CASO CLNICO

SESIN: DR.JIMNEZ Y DRA. ORTEGO INFORME: DRA. SANCHEZ MOLINA Y DRA. ORTEGO

SITUACIN
Mujer intervenida de Colecistectoma laparoscpica que, al intentar despertarla, no respira y presenta movimientos descoordinados de curarizacin. No monitorizacin relajacin Historia muy grande y desordenada Se mantiene intubada con sedacin y ventilacin mecnica durante 1 h y 30 en la Unidad de Recuperacin. Se extuba sin incidencias Familia cuenta que esto ya le ha ocurrido en alguna ocasin

ANTECEDENTES CONOCIDOS
Informe de preanestesia Mujer 66 aos, no fumadora ni bebedora. No HTA, ni DM ni dislipemias. Menopausia. Ama de casa Bronquitis asmtica (alergia a caros, polen y polvo) Dficit de la enzima Glucosa 6-Fosfato Deshidrogenasa G6PDH(favismo= crisis hemolticas con habas). Hemitiroidectomia, Prtesis rodilla y cadera Dolores articulares En tto con: Salmoterol y propionato de fluticasona, Fluoxetina, Fentanilo transdrmico, Carbonato de calcio

ANESTESIA UTILIZADA
Se ha realizado una Anestesia balanceada

Induccin: Propofol+ Fentanilo+ Succinilcolina.

