Olga Lucia Acosta N Oficina de CEPAL en Bogot 12 de Marzo de 2013

REFLEXIONES A PARTIR DE DOS TRABAJOS RECIENTES:

V. Sistema de Salud y Democracia: el caso de Colombia

Ursula Giedion Olga Luca Acosta 2011

Capitulo 3
Financiacin de la Seguridad Social en Salud: Fuentes de recursos y su administracin. Problemas y alternativas
Catalina Gutirrez Escuela de Gobierno Universidad de los Andes Olga Lucia Acosta CEPAL Eduardo Alfonso Consultor

Principales innovaciones de la reforma colombiana al sistema de salud

1. 2. 3. 4. Plan explcito de beneficios Aseguramiento para toda la poblacin Aporte solidario en las contribuciones Sector privado en aseguramiento y prestacin de servicios 5. .

Asegura -miento

Acceso, uso y prot. financie ra

Equidad

Financia miento

Distrib. del gasto pblico

A pesar de estos hechos:

CRISIS DEL SISTEMA

RESULTADOS

Aseguramiento

Acceso, uso y proteccin financ.

Impacto del aseguramiento en acceso Rgimen Subsidiado

Reduce las barreras de acceso RS aumenta acceso y uso de servicios, en especial en zonas rurales
Aumenta el uso de servicios ambulatorios Mayor nmero de nios con esquema de vacunacin completos Aumenta el acceso a servicios prenatales y de parto
Fuente: Health Affairs 2009, Giedion et al.
8

Se han reducido las brechas con un gran impacto en los ms pobres y en reas rurales,
Grfico 15: Atencin prenatal adecuaday mdica al parto por quintil de riqueza. 1995-2005
Atencin prenatal adecuada Atencin mdica al parto

100

100 90
% Atencin mdica al parto

Equidad

90
% Atencin prenatal

80 70 60
1990

80 70 60
1990

50 40 30
q1 q2 q3 q4

1995 2000 2005

50 40 30

1995 2000 2005

q5

q1

q2

Quintil de riqueza

q3 Quintil de riqueza

q4

q5

Fuente: Flrez et al. 2007

Pero, persisten brechas de equidad en aseguramiento, acceso, uso y estado de salud

Grfico 4: Inequidades en Atencin profesional en salud. 2005
80 75
% Atencin profesional

Equidad

70 65 60 55 50 45 Zona Regin Gnero Riqueza

Fuente: Flrez et al. 2007

Probabilidad de recibir servicios profesionales de salud en caso de necesitarlo

Evolucin Gasto total en seguridad social en salud (En % del PIB)

El gasto total en salud habra pasado de representar cerca de 3 puntos del PIB en 1990 a 7,5% del PIB en 2009 y a 8,3% del PIB en el 2011, segn estudio reciente de Fedesarrollo. El 80% proviene de recursos pblicos (contribuciones e impuestos) y el 20% de recursos privados y dentro de estos de gasto de bolsillo
Fuente: Barn G. Ministerio de la Proteccin Social - PARS. Cuentas de Salud de Colombia 1993 - 2003. Ed Scripto Bogot 2007.

Financiamiento

Incidencia del gasto pblico

Distribucin del gasto en aseguramiento subsidiado en la perspectiva sectorial

Focalizacin de subsidios por sector, 2003
100 90 80 70 61.5 60 50 40 30 Educacin 20 10 0 40% ms pobre
Estudio Lasso F. et al. Incidencia del Gasto Pblico. 2005.

93

72.4

47 33

50.6 Servicios Pblicos 33.2 Vivienda

17.4 11.4 2.3 40% ms rico Atencin menor de 7 aos (ICBF y otros) Regimen subsidiado Perspectiva sectores

Incidencia del gasto pblico

La reforma ha mostrado ser altamente redistributiva a favor de los dos primeros quintiles
Subsidios netos en proporcin del ingreso del hogar
Quintil 1992 (Molina, Giedion 1995) 1 2 6.2 3.7 2003 (Florez, Acosta 2006) 49.2 16.2 2008 (Nuez, 2008) 38,6 16,5

3
4 5

1.8
1.0 0.1

8.7
3.7 -2.9

9,7
5,9 1,7

Los quintiles ms pobres reciben un subsidio sensiblemente mayor en proporcin de su ingreso

Incidencia del gasto pblico

Impacto del Sistema de Salud en la reduccin de la pobreza y la desigualdad

Reduccin Pobreza Contributivo Subsidiado Vinculado Total -2.14 -2.43 -0.25 -4.78 Reduccin del Gini -0.76 -1.70 -0.15 -2.54

Fuente: Nuez J. (2009) con base en Encuesta de Calidad de Vida de 2008

El sistema de salud tiene el mayor impacto en reduccin de la pobreza y la desigualdad

Ms all de los datos duros

Y a pesar de todo, un sistema sin legitimidad

Ms all de los hechos:
Un sistema de salud no slo debe avanzar en acceso y en uso sino especialmente en mejores resultados en salud; Debe adems ser percibido como legtimo por la poblacin para ser sostenible La poblacin est descontenta y gran parte de los actores estn (por una vez) de acuerdo en que se necesita una reforma total, estructural, de fondo del sistema de salud.

