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Fisiología endocrina en relación con el sueño y las alteraciones del sueño

Aspectos destacados del capítulo


El sueño y la ritmicidad circadiana tienen distintos efectos moduladores sobre la función
endocrina y metabólica y afectan la actividad de los ejes hipotalámico-hipofisario, el
metabolismo de los carbohidratos, la regulación del apetito y el control hormonal de la presión
arterial y el equilibrio del fluido corporal. El comportamiento endémico en la sociedad
moderna. La evidencia actual de estudios epidemiológicos y de laboratorio sugiere que la falta
de sueño debido a la restricción del sueño o los trastornos del sueño tiene efectos
perjudiciales sobre las hormonas, el metabolismo de la glucosa y la regulación del peso
corporal.
• Recíprocamente, los trastornos endocrinos más comunes, como la obesidad, la diabetes y la
poliquística
• El síndrome de ovario se asocia con una mayor prevalencia y riesgo de trastornos del sueño,
especialmente apnea obstructiva del sueño.
• Este capítulo revisa los efectos del sueño y las alteraciones del sueño en el sistema
endocrino, el impacto de la reducción de la duración y la calidad del sueño en la función
hormonal y metabólica. , las alteraciones relacionadas con la edad en el sueño y la función
endocrina, y las consecuencias metabólicas adversas de los trastornos del sueño en la
obesidad, la diabetes tipo 2 y el síndrome de ovario poliquístico.

Este capítulo está dividido en tres secciones principales. Comenzamos con una revisión de las
interacciones entre el sueño y la liberación endocrina en los ejes hipotalámico-hipofisario y las
funciones del sueño en el metabolismo de los carbohidratos, la regulación del apetito y el
control hormonal del equilibrio fluido corporal en adultos sanos. La tabla 20-1 proporciona
información básica sobre las hormonas que se analizarán en este capítulo. Luego resumimos el
creciente cuerpo de evidencia que vincula las disminuciones de la duración o la calidad del
sueño que ocurren con la restricción del sueño, en los trastornos del sueño o como resultado
del envejecimiento normal con trastornos de la función endocrina y metabólica. Por último,
revisamos la evidencia reciente que relaciona los trastornos de la regulación del sueño y la
vigilia con enfermedades metabólicas y endo-crinas, como la obesidad, la diabetes tipo 2 y el
síndrome de ovario policísico (SOP). Para una revisión de las anormalidades del sueño en otras
enfermedades endocrinas, se remite al lector a otras secciones de este libro.MODULACIÓN DE
LA FUNCIÓN ENDOCRINA POR LA HOMEOSTASIS DEL SUEÑO Y LA RITMOCIDAD CIRCADIANA En
adultos sanos, ocurren cambios reproducibles de variables esencialmente metabólicas y
metabólicas durante el sueño y en torno a las transiciones vigilia-sueño y sueño-vigilia. Estos
eventos diarios reflejan la interacción de la ritmicidad circadiana central y la homeostasis del
sueño y la vigilia. Las vías por las cuales la homeostasis circadiana del ritmo y la sueño-vigilia
afectan la función y el metabolismo de la endoprótesis periférica incluyen la modulación de la
actividad de los factores de liberación e inhibición hipotalámicos, el control del sistema
nervioso autónomo de los órganos endocrinos y la periodicidad de 24 horas. Glucocorticoides
circulantes. Los hallazgos de la asociación genómica y los estudios epidemiológicos también
apoyan el papel de los niveles de melatonina circulantes en dianas endocrinas específicas,
incluidas las células beta pancreáticas.1-4 Las oscilaciones circadianas se pueden generar en
muchos órganos periféricos, incluidos los tejidos que liberan señales endocrinas como
adipocitos hígado, glándulas suprarrenales y células beta pancreáticas.5,6 Estos osciladores
"locales" parecen estar bajo el control del marcapasos central en los núcleos
supraquiasmáticos ya sea directamente a través de señales neurales o endocrinas, o
indirectamente a través de su control de los ritmos conductuales, como Los investigadores han
utilizado estrategias experimentales que aprovechan el hecho de que los ritmos
principalmente bajo el control del marcapasos circadiano central llevan varios días para
diferenciar entre los efectos de la ritmicidad circadiana y los de la homeostasis del sueño y
vigilia. ajustar a un gran cambio repentino de ciclos de sueño-vigilia y luz-oscuridad (suc Como
ocurre en el jet lag y el trabajo por turnos). Estas estrategias permiten observar los efectos de
la modulación circadiana en ausencia del sueño y observar los efectos del sueño en un
momento circadiano anormal. La figura 20-1 ilustra los perfiles medios de las concentraciones
plasmáticas hormonales, los niveles de glucosa y las tasas de secreción de insulina (ISR)
observadas en sujetos sanos que se estudiaron antes y durante un abrupto retraso de 12 horas
en los ciclos de sueño-vigilia y oscuridad-luz. para periodos de sueño de recuperación normal-
privados. Para eliminar los efectos de la alimentación, el ayuno y los cambios posturales, los
sujetos permanecieron reclinados durante todo el estudio, y el horario normal de comidas fue
reemplazado por una infusión intravenosa de glucosa a una tasa constante. Como se muestra
en la Figura 20-1, esta drástica manipulación. el sueño tuvo solo efectos modestos en la forma
de onda del perfil de cortisol, en marcado contraste con el cambio inmediato de los ritmos de
hormona de crecimiento (GH) y prolactina (PRL) que siguieron al cambio del ciclo sueño-vigilia.
Lo temporal La organización de la secreción de la hormona estimulante de la tiroides (TSH)
parece estar influenciada igualmente por los procesos circadianos y dependientes del sueño.
De hecho, la elevación nocturna de los niveles de TSH ocurre mucho antes del inicio del sueño
y se ha demostrado que refleja la fase circadiana. Durante el sueño, como se describe más
adelante, un proceso inhibitorio evita que las concentraciones de TSH aumenten aún más. En
consecuencia, en ausencia de sueño, la elevación nocturna de la TSH se amplifica
notablemente. Tanto el sueño como la hora del día modulan claramente los niveles de glucosa
e ISR. Las elevaciones nocturnas de la glucosa y los ISR se producen incluso cuando los sujetos
están privados de sueño, y el sueño de recuperación en un tiempo circadiano anormal también
se asocia con un nivel elevado de glucosa e ISR, pero a una amplitud más baja. Este patrón de
cambios en los niveles de glucosa e ISR refleja los cambios en el uso de la glucosa porque,
cuando la glucosa se infunde de forma exógena, como se describió anteriormente y se ilustra
en el estudio de la Figura 20-1 (sección central del patrón de secreción de glucosa, período de
barra rosa), glucosa endógena La producción está en gran parte inhibida. El eje de la hormona
del crecimiento La liberación hipofisaria de GH es estimulada por la hormona liberadora de la
hormona del crecimiento hipotalámica (GHRH) e inhibida por la somatostatina. Además, la
forma acilada de ghrelina, un péptido producido predominantemente por el estómago, se une
al receptor de secretagogos de la hormona del crecimiento y es un potente estímulo endógeno
de la secreción de GH. niveles, y disminución del tono somatostatinérgico en el control de la
secreción de GH durante el sueño. Aunque el sueño claramente involucra importantes efectos
estimulantes sobre la secreción de GH, las hormonas del eje somatotrópico, incluyendo la
GHRH, la grelina y la propia GH, parecen estar involucradas en la regulación del sueño.9 En
sujetos adultos sanos, el perfil de plasma de 24 horas Los niveles de GH consisten en niveles
bajos estables interrumpidos abruptamente por estallidos de secreción. El pulso de GH más
reproducible ocurre poco después del inicio del sueño.10 En los hombres, el pulso de GH de
inicio del sueño es generalmente el pulso secretor más grande, ya menudo el único, observado
en el lapso de 24 horas. En las mujeres, los pulsos de GH durante el día son más frecuentes, y
el pulso asociado al sueño, aunque todavía está presente en la mayoría de los perfiles
individuales, no representa la mayor parte de la producción secretora de 24 horas. El inicio del
sueño provoca un pulso en la secreción de GH si el sueño es avanzado, retrasado o
interrumpido y reiniciado. El perfil medio de secreción de GH que se muestra en la Figura 20-1
ilustra el mantenimiento de la relación entre el inicio del sueño y la liberación de GH en sujetos
que se sometieron a un retraso de 12 horas en el ciclo de sueño-vigilia. Existe una relación
consistente entre la aparición de ondas delta en el electroencefalograma (EEG) y las
concentraciones elevadas de GH, y la liberación máxima de GH se produce a los pocos minutos
de la aparición del sueño de ondas lentas (SWS) .10,11 En hombres jóvenes sanos, hay una
correlación cuantitativa entre la cantidad de GH secretada durante el pulso sleeponset y la
duración del episodio de onda lenta.12 La estimulación farmacológica del SWS aumenta en la
secreción de GH.13,14 Hipnóticos sedantes que son ligandos del receptor del ácido
gammaaminobutírico A, como las benzodiazepinas e imidazopiridinas, no aumentan la
liberación nocturna de GH, lo que es consistente con su falta de estimulación de la actividad de
onda lenta.15 La relación robusta entre el sueño temprano y la liberación de GH es consistente
con una sincronización entre los procesos anabólicos en el cuerpo y un estado en el que ocurre
el reposo conductual y glu cerebral el uso de cose está en su punto más bajo.16 Existe buena
evidencia que indica que la estimulación de la liberación nocturna de GH y la estimulación de
SWS reflejan, en gran medida, la actividad sincrónica de al menos dos poblaciones de neuronas
GHRH hipotalámicas.16 Secreción de GH que se presenta en el sueño Parece estar regulado
principalmente por la estimulación con GHRH que ocurre durante un período de disminución
de la inhibición de la actividad somatotrópica por parte de la somatostatina. De hecho, en
humanos, la secreción de GH durante el sueño temprano puede ser casi totalmente suprimida
por la administración de un antagonista de GHRH. 17 Las horas de la noche y la noche
coinciden con la variación diurna en el tono hipotalámico de somatostatina 18 que
probablemente facilite la liberación nocturna de GH. También es posible que la ghrelina
desempeñe un papel en el aumento de la secreción de GH durante el sueño debido a que el
rebote postdoctor de los niveles de grelina dan como resultado concentraciones máximas
durante la primera parte de la noche.19-21 El panel superior de la Figura 20-1 muestra que la
secreción de GH aumenta durante el sueño independientemente del momento circadiano en
que se produce el sueño y que resulta en la falta de sueño ( el período de la barra rosa en la
figura) en gran medida disminuyó la liberación de esta hormona. Sin embargo, puede
observarse un ligero aumento durante la privación nocturna del sueño, lo que sugiere la
existencia de un componente circadiano débil que podría reflejar, como se mencionó
anteriormente, una menor inhibición de la somatostatina. Después de una noche de privación
total del sueño, la liberación de GH aumenta durante el día, de modo que la secreción total de
24 horas no se ve afectada de manera significativa.22 Nuevamente, los mecanismos
subyacentes a esta secreción compensatoria de día son desconocidos, pero podrían involucrar
disminución del tono somatostatinérgico o aumento los niveles de grelina, como se ha
observado en estudios experimentales de privación parcial o total del sueño.23,24 Aumentos
marcados en la secreción de GH antes de la aparición del sueño han sido informados por varios
investigadores.25-27 Los pulsos de GH antes de dormir pueden reflejar la presencia de un
sueño La deuda se produce sistemáticamente después de la restricción experimental del
sueño. 28 La inhibición de retroalimentación negativa a corto plazo ejercida por la GH en su
propia secreción también puede explicar las observaciones de un pulso de GH ausente o
reducido durante el primer período de onda lenta, cuando ocurrió un pulso secretor antes.
