenso del cuerpo. Ocupa aproximadamente 2 m2. Su espesor vara entre los 0,5 mm (en los parpados ) a los 4 mm (en el taln). Su peso aproximado es de 5 kg.

 Compuesta de corpsculos: Meissner: presentes en el tacto de piel sin pelos. Krause: generan la sensacin de fro. Paccini: dan la sensacin de presin. Ruffin: registran el calor. Merckel: tacto superficial. Funciones: Regula la temperatura del cuerpo. Almacena agua y grasa. Es un rgano sensorial. Evita la prdida de agua. Evita la entrada de bacterias.

 Existen dos tipos de piel: Piel blanda: la piel blanda es aquella que se

encuentra principalmente en los prpados y las zonas genitales. (ausente el estrato lcido) Piel gruesa: la piel gruesa se localiza en la piel labial, plantar y palmar, adems esta se caracteriza por tener un estrato corneo muy desarrollado, a comparacin del resto de la piel.
Embriolgicamente: Epidermis: Tiene un origen ectodrmico. Dermis: Tiene un origen mesodrmico.

 La

biologa estudia a la piel y lo divide en 5 porciones:

Epidermis Dermis

Hipodermis
Tejido subcutneo Fascia profunda

 La

epidermis se compone en su mayora por queratinocitos, melanocitos. Se pueden apreciar en cortes histolgicos clulas de Langerhans y linfocitos, que se encargan de dar proteccin inmunolgica, adems de hallar a las clulas de Merckel. Estas clulas tardan en renovarse 4 semanas.

Clulas Muertas, representan solo una membrana de sacos celulares llenos de queratina. Clulas aplanadas, los organelos estn deteriorados (grnulos de lpidos y queratina) Clulas contienen delgados agrupaciones de filamentos intermedios hechos de pre-queratina

Clulas continuamente bajo actividad mittica

Es una capa profunda de tejido conjuntivo donde abundan las fibras de colgeno y elsticas. Histolgicamente se divide en 2 capas:
Estrato papilar: tejido conectivo laxo, colgeno tipo III, y asas

capilares. Estrato reticular: tejido conectivo denso, colgeno tipo I, fibras elsticas, msculo piloerector.

Componentes:
Foliculo pilosos. Msculo piloerector.

Terminaciones nerviosas aferentes (que llevan informacin).

Glndulas sebceas. Vasos sanguneos y linfticos.

 Escaldaduras

 Quemaduras

por fuego directo

 Quemaduras

por contacto con

objetos slidos, gases o vapores

 Quemaduras

por calor radiante

GRADO
Primer grado Segundo grado Tercer grado

CARACTERISTICAS
Eritema de piel Formacin de flictenas Destruccin drmica papilar hasta reticular

Cuarto grado

Desorganizacin de dermis hasta tejido celular subcutneo

Quinto grado Sexto grado

Escaras de partes superficiales y de msculos Carbonizacin total

GRADO

CARACTERISTICAS
ERITEMA

PRIMER GRADO
SEGUNDO GRADO TERCER GRADO CUARTO GRADO

FLICTENAS

ESCARAS

CARBONIZACION

Temperatura de 50 grados produce desnaturalizacin de las protenas, de 60 grados produce coagulacin de las protenas.

MUERTE CELULAR

La piel se calienta lentamente pero tambin pierde el calor lentamente, tiene baja conduccion. Esto hace que el calor siga produciendo dao aunque la causa se haya eliminado. La prdida de agua normal es de 15 a 21cc/ m2/ hora, en un quemado la prdida puede ser de 100cc/ m2/ hora o ms.

metabolismo, por aumento de las catecolaminas. Se altera la relacin entre insulina y glucagn. El consumo de oxigeno aumenta en un 80%. Si no se da un soporte nutricional adecuado (caloras y nitrgeno) se produce un estado catablico en el que ocurre mala cicatrizacin, mala funcin cardiovascular, compromiso de la funcin pulmonar y hepato-renal as como una disminuda resistencia a las infecciones.

Consecuencias
tejido necrtico vasos trombosados prdida de las Inmunoglobulinas G y M. El estado hiperdinmico e hipermetablico caracterizado por una mala distribucin de la circulacin e isquemia tisular puede generar una falla orgnica, si persiste.