Temas pendientes
1. La ausencia de lmites y la necesidad de fijarlos con legitimidad. 2. Fragmentacin. Mensaje de fondo: competencia y separacin de funciones y trade-off en coordinacin, interaccin, toma de decisiones 3. Homogeneidad de polticas y heterogeneidad real. Qu polticas para un pas desigual? 4. Qu financiamiento para un pas con las caractersticas de Colombia? 5. Retos de la mezcla pblico-privada

Temas pendientes en la bsqueda de una poltica pblica que garantice el derecho a la salud y que sea sostenible?

Los retos de la mezcla pblico privado

Segmentacin y fragmentacin: qu consecuencias y qu origen?

Qu poltica para legitimar el sector salud?

Con qu recursos igualar el plan de beneficios (como expresin del alcance del derecho de a la salud )?

Cmo decir no
con legitimidad?

Cmo garantizar el derecho de salud en un pas heterogneo?

El sistema de salud es solo un componente del Sistema de Proteccin Social

SISTEMA DE PROTECCIN SOCIAL APROBADO POR EL PND 2010-2014

19

Riesgos propios ciclo vital Riesgos transversales

Mortalidad materna-infantil, cuidado prenatal, atencin parto; abandono, identificacin, vacunacin, desnutricin, trabajo infantil.

Inasistencia, desercin o repitencia escolar; pertinencia, calidad de la educacin; trabajo infantil; embarazo adolescente; abandono, pandillismo, descohesin social.

Desempleo, empleo precario, informalidad, no cotizacin al sistema

Abandono, maltrato, inasistencia en salud, Ausencia de cuidado, falta de ingresos

No suavizacin del consumo, pobreza, fenmenos climticos, hacinamiento, falta de vivienda, exclusin social/poltica, discapacidad, violencia, reclutamiento forzado, desplazamiento
SISTEMA DE SALUD SISTEMA DE PENSIONES, CESANTAS Y BEPS VIVIENDA DE INTERS SOCIAL Y PRIORITARIO

Seguridad Social Integral Acumulacin Activos Formacin Capital Humano Manejo de Riesgos Promocin Social
PROGRAMA DE ATENCIN INTERGAL A LA PRIMERA INFANCIA

PROGRAMAS DE MICROCRDITO

PROGRAMAS DE FORMACIN E INTERMEDIACIN LABORAL DEL SENA; JVENES EN ACCIN SISTEMA NACIONAL PARA LA PREVENCIN Y ATENCIN DE DESASTRES

FAMILIAS EN ACCIN, RED JUNTOS PARA SUPERACIN DE LA POBREZA EXTREMA

TENSIONES

APROVECHAMIENTO DEL BONO DEMOGRFICO (INVERSIN EN JVENES)

INFORMALIDAD

SOSTENIBILIDAD FINANCIERA

PROTECCIN SOCIAL RURAL Y POBLACIONES DIVERSAS Y HETEROGNEAS

Los desafos de la regin van en la misma direccin

1. Poblacin heterognea y brechas de proteccin:
PS debe satisfacer demandas de variados grupos etarios () y de los distintos grupos poblacionales 2. Regulacin de los mercados de trabajo: Mejorar las condiciones (remuneracin, empleabilidad) de los ms vulnerables (mujeres, jvenes y grupos continuamente excluidos de la formalidad) 3. Coordinacin interinstitucional/intersectorial: Articular la oferta de proteccin social plantea un desafo de integracin horizontal de las agencias pblicas y vertical en las estructuras de gobierno existentes.

4. Implementacin del enfoque de derechos:

Lograr mecanismos de participacin y control social; mejorar

institucionalidad 5. Desafos en financiamiento:

Necesidad de un pacto fiscal para financiar PS en la regin, adopcin de instrumentos contraccilos, aprovechamiento del bono demogrfico.
Fuente: Cecchini y Martnez (2011)

Ah. No menos importante las percepciones

PERCEPCIONES

CUAL CONSIDERA USTED QUE ES LA MEJOR POLTICA PBLICA EN SU PAS

Source: Latinobarmetro, 2011.

PERCEPCIONES

POLTICA PUBLICA QUE MAS LO HA BENEFICIADO

Source: Latinobarmetro, 2011.

Olga Lucia Acosta N Oficina de CEPAL en Bogot 12 de Marzo de 2013

Cmo decir NO con legitimidad?

La ausencia del lmites como amenaza para la sostenibilidad financiera

En razn de la brecha creciente entre lo posible y lo factible, ningn pas est hoy en da en capacidad de cubrir todos los servicios mdicos existentes. Gasto estimado anual en tutelas y recobros para tecnologas de punta alrededor de 2.5 billones para el ao 2010 (20% de los ingresos por cotizaciones). las sociedades han tomado decisiones de priorizacin en salud, algunas veces implcitas (listas de espera, reduccin de calidad, barreras de acceso) y otras explcitas (planes explicitos de beneficios, polticas explicitas de priorizacin)

Cmo abordar la fragmentacin?