dormir inicio Los despertares que interrumpen el sueño tienen un efecto inhibitorio sobre la
liberación de GH.29,30 Por lo tanto, la fragmentación del sueño generalmente disminuye la
secreción nocturna de GH. La actividad del eje corticotrópico del eje corticotrópico, un sistema
neuroendocrino asociado con la respuesta al estrés y la activación del comportamiento, se
puede medir de forma periférica a través de los niveles plasmáticos de la hormona
adrenocorticotrópica hipofisaria (ACTH) y del cortisol, la hormona adrenal controlada
directamente por la estimulación de la ACTH. Los niveles plasmáticos de estas hormonas
disminuyen desde la madrugada hasta el nivel máximo durante todo el día y están cerca del
límite inferior de la mayoría de los análisis al final de la tarde y en la primera parte del período
de sueño. Si bien el ritmo de la ACTH refleja una variación circadiana en la actividad de la
hormona liberadora de corticotropina (CRH), controlada por el marcapasos circadiano central,
un reloj periférico en las glándulas suprarrenales mejora el ritmo de liberación de
glucocorticoides, uno de los más grande y más fuerte ritmos en humans.31,32 sueño es
normalmente iniciado cuando corticotropic actividad es quieto. Reactivación de acth y cortisol
secreción se produce abruptamente unas horas antes el usual despertar tiempo. T él significar
cortisol secreción perfil demostrado en cifra 20-1 ilustra el extraordinario persistencia de este
diurno variación incluso cuando sueño es manipulado. No obstante, modulador efectos de
sueño o despertar han sido claramente demostrado. En efecto, un número de estudios tener
indicado que sueño comienzo es confiable asociado con un corto-término inhibición de cortisol
secreción, 7,33 aunque este efecto mayo no ser detectable cuando sueño es iniciado a el
tiempo de el diario más corticotropic actividad, es decir, en el morning.34 bajo normal
condiciones, porque cortisol secreción es ya quieto en el tarde tarde, este inhibitorio efecto de
sueño, que es temporalmente asociado con el ocurrencia de lento ola sueño, 35-37 resultados
en un prolongación de el quieto período. Por eso bajo condiciones de sueño privación (rosa
barra período, cifra 20-1), el nadir de cortisol secreción es menos pronunciado y se produce
anterior que bajo normal condiciones de nocturno sueño. A la inversa, despertar a el fin de el
sueño período es consecuentemente seguido por un pulso de cortisol secretion.7,30,38
durante sueño privación, el rápido efectos de sueño comienzo y sueño compensar en
corticotropic actividad se evidentemente ausente, y, como mayo observarse en el perfiles
demostrado en cifra 20-1 (izquierda lado de cortisol secreción patrón), el nadir de cortisol nivel
es un poco superior que durante nocturno sueño (con motivo de el ausencia de el inhibitorio
efectos de el primero horas de sueño), y el mañana máximo cumbre es un poco inferior (con
motivo de el ausencia de el estimulante efectos de mañana despertar). Total, el amplitud de el
ritmo es reducido por acerca de 15% durante sueño privación en comparación con normal
condiciones. Además a el inmediato modulador efectos de sleepwake transición en cortisol los
niveles de, nocturno sueño privación, incluso parcial, resultados en un elevación de cortisol los
niveles de en el siguiente tarde (no demostrado en cifra 20-1) .39 sueño pérdida así aparece a
retraso el normal volver a tarde quietud de el corticotropic eje. El tiroides eje día los niveles de
de plasma tsh se bajo y relativamente estable hasta que el iniciación de un rápido elevación en
el temprano tarde resultante en máximo concentraciones alrededor el comienzo de el sueño
period.37,40 el más tarde parte de sueño es asociado con un progresivo decadencia en tsh los
niveles de, y día valores reanudar poco después de mañana despertar. El primero 24 horas de
el estudio ilustrado en cifra 20-1 se típico de el diurno tsh ritmo. Porque el nocturno aumento
de tsh se produce bien antes el tiempo de sueño comienzo, lo probablemente refleja un
circadiano efecto. Un marcado efecto de sueño en tsh secreción mayo observarse durante
sueño privación (como demostrado en cifra 20-1), cuando nocturno tsh secreción es
aumentado en tanto como 200% más el los niveles de observado durante nocturno sueño. Así
sueño ejerce un inhibitorio influencia en tsh secreciones, y sueño privación exime este
inhibition.37,41 curiosamente, cuando sueño se produce durante día horas, tsh secreción es
no suprimido significativamente abajo normal día los niveles de, indicando una vez más el
interacción entre el efectos de circadiano tiempo y sueño efectos. Cuando el profundidad de
sueño a el habitual tiempo es aumentado en antes sueño privación, el nocturno tsh aumento
es más notablemente inhibió, sugiriendo que sws es probablemente el primario determinante
de el sueño-asociado fall.37 despertares interrumpir nocturno sueño parecen aliviar el
inhibición de tsh y se consecuentemente asociado con un corto-término tsh elevación.
Circadiano y sueño-relacionado variaciones en tiroides hormonas han sido difícil a demostrar,
probablemente porque estos hormonas tener largo medio-vidas y se obligado a suero
proteínas. Así su periférico concentraciones se afectado por diurno variaciones en
hemodilution causado por postural cambios. Sin embargo, bajo condiciones de sueño
privación, el aumentado amplitud de el tsh ritmo mayo resultado en un detectable aumentar
en plasma triyodotironina (t3) los niveles de, en paralelo el nocturno tsh rise.42 si sueño
privación es continuado para un segundo noche, el nocturno aumento de tsh es notablemente
disminuido en comparación con que ocurriendo durante el primero night.42,43 lo es probable
que siguiente el primero noche de sueño privación, el elevado tiroides hormona los niveles de,
que persistir durante el día período con motivo de el prolongado medio-vida de estos
hormonas, limitar el posterior tsh aumento a el comienzo de el próximo noche período. Datos
de un estudio de 64 horas de sueño privación sugerir que prolongado sueño pérdida mayo ser
asociado con un regulación al alza de el tiroides eje, con inferior los niveles de de tsh y superior
los niveles de de tiroides hormones.44 resultados de elevaciones en libre tiroxina (t4) índice y
de periférico los niveles de de libre t3 y libre t4 en temas presentado a experimental sueño
restricción o total sueño privación se coherente con este hypothesis.45-48 prolactina secreción
bajo normal condiciones, prl los niveles de experimentar un principales nocturno elevación de
partida poco después de sueño comienzo y culminando alrededor midsleep. Disminuido
dopaminérgicos inhibición de prl durante sueño es probable a ser el primario mecanismo
subyacente este nocturno prl elevación. En adultos de ambos sexos, el nocturno máximo es
acerca de doble superior que significar día levels.42 mañana despertares y despertares
interrumpir sueño se ambos consecuentemente asociado con un rápido inhibición de prl
secretion.42 estudios de el prl perfil durante día naps o después de cambios de el sueño
período tener consecuentemente demostrado que sueño comienzo, con independencia de el
tiempo de día, ha un estimulante efecto en prl soltar. Este es bien ilustrado por el perfiles
demostrado en cifra 20-1, en que elevado prl los niveles de ocurrir ambos durante nocturno
sueño y durante día recuperación sueño, mientras que el nocturno período de sueño privación
fue no asociado con un aumentar en prl concentraciones. Sin embargo, el sueño-relacionado
aumento de prl mayo aún ser actual, aunque con un reducido amplitud, cuando sueño se no
ocurrir a el normal nocturno tiempo. Máximo estímulo es observado sólo cuando sueño y
circadiano efectos se superpuestas, sugiriendo que circadiano ritmo es no el principal
conductor de prl release.49-51 un cerrar temporal asociación entre aumentado prl secreción y
lento ola actividad es apparent.52 sin embargo, en contraste a el correlación entre lento ola
actividad y cantidad de gh soltar que ha sido manifiesto en hombres, no tal "dosis-respuesta"
relación ha sido demostrado para prl en o hombres o mujeres. Benzodiazepina y
imidazopiridine hipnóticos tomado a hora de acostarse mayo causa un aumentar en el
nocturno prl aumento, resultante en concentraciones cerca de el patológico intervalo para
hiperprolactinemia para parte de el night.53,54 un potencial mecanismo es un mayor
supresión de dopaminérgicos actividad bajo zolpidem contra placebo porque dopamina ha
sido identificado como un factor inhibidor de PRL. Esto se ilustra para triazolam y zolpidem en
la Figura 20-2. Ni el triazolam ni el zolpidem tienen ningún efecto sobre los perfiles de cortisol
durante las 24 horas, melatonina, o GH. El tratamiento crónico del insomnio con ramelteon, un
agonista del receptor de melatonina, aumenta la liberación de PRL En las mujeres, pero no en
los hombres.