 Los

leucocitos producen potentes agentes oxidantes y estos oxidantes causan:

permeabilidad vascular, alteran la funcin de los lpidos de la pared celular, alteran la funcin de los leucocitos, producen el comienzo y la persistencia de la inflamacin, ruptura de la matriz celular, impiden la actividad fagoctica de los macrfagos y la iniciacin del metabolismo del cido araquidnico.

El

tejido quemado aumenta la liberacin de oxidantes.

 La

fase temprana de la quemadura se caracteriza por:

leucocitosis y elevacin de la protena C reactiva en suero y tambin las catecolaminas. Hay activacin de la cascada de complemento. Hay marcada prdida de protenas. Hay una activacin de los sistemas intravasculares con una atpica coagulopata de consumo de diferente intensidad que resulta en un nivel anormal bajo de plaquetas y fibringeno.

El plasma sanguneo corresponde fisiolgicamente al liquido extracelular, sin embargo, el plasma tiene un 7% de protenas y el lquido extracelular slo un 2%. Una quemadura de menos de 15% de superficie corporal tiene aumento de permeabilidad en los vasos, localizada. Si esta quemadura es de ms de 30 % la permeabilidad vascular est aumentada de una manera generalizada, en todo el organismo. En una quemadura de 40%, el paciente pierde proximadamente el 25% el volumen plasmtico y puede perderse hasta el 50% del volumen plasmtico en cinco horas. Esta prdida comienza a los treinta minutos de iniciada la lesin.

Hay microtrombos en los vasos y la sangre no ser adecuada para la sobrevida de los tejidos y tampoco para la reparacin. Se produce una reaccin inflamatoria, edema severo, vasodilatacin, aumento de la actividad osmtica extravascular, aumento de la permeabilidad microvascular a macromolculas.
Todo esto va a producir un aumento en la viscosidad de la sangre, aumenta el volumen celular sanguneo en vasos pequeos, hay trombosis y progresa la lesin, es decir la zona de hiperemia y de estasis pueden convertirse en una zona de coagulacin.

Se presenta un fenmeno de hemlisis inmediata

 Al

inicio de la quemadura puede haber una incidencia de 1.3 a 15.3% de insuficiencia renal. Series europeas y americanas reportan un estado oligrico o un estado de insuficiencia renal de alto gasto en quemados de ms de 40% de superficie corporal. La filtracin glomerular est disminuida en quemaduras extensas pero menos que el flujo plasmtico renal y las dos regresan a lo normal en un perodo temprano si el paciente es bien tratado.

 Son

un problema serio, de 11% a 15% de los pacientes presentan este tipo de problema. Son la mayor causa de muerte como complicacin de una quemadura y resultan de una combinacin de dao directo por inhalacin o por complicaciones de un problema generalizado debido a una quemadura muy extensa o como parte de falla multisistmica.

 lceras

de Curling.

Estas complicaciones aparecen dentro de las

primeras tres semanas post quemadura, cuanto mayor sea la superficie corporal quemada, mayor es la posibilidad de tener estas lceras. Pueden ocurrir en todo el tracto gastrointestinal pero el sitio ms frecuente es el duodeno, seguido en orden de frecuencia por estmago, esfago, yeyuno y colon.

Infecciones de las heridas: causa mas comn de morbilidad y mortalidad.

Neumona: es la mas frecuente. (traqueobronquitis es el precursos de la neumona en pacientes con lesin por inhalacin). Tromboflebitis supurativa.

Bacteremia y septicemia: Se ha documentado que un 20.6% de los procedimientos para el cuidado de la herida, una excisin y desbridacin, producen bacteremia por consiguiente se debe usar profilaxis en estos pacientes.

Pacientes muy graves: (centro especializado en quemados)

Q. 3er grado en el 10% o ms de la SC. Q. 2 grado en 25% o ms de la SC, 15% ancianos y

nios. Q. En cara, ojos, manos, pies, pliegues y genitales. Q. Elctricas. Q. Complicadas con traumatismo o con lesin inhalatoria. Edades extremas. Pacientes de riesgo (DM, cncer, hepatopata, etc.)

 Pacientes

graves: (Hospital General)

3er grado entre el 2 y el 10% SC. 2 grado 10-25% SC. 2 grado 5-15% nios y ancianos

 Tratamiento

ambulatorio:

3er grado menos del 2% SC. 2 grado menos del 10% SC. 2 grado menos del 5% SC en nios y

ancianos. Las de 1er grado.