Fragmentacin en Colombia
Segmentacin cuando diferentes segmentos poblacionales tienen acceso a diferentes sistemas de salud (con diferentes alcances de sus derechos). Fragmentacin cuando una misma funcin de un sistema de salud es ejercida por diferentes actores a veces inclusive al interior de cada subsistema, se habla de una fragmentacin (de las funciones) de un sistema de salud. Segmentacin y fragmentacin, problemas crnicos de los sistemas de salud latinoamericanos.

Cmo abordar la fragmentacin?

Fragmentacin en Colombia - 2009

Rgimen de Excepcin
- 5% de la poblacin - US$ 359 per cpita
Poblacin Pobre No Afiliada
- 2% de la poblacin - US$ 85 per cpita

Rgimen Contributivo
- 40% de la poblacin - US$ 313 per cpita Rgimen Subsidiado
- 53% de la poblacin - US$ 155 per cpita

Cmo abordar la fragmentacion?

Segmentacin y fragmentacin y sus consecuencias negativas

Inequidad de facto y anclado en la norma y la disponibilidad de recursos per cpita. Ineficiencias. Incentivos no deseados. Complejidad administrativa.

Qu poltica en un pas heterogneo

La heterogeneidad es una realidad geogrfica e histrica

PIB per Cpita
16,000,000 14,000,000 12,000,000 10,000,000 8,000,000 6,000,000 4,000,000 2,000,000 3.0 2.5 2.0 1.5 1.7 0.7 0.7 1.8 0.8

Camas Hospitalarias Nivel 3

Tasa por 10.000 Hab
2.8 2.8

1.0
0.5 0.0

0.0

0.0

Tasa de Mortalidad Infantil

60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10
56.3 43.0 34.1 25.9 19.5 19.3 16.8 16.7 24.7

NBI
60
50 40 30 20 10 0 40.9 56.7 49.0 38.4

23.0
15.7 9.2

25.9

25.9

Qu poltica en un pas heterogneo

El sistema de salud ha logrado reducir las brechas, pero .. Estas persisten

Diferencias tasa de mortalidad infantil. Valores extremos departamentales. Colombia 1998, 2000, 2003, 2006 y 2007. 70
Vichada 57,2

60

50
40

Choc 49,2

Vichada 46,2 Caquet y Vaups 43,4

Vaups 44,4 Guaina 40,6

Vichada 42 Choc 37,1

Guaina 40 Vichada 39,8

30 20
10
Santander y Amazonas 15
Santander 13,5 Santander 12 Santander 11,2

Santander 11,9

0
1998
Valor Max

2000
Valor Max 2

2003
Nacional Valor Min 2

2006

2007

Valor Min

Qu poltica en un pas heterogneo

La poltica de salud es homognea, cmo se expresan los objetivos locales?

Poltica homognea.
Un mismo sistema para realidad distintas. Competencia, mpios con un solo proveedor etc.

Tradeoff entre florecimiento local y riesgo prdida control. Funciones de los distintos niveles de gobierno

Cmo legitimar la poltica pblica?

Porqu legitimar las polticas pblicas es tan importante en el sector de salud salud?
Sin legitimidad no hay apoyo a las polticas pblicas de salud

Sin lmites establecidos y movilizacin de $$ difcil garantizar la sostenibilidad del sistema

Sin apoyo no hay posibilidad de tomar decisiones dolorosas

Priorizar y aumentar tributos son decisiones dolorosas

Cmo legitimar la poltica pblica?

Qu hacer?
Se requieren simultneamente:
Procesos tcnicos de evaluacin de la tecnologa y los procedimientos y medicamentos cubiertos, que fundamenten las decisiones de priorizacin Procesos sociales, que permitan la participacin de distintos actores en la toma de decisiones.

Estrategias activas de legitimacin

Divulgacin Participacin activa de todos los actores. Convencer a quienes elaboran polticas pblicas Procesos transparentes

Con qu recursos financiar la salud?

Los Recursos necesarios para garantizar el derecho a la salud

Construir sobre los avances logrados en la financiacin del sistema Contribuciones o impuestos generales Los efectos sobre el mercado de trabajo La administracin tributaria importa

Fuente: Estudio CEPAL, 2010

Con qu recursos financiar la salud?

El desafo del financiamiento

Simplificar el sistema de financiamiento y hacerlo compatible con un esquema de beneficios universales (igualacin de planes) Reducir multiplicidad de regmenes que aumentan costos administrativos (subsidiado, contributivo, especiales) y dificultan la administracin Reducir inequidades horizontales en beneficios/contribuciones netas Maximizar la disponibilidad a pagar de los ciudadanos Minimizar las distorsiones econmicas introducidas en el mercado laboral