Existe evidencia de estudios en animales que la PRL está involucrada en la regulación humoral
del sueño REM.56 El efecto principal es una estimulación del sueño REM, que parece depender
de la hora del día. Los ratones deficientes en PRL han disminuido el sueño REM.57 La relación
del Eje Gonadal entre el sueño y los patrones de 24 horas de liberación de gonadotropina y
niveles de esteroides gonadales varía según la edad y el sexo (para una revisión, ver Copinschi
y Challet42). Antes de la pubertad, la hormona luteinizante (LH) y la hormona estimulante del
foliclor (FSH) se secretan en un patrón pulsátil, y un aumento de la actividad pulsátil se asocia
con el inicio del sueño en la mayoría de niños y niñas. El aumento La amplitud de la liberación
de gonadotropina durante el sueño es una de las características de la pubertad. Durante la
transición de la pubertad a la edad adulta, la amplitud de los pulsos de LH durante el día
aumenta, y en los hombres adultos, la variación día-noche de los niveles plasmáticos de LH se
reduce o no se puede detectar. Durante el período de sueño, los pulsos de LH parecen estar
relacionados temporalmente con el movimiento de movimientos oculares rápidos (REM) y el
ciclo de sueño de movimientos oculares no rápidos (NREM). en los niveles de testosterona
circulante está presente, con niveles mínimos a última hora de la tarde, un aumento robusto
después del inicio del sueño y niveles máximos temprano en la mañana.59,60 Por lo tanto, el
ritmo circadiano robusto de la testosterona plasmática puede controlarse parcialmente por
factores distintos a la LH . El aumento nocturno de la testosterona aparece temporalmente
vinculado a la duración del primer período NREM61 porque los niveles plasmáticos continúan
aumentando hasta que se produce el primer episodio de REM. También puede observarse un
aumento robusto de la testosterona durante el sueño diurno, lo que sugiere que el sueño,
independientemente de la hora del día, estimula la liberación de la hormona gonadal62.
La fragmentación experimental del sueño en hombres jóvenes provocó una atenuación del
aumento nocturno de la testosterona, particularmente en sujetos que no alcanzaron el sueño
REM63. Las concentraciones de andrógenos en adultos jóvenes disminuyen significativamente
durante los períodos de privación total del sueño y se recuperan rápidamente después de que
el sueño de los sujetos está restaurado.62,64 En contraste, la supresión farmacológica de la
testosterona en hombres sanos parece no tener efecto en la cantidad total y en la arquitectura
general del sueño nocturno.65 En hombres mayores, la amplitud de los pulsos de LH
disminuye, pero la frecuencia aumenta y no se puede detectar un patrón diurno
significativo.66-68 Con el envejecimiento, la variación circadiana de la testosterona persiste,
aunque está notablemente amortiguada.68 El aumento relacionado con el sueño todavía es
evidente en los hombres mayores, pero su amplitud es menor y la relación con REM la latencia
ya no es aplicación arent.69 Es probable que la disminución de la actividad de onda lenta se
produzca tanto en el envejecimiento como en los trastornos del sueño (por ejemplo, la apnea
obstructiva del sueño [OSA]) desempeña un papel en la reducción del aumento de la
testosterona relacionada con el sueño. En los hombres mayores, por lo demás sanos, los
niveles de testosterona matutinos se predicen en parte por la cantidad de sueño nocturno, ya
sea medido en el hogar o en el laboratorio 70, lo que sugiere que la duración habitual del
sueño debe tenerse en cuenta en el diagnóstico de la deficiencia de andrógenos. En las
mujeres, la variación de 24 horas en la LH plasmática está notablemente modulada por el ciclo
menstrual.71,72 En la fase folicular temprana, los pulsos de LH son grandes e infrecuentes, y se
observa una marcada disminución de la frecuencia de los pulsos secretores durante el sueño.
del efecto inhibitorio del sueño sobre la liberación pulsátil de GnRH. Los despertares que
interrumpen el sueño generalmente se asocian con un pulso de concentración de LH.73 En la
fase medio folicular, la amplitud del pulso disminuye, la frecuencia del pulso aumenta y la
modulación de frecuencia de la pulsatilidad de la LH por el sueño es menos aparente. La
amplitud del pulso aumenta nuevamente por la fase folicular tardía. En la fase lútea temprana,
en sentido opuesto, la amplitud del pulso se incrementa notablemente, la frecuencia del pulso
disminuye y la disminución nocturna de la pulsatilidad es nuevamente evidente. En la fase
lútea media y tardía, la amplitud y la frecuencia del pulso disminuyen y no hay modulación por
el sueño. En mujeres posmenopáusicas, los niveles de gonadotropina están elevados, pero no
muestran un patrón circadiano consistente.74 Un estudio reciente y bien documentado ha
demostrado una relación causal entre la elevación de los niveles de gonadotropina, los sofocos
y la disminución de la calidad objetiva y subjetiva del sueño.75 los estudios76-78 han indicado
que la terapia de reemplazo de estrógeno tiene efectos beneficiosos modestos en la calidad
subjetiva y objetiva del sueño, particularmente en presencia de trastornos ambientales79 o
respiración con trastornos del sueño.76,77,80 Regulación de la glucosa E l consolidación del
sueño humano en un solo 7 - hasta un período de 9 horas implica que un período prolongado
de ayuno debe mantenerse durante la noche. A pesar de la condición de ayuno prolongado,
los niveles de glucosa se mantienen relativamente estables durante toda la noche. Por el
contrario, si los sujetos están despiertos y en ayunas en posición reclinada, los niveles de
glucosa disminuyen en un promedio de 0.5 a 1.0 mmol / L (± 10 a 20 mg / dl) durante un
período de 12 horas.81 Por lo tanto, una serie de mecanismos que operar durante el sueño
nocturno debe intervenir para mantener niveles de glucosa estables durante el ayuno
nocturno. Los paneles inferiores de la Figura 20-1 muestran los perfiles de glucosa en sangre e
ISR de insulina obtenidos en sujetos normales que se estudiaron en condiciones de infusión
constante de glucosa, una condición que resulta en una marcada inhibición de endógenos.

Producción de glucosa. Por lo tanto, los cambios en los niveles de glucosa en plasma ilustrados
en la figura reflejan principalmente cambios en el uso de glucosa. Una marcada disminución en
la tolerancia a la glucosa (reflejada en niveles más altos de glucosa en plasma bajo esta
condición de desafío continuo por la infusión de glucosa exógena) es evidente durante la
noche, así como el sueño diurno. También se produce una mayor elevación de la glucosa y la
insulina durante la privación nocturna del sueño, lo que indica un efecto de los mecanismos
dependientes de la circadia. El sueño de recuperación se asoció con un aumento robusto de la
glucosa y la insulina, debido a la liberación de GH relacionada con el inicio del sueño. Durante
el sueño nocturno, el aumento general de la glucosa plasmática osciló entre el 20% y el 30%, a
pesar del mantenimiento de tasas rigurosamente constantes de ingesta calórica, es decir, una
infusión constante de glucosa. Los niveles máximos se alcanzan alrededor de la mitad del
período de sueño. Durante la última parte de la noche, la tolerancia a la glucosa comienza a
mejorar, y los niveles de glucosa disminuyen progresivamente hacia los valores de la mañana.
