CORAZN PULMONAR

UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA FACULTAD DE MEDICINA DISCIPLINA: CARDIOLOGIA DOCENTE: DR. JUAN CARLOS CABRERA Alumno: Uanderson Pereira da Silva

Corazn pulmonar
Dilatacin e hipertrofia del ventrculo derecho en respuesta a enfermedades de la vasculatura pulmonar o del parnquima pulmonar. Incluye cardiopatas congnitas y aquellas enfermedades que causan insuficiencia de las cavidades derechas difusin de las cavidades cardiacas izquierdas.

DEFINICIN La OMS ha definido el corazn pulmonar en trminos anatmicos: La hipertrofia del ventrculo derecho resultante de alteraciones funcionales o estructurales del pulmn". Alteraciones de la caja torcica y del control de la ventilacin tambin pueden producirlo. Corazn pulmonar Hipertrofia de ventrculo derecho, agrandamiento, disfuncin o falla.
Giraldo H, Restrepo Molina J. Trastornos circulatorios del pulmn. Neumologa. Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Medelln, 1996

 COR PULMONALE AGUDO: Ventrculo derecho presenta dilatacin sin hipertrofia. COR PULMONALE CRNICO: Ventrculo derecho presenta hipertrofia, y los agravamientos progresivos causarn dilatacin ventricular El denominador comn del Cor pulmonale es la HTP El 75% de la circulacin pulmonar debe estar comprometida para que aparezcan signos de sobrecarga derecha

Causas
Se desarrolla en respuesta a cambios agudos o crnicos en la vasculatura pulmonar, en el parnquima o en ambos. La EPOC y la bronquitis causan casi el 50% de los casos de cardiopata pulmonar en EEUU, pero cualquier enfermedad que afecte la vasculatura pulmonar o el parnquima pueden causar la referida enfermedad.

PRESIN DE LA ARTERIA PULMONAR

Valor normal: PAP 20 mmHg Presin capilar 15 mmHg Gradiente 5 mmHg HTP precapilar PAP > 20 mmHg P. capilar Normal Gradiente > 5 mmHg HTP poscapilar PAP 20 mmHg P capilar > 15 mmHg Gradiente < 5 mmHg

*Si la HTP es trastornos funcionales: posibilidad de mejora *Si la HTP depende de cambios estructurales del aparato respiratorio: es irreversible

Fisiopatologa.
El mecanismo mas comn es la hipertensin pulmonar suficiente para producir dilatacin del VD, con o sin desarrollo concomitante de hipertrofia en dicho ventrculo. La sobrecarga sostenida de presin impuesta por la hipertensin pulmonar y por el incremento de la resistencia vascular pulmonar produce insuficiencia del VD. La cardiopata pulmonar a menudo ocurre despus de un estimulo sbito y grave (Eje. Embolia pulmonar masiva) con dilatacin e insuficiencia del VD pero sin hipertrofia. La cardiopata pulmonar crnicas asocia con evolucin lenta y con hipertensin pulmonar que produce dilatacin e hipertrofia del VD

FISIOPATOLOGA
Alteracin del intercambio gaseoso (hipoxia alveolar, hipoxemia arterial, hipercapnia, acidosis)

Vasoconstriccin directa (hipertrofia haces musc. Arteriolares)

Vasocostriccin a travs de Mediadores humorales (on)

Prdida de lecho vascular pulmonar: TEP masivo, resecciones pulmonares, enfisema panlobulillar) Prdida de la distensibilidad: Enf. insterticiales, EPOC

REACCIN COMPENSADORA Hipoxemia crnica

Aumento gasto cardiaco

Poliglobulia (aumento viscosidad)

(ms hipervolemia x ret. Na)

Incremento del trabajo cardiaco

Agrava la sobrecarga derecha

Manifestaciones clnicas
Sntomas. La disnea es el sntoma mas comn; hipoxia como consecuencia de la reduccin de la permeabilidad capilar. La ortopnea y la disnea paroxstica nocturna rara vez son sntomas de HF derecha aislada. Los esfuerzos relacionados con el sincope y la tos estn relacionados con hipertensin pulmonar grave. Dolor abdominal y ascitis similares a ICI.

