Por: Javier Burgos Crdenas

Mdico Residente de Primer Ao

Solicitud de Intervencin Quirrgica

Diagnstico Preoperatorio: Sndrome Urmico. Ciruga Proyectada: Colocacin de Catter de Tenckhoff. Tipo: Urgencia.

Formato Autorizacin, solicitud y registro de intervencin quirrgica IMSS 4-30-59/72

Dilisis y Hemodialisis de Urgencia

BUN 100mg/dL o elevacin diaria del BUN 30 mg/dL. Acidosis metablica refractaria a tratamiento HCO3 srico 10meq/L. pH 7.1 que no responda al tratamiento con bicarbonato Sndrome Urmico: Pericarditis urmica, ditesis hemorrgica atribuible a uremia, gastroenteritis urmica y encefalopata urmica. Hiperkalemia con traduccin electrocardiogrfica (Kalocitosis) y/o 7meq/L Gua clnica del manejo de la dilisis peritoneal aguda. INR. Sobrecarga de volumen. Abril 2012.

Valoracin Preanestsica
Nombre: LPJC Edad: 68 aos. Gnero: Femenino. Estado Civil: Viuda. Ocupacin: Pensionada. Originaria y Residente: Distrito Federal. Religin: Catlica. Escolaridad: Tcnica en Enfermera.

Ficha de Identificacin

Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72

Valoracin Preanestsica
Lnea Materna: Positivos Hipertensin Arterial. Lnea Paterna: Positivos Hipertensin Arterial. para para DM2 DM2 e e

Antecedentes Heredofamiliares

Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72

Valoracin Preanestsica
Nivel socioeconmico: medio-bajo. Sedentaria. Sarampin y varicela en la infancia (desconoce edad). Diabetes Mellitus tipo 2 de larga evolucin (20 aos de conocida), controlada con insulina NPH 8UI por la maana. Hipertensin Arterial (20 aos de conocida), tratamiento nifedipino 30mg VO c/24hrs.

Antecedentes Personales Patolgicos

Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72

Valoracin Preanestsica
ERCT de 5 aos de evolucin sin tratamiento sustitutivo de la funcin renal. Quirrgicos: 2 cesreas (BPD) y 1 LAPE por quiste ovrico ms histerectoma (AGB hace 32 aos), ambos bien tolerados. Resto Negados.

Antecedentes Personales Patolgicos

Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72

Valoracin Preanestsica
Ingres: Servicio de Urgencias: 17/03/13. Inicia padecimiento: 1 semana previa con astenia, adinamia, hiporexia, agregndose malestar general, nuseas, vmito gastroalimentario posprandial (tratado en UMF con difenidol, Fumarato ferroso y cido flico), posteriormente presenta somnolencia, desorientacin y dificultad para respirar por lo cual acude al servicio de urgencias de HGR No.1. Intubacin: Por dificultad respiratoria a su ingreso. Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72 Extubacin y reintubacin 18/03/13.

Padecimiento Actual

Valoracin Preanestsica
Cultivo y antibiograma de esputo: Neumona nosocomial por Klebsiella pneumoniae. Hemocultivo: Positivo a Corynebacterium sp. 3 sesiones de hemodilisis sin complicaciones aparentes, con mejora de azoados basales. Tratamiento intrahospitalario: Prazosina 1 mg VO c/6hrs, Buprenorfina 1 Amp. IV c/8hrs, Ceftazidima 1g IV C/24hrs, Amikacina 500mg IV C/24hrs, Insulina NPH 10U SC C/24hrs. Furosemide 40mg IV C/12hrs.

Padecimiento Actual

Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72

Valoracin Preanestsica
FC: 52-63X (arrtmicos), Intubada: AC (VCV) FR: 14X, TA: 170/90mmHg, Temp: 36C. Peso: 65 Kg, Talla: 1.60mts, IMC: 25.39, SC: 1.72m2. Mallampati: -, Patil Aldrette: -, Distancia esternomentoniana: 1, Apertura bucal: -, subluxacin mandibular: -, IPID: no valorable, Bell-House: 1, cuello corto y grueso, trquea desplazable, dentadura propia y prtesis parcial, sin datos de intubacin difcil, campos pulmonares estertores gruesos, limitacin en amplexin y amplexacin. Sonda Nasogstrica (13 das en ayuno). Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72

Exploracin Fsica

Valoracin Preanestsica
Palidez tegumentaria marcada, color terroso, facies renal, edema generalizado, anasarca, deshidratada, catter arrow izquierdo y mahurkar derecho subclavios ambos. Extremidades Godette Positivo, edema (++++).