Los mecanismos subyacentes a estas variaciones robustas en el punto de ajuste de la
regulación de la glucosa en el sueño nocturno son diferentes en el sueño temprano y el sueño
tardío. Se estima que aproximadamente dos tercios de la caída en el uso general de glucosa en
el cuerpo durante el sueño temprano se debe a una disminución en el metabolismo de la
glucosa en el cerebro82 relacionado con el predominio de las etapas de onda lenta, que se
asocian con una reducción del 30 al 40% en la glucosa cerebral. Metabolismo en comparación
con el estado de vigilia (ver Capítulo 18) .83 El resto de la caída reflejaría un uso periférico
disminuido, que incluye un tono muscular disminuido y efectos hiperglucémicos rápidos del
pulso de GH de inicio del sueño. Además, la elevación nocturna de los niveles de melatonina
podría contribuir a la disminución nocturna de la tolerancia a la glucosa debido a un efecto
inhibitorio de la melatonina en la liberación de insulina de las células beta.2,84 Durante la
última parte del período de sueño, los niveles de glucosa y la secreción de insulina disminuyen
a volver a los valores de reposo, y esta disminución parece deberse en parte al aumento de las
etapas de vigilia y REM. De hecho, el uso de glucosa durante las etapas de REM y vigilia es
mayor que durante las etapas de NREM.83 Además, varios otros factores también pueden
contribuir a la disminución de los niveles de glucosa durante el sueño tardío. Estos incluyen un
aumento en la sensibilidad a la insulina debido a un efecto retardado de los niveles bajos de
cortisol durante la noche y parte de la noche.86 Sueño y regulación del apetito El sueño juega
un papel importante en el balance energético. En roedores, la escasez de alimentos o la
inanición provocan una disminución del sueño87 y, a la inversa, la privación total del sueño
conduce a una hiperfagia marcada.88 proporcionó una base molecular para las interacciones
entre la regulación de la alimentación y el sueño.89,90 Las neuronas que contienen orexina en
el hipotálamo lateral se proyectan directamente al locus coeruleus y otras áreas del tronco
cerebral e hipotalámica, donde interactúan con la red neuronal sensible a la leptina Participa
en equilibrar la ingesta de alimentos y el gasto energético. Las neuronas que contienen orexina
están activas durante la vigilia y están inactivas durante el sueño. La actividad de la orexina es
inhibida por la leptina, una hormona de la saciedad, y estimulada por la grelina, una hormona
que promueve el apetito. Múltiples péptidos derivados de los tejidos intestinales y adiposos
participan en el control del hambre y la saciedad. Una relación con el sueño tiene se ha
demostrado en algunos estudios para dos de ellos, la leptina y la grelina.91,92 La leptina, una
hormona liberada por los adipocitos, proporciona información sobre el estado de la energía a
los centros reguladores del hipotálamo.93 Las concentraciones de leptina circulantes en
humanos muestran un rápido descenso o aumento en respuesta a la escasez o el excedente
calórico agudo, respectivamente. Estos cambios en los niveles de leptina se han asociado con
cambios recíprocos en el hambre. El perfil de leptina de 24 horas muestra un marcado
aumento nocturno.94 El panel superior de la Figura 20-3 muestra un perfil típico de 24 horas
de niveles de leptina en plasma en un hombre normal. Se ha pensado que la elevación
nocturna de la leptina suprime el hambre durante el ayuno nocturno. Aunque la ingesta de
alimentos durante el día juega un papel importante en el aumento nocturno de la leptina, un
estudio que utilizó nutrición enteral continua para eliminar el impacto de la ingesta de comidas
mostró la persistencia de una elevación de la leptina relacionada con el sueño, aunque la
amplitud fue menor que durante las condiciones normales de alimentación. 95 La falta de
sueño total prolongada produce una disminución en la amplitud de la variación diurna de la
leptina.96 La grelina, un péptido producido predominantemente por el estómago, también
participa en la regulación del balance energético8 y estimula el apetito.97 Los perfiles diurnos
de los niveles de ghrelina en plasma están regulados principalmente según el horario de
ingesta de alimentos: los niveles disminuyen bruscamente después de cada ingesta de comida
y repuntan paralelamente con el aumento del hambre hasta el inicio de la siguiente comida.98
El perfil de ghrelina a las 24 horas muestra un aumento nocturno marcado, que solo está
moderadamente humedecido cuando subj Los efectos son privados de sueño.19 El aumento
nocturno de la grelina representa en parte el rebote de la grelina después de la cena. A pesar
de la persistencia de la condición de ayuno, los niveles de grelina no continúan aumentando
durante todo el período de sueño y, en cambio, disminuyen durante la última parte de la
noche, lo que concuerda con un efecto inhibitorio del sueño sobre la liberación de grelina.21 El
panel inferior de la Figura 20- 3 ilustra un perfil representativo de 24 horas de grelina de un
sujeto normal que ingirió tres comidas con carbohidratos. El equilibrio del agua y los
electrolitos durante el sueño La homeostasis del agua y la sal se encuentra bajo el control
combinado de la vasopresina, una hormona liberada por la hipófisis posterior, el sistema
renina-angiotensina-aldosterona y el péptido natriurético auricular. El flujo de orina y la
excreción de electrolitos son mayores durante el día que durante la noche, y esta variación
refleja en parte la modulación circadiana. Además de este ritmo de 24 horas, el flujo de orina y
la osmolaridad oscilan con el ciclo REMNREM. El sueño REM se asocia con una disminución de
la orina baja y un aumento de la osmolaridad. La liberación de vasopresina es pulsátil pero sin
relación aparente con las etapas del sueño.99 Los niveles del péptido natriurético auricular son
relativamente estables y no muestran fluctuaciones relacionadas con el ciclo sueño-vigilia o
REM-NREM.100 Si los niveles del péptido natriurético auricular en plasma exhiben un efecto
circadiano la variación sigue siendo un tema de controversia.100 La Figura 20-4 ilustra el ritmo
de 24 horas de la actividad de la renina plasmática (ARP) en un sujeto estudiado durante un
ciclo de sueño normal y después de un cambio del período de sueño.101 El inicio del sueño,
independientemente de la hora del día, se asocia con un aumento robusto en la PRA. Por el
contrario, la elevación nocturna.
La PRA no se produce cuando el sujeto está privado de sueño (panel inferior de la Figura 20-4).
Un estudio bien documentado102 ha delineado los mecanismos responsables de la elevación
de la PRA durante el sueño. El evento inicial es una reducción en el tono simpático, seguido por
una disminución en la presión arterial media y un aumento en la actividad de onda lenta. El
aumento de la PRA se hace evidente unos minutos después del aumento de la actividad de
onda lenta. Durante el sueño REM, la actividad simpática aumenta, mientras que la renina y la
actividad de onda lenta disminuyen y la presión arterial se vuelve altamente variable. Este
patrón de cambios en la ARP durante el sueño impulsa el perfil nocturno de los niveles de
aldosterona.103,104 La privación total aguda del sueño elimina el aumento nocturno de la
ARP, amortigua la elevación nocturna de la aldosterona plasmática y aumenta la
natriuresis.105 Una relación cercana entre el comienzo de los episodios de REM y se observó
una disminución en la actividad tanto de la ARP como de la aldosterona99,101,106-108. Esta
relación se confirmó en estudios con privación selectiva del sueño REM en sujetos sanos.109
Aumentos paralelos de la ARP en la actividad del EEG de onda lenta.104 En condiciones de
arquitectura anormal del sueño (p. ej., narcolepsia, enfermedad del sueño), el patrón temporal
de la actividad de la renina plasmática refleja fielmente los trastornos del ciclo de REMNREM.
RESTRICCIÓN DEL SUEÑO RECURRENTE: IMPACTO EN LA FUNCIÓN ENDOCRINA Y
METABÓLICA. ome un comportamiento muy común en la sociedad moderna. Los datos de la
encuesta de 2008 "Sleep in America" indican que, aunque los adultos que trabajan reportan
una necesidad de sueño de un promedio de 7 horas y 18 minutos para funcionar al máximo, el
44% de ellos duermen menos de 7 horas y el 16% duerme menos de 6 horas en una noche
típica de la semana.110 Los tiempos de sueño en los países europeos parecen seguir una
tendencia similar.111 Para una parte sustancial de la población adulta, la pérdida acumulada
de sueño por semana laboral puede corresponder a 1 noche completa de falta de sueño.
Varios estudios de laboratorio que involucran la extensión del período de dormir por períodos
prolongados han proporcionado evidencia de que la "noche recomendada de 8 horas" no
satisface las necesidades de sueño de adultos jóvenes sanos, quienes pueden tener una deuda
de sueño considerable incluso en ausencia de esfuerzos para reducir el sueño.112-114 E l
examen de las subsecciones, respectivamente, la evidencia de laboratorio que respalda el
impacto adverso de la restricción parcial recurrente del sueño sobre las hormonas hipofisarias
y hipofisarias, el metabolismo de la glucosa, el control neuroendocrino del apetito, la ingesta
de alimentos y la energía gasto. A continuación se resume la evidencia epidemiológica de un
impacto adverso del sueño corto en el riesgo de diabetes y obesidad. Estudios de laboratorio
de restricción experimental del sueño La figura 20-5 resume los hallazgos hormonales y
metabólicos del primer "estudio de la deuda del sueño" 45, que examinó el impacto de 6 días
de restricción del sueño a 4 horas por noche, en comparación con 6 días de extensión del
sueño a 12 horas por noche en un grupo de hombres jóvenes sanos.28,45,46 Los hallazgos
sugirieron que la restricción del sueño tiene efectos adversos en múltiples ejes endocrinos, así
como en el metabolismo de la glucosa. Desde entonces, se han realizado múltiples estudios
observacionales y ensayos controlados aleatorios para examinar más a fondo las
consecuencias hormonales y metabólicas de la falta de sueño. No es posible proporcionar un
exhaustivo Descripción de todos los estudios en el presente capítulo. Para excelentes
revisiones recientes, se remite al lector a las referencias.91,92,115-117 Hormonas hipofisarias
y dependientes de la hipófisis Como puede verse en el panel superior de la Figura 20-5, la
restricción del sueño produce una alteración en la liberación nocturna de GH de manera que El
pulso de GH se produce constantemente antes del inicio del sueño. Aquí hubo una correlación
negativa entre la secreción de GH antes de dormir y la liberación de GH de inicio del sueño.
Este perfil de liberación de GH es bastante diferente del observado durante la privación total
aguda del sueño (paneles de vuelta a la parte superior de la Figura 20-1), donde se produce
una secreción mínima de GH durante la vigilia nocturna y los rebotes de la secreción de GH
durante el sueño de recuperación diurna. Cuando se comparó con la condición de descanso
total, el estado de la deuda del sueño se asoció con alteraciones del perfil de cortisol durante
las 24 horas, incluido un período de inactividad más corto y niveles elevados en la noche
(Figura 20-5, áreas sombreadas del segundo panel). Esta alteración fue similar a la observada
después de 1 noche de privación total o parcial del sueño39 y puede reflejar una disminución
de la eficacia de la regulación de retroalimentación negativa del eje hipotalámico-hipofisario-
suprarrenal.45 Varios estudios que han evaluado el perfil de los niveles de cortisol en plasma o
saliva a lo largo del período diurno en individuos sometidos a 2 a 7 días de restricción de sueño
por 4 a 5 horas por noche, también se observó una elevación de las concentraciones de
cortisol, 118-121, pero también se han realizado estudios negativos bien
documentados.122,123 L a severidad y la duración de la restricción del sueño puede jugar un
papel en las discrepancias. Se demostró que la recuperación del sueño después de una semana
laboral de restricción leve del sueño reduce los niveles de cortisol durante el día en relación
con la línea de base.124 La restricción y la extensión de la duración del sueño también se
asociaron con claros cambios en la función tirotrópica. La elevación nocturna de la TSH
plasmática se redujo y los niveles de hormona tiroidea fueron mayores en el estado de la
deuda del sueño.45 Estudios previos demostraron que la falta total de sueño se asocia
inicialmente con un aumento marcado en la secreción de TSH (ver Figura 20-1), que se vuelve
más pequeña cuando continúa la privación del sueño, probablemente debido a los efectos de
retroalimentación negativa de los niveles de hormonas tiroideas que aumentan lentamente. Es
probable que mecanismos similares subyacen a las alteraciones en la función tirotrópica
después de la restricción parcial recurrente del sueño. Los hallazgos de elevaciones en el índice
de T4 libre y de niveles periféricos de T3 libre y T4 libre en sujetos sometidos a restricción
experimental del sueño o privación total del sueño son consistentes con esta hipótesis.45-48
En adultos con sobrepeso de mediana edad expuestos a restricción moderada del sueño
durante un El período de 14 días, los niveles de TSH y T4 libre fueron más bajos después de 14
días de restricción de sueño en comparación con el sueño normal.125 Se han obtenido
pruebas que implican un impacto adverso de sueño insuficiente en el eje gonadal para los
niveles de testosterona en los hombres. Se ha demostrado que una semana de restricción
parcial del sueño (5 horas en la cama) en hombres jóvenes sanos produce una disminución del
10% al 15% en los niveles de testosterona de la tarde y la noche (figura 20-6), al mismo tiempo
que aumenta el nivel de somnolencia subjetiva. 123 Se observó una tendencia similar en un
estudio de 5 noches de restricción de sueño a 4 horas en la cama.120 En un estudio que
examinó los niveles matutinos de testosterona después de 1 noche de falta total de sueño o
después de dormir restringido a las primeras 4.5 horas de la noche, testosterona los niveles
también se redujeron en aproximadamente un 20% .126 Tomados en conjunto, estos hallazgos
sugieren que obtener una estimación de la duración habitual del sueño y la duración del sueño
durante la noche anterior a la prueba de testosterona Puede ser importante en el diagnóstico
de deficiencia de andrógenos. Debido a que las recetas para el reemplazo de testosterona
exógena para las quejas de baja energía, fatiga y disminución de la libido en hombres adultos
han aumentado dramáticamente en los últimos años, la posibilidad de que la restricción
parcial del sueño, una condición que puede producir estos síntomas, puede estar involucrada
en la producción o Debe considerarse la exacerbación de la condición. Metabolismo de la
glucosa En el estudio original sobre la "deuda del sueño", 45 5 días de restricción de la hora de
acostarse dieron como resultado una mayor respuesta de la glucosa al desayuno a pesar de
una secreción similar de insulina (consulte la Figura 20-5, paneles inferiores). La diferencia en
los niveles máximos de glucosa después del desayuno entre la deuda del sueño y las
condiciones de reposo total (es decir, ± 15 mg / dL) es consistente con un estado de tolerancia
a la glucosa alterada. La prueba de tolerancia a la glucosa por vía intravenosa confirmó este
deterioro en la tolerancia a la glucosa.45 Se encontró que la tolerancia a la glucosa reducida
era la consecuencia combinada de una disminución en la efectividad de la glucosa, una medida
del uso de glucosa no dependiente de insulina y una reducción en la respuesta aguda de
insulina a glucosa a pesar de la disminución de la sensibilidad a la insulina. El producto de la
sensibilidad a la insulina y la respuesta aguda de la insulina a la glucosa, es decir, el índice de
disposición, un marcador validado del riesgo de diabetes, 127 se redujo en casi un 40% en el
estado de la deuda del sueño, alcanzando niveles típicos de poblaciones con un riesgo elevado
de diabetes.128,129 Es de destacar que el impacto de la restricción de sueño recurrente solo
se observó en las respuestas a las comidas, y los niveles de ayuno de glucosa por vía
intravenosa se mantuvieron sin cambios.
