PATOLOGA BENIGNA DE ESFAGO

Dr. Hector Javier Togo Peraza R1 Ciruga General, HGZ 1 Colima.

Anatoma

Inicia en la sexta cervical Termina en el cardias Longitud: 25-28 cm Tres estrechamientos.

Fisiologa Deglucin

Duracin 1.5 seg. Fase Oro farngea Fase Esofgica

Fase Oro farngea

1.- Elevacin de la lengua 2.- Movimiento posterior de la lengua. 3.- Elevacin del paladar blando. 4.- Elevacin del hiodes. 5.- Elevacin de la laringe. 6.- Movimiento de la epiglotis.

Fase Esofgica

La comida pasa al estomago contra un gradiente de 12 mmHg. La perstasis primaria dura 9 segundos viaja a una velocidad de 2-4 cm/s. Presin de 30-120 mmHg. La perstasis secundaria se produce sin movimientos oro farngeos. La peristalsis terciara, no son propulsoras, frecuencia 40-50/hr. Presin mxima 13 mmHg

Reflujo fisiolgico

Al estar despierto y de pie:

Mayor

PIA en bipedestacin Mayor tonicidad del EEI en decubito.

Reflujo fisiolgico

Factores que disminuyen el tono del LES:

Colecistoquinina, estrgenos, glucagon, progesterona, somatostatina, secretina. Anti colinrgicos, barbitricos, bloqueadores de calcio, cafena, diacepam, dopamina, meperidina, prostaglandina E1 y E2

Evaluacin de la funcin esofgica

Se dividen dependiendo su finalidad:

Detectar

anormalidades estructurales. Detectar anormalidades funcionales Detectar el aumento de la exposicin esofgica al jugo gstrico Valorar la funcin duodenogstrica.

Pruebas para detectar anormalidades estructurales.

Evaluacin radiogrfica:
Trago

de bario.

Puede

demostrar hernias hiatales, defectos de llenado, divertculos, estenosis, dilatacin. El estudio debe contener al estmago y duodeno.

Pruebas para detectar anormalidades estructurales.

Evaluacin endoscpica.
En

cualquier paciente con disfagia, an con estudio radiogrfico normal.

directamente las

Observar

lesiones.
Evaluar

esofagitis/Barret

Evaluacin endoscpica.

Esofagitis, 4 grados.
I:

Erosiones circulares, pequeas, no confluentes. II: Erosiones lineares con tejido de granulacin que sangran al ser tocadas. III: Erosiones lineares coalescentes en un patrn circular con prdida de epitelio y apariencia de empedrado. IV: Presencia de estenosis.

Evaluacin endoscpica.

Esfago de Barret
Epitelio

columnar en esfago. Se confirma con biopsia. Degeneracin maligna 1%/ao.

Aparecen

85% en la unin escamocolumnar Virtualmente todos en los 2 cm a la periferia de la unin.

Evaluacin endoscpica

Hernia hiatal
Confirmada

endoscpicamente al encontrar pliegues gstricos 2 cm o ms por arriba de los mrgenes de la crura diafragmtica

Pruebas que detectan anormalidades funcionales

Manometra estacionaria.
Confirma

Acalasia, espasmo esofgico difuso, en cascanueces, hipertensivo. Esencial preoperatoriamente para ciruga antirreflejo.

Manometra estacionaria.

El esfnter defectuoso se identifica al presentar:

Presin

de EEI menor a 6 mmHg. Longitud expuesta a presin positiva abdominal de 1 cm o menos. Longitud del esfnter de 2 cm o menos.

Pruebas para detectar incremento en la exposicin de jugo gstrico

Phmetra
Gold

Standard para ERGE Requiere un periodo de 24-48 hrs. Sensibilidad y especificidad 96%.

Pruebas para detectar incremento en la exposicin de jugo gstrico

Deteccin radiogrfica del reflujo

gastroesofgico.
Sensibilidad

40%.