Exploracin Fsica

Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72

Valoracin Preanestsica

Exploracin Fsica

Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72

Valoracin Preanestsica
Estudio 29/03/2013 Leucocitos Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito 17.5 2.6 7.7 23.9 10*3/L 10*6/L g/dL % fL g/dL pg % 10*3/L Estudio 30/03/2013 pH PCO2 PO2 HCO3 Dficit de base Resul. 7.44 27 85 18.3 -4.5

Laboratorios

Volumen corpuscular medio 91.9 Concentracin Media de Hemoglobina 32.2 Corpuscular Hemoglobina Corpuscular Media 29.6 Ancho dist. eritrocitos Plaquetas 12.7 231

Volumen plaquetario medio

Neutrfilos %

8.21
90.7

fL
%

Linfocitos %
Monocitos %

4.9
2.84

%
%

Eosinfilos %
Basfilos % Neutrfilos absolutos Linfocitos absolutos Monocitos absolutos Eosinfilos absolutos Basfilos absolutos Tiempo de protrombina Testigo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial Testigo de tromboplastina INR Fibringeno

1.12
0.462 15.9 0.859 0.498 0.197 0.081 61.7 13.5 > 120 30 5.4 598

%
% 10*3/L 10*3/L 10*3/L 10*3/L 10*3/L seg seg seg seg SQL mg/dL Estudio 30/03/2013 Tiempo de protrombina Testigo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial Testigo de tromboplastina INR Fibringeno Resul. 17.3 13.5 26.3 30 1.31 944 Unid. seg seg seg seg SQL mg/dL

Sistema institucional IMSS Laboratorios

Valoracin Preanestsica

Gabinete

Sistema institucional IMSS Laboratorios

Valoracin Preanestsica
Riesgo Quirrgico: U4B. Plan: AGB. Anestsico

ASA y Plan

Registro de Anestesia y Recuperacin IMSS Laboratorios 4-30-60/72

Valoracin Preanestsica
3 valoraciones 2 diferimientos: 1 por Anemia severa**. 2 Tiempos de coagulacin alargados.

ASA y Plan

**Anemia crnica. En pacientes sin comorbilidad cardio-respiratoria un umbral de 6 g/dL puede ser apropiado.

Terapia transfusional: criterios de indicaciones de componentes sanguneos. Rev. Hosp. Clin. Univ. Chile 2007; 18; 208 - 19

Trans Anestsico

Registro de Anestesia y Recuperacin IMSS Laboratorios 4-30-60/72

Trans Anestsico

Registro de Anestesia y Recuperacin IMSS Laboratorios 4-30-60/72

Por: Javier Burgos Crdenas

Mdico Residente de Primer Ao

Introduccin

Prevalencia elevada en Mxico 1,142/ao (2009). El Anestesilogo se enfrenta frecuentemente a pacientes con compromiso de la funcin renal que requerirn de alguna intervencin quirrgica. El enfoque adecuado de la valoracin preanestsica brinda seguridad en el procedimiento anestsico. Los frmacos utilizados durante el manejo anestsico, as como numerosas circunstancias propias del periodo operatorio, pueden afectar o comprometer ms la funcin renal.

Epidemiologa de la insuficiencia renal crnica en Mxico. A. Mndez-Durn, J. Mndez, et. al., Mxico: Elsevier, 2010, Vol. 31. No. 1 Miller R. et al. Miller Anestesia. Sptima edicin. Editorial Elsevier. 2010. Espaa. ISBN: 9788481748307

Estadios KDOQI ERC

1. 90 ml/min/1.73 m2 2. 45-89 ml/min/1.73 m2 3. 30-44 ml/min/1.73 m2 4. 15-29 ml/min/1.73 m2 5. <15 ml/min/1.73 m2
KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. 2012.

Excrecin de Productos nitrogenados Cr y Urea en Plasma Molculas intermedias Alteracin funcin leucocitos y plaquetas T. Hemorragia Hipostenuria Hiperglucemia (Intolerancia a la glucosa)
Fase Tarda: Retencin de agua y Sodio + oliguria
HTA/Edema Volumen-dependiente

Alteracin del intercambio inico transmembrana

Polineuropata urmica (Dolor urente, Vel. Conduccin) Encefalopata urmica

Hipertrigliceridemia con colesterol normal y HDL Arteriosclerosis ( IAM, ACV)

Fase inicial: Poliuria y nicturia

Perdida de la funcin endocrina Renal

Perdida de la capacidad para mantener la homeostasis Fsforo, calcio y hueso

Sntesis de EPO Anemia normo-normo

Hiperkaliemia

Acidosis metablica Kussmaul

Trans. EKG

Manual CTO de medicina y ciruga 8 ed. color, Nefrologa, 2011, Pg. 30-33.

Resultados Perioperatorios del que Adversos Caractersticas administra la anestesia

Anestesia

Errores de Juicio
Incidentes Crticos

Enfermeda d del Paciente

Enfermedades quirrgicas Edad y Sexo Otras Enfermedades Errores de Juicio

Resultad o
Localizacin de la Asistencia postoperatoria Muerte Morbilidad Importante Morbilidad Leve Reingreso Satisfaccin

Riesgo Anestsico. R. Miller, Miller Anestesia, Sptima Edicin, Editorial Elsevier. Volumen 1. Pg.. 735-736, Barcelona Espaa, 2010.

Evaluacin KDOQI
Diagnstico (Tipo de enfermedad). Afecciones coexistentes. Gravedad, evaluada mediante el nivel de la funcin renal. Riesgo de prdida de la funcin renal. Riesgo de enfermedad cardiovascular.

