COLICO NEFRITICO

GLORIANA PICHARDO

INTRODUCCION
La

obstruccin aguda supravesical da lugar a una distensin retrgrada del sistema calicial cuya traduccin clnica es el clico nefrtico. La causa ms frecuente es la litiasis urinaria.

CONCEPTO
El

clico nefrtico es un dolor originado en el urter, de comienzo brusco, gran intensidad, localizacin lumbar o en flancos, fosa iliaca, que se irradia a hipogastrio y genitales de lado afecto y acompaado de nauseas, vmitos, sudoracin profusa y mucha inquietud e intranquilidad.

 El

clico nefrtico constituye el motivo de consulta urolgica ms frecuente en el Servicio de urgencia Genera sobre 450.000 visitas anualmente al Servicio de Urgencia (en USA). Incidencia 36-100 cada 100000 habitantes. Incidencia durante la vida 2-5%. Segunda a quinta dcada de la vida. Hombres 3 a 4 veces ms afectados que mujeres. Recurrencia: 50%

CAUSAS
La

causa mas frecuente es el paso de clculos renales o sus fragmentos a lo largo del urter. Mucho mas raro es el paso de cogulos sanguneos en pacientes con hematuria franca o fragmentos de papilas necrosadas.

1. Causas Intrnsecas: Litiasis Cogulos o pus. Tumores de urotelio. Estenosis pieloureterales o ureterales. 2. Causas Extrnsecas: Lesiones vasculares. Procesos benignos del aparato genital femenino: embarazo, endometriosis, quistes. Tumores malignos: vesicales, prostticos. Enfermedades del tracto gastrointestinal: apendicitis, diverticulitis. Procesos retroperitoneales benignos: fibrosis retroperitoneal benigna, hematomas. - Tumores retroperitoneales: linfomas, metstasis retroperitoneales

El debut de la nefrolitiasis sintomtica es en la tercera y cuarta dcada de la vida. Nefrolitiasis en nios es raro. Ojo con pacientes > 60 aos con primer clico nefrtico. Considere la posibilidad del aneurisma artico abdominal (AAA) sintomtico Descarte esta posibilidad antes de considerar el diagnostico de nefrolitiasis.

Sitios de impactacin de los litos

Clices renales. Unin urtero-plvica. Anillo plvico. Pelvis posterior. Unin urtero-vesical.

Fisiopatologia
El

aumento de la presin intraluminal se extiende desde las terminaciones nerviosas nociceptoras de la submucosa y lmina propia de la capsula renal peripielica(resp del dolor renal),la pelvis renal(resp del dolor renoureteral)y en menor medida en el urter proximal. La pared del urter se espasmdiza al intentar eliminar la litiasis

 Una

contraccion prolongada isotnica conduce a una mayor produccion de acido lctico que irritara las fibras lentas tipo A(mielinizadas) y las tipo C(amielinicas). Estos impulsos legan hasta los segmentos D11-L2 llegando al sistema nervioso central donde son especificadas por localizacin , carcter e intensidad hecho que potenciara la crisis.

La distribucion por dermatomas del dolor renal es el resultado de una convergencia somato-visceral de la informacin neural recibida desde la medula espinal, de manera que el dolor se puede percibir en cada rgano que comparte inervacin con el tracto urinario. El resto de los sntomas (nauseas ,vmitos, taquicardia, disminucin del peristaltismo intestinal) son debidas a los mltiples conexiones existentes entre los plexos renal, celiaco, y mesenterico que llegan al mismo nivel a la mdula espinal provocando irritacin vecinal.

 La

disminucin de la PU es secundaria a un fenmeno muy importante de disminucin del FG (fenmeno que se explicara porque la orina acumulada en la pelvis renal podra escapar por reflujos pelo venosos y linfticos. Todo esto explicara la mejora espontnea de la intensidad el dolor algunas horas despus del inicio.