Manifestaciones clnicas
Signos. La mayora de los signos estn presentes en pacientes de HF con disminucin de la fraccin de expulsin, lo que incluye taquipnea, aumento de la presin venosa yugular , hepatomegalia y edema en extremidades inferiores, ondas V prominentes, puede auscultarse un chasquido de expulsin sistlica pulmonar, incremento de la intensidad de soplo holosistolico de la insuficiencia tricuspidea con la inspiracin puede desaparecer conforme empeora la HVD. La cianosis es tarda.

MANIFESTACIONES CLNICAS

* Disnea * Taquipnea

HTP. Resultar molesta con ejercicio y no se alivia sentndose

* Tos no productiva * Dolor en la parte anterior del trax

Dilatacin de la AP. Isquemia del VD.

* Hepatomegalia * Edema maleolar

Elevacin de la presin venosa Sistmica

Valderrama G. Cor pulmonale crnico. En: Enfermedades del Trax. F Camacho, JA Pez, C Awad Editores. Hospital Santa Clara. Ediciones Mdicas Zambn. Santaf de Bogot, 2002

EXPLORACION FISICA:
Inspeccin: Cianosis. Palidez. Diaforesis. Ingurgitacin yugular. Latido epigstrico. Palpacin: Hepatomegalia dolorosa. Timpanismo abdominal. Edemas. Pulso rpido y dbil.

Auscultacin:
Ritmo de galope y un cuarto ruido, que es el refuerzo del segundo tono pulmonar.

Diagnostico.
Todo paciente en el que se sospeche un cor pulmonale debe someterse a una batera de pruebas para diagnosticar la enfermedad pulmonar causante de hipertensin pulmonar. El diagnostico de basa en anlisis de sangre, radiografa de trax, ecografa, RM, y en ocasiones cateterismo cardiaco derecho. Pruebas de lab: eritrocitosis secundaria a la hipoxia; gasometra arterial confirma hipoxemia y la acidosis o la hipercapnia.

Electrocardiografa
En la electrocardiografa se observa HVD,HAD (onda P pulmonar)desviacin derecha del eje Bloqueo de la rama derecha, completo o incompleto(QRS anchos en V1-V2) RM es una prueba sensible para medir lasdimensiones del ventrculo derecho y detectar suhipertrofia. La cateterizacion mide la presin de la arteriaderecha y la resistencia vascular.

Electrocardiograma: Onda P Pulmonar, desviacion del eje a la derecha, e hipertrofia del ventriculo derecho.

Dx por imagen: en la radiografa de trax puede aparecer signos de EPOC e HP.

ECOCARDIOGRAFA
Mediante doppler continuo se obtiene la velocidad del chorro de IT y por ende el gradiente transtricuspdeo Sumando a este gradiente la PVC o asumiendo una PVC de 10 mmHg obtenemos la presin sistlica en la arteria pulmonar. Mediante doppler continuo se obtiene la velocidad del chorro de IP y por ende el gradiente transpulmonar Sumando a este gradiente la PVC o asumiendo una PVC de 10 mmHg obtenemos la presin diastlica en la arteria pulmonar.

Doppler Continuo en la IT

TRATAMIENTO
Diurticos De preferencia furosemida Oxigenoterapia domiciliaria No devuelve la PAP a su nivel normal, pero ralentiza su progresin hacia el fallo cardaco derecho. Vasodilatadores No hay actualmente ningn vasodilatador con efecto sobre la vasculatura pulmonar que se pueda emplear a largo plazo en el paciente EPOC.

COR PULMONALE CRNICO

TRATAMIENTO
Medidas generales * Reposo * Monitorizacin continua * Realizar estudios complementarios * Tratamiento de la enfermedad desencadenante
Oxigenoterapia: Se administra oxgeno en volumen suficiente para garantizar una saturacin arterial de oxgeno superior a 90%, teniendo especial cuidado con los pacientes que puedan retener CO2.
Durante la administracin del oxgeno es importante controlar la aparicin de signos de retencin de CO2 : somnolencia, asterexis y coma.