 Si

la quemadura es de ms de 20% de superficie corporal:

Va area permeable.
1 2 vas venosas Lactato de Ringer 4cc / Kg por % rea, la mitad

en 8 horas y la otra mitad en 16 horas.

Si no hubiera lactato de ringer NaCI 0.9% 2CC/Kg por % Sonda Foley: Orina 20 a 40 cc por hora, si es quemadura elctrica 100 cc por hora Fasciotoma si es necesario (vigilar circulacin perifrica) antes de 3 horas desde el inicio de la lesin. Escarotoma si es necesario, antes de 3 horas desde el inicio de la lesin.
No romper flictemas (vesculas): Aplicar sulfadiazina de plata. Analgsicos IV(morfina) 0.1 o 0.2 mg / Lg diluidos en 10cc cada 5

minutos.

- Intubacin endotraqueal si hay lesin por inhalacin severa (gases arteriales).

 Disminucin

de la temperatura interna general por debajo de 30C o una temperatura tisular local menor de 22C

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 Accidental

Deportivas Laborales Sociales

Suicida Homicida

VASOESPASMO

FRIO

ENFRIAMIENTO LENTO

ENFRIAMIENTO RAPIDO

HIPOPERFUSION

Formacin extracelular de cristales

Formacin intracelular de cristales

de presin osmtica
ESTASIS Y MICROTROMBOSIS

Rotura de membrana celular

MUERTE CELULAR

HIPOXIA

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HELADURAS DE PRIMER GRADO

Palidez e insensibilidad Hiperemia

HELADURAS DE SEGUNDO GRADO

Piel color violeta Vesculas

HELADURAS DE TERCER GRADO

Costras negruzcas Necrosis , gangrena

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 Hipotermia sistmica: - Somnolencia, letargia, Fallo cardiaco (FV), Autopsia

sin hallazgos o puede haber hallazgos de las complicaciones

Muerte por congelamiento: - Cutis anserino, Escleredema, Dilatacin de cavidades

derechas, Espuma sanguinolenta en traquea y bronquios, Edema agudo pulmonar, Ulceracin de mucosa antro pilrica, Micro infartos de rganos internos, Edema enceflico, Micro hemorragias en tercer ventrculo, Petequiado leptomenngeo

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Quemaduras por fro

24 hrs. evolucin.

7 das de evolucin

2 aos de evolucin
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 La

gravedad est condicionada por factores como:

Intensidad y voltaje. Resistencia (+ resistencia, + lesin). Nivel proteccin vctima. Trayectoria (afectacin de un rgano u otro).

Efecto

icerbrg.

 Arritmias.

PCR

por fibrilacin ventricular. Lesin miocrdica. HTA Edema cerebral, coma, convulsiones. Acidosis. Sndrome compartimental Fracaso renal. Fracturas seas por contractura. Estallido visceral y muscular

 La alta resistencia de la piel transforma energa

elctrica a calor, lo cual produce quemaduras alrededor del punto de entrada (punto oscuro en el al centro de la herida).

 La

corriente fluye a travs del cuerpo desde el punto de entrada hasta finalmente salir por el lugar donde el cuerpo est ms cerca del suelo.

 Se

producen x contacto con cidos (slfurico, ntrico..) o lcalis (sosa, anhidrido de amonio...). La gravedad depende de la concentracin y el tiempo de exposicin. Se consideran graves o muy graves. Requiere retirada de ropa impregnada inmediatamente y lavado prolongado. Resto como las dems.

 Son

ms graves que las causadas por cidos. Las sustancias ms comunes son, soda custica o leja, potasio custico y la cal; por ejemplo en yesos, cemento, blanqueadores y productos de limpieza, abonos y refrigerantes. La caracterstica de estos productos es su rpida penetracin dentro del ojo (menos de un minuto).

Quemadura por sosa caustica

Los elementos ms comunes son los cidos sulfrico o de las bateras, sulfuroso o refrigerante, clorhdrico, actico, y los conservantes de fruta y vegetales, ademas de los agentes utilizados para grabar cristales. Mas frecuente por ingestin y quemaduras oculares. Producen su mxima lesin en los primeros minutos a horas, es menos progresiva y penetrante que la de los lcalis. La complicacin tarda ms grave es la vascularizacin de la crnea Las caractersticas de estos productos es que provocan la coagulacin de la cornea, lo que acta como una barrera a la penetracin que limita y localiza la lesin.