Estos hallazgos se confirmaron en varios ensayos de control aleatorios posteriores que
incluyeron restricciones recurrentes de sueño en el laboratorio e incluyeron evaluaciones de la
tolerancia a la glucosa y los niveles de insulina o sensibilidad durante un desafío con
glucosa.119,122,130-132 En un estudio aleatorio cruzado132 que comparaba 4 días 4.5 horas
en la cama versus 8.5 horas en la cama, se obtuvieron biopsias de grasa abdominal subcutánea
de cada participante al final de cada condición de sueño. Los adipocitos se expusieron in vitro a
concentraciones incrementales de insulina para examinar la capacidad de la insulina para
aumentar la fosforilación de Akt, un paso crucial en la vía de señalización de la insulina. La
concentración de insulina necesaria para lograr la fosforilación media máxima de la respuesta
de Akt fue casi tres veces mayor cuando los sujetos tenían sueño restringido en comparación
con el sueño normal, lo que indica que el sueño es un importante modulador del metabolismo
energético en este tejido periférico. Un estudio de 2010 que incluyó a 23 hombres jóvenes
sometidos a 5 noches de restricción de sueño a 4 horas por noche u 8 horas de dormir observó
un aumento en la proporción de insulina a glucosa en condiciones de ayuno.133 Este estudio
además sugirió que esta alteración metabólica era en parte Corregido después de 2 noches de
sueño de recuperación.

Dos estudios aleatorios de diseño cruzado han examinado el impacto de la restricción del
sueño repetida versus el sueño normal en sujetos sometidos a restricción calórica que
perdieron peso a lo largo de las intervenciones de sueño corto y largo.134,135 Los datos
fueron consistentes en que los niveles de glucosa diurnos no se modificaron o bien estudiar El
estudio que tuvo la restricción calórica más severa y el período más largo de pérdida de sueño
encontró niveles más bajos de insulina en la condición de sueño corto, lo que sugiere una
mejoría en lugar de un deterioro de la sensibilidad sistémica a la insulina.134 Resultados de las
pruebas de tolerancia a la glucosa por vía intravenosa en los mismos sujetos Eran, sin
embargo, en el opuesto.

dirección, con una disminución del 26% en la sensibilidad a la insulina en la condición de sueño
corto versus normal. Se propusieron diferencias en las respuestas contrarreguladoras de
cortisol, GH y epinefrina durante el ivGTT para explicar la inconsistencia.134 Una posible
función de la restricción del sueño para disminuir las respuestas de incretina y por lo tanto la
liberación de insulina postprandial es otra posibilidad. Claramente, la interacción de la falta de
sueño y la restricción dietética es digna de investigación adicional, ya que millones de personas
están intentando seguir una dieta para perder peso sin tener en cuenta el impacto potencial
de la duración habitual de su sueño. En un estudio de laboratorio aleatorizado cruzado de 14
días con sueño prolongado o restringido y restricción calórica moderada, el sueño insuficiente
produjo una disminución en la proporción de peso perdido como grasa y un aumento en la
pérdida de masa libre de grasa.136 Se informaron hallazgos consistentes en un estudio que
incluyó a 123 adultos con sobrepeso y obesos que se sometieron a una intervención de
pérdida de peso con restricción calórica, en la que se detectó una relación significativa entre la
duración del sueño autoinformada y la pérdida de grasa corporal, después de ajustar por edad,
sexo, índice de masa corporal basal ( IMC), duración de la intervención y cambio en la ingesta
de energía.137 Recientemente, se encontró que un cambio en la duración del sueño de 6
horas o menos a entre 7 y 8 horas se asociaba con una menor acumulación de grasa visceral
durante 6 años.138 individuos con Los antecedentes familiares de diabetes tipo 2 tienen una t
mayor. Han duplicado el riesgo de desarrollar diabetes por sí mismos. Un estudio realizado en
2011139 demostró que entre los adultos con antecedentes parentales de diabetes, los que
tienen una duración habitual de sueño de 6 horas o menos tienen mayor resistencia a la
insulina, lo que los hace más susceptibles a desarrollar diabetes. Control neuroendocrino del
apetito En el estudio de la deuda del sueño, los niveles medios de la hormona de la saciedad
leptina se redujeron entre un 20% y un 30% con la restricción del sueño en comparación con la
extensión (consulte la Figura 20-5, paneles más bajos), y la amplitud del ritmo circadiano
disminuyó .46 Este efecto del tamaño de la restricción del sueño es comparable al que ocurre
después de 3 días de restricción dietética en aproximadamente 900 kcal / día en condiciones
normales de sueño.140 Además, hubo una relación clara de dosis-respuesta entre la duración
del sueño y las características del perfil de leptina. .46 Es importante destacar que estas
diferencias en los perfiles de leptina ocurren a pesar de cantidades idénticas de ingesta
calórica, condiciones sedentarias similares y peso estable. Cuatro estudios independientes que
examinaron los perfiles de leptina después de la restricción del sueño en adultos jóvenes
magros (en su mayoría hombres) en condiciones de ingesta calórica controlada también
encontraron una reducción de los niveles de leptina o amplitud después de la restricción del
sueño.24,96,141,142 En el estudio más reciente, se asoció la pérdida de sueño con
desalineación circadiana.142 Los hallazgos sobre el impacto de la restricción del sueño en los
perfiles de leptina o en los niveles aislados de leptina en los participantes de la investigación
que estuvieron expuestos a la ingesta de alimentos ad libitum o en quienes el peso corporal
cambió durante el período de estudio han sido inconsistentes, como se resume en varios
revisiones.91,92,117,143 Los hallazgos de los estudios transversales epidemiológicos que
examinaron la relación entre la duración del sueño y los niveles de leptina han sido igualmente
inconsistentes.92 En un estudio aleatorio cruzado de 2 noches de 4 horas en la cama versus 2
noches de 10 horas en la cama, en los cuales la única fuente de ingesta calórica fue una
infusión constante de glucosa, se midieron los perfiles diurnos de la hormona del hambre
ghrelina y los sujetos completaron escalas validadas para el hambre y el apetito para varias
categorías de alimentos.24 Ghrelina diurna los niveles aumentaron en un 28% y la proporción
de ghrelina a leptina aumentó en más del 70%. El hambre mostró un aumento del 23% y el
apetito por los nutrientes con alto contenido de carbohidratos aumentó en más del 30%
cuando se restringió el sueño. Aquí hubo una excelente correlación entre el cambio en la
proporción de grelina a leptina y el aumento del hambre autoinformada. Los estudios
posteriores que examinaron los niveles de ghrelina en respuesta a la restricción parcial del
sueño tuvieron hallazgos variables, sin que se detectara ningún cambio en varios estudios. Las
diferencias en la demografía de los participantes, la duración y la gravedad de la restricción del
sueño, el estado nutricional, la frecuencia de muestreo y la metodología de ensayo hacen que
sea difícil resumir claramente la literatura actual.91,92,143 Dos estudios epidemiológicos
informaron niveles reducidos de leptina, después de controlar el IMC o la adiposidad, en
personas que duermen poco habitualmente.144.145 Los niveles más altos de ghrelina también
se han asociado con el sueño corto.144 Un estudio posterior que incluyó solo a mujeres
posmenopáusicas no confirmó la relación entre la duración del sueño, la leptina y los niveles
de grelina, 146 pero muy pocos participantes tuvieron corta duraciones del sueño. Por último,
un estudio ambulatorio de 80 adultos obesos no encontró asociación transversal entre los
niveles de leptina en ayunas y las medidas de adiposidad.147 Una conclusión razonable con
respecto a los papeles de la leptina y la grelina como mediadores de la desregulación del
apetito en condiciones de sueño insuficiente es que ambas vías tienen ha demostrado ser
operativo bajo ciertas condiciones experimentales pero no de manera uniforme. Es probable
que la pérdida de sueño altere otras vías involucradas en el control de la ingesta de energía.