III consenso venezolano de enfermedad tromboembolica 2005

COR PULMONALE CRNICO

TRATAMIENTO

La administracin de oxgeno en forma ambulatoria (cuando

la PaO2 es menor de 45 mm de Hg) por lo menos durante 14 horas al da, disminuye de manera significativa la morbilidad y mortalidad

La oxigenoterapia domiciliaria est inidicada si la PaO2 se mantiene bajo 56 mmHg y en los pacientes con poliglobulia (Hto >54) o cor pulmonale con valores de PaO2 entre 56 y 59 mmHg.

III consenso venezolano de enfermedad tromboembolica 2005

TRATAMIENTO
Anticoagulacin
Iniciar esquemas de anticoagulacin inmediata Heparinas de bajo peso molecular Heparina no fraccionada Warfarina

COR PULMONALE CRNICO

HNF debe administrarse en infusin continua.

Inicialmente bolus 10000 uds IV STAT 80UI/kg IV y luego 18UI/kg/hora

A las 6 horas medir PTT mantenerlo entre 1.5 y 2.5 segn normograma.

Enoxiparina 1mg/kg dosis BID.

III consenso venezolano de enfermedad tromboembolica 2005

TRATAMIENTO
Warfarina:

COR PULMONALE CRNICO

* Iniciar warfarina el primer da de tto 5mg VO OD

* Debe mantenerse la anticoagulacin parenteral por lo menos 5 das hasta obtener INR teraputicos con warfarina, la cual se mantiene por 6 meses de acuerdo a patologa causal

III consenso venezolano de enfermedad tromboembolica 2005

TRATAMIENTO
Vasodilatadores:

COR PULMONALE CRNICO

Los vasodilatadores se utilizan durante un tiempo prolongado para tratar de dilatar la vasculatura pulmonar en el cor pulmonale.
Los vasodilatadores mejoran: La hemodinmia pulmonar La funcin ventricular derecha La oxigenacin de los tejidos

Chest 1194; 105:17S

TRATAMIENTO
Vasodilatadores: Nifedipina: 30 240mg/da Diltiazem: 120- 900mg/da Prostaciclina: en infusin continua Iloprost

COR PULMONALE CRNICO

Hay que tener especial precaucin en no administrar vasodilatadores predominantemente venosos como los nitratos (nitroglicerina, dinitrato de isorbide, etc) ya que al producir venodilatacin, disminuye el retorno venoso, la precarga del ventrculo derecho y el gasto cardaco con un incremento en la resistencia vascular pulmonar.
Chest 1194; 105:17S

TRATAMIENTO

COR PULMONALE CRNICO

El manejo de la falla cardiaca incluye: Inotrpicos: la betametildigoxina aunque de uso controvertido en el Cor pulmonale, puede prescribirse en dosis de 0.05 a 0.1 mg/da. Diurticos: Son de utilidad debido a la retencin de sodio y agua que presentan esto pacientes; no es conveniente producir una diuresis exagerada debido a que puede ocasionar disminucin de la precarga del ventrculo derecho con el inconveniente adicional de causar alcalosis metablica, la cual puede empeorar la insuficiencia respiratoria.
N Engl J Med 1997; 336:111

TRATAMIENTO

COR PULMONALE CRNICO

Los diurticos aconsejables son: la hidroclorotiazida 25 a 50 mg VO/da. Espironolactona 50 a 100 mg VO/da repartida en 2 dosis. Flebotoma: Siendo la expansin del volumen intravascular y el aumento de la viscosidad de la sangre factores importantes en la falla ventricular derecha, se recomienda practicar sangras entre 250 y 500 ml, hasta lograr un hematocrito menor del 60%. Es ideal efectuar estas sangras manteniendo un volumen intravascular estable.
N Engl J Med 1997; 336:111

TRATAMIENTO

COR PULMONALE CRNICO

Trasplante de pulmon: Presion arterial pulmonar media mayor de 55mmhg. Presion auricular derecha media mayor de 15mmhg Registros estadisticos de supervivencia es 3 aos., 65%

N Engl J Med 1997; 336:111

Bibliografia:
http://www.policlinicamiramar.com/DocMedi cos/cor%20pulmonale.pdf http://www.slideshare.net/zoccatelli/corpulmonale-7593880 http://www.slideshare.net/DrAkatshui170420 03/cor-pulmonar http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish /ency/article/000129.htm http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativ o/cor-pulmonale.shtml