INTERROGATORIO
EDAD

POCISION

GEOGRAFICA ANTECEDENTES PERSONALES HABITOS Y COSTUMBRES CARACTERISTICAS DEL DOLOR HEMATURIA Y SINTOMAS URINARIOS

EXAMEN FISICO
DOLOR

A LA PUO PERCUSION EN LA FOSA LUMBAR AFECTA. TAQUICARDIA POR ESTIMULO VAGAL. DISTENSION ABDOMINAL POR ILEO PARALITICO REFLEJO. SE CONSTATA LA HEMATURIA

EXAMEN FISICO

TA, temperatura, estado general Palpacin y percusin de las fosas renales Valoracin de la presencia de globo vesical, irritacin peritoneal, y puntos dolorosos a travs de la palpacin abdominal (ocasionalmente nos encontraremos con cierta defensa voluntaria) y descartar la presencia de soplo artico abdominal a travs de la auscultacin. Descartar procesos osteoarticulares (palpacin de apfisis espinosas, articulaciones sacroilcas...)

1. Sedimento de orina: hallazgos habituales de cristaluria y/o microhematuria. 2. Hemograma, si hay complicaciones. Creatinina 3. Radiografa simple de abdomen: - Ligera escoliosis de concavidad hacia el lado afecto. - Discreto aumento de la silueta renal. - Posibles imgenes radiopacas sugestivas de clculos. 4. Ecografa abdominal: Hallazgos: valorar el grado de ectasia pielocalicial, causa de la obstruccin. 5. Urotomografa 6. Urografa intravenosa 7. Tac sin contraste.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Otros procesos renales: embolismo renal, infarto renal, pielonefritis, abscesos renales... Digestivos: clico biliar, colecistitis,apendicitis, diverticulitis, pancreatitis... Ginecolgicos: embarazo ectpico,anexitis,salpingitis, torsin de quiste ovrico... Vasculares: trombosis mesentrica, diseccin de aneurisma artico, embolia renal... Traumatolgico: hernia discal, lumbartrosis, lumbocitica, dolores costovertebrales

CRITERIOS DE INGRESO

Dolor que no cede con tratamiento adecuado o que sea recidivante en breve espacio de Tiempo. Fiebre >38,5C y/o signos de sepsis Grave obstruccin del tracto urinario por un clculo no expulsable o por obstruccin de causa oncolgica. Anuria o insuficiencia renal aguda. Sospecha de causa vasculorrenal del dolor lumbar y/o infarto renal Colecciones renales o perirrenales (teniendo en cuenta el estado clnico y las posibles complicaciones) Deterioro clnico del paciente (inestabilidad hemodinmica, hematuria anemizante, hemorragia retroperitoneal...)

Tratamiento
El

manejo conservador 2/3 son expulsadas en forma espontnea en el lapso de 4 semanas. Una litiasis que no se expulsa durante 1 2 meses es difcil que lo haga. Los objetivos son: control del dolor y conservar al mximo la funcin renal suprimiendo o aliviando los efectos de la obstruccin ureteral

HIDRATACIN FLUIDOS Y DIURTICOS.

Estudios

de metanlisis no han podido establecer evidencia cientfica en este tema, y si aadimos el riesgo de rotura de la va y fracaso renal, podramos concluir que estas medidas no seran recomendables.

Calor local

Existen mltiples estudios que demuestran la eficacia del calor local para disminuir el dolor en tx menores, dolores de origen cardiaco y dolores menstruales en mujeres jvenes. El estimulo del calor local actuara distorsionando los estmulos de los nociceptores perifricos y su procesamiento en la medula dorsal , causando una disminucin de la act simptica prov por el dolor clico.

Anticolinrgicos

El dolor es causado por la distensin de la cpsula renal por la obstruccin, siendo el espasmo ureteral resultante una respuesta que contribuye en menor grado. Ningn estudio ha demostrado que sean tan eficaces como los opiceos, aines u otros frmacos usados como drogas nicas. Adems est probado que la adicin de un antimuscarnico a los aines u opiceos no aporta beneficios analgsicos ni disminuye la sintomatologa vegetativa acompaante.
NO UTILIZAR

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINEs)

Proporcionan un significativo alivio del dolor en el clico renal. Inhiben la sntesis de prostaglandinas , y por tanto, disminuyen el FSR , reduciendo la produccin urinaria y la presin intraluminal. Efectos sec son hemorragias gastrointestinal. No se han visto en pac sin insuf renal efectos adversos. Solo debera evitarse en pac alrgicos y con insuf renal. Diclofenac y naproxeno aportan potente analgesia. La indometacina tiene efecto potente pero efectos adversos importantes. Se conviene que cuando se requiera de un bolo nico de analgesia en la fase aguda del clico renal , un AINE sera el frmaco de eleccin en lugar de los opiceos.