Hambre, saciedad e ingesta de alimentos Tal como lo resumieron Morselli y sus colegas, 91
hallazgos de estudios de laboratorio que han examinado el hambre, la saciedad o la ingesta de
alimentos en condiciones ad lib han sido más consistentes que los que se enfocan en las
alteraciones del control neuroendocrino del apetito. Un estudio aleatorizado cruzado de
adultos de mediana edad con sobrepeso que fueron sometidos a 2 semanas de 1,5 horas de
extensión o restricción del sueño fue el primero en demostrar claramente un aumento en la
ingesta de alimentos de los refrigerios durante la restricción del sueño.148 Un estudio
posterior de 5 días con 4 horas la hora de acostarse comparada con 5 días de 9 horas de
acostarse encontró que los participantes consumieron en promedio cerca de 300 kcal más
cuando el sueño estaba restringido, principalmente de las grasas.149 Como en estudios
previos de restricción de sueño parcial recurrente, las camas cortas resultaron principalmente
en una pérdida de la etapa 2 y Sueño REM. El análisis del modelo lineal mixto reveló una
asociación positiva entre la duración de la etapa 2 y la tasa metabólica en reposo. La mayor
pérdida de la etapa 2 o el sueño REM se asoció con más hambre, más apetito por los alimentos
dulces y salados, y más energía consumida.150 Un estudio reciente ha abordado la posibilidad
de que extender el sueño en personas que duermen poco puede disminuir el apetito.151 En
este De 2 semanas de intervención en el hogar, los adultos jóvenes obtuvieron 1 hora y 36
minutos más de sueño por día en promedio y redujeron su calificación general de apetito en
un 14%, mientras que el deseo de alimentos dulces y salados se redujo en un 62% .151 En los
últimos años cuatro años, cuatro estudios utilizaron imágenes de resonancia magnética
funcional para examinar la función cerebral en sujetos después de sueño normal, 1 noche de
privación total del sueño o privación parcial repetida del sueño.152-155 Estos estudios han
sido consistentes en demostrar que la pérdida de sueño aumenta la actividad neuronal en el
cerebro Áreas involucradas en el sistema de recompensa en respuesta a la presentación. de
estímulos alimentarios o disminuye la actividad neuronal en las regiones corticales
involucradas en la elección de alimentos.
Gasto de energía Una explicación lógica del aumento del hambre y la ingesta de alimentos
asociada con la restricción del sueño es que ocurren en respuesta a las necesidades calóricas
de la vigilia prolongada. Varios estudios utilizaron el método del agua doblemente etiquetada
para evaluar los cambios en el gasto de energía durante la restricción del sueño.
Sorprendentemente, los tres estudios no pudieron detectar un aumento en el gasto de
energía.148,149,156 Sin embargo, cuando los sujetos fueron confinados a una sala de
calorimetría para monitorear el gasto de energía minuto a minuto durante el sueño normal y la
privación total del sueño, el costo calórico de la vigilia bajo reclinación las condiciones
comparadas con el sueño promediaron solo 17 kcal / hora.157 Un estudio reciente que
involucró 5 días de restricción parcial de sueño, similar a una semana laboral, en condiciones
controladas de laboratorio observó que el aumento aproximado del 5% en el gasto diario de
energía estaba compensado por la ingesta de energía, particularmente en la noche.158 Otro
estudio de sala de calorimetría que comparó 3 noches de 4 horas en la cama versus 3 noches
de 8 horas en la cama encontró que el gasto de energía por período de 24 horas se incrementó
en 92 kcal en la condición de 4 horas antes de acostarse, por lo tanto 23 kcal / hora de vigilia
prolongada. En general, estos estudios de calorimetría indirecta en toda la sala sugieren que la
estimulación del hambre y la ingesta de alimentos excede con creces las necesidades calóricas
de la vigilia prolongada. Además, existe evidencia de que las personas que duermen lo
suficiente tienen niveles más bajos de actividad física.160,161 Estudios epidemiológicos que
relacionan el sueño breve habitual y el riesgo de obesidad y diabetes En los últimos 10 años,
una gran cantidad de estudios han examinado las asociaciones entre la duración del sueño y La
prevalencia e incidencia de obesidad y diabetes tipo 2. Casi todos estos estudios exploraron los
conjuntos de datos existentes que incluían la duración del sueño autoinformada, y ninguno de
ellos determinó si el sueño corto era el resultado de la restricción de la hora de acostarse o si
se debió a la presencia de un trastorno del sueño u otras comorbilidades. Además, la duración
del sueño autorreportada depende en gran medida de las características demográficas (sexo,
edad, raza o etnia), factores socioeconómicos (ingresos, ocupación, educación) y estado de
salud mental.162 Sin embargo, a mediados de 2012, más de 60 estudios epidemiológicos , la
mayoría con un diseño transversal, examinó la relación entre la duración del sueño y la
obesidad, el IMC o el aumento de peso en adultos, y la mayoría encontró asociaciones
significativas. En los estudios longitudinales en adultos, los hallazgos han sido más variados, y
las revisiones sistemáticas encontraron que 8 de los 13 estudios positivos163 u 8 de los 10
estudios positivos92. Los hallazgos de estudios prospectivos en niños han sido más
consistentes en indicar que la falta de sueño aumenta el riesgo de aumento de peso u
obesidad.163 Hasta la fecha, 14 estudios prospectivos en adultos, incluyendo un total de
583,263 participantes, examinaron el riesgo relativo (RR) de desarrollar diabetes tipo 2
asociada con la duración del sueño corta, 164-177 y 8 de ellos informaron significativamente
RR elevado para sueño corto (≤5 horas; rango de RR: 1,51 a 2,94) en relación con el sueño
normal (7 a 8 horas). Un metaanálisis publicado en 2010 que incluyó 10 de los 14 estudios
actualmente disponibles concluyó que el sueño corto aumenta el riesgo de diabetes tipo 2 en
un 28% .178 Es de destacar que el riesgo fue significativamente mayor en los hombres (RR:
2,07) que en las mujeres (RR: 1,07), y el sueño prolongado (≥9 horas) también se asoció con un
mayor riesgo de diabetes incidente (RR: 1,48). Todos los estudios se basaron en el autoinforme
de la duración del sueño, y es muy probable que diferentes factores median la asociación de la
diabetes con el sueño corto y el largo. Este cuerpo de evidencia epidemiológica apoya la
hipótesis de que la restricción del sueño puede ser un factor de estilo de vida no tradicional
que contribuye a las epidemias de obesidad y diabetes tipo 2. REDUCCIÓN DE LA CALIDAD DEL
SUEÑO Y TRASTORNOS DEL SUEÑO: IMPACTO EN LA FUNCIÓN ENDOCRINA Y METABÓLICA
Reducción experimental de la calidad del sueño Los primeros estudios han sido consistentes en
demostrar que los despertares completos inducidos experimentalmente que interrumpen el
sueño nocturno desencadenan pulsos de secreción de cortisol.30,179,180 Además, en un
análisis de los perfiles de cortisol durante durante el día, se observó que el 92% de los
despertares espontáneos que interrumpían el sueño estaban asociados con un pulso de
cortisol.180 El inicio de SWS se asocia con una disminución en el uso de glucosa cerebral,
estimulación de la secreción de GH, inhibición de la liberación de cortisol, disminución del
nervio simpático Actividad, y aumento del tono vagal. Todos estos correlatos de SWS afectan la
regulación de la glucosa corporal total, lo que sugiere que las bajas cantidades de SWS pueden
estar asociadas con una tolerancia reducida a la glucosa. Nuestro grupo probó esta hipótesis
mediante la supresión selectiva de SWS (usando estímulos acústicos) en adultos jóvenes sanos
y examinando el impacto en la respuesta a la inyección de glucosa intravenosa.181 La cantidad
de SWS se redujo en casi un 90%, similar a lo que ocurre en el curso De cuatro décadas de
envejecimiento. Tales niveles bajos de SWS también son típicos de OSA moderada a severa. Es
importante destacar que esta intervención no redujo la duración total del sueño. La actividad
de onda lenta se redujo notablemente en cada noche experimental en comparación con la
línea de base (paneles de la izquierda de la Figura 20-7). Después de 3 noches de supresión de
SWS, la sensibilidad a la insulina disminuyó en aproximadamente un 25% (paneles de la
derecha de la Figura 20-7), alcanzando el nivel reportado en adultos mayores y en poblaciones
con alto riesgo de diabetes.182 Esta disminución en la sensibilidad a la insulina no fue
compensada por un aumento en la liberación de insulina debido a que la respuesta aguda de
insulina a la glucosa se mantuvo prácticamente sin cambios. En consecuencia, el riesgo de
diabetes, según lo evaluado por el índice de disposición, fue menor, y la tolerancia a la glucosa
se redujo, alcanzando el rango típico de tolerancia a la glucosa alterada. Estos hallazgos de
laboratorio demuestran que la reducción de la calidad del sueño, sin cambios en la duración
del sueño, puede afectar negativamente la regulación de la glucosa. En este estudio donde se
suprimió el SWS mientras se evitaban cuidadosamente los despertares completos, los niveles
de cortisol no se vieron afectados en ningún momento del día o de la noche.181 Se identificó
un aumento en el equilibrio simpático-vagal durante el día, según se evaluó mediante el
análisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, como uno de los posibles
mecanismos que median el impacto adverso de la supresión de SWS en el metabolismo de la
glucosa. En otro estudio, la fragmentación no selectiva del sueño durante 2 noches por
estímulos acústicos se asoció con una disminución de la sensibilidad a la insulina y la
eliminación de la glucosa no dependiente de la insulina.183 En particular, la fragmentación no
selectiva del sueño resultó en reducciones marcadas en el sueño de onda lenta, mientras que
otras etapas del sueño fueron mínimamente afectado.183 La importancia de SWS para el
mantenimiento de la homeostasis de la glucosa también se ha confirmado en un estudio
experimental más reciente en adultos sanos.184 Se encontró un estudio aleatorizado cruzado