Vaciamiento gstrico: Sujetos normales vacan 59% de la comida en 90 minutos.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico.

Reconocida como un problema clnico a mediados de los aos 30s Se identifico como causa de esofagitis hasta despus de la 2da guerra mundial.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico.

Sntomas:
Ardor

precordial.

Agravada

por comida picante o grasosa, caf y en posicin supina. severo

Regurgitacin
Particularmente

por la noche.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico.

Disfagia

Sntoma ms especfico de enfermedad esofgica

Dolor torcico

50% de los pacientes con dolor torcico y normalidad de funcin cardica y arteriografa coronaria presentan phmetra 24 hrs positiva.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico.

Falla en los mecanismos anti reflujo. Esfago:

LES

con presin basal menor de 6 mmHg. Longitud esfinteriana menor de 2 cm. Longitud intrabdominal menor a 1 cm.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico.

Relacin entre hernia hiatal y ERGE

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico.

Complicaciones
150 casos consecutivos con RGE comprobado.
Complicaciones Ninguna Esofagitis E. Estenosis Barret Total No. 59 47 19 25 150 Esfinter normal % 58 23 11 0 Esfinter defectuoso % 42 77 89 100

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Relacin del tipo de reflujo con la lesin No lesin Reflujo gstrico Reflujo gastroduodenal 15 (54%) 13 (38%) Esofagitis 13 (38%) 21 (62%) Barret NC. 8 (32%) 17 (68%) Barret C. 1 (8%) 12 (92%

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Relacin entre tiempo de exposicin y lesin

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Esfago de Barret Cualquier longitud de mucosa columnar identificable endoscpicamente que se prueba con biopsia, una metaplasia intestinal.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Esfago de Barret La mayora de los pacientes asintomticos. Hipersecrecin gstrica en 44%.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Esfago de Barret Las estenosis ocurren en la unin escamocolumnar. Adenocarcinoma en 1/100/ao.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Tratamiento mdico. Medidas higinico-dieteticas. Anti-H2, IBP, Procinticos.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Tratamiento de sntomas persistentes. IBP a altas dosis (Omeprazol 40 mg/d)

Cura

la esofagitis leve. Cura 50% de las esofagitis severas.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

80%

presentarn recurrencia en los seis meses posteriores a la descontinuacin. mayora requerirn tratamiento vitalicio.

La

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Abordaje teraputico sugerido.

1.-

Bloqueo H2.
falla o recurren los sntomas inmediatamente

Si

2.-

Endoscopa + Phmetra + Manometra.

Si

existe reflujo supino, disfuncin esofgica, esofagitis erosiva, esfago de Barret, defecto del EEI

3.-

Ofrecer ciruga laparoscpica antireflujo

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Tratamiento quirrgico. 20-50% no responden a tto. Mdico. Indicaciones: EEI estructuralmente deficiente. Pacientes menores de 49 aos Esofagitis severa sintomtica Estenosis

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Evaluacin preoperatoria.
1.-Manometra
Valora

esofgica

si se cuenta con la suficiente fuerza para vencer la valvula recontruida.

Peristalsis normal: Funduplicatira 360 Peristalsis anormal: Funduplicatura parcial.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Evaluacin preoperatoria.
2.-

Trago de bario.
la longitud esofgica, para evitar tensin.

Valora

Hernia hiatal deslizante que no reduce en bipedestacin. Hernia hiatal que mide ms de 5 cm entre la crura diafragmtica y la unin gastroesofgica.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Evaluacin preoperatoria.
3.-

Preguntar si padece nausea, vmito, prdida del apetito

Secundario

a reflujo gastroduodenal.

Puede fallar la ciruga antireflujo

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Evaluacin preoperatoria.
4.-Evaluar
2-3

la presencia de H. pylori.

% de los pacientes sometidos a cx desarrollarn ulceras gstricas o duodenales secundaria a hipersecrecin.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Principios de la ciruga antireflujo.