OPIACEOS

Los opiceos proporcionan una franca disminucin del dolor clico renal agudo. Tienen la ventaja del bajo costo , facilidad de ajustar la dosis , alta potencia y rapidez de accin, con el efecto negativo de la dependencia que pueden provocar. A pesar de su efecto analgsico , no acta sobre el origen fisiopatolgico del dolor.

DIPIRONAS
Tienen

efectos analgsicos efectivo en dosis nica o como tto complementario de AINEs y opiceos. El uso junto con espasmolticos no mejoran su eficacia

Infiltracin y bloqueo subcutneo paravertebral

La infiltracin de lidocana 2% o bupivacana 0,25% para provocar un bloqueo paravertebral es un mtodo simple , barato , sin efectos adversos pero con el inconveniente de su corta duracin. Este efecto se explica por el fenmeno de la teora de la puerta" del dolor actuando sobre los dermatomas del dolor de circuitos neurales medulares hasta un nivel central, bloqueando la transmisin de los nociceptores.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

.

Analgsicos mayores, narcticos o morfnicos. Entre ellos tenemos: *morfina *metadona *meperidina *buprenorfina *pentazocina

-Pentazocina:30 mg i.v. o i.m. cada 4 a 6 horas, no excediendo de 360 mg/da. -Buprenorfina:0,3 mg i.m. o i.v., segn la intensidad del dolor, pudiendo repetirse la dosis cada 6-8 horas. -Tramadol:100 mg subcutneos, i.m. o i.v. segn la intensidad del dolor, pudiendo repetir dosis cada 6-12 horas.

 Analgsicos *Metamizol

menores:

magnsico *Metamizol sdico *Clonixinato de lisina *Acetilsalicilato de lisina *Ketorolaco

 Entre

los frmacos antiinflamatorios no esteroideos, estn especialmente indicados los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas indometacina diclofenaco sdico indoprofeno.

 1.

Metamizol magnsico (Nolotil ) 1 ampolla de 2g va iv diluida en 100 ml de suero fisiolgico o im.

El manejo inicial del clico nefrtico va dirigido a controlar el dolor: se recomienda usar Diclofenaco 75 mg IM (calma el dolor en 20-30 minutos y disminuye admisiones a urgencias) El Ketorolaco 30 mg IM ha demostrado ser igual de efectivo que el Diclofenaco El Metamizol IM no ha demostrado ser mejor que el diclofenaco.

 *Si

el dolor clico se acompaa de sintomatologa digestiva, (nuseas, vmitos, estreimiento o leo intestinal reflejo), es aconsejable establecer fluidoterapia intravenosa, con un adecuado balance de lquidos que permita una buena hidratacin a la par que una buena diuresis.Podr administrarse la medicacin correctora de la sintomatologa digestiva clorhidrato de metoclopramida 10 mg i.v. hasta 4 veces al da.

MANEJO DEL DOLOR

HIDRATACION

PARENTERAL REPOSO YCALOR LOCAL. ANALGESICOS ANTIESPASMOTICOS BLOQUEO INTERCOSTAL COKTAIL UROLOGICO: 500CC DE DW5% , 2 AMP DE BUTILHIOSINA, 2AMP METAMIZOL 1 AMP DE DIAZEPAN A 125CC/H TRATAMIENTO SEGN ETIOLOGIA.

Desobstruccin quirrgica de la va urinaria.

Clico

renal complicado: Fiebre(+38C) el riesgo es la sepsis urinaria provocada habitualmente por bacilos gram negativos. Status clico:es la persistencia del dolor por ms de 24 hs existiendo riesgo de rotura de la va excretora. Anuria.

GRACIAS!!!