con 1 noche de sueño fragmentado o no fragmentado plenitud con sueño REM reducido y
preservación de SWS.185 En otro estudio, 2 noches de sueño fragmentado con reducciones
tanto en el sueño REM como en el SWS se asociaron con un gasto total de energía sin cambios,
mayor oxidación de carbohidratos y menor oxidación de grasas, lo que puede predisponer a su
peso ganancia.186 Estudios epidemiológicos prospectivos que relacionan la calidad de sueño
deficiente con el riesgo de diabetes Los estudios epidemiológicos múltiples han proporcionado
evidencia de una asociación entre la calidad de sueño deficiente autoinformada y la
prevalencia o incidencia de diabetes, después de controlar la edad, el IMC y otros factores de
confusión. Es de destacar que en seis de siete estudios prospectivos que examinaron
problemas autoinformados (p. Ej., Dificultad para iniciar o mantener el sueño, el uso de
somníferos o la queja de insomnio), la mala calidad del sueño se asoció con un mayor riesgo de
diabetes.166,170,173,187-190 Meta -análisis
de estos estudios encontraron que la dificultad autoinformada para iniciar el sueño se asoció
con un mayor riesgo de diabetes (RR: 1.57; ~ 18,000 participantes), y la dificultad
autoinformada para mantener el sueño también predijo el desarrollo de diabetes (RR: 1.84; ~
24,000 participantes) .178 Insomnio T aquí hubo muy pocos estudios de variables hormonales
y metabólicas en sujetos con insomnio diagnosticado por un médico. Un estudio bien
documentado191 en pacientes con insomnio reveló que las personas con menor tiempo de
sueño total tienen niveles más altos de cortisol a lo largo de la noche (Figura 20-8). Algunos
otros estudios también han demostrado que el insomnio se asocia con niveles elevados de
cortisol y norepinefrina192-194. No está claro si este hipercortisolismo relativo es el resultado
de la fragmentación del sueño y la pérdida de sueño asociada o, alternativamente, si la
hiperactividad del eje corticotrópico Está causando hiperarousal e insomnio. Opiniones
recientes sobre el insomnio crónico proponen que se trata de un trastorno de hiperactividad
tanto durante la noche como durante el día, con una hiperactividad asociada del eje
hipotalámico-hipofisario-suprarrenal.195,196 Un estudio de base poblacional con un total de
1741 hombres y mujeres encontró que el insomnio la corta duración del sueño se asoció con
mayores probabilidades de diabetes.197 Un estudio pequeño en el que participaron 14
pacientes con insomnio encontró niveles disminuidos de ghrelina nocturna, lo que proporciona
evidencia de una posible desregulación del balance energético en esta población de
pacientes.198 Apnea obstructiva del sueño T aquí hay evidencia sustancial vinculación de la
AOS con anomalías del metabolismo de la glucosa, incluida la resistencia a la insulina, la
intolerancia a la glucosa y un mayor riesgo de diabetes tipo 2. Para obtener un resumen del
estado actual del conocimiento, se remite al lector a la Sección 14 del presente volumen, así
como a las revisiones recientes.199.200 La OSA también se asocia con trastornos en el control
del peso y la regulación neuroendocrina del apetito. De hecho, los pacientes con AOS parecen
más predispuestos al aumento de peso que los sujetos con obesidad similar sin AOS20. Se
observó que los niveles de grelina aumentaron en los pacientes con AOS en comparación con
los controles en la mayoría, 202-204 pero no en todos, 205 estudios. Los niveles elevados de
leptina en OSA, después de controlar el IMC, se informaron en estudios anteriores, 201,206,
mientras que estudios más recientes no encontraron diferencias entre los pacientes apneicos y
los controles emparejados con IMC205. Se cree que la hiperleptinemia en OSA refleja la
resistencia a la leptina.201 Aunque la mayoría de los estudios tienen se demostró que los
niveles de ghrelina reducidos después del tratamiento con presión positiva continua en la vía
aérea (CPAP) de la AOS, 204,207,208 un estudio no encontró diferencias en los niveles de
ghrelina después de la CPAP.209 Los niveles de leptina también disminuyeron
sistemáticamente después del tratamiento con CPAP.204,209 Sin embargo, los hallazgos del
efecto De CPAP sobre peso corporal o adiposidad visceral se mezclan. La pérdida de peso se
informó en un estudio después de 6 meses de CPAP, mientras que en otros estudios se
observó un aumento de peso después del uso de CPAP.208,211 En un ensayo multicéntrico
controlado aleatorizado, el mayor aumento de peso se encontró en los que más cumplían con
CPAP.212. un programa de reducción de peso no ha resultado en una mayor pérdida de
peso.213,214 Si la pérdida de peso es importante, la pérdida de grasa visceral es mucho más
relevante desde el punto de vista metabólico. Nuevamente, los estudios han arrojado
resultados contradictorios.215-219 Alteraciones relacionadas con la edad relacionadas con el
sueño: implicaciones para la función endocrina El envejecimiento normal se asocia con
alteraciones pronunciadas relacionadas con la edad en la calidad del sueño, que consisten
principalmente en una reducción marcada de SWS (etapas 3 y 4 ), una reducción en las etapas
REM y un aumento en el número y la duración de los despertares que interrumpen el sueño
(ver Capítulo 3). Cada vez hay más pruebas de que estas alteraciones en la calidad del sueño
pueden provocar trastornos neuroendocrinos, lo que sugiere que algunas de las características
hormonales del envejecimiento pueden reflejar en parte el deterioro de la calidad del
sueño.220 Hormona de crecimiento El Eje T aquí son interacciones mutuas entre la actividad
somatotrópica y el sueño. Es evidente tanto en edades jóvenes como mayores. Las diferencias
de sexo y edad se ilustran en los paneles superiores de la Figura 20-9. En hombres jóvenes
normales, existe una relación dosis-respuesta entre el SWS o la actividad de onda lenta y la
secreción de GH, y el pulso de GH que se inicia en el sueño es a menudo el pulso más grande
observado en el lapso de 24 horas. En joven normal mujeres, los pulsos de GH durante el día
son más frecuentes, y el pulso del conjunto de sueño, aunque generalmente está presente, es
más pequeño.221,222 En adultos mayores sanos, en ambos grupos de género, se produce una
cantidad significativa de la secreción de GH a última hora de la noche, antes de la hora habitual
de acostarse. momento en que la secreción de GH suele ser quiescente en adultos jóvenes.223
Tales pulsos de GH en reposo pueden aparecer en sujetos jóvenes cuando se estudian en un
estado de deuda del sueño.28 En hombres mayores, pero no en mujeres, la relación
cuantitativa entre la actividad delta / delta y la actividad del sueño. la liberación de GH de
inicio persiste. Por el contrario, en mujeres mayores, la liberación de GH antes del sueño
inhibe tanto la cantidad de GH secretada durante el sueño como la consolidación del sueño,
como lo demuestran las correlaciones negativas entre la secreción de GH y el mantenimiento
del sueño.223 El impacto del envejecimiento en la cantidad de SWS y en la GH la liberación en
hombres sanos ocurre con una cronología similar caracterizada por disminuciones importantes
desde la edad adulta temprana hasta la mediana edad (Figura 20-10) .224 Se encontró que las
cantidades reducidas de SWS son un factor predictivo significativo de la reducción de la
secreción de GH en la vida media y tardía, independientemente de años. La observación de
que los niveles de factor de crecimiento similar a la insulina I, la hormona secretada por el
hígado en respuesta a la estimulación con GH, se correlaciona con las cantidades de SWS225 es
consistente con este hallazgo. La deficiencia relativa de GH en adultos mayores se asocia con
un aumento del tejido adiposo y la obesidad visceral, una reducción de la masa y la fuerza
muscular y una menor capacidad de ejercicio. La persistencia de una relación consistente entre
el SWS y la secreción de GH en hombres mayores sugiere que los medicamentos que estimulan
de manera confiable el SWS en adultos mayores pueden representar una nueva estrategia
para la terapia de reemplazo de GH. Secreción de prolactina Tanto en hombres como en
mujeres, la mayor parte de la liberación diaria de PRL se produce durante el sueño,
independientemente de la edad. Los paneles inferiores de la Figura 20-9 ilustran los perfiles
típicos en hombres y mujeres jóvenes y mayores no obesos sanos. La diferencia de sexo es
evidente tanto durante el día como durante la noche en la edad adulta, pero en la edad
avanzada solo se ven afectados los niveles nocturnos. Un aumento de casi el 50% de la
elevación nocturna de la PRL es evidente en hombres y mujeres de edad avanzada.226 Esta
alteración endocrina relacionada con la edad puede reflejar en parte el mayor número de
despertares (que inhiben la liberación de PRL) y la disminución de las etapas de REM (que
estimulan la liberación de PRL ) .223 Además de su papel en el control de la lactancia y el
comportamiento de los padres, la PRL tiene múltiples acciones, incluso sobre el metabolismo y
la inmunorregulación. Las alteraciones relacionadas con la edad en la arquitectura del sueño y
su impacto en la liberación nocturna de PRL podrían afectar el envejecimiento saludable. El Eje
T hipofisario-suprarrenal aquí presenta alteraciones muy consistentes y específicas del sexo en
el patrón diurno de la secreción basal de cortisol durante toda la vida.227 La Figura 20-9
muestra perfiles de 24 horas típicos de hombres y mujeres jóvenes y mayores. En la edad
adulta temprana, los niveles generales de cortisol son más bajos en las mujeres que en los
hombres porque la respuesta femenina a la señal circadiana de la madrugada es más lenta y de
menor magnitud y el retorno a la inactividad es más rápido. En los hombres, el período de
inactividad nocturna es más corto, y la elevación en la madrugada es más alta y más
prolongada. Durante el envejecimiento parece haber una disminución progresiva en la
inhibición endógena de la secreción nocturna de cortisol tanto en hombres como en mujeres,
como se refleja en un retraso del inicio del período de reposo y niveles más altos de cortisol
nocturno.