1.-

Restaurar la presin del EEI al menos al doble de la presin intragastrica en reposo y mantener una longitud de al menos 3 cm.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Principios de la ciruga antireflujo.

2.-

Aumentar el esfago intrabdominal a 1.5-2.5

cm

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Principios de la ciruga antireflujo.

3.-

Permitir la relajacin del cardias reconstruido.

A.

Solo el fondo gstrico deber ser usado para rodear al esfnter B. No usar cuerpo al envolver el esfnter pues este no relaja con la deglucin C. Evitar dao a los nervios vagos.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Principios de la ciruga antireflujo.

4.-

La funduplicatura no debe aumentar la resistencia del esfnter relajado a un nivel mayor que la potencia de la perstasis esofgica.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Principios de la ciruga antireflujo.

5.-

La ciruga deber realizarse sin tensin

tensin aumenta la incidencia de recurrencia.

La

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Abordaje:
Laparoscpico:
Esfago

con contractibilidad y longitud normales.

Transtorcico:
Preferido

esfagos con longitud disminuida. Se realiza Gastroplasta de Collis para aumentar la longitud.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Funduplicatura de Nissen.
xito

en ms del 90%
esenciales:

Elementos

Preservacin de ambos nervios vagos Movilizacin circunferencial del esfago Cerrar la crura posteriormente Divisin de los vasos cortos y el fondo posterior Creacin de una funduplicatura corta sobre el dilatador esofgico.

Funduplicatura de Nissen

Abordaje laparoscpico.

Cinco puertos de 10 mm. La diseccin se inicia en la porcin del omento gastroheptico sobre la rama heptica del nervio vago anterior. Se diseca la circunferencia de la crura diafragmtica El esofago es movilizado y anclado anterior y a la izquierda de la cruza con 3-4 suturas interrumpidas de seda 0. La mobilizacin completa del fundus permite una funduplicatura sin tensin. Los vasos cortos sobre el tercio superior de la curvatura mayor son divididos. La pared posterior del fundus es llevada detrs del esofago hacia el lado derecho. La pared anterior del fundus es llevada anterior al esfago nvolviendo al esfago. Se sutura con hilo no absorbible.

Funduplicatura de Nissen

Funduplicatura de Nissen

Funduplicatura de Nissen

Funduplicatura de Nissen

Funduplicatura de Nissen

Funduplicatura de Nissen

Funduplicatura de Nissen

Funduplicatura de Nissen

Abordaje Transtorcico
Indicaciones
Reparacin

de hernia hiatal previa Paciente que requiere miotoma para acalasia o espasmo difuso Paciente que requiere Gastroplasta de Collins Hernia hiatal deslizante que no reduce en bipedestacin Patologa pulmonar asociada Paciente Obeso.

Funduplicatura de Nissen.

Resultados en pacientes con Barret

Autor Ao # pacientes % Excelente Aos de seguimiento

Starnes
Williamson DeMeester McDonald Ortiz

1984
1990 1990 1996 1996

8
37 35 113 32

75
92 77 82.2 90.6

2
3 3 6.5 5

Funduplicatura de Nissen

Esfago de Barret
La

regresin histopatolgica ocurri en 28 de 77 pacientes (36.4%) despus de una ciruga anti reflujo y en uno de 14 (7.1%) de aquellos tratados con IBP (P<0.03).

Funduplicatura de Nissen
Esfago

de Barret. Debern continuar bajo vigilancia endoscpica.

Displasia

de bajo grado: biopsias despus de 12 semanas con dosis altas de anticidos. Displasia de alto grado: Reseccin esofgica, existe una probabilidad de 50% que tenga Ca invasivo.

Bibliografa

Anatoma humana. Martini, Timmons, Tallitsch, Editorial Pearson Addison Wesley, Sexta edicin 2009 Schwartzs, Principios de ciruga. F Charles Brunicrdi. Editorial McGrawHill, 2010, UptoDate Database 19.3. 2012. Sabinston Textbook of Surgery Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox Editorial Elsevier, 2012