Ciruga en el Paciente con Disfuncin Renal. D. Jones, H. Lee, Medical Clinics of North America, Volumen 933 , Anesthesiology Clin 2010.

Riesgo Cardiovascular
Enfermedad Arterial Coronaria y Enfermedad vascular perifrica. Edad Avanzada, DM2, HTA, dislipidemias, hiperhomocisteinemia, anormalidades en el metabolismo del fosfato de calcio, anemia, aumento del estrs oxidativo y, toxinas urmicas.

El Colegio Americano de Cardiologa/Sociedad Americana del Corazn: Cr: 2 predictor clnico de probabilidad intermedia para el aumento del riesgo cardiovascular perioperatorio.
Perioperative Management of the Patient With Chronic Renal Failure. M. Salifu, K. Otah. New York : emedicine, 2010.

Riesgo Cardiovascular
Criterio Criterios del ndice Cardaco de Riesgo de GOLDMAN Variable Estado General Edad >70 aos IAM <6 meses Ingurgitacin venosa yugular o ritmo galopante Estenosis valvular artica importante Ritmo no sinusal o extrasstoles ventriculares prematuras en el EKG preoperatorio. Extrasstoles ventriculares (>5 p.m.) en cualquier momento antes de la ciruga. Mal estado orgnico general PO2 <60mmHg, PCO2>50mmHg, K<3 mEq/L, HCO3 <20 mEq/L, BUN >50mg/dL, Creatinina >3mg/dL, TGO Anormal, signos de hepatopata crnica o paciente en cama por causas no cardiacas Ciruga de urgencia Ciruga de trax, abdominal o artica Puntos totales posibles Morbilidad Ausente o Mnima 99% 93% 86% 22% Morbilidad Alta Muerte por Paro Cardiaco 0.2% 2% 2% 56% Ptos 5 10 11 3 7 7 4

Interrogatorio Exploracin Fsica

Electrocardiograma

3 3 53

Clase

Total de Puntos

I II III IV

0-5 6-12 13-25 >26

0.7% 5% 11% 22%

Goldman L, Caldera D, Nussbaum S, eta al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 197:845, 1977.

Objetivos Preoperatorios
TA: 130/80mmHg (JNC VII). Hipotensin (No mayor a 30% PAM inicial). Dilisis Oportuna.

Ciruga en el Paciente con Disfuncin Renal. D. Jones, H. Lee, Medical Clinics of North America, Volumen 933 , Anesthesiology Clin 2010.

Manifestaciones Fisiopatolgicas

Hipervolemia: Na y H2O Aumentan con la ERCT. Acidosis: Hiato aninico elevado hasta 20mmol/l (Cl + HCO3Na+, normal 5-11). e hiperkaliemia. Hiperkaliemia: Por falta de excrecin urinaria, catabolismo proteico, hemolisis, hemorragias, transfusiones Concentrados Eritrocitarios, acidosis metablica y frmacos. Cardiacas y pulmonares: HTA secundaria a hipervolemia, Hipertrofia ventricular izq; FEVI baja. Hematolgicas: Anemia, Ferropenia, Prolongacin del tiempo de hemorragia por disminucin del factor plaquetario 3, alteraciones de la agregacin plaquetaria y alteracin del consumo de protrombina.

Riesgo Anestsico. R. Miller, Miller Anestesia, Sptima Edicin, Editorial Elsevier. Volumen 1. Pg.. 735-736, Barcelona Espaa, 2010.

Frmacos
En la insuficiencia renal, la dosis de induccin de cul de los siguientes debe reducirse? Propofol Ketamina Tiopental Etomidato

Riesgo Anestsico. R. Miller, Miller Anestesia, Sptima Edicin, Editorial Elsevier. Volumen 1. Pg.. 735-736, Barcelona Espaa, 2010.

Frmacos
Anestsicos de induccin: Propofol: sufre una biotransformacin heptica en metabolitos inactivos; duracin en la insuficiencia renal de la accin no se ve afectada. Ketamina: metabolismo heptico y la redistribucin son responsables de la terminacin de los efectos anestsicos y <3% se excreta sin cambios por la orina, por lo que la duracin no se ve afectada por la insuficiencia renal.

Riesgo Anestsico. R. Miller, Miller Anestesia, Sptima Edicin, Editorial Elsevier. Volumen 1. Pg.. 735-736, Barcelona Espaa, 2010.

Frmacos
Anestsicos de induccin: Tiopental: 85% es ligado a protena y en el marco de la uremia la fraccin libre es casi el doble, por lo que la dosis de induccin se debe disminuir. Etomidato: 75% a las protenas plasmticas es lo que aumenta la fraccin libre en la insuficiencia renal, pero este aumento no es clnicamente significativa

Riesgo Anestsico. R. Miller, Miller Anestesia, Sptima Edicin, Editorial Elsevier. Volumen 1. Pg.. 735-736, Barcelona Espaa, 2010.