En contraste con la rápida disminución de la secreción de SWS y GH desde la edad adulta
temprana hasta la mediana edad, el impacto de la edad en el sueño REM, la fragmentación del
sueño y los niveles de cortisol nocturnos no se manifiesta hasta más adelante en la vida. Como
se ilustra en la Figura 20-10, el sueño REM, el despertar después del inicio del sueño y los
niveles de cortisol nocturnos siguen la misma cronología de envejecimiento, es decir, sin
alteración hasta la mediana edad y luego un aumento constante desde la mediana edad hasta
la vejez.224 Relación negativa entre la pérdida de sueño REM en la vejez y la incapacidad para
lograr o mantener la quiescencia del eje corticotrópico. Tanto los estudios en animales como
en humanos han indicado que los efectos perjudiciales de la hiperactividad de HPA son más
pronunciados en el momento de la depresión del ritmo que en el momento del pico. Por lo
tanto, los aumentos moderados en los niveles de cortisol nocturnos podrían facilitar el
desarrollo de trastornos centrales y periféricos asociados con el exceso de glucocorticoides,
como los déficits de memoria y la resistencia a la insulina, y promover aún más la
fragmentación del sueño. Eje pituitario-gonadal Una disminución progresiva en los niveles de
testosterona ocurre con el envejecimiento en hombres normales. A partir de los 30 a 40 años
de edad, las concentraciones de testosterona disminuyen entre un 1% y un 2% por año. En los
hombres ancianos, la variación diurna de la testosterona aún es detectable, pero el aumento
nocturno está notablemente amortiguado.59 Un estudio reciente indicó que la considerable
variabilidad interindividual de los niveles de testosterona en hombres ancianos sanos podría
estar relacionada en parte con las diferencias en la calidad del sueño.70 De hecho Los niveles
de testosterona matutinos tanto totales como libres (es decir, biológicamente activos) se
correlacionaron significativamente con el tiempo total de sueño alcanzado durante una noche
de polisomnografía de laboratorio. Una diferencia en el tiempo total de sueño entre 4.5 y 7.5
horas se tradujo en una diferencia clínicamente significativa en los niveles totales de
testosterona debido a que las concentraciones alrededor de 200 a 300 ng / dL se consideran
en el límite inferior para los hombres mayores, y las concentraciones alrededor de 500 a 700
ng / dL representan valores medios normales típicos de adultos jóvenes sanos. Se encontró
una correlación robusta similar con la cantidad habitual de sueño nocturno controlada por
actigrafía en el hogar.70 Por lo tanto, es importante preguntar sobre el sueño deficiente o
insuficiente en la interpretación y el manejo de los niveles bajos de testosterona en hombres
mayores. Trastornos del sueño en trastornos metabólicos y endocrinos Obesidad La obesidad
es un factor de riesgo importante para OSA.228 Las quejas de somnolencia diurna pueden
estar presentes en sujetos obesos, incluso en ausencia de OSA.229-232 En sujetos obesos sin
OSA, puede haber trastornos en el sueño arquitectura, que incluye un sueño más ligero y más
fragmentado en comparación con los controles no obesos.230 Los pacientes con obesidad
grave sin OSA pueden tener latencias de sueño significativamente más cortas que los controles
magros de la misma edad.229 Se ha encontrado somnolencia diurna excesiva en el 35% de los
sujetos obesos (IMC: 40 ± 6 kg / m2) sin OSA en comparación con el 2,7% en controles no
obesos pareados por edad.232 Se ha propuesto que la somnolencia y fatiga diurnas excesivas
(es decir, cansancio sin mayor propensión al sueño) en individuos obesos sin OSA pueden
deberse a una interrupción de La homeostasis del sueño causada por el nivel elevado Las
citoquinas somnogénicas proinflamatorias liberadas por la grasa visceral (interleucina-6 y
factor de necrosis tumoral-α) .233 En una cohorte de 1300 hombres y mujeres de mediana
edad que tenían 1 noche de polisomnografía de laboratorio, el 47% de los sujetos obesos
informaron trastornos subjetivos del sueño (insomnio, dificultad para dormir, somnolencia
diurna excesiva) en comparación con el 26% de los individuos no obesos. Por lo tanto, la
asociación entre el sueño corto y el IMC alto evidenciado en múltiples estudios
epidemiológicos puede reflejar en parte la alta prevalencia de trastornos del sueño y estrés
emocional.234 Diabetes tipo 2 Dos estudios clínicos han examinado la relación entre la
duración y la calidad del sueño y el control glucémico en diabetes tipo 2. El primer estudio
administró el cuestionario de calidad del sueño de Pittsburgh a 161 pacientes diabéticos
afroamericanos.235 Una mayor deuda percibida del sueño o una menor calidad del sueño se
asoció con un control glucémico más deficiente después de controlar la edad, el sexo, el IMC,
el uso de insulina y la presencia de complicaciones.235 Es importante destacar que la
magnitud de estos efectos de la duración o calidad del sueño fue comparable a la de los
medicamentos antidiabéticos orales de uso común. El segundo estudio utilizó actigrafía en 47
pacientes diabéticos y 23 controles no diabéticos en condiciones de vida libre. Después de
ajustar la edad, el sexo y la escolaridad, las medidas de fragmentación del sueño fueron
significativamente mayores en los pacientes con diabetes, y el control glucémico se
correlacionó inversamente con la eficiencia del sueño.236 En los pacientes con diabetes tipo 2,
se encontró la prevalencia de AOS según la polisomnografía. para ser alto, con un rango de
58% a 86% (Figura 20-11) .237-244 Un análisis retrospectivo de un total de 16,066 pacientes
diabéticos de 27 prácticas de atención primaria encontró que solo el 18% fue diagnosticado
con OSA, lo que sugiere que la OSA puede no reciben tratamiento en la mayoría de los
pacientes diabéticos.245 También hay evidencia que sugiere que la presencia y la severidad de
la OSA no tratada pueden estar asociadas con un control deficiente de la glucosa en pacientes
diabéticos tipo 2.199,239,243,246,247 En el Estudio del sueño CARDIA, los participantes con
diabetes tipo 2 tenían más El sueño fragmentado o el insomnio tuvieron mayor glucosa en
ayunas y niveles de insulina.246 Un estudio reciente indicó que los eventos obstructivos en el
sueño REM en lugar del sueño NREM pueden tener más efectos metabólicos adversos en los
pacientes diabéticos.247 Varios estudios de intervención han examinado si el tratamiento con
CPAP de la OSA tiene efectos beneficiosos sobre el control glucémico en el tipo 2 pacientes
diabéticos. Aunque los estudios no controlados fueron generalmente positivos, 248-252 un
ensayo controlado aleatorio no encontró efectos beneficiosos de la CPAP sobre el control
glucémico en pacientes con diabetes tipo 2.253 En particular, este estudio negativo informó un
uso terapéutico nocturno promedio de CPAP de solo 3,6 horas.253 Poliquístico Síndrome de
ovario El SOP, el trastorno endocrino más común de las mujeres premenopáusicas, se
caracteriza por hiperandrogenismo, obesidad, resistencia a la insulina y un riesgo elevado de
diabetes tipo 2. La resistencia a la insulina se conoce a menudo como un "sello" de PCOS. La
OSA está presente en al menos el 50% de las mujeres con PCOS.254-259 En un estudio, se
encontró que cerca de dos tercios de las mujeres con PCOS tenían mala calidad de sueño, y el
45% tenía somnolencia diurna crónica.258 En un estudio con 52 mujeres con PCOS y 21
mujeres sin SOP de edad e IMC similares, se encontró que la AOS era un determinante
importante de la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa y la diabetes tipo 2 en el
SOP.257.
Tanto la prevalencia de tolerancia deteriorada a la glucosa como el grado de resistencia a la
insulina aumentaron en proporción directa a la gravedad de la AOS.257 Ocho semanas de
tratamiento con CPAP de la AOS en mujeres obesas con SOP llevaron a una mejora en la
sensibilidad a la insulina y disminuyeron el rendimiento simpático según lo evaluado por 24
-hora perfiles de catecolaminas plasmáticas.260 La magnitud de estos efectos beneficiosos se
moduló por las horas de uso de CPAP y el grado de obesidad.260 Aunque la evidencia actual
apunta a la importancia de la identificación sistemática y el tratamiento de OSA en el manejo
de pacientes con SOP La mayoría de los clínicos que tratan el SOP hoy en día aún no son
conscientes del alto riesgo de OSA en esta población de pacientes.261 LA PERLA CLÍNICA El
sueño ejerce efectos moduladores marcados en la mayoría de los componentes del sistema
endocrino y tiene un impacto importante en la regulación de la glucosa. Tanto el laboratorio
como los estudios epidemiológicos acumulan pruebas que indican que la pérdida de sueño y la
mala calidad del sueño se asocian con trastornos hormonales y un mayor riesgo de obesidad y
diabetes. Los trastornos del sueño también pueden exacerbar la gravedad de una condición
existente. Los hallazgos sugieren que parte de la constelación de alteraciones hormonales y
metabólicas que caracterizan el envejecimiento normal puede reflejar el deterioro de la
calidad del sueño. Las estrategias para mejorar la calidad del sueño pueden tener efectos
beneficiosos sobre la función endocrina y metabólica. RESUMEN El sueño ejerce importantes
efectos moduladores en el sistema endocrino. El tiempo, la duración y la calidad del sueño
también pueden afectar el sistema circadiano y su control de la liberación y acción de la
hormona. Las vías que median el impacto del sueño en la función endocrina y el metabolismo
incluyen la actividad de los factores de liberación e inhibición hipotalámicos en la liberación de
hormonas hipofisarias y el control del sistema nervioso autónomo de los órganos endocrinos.
Los efectos moduladores del sueño no se limitan a las hormonas de los ejes hipotalámico-
hipofisario; estos efectos también se observan para las hormonas que controlan el
metabolismo de los carbohidratos, la regulación del apetito y el balance de agua y electrolitos.
La pérdida de sueño se asocia con trastornos de la secreción de hormonas y el metabolismo,
que pueden tener relevancia clínica, en particular porque la reducción parcial voluntaria del
sueño se ha convertido en un comportamiento muy frecuente en la sociedad moderna. La
reducción de la calidad del sueño también afecta negativamente la liberación endocrina y el
metabolismo. Las principales enfermedades metabólicas como la obesidad, la diabetes tipo 2 y
el síndrome de ovario poliquístico se asocian con trastornos del sueño, que pueden promover
el desarrollo o exacerbar la gravedad de la enfermedad. Las estrategias para revertir los
decrementos en la duración o calidad del sueño pueden tener efectos beneficiosos sobre la
función endocrina y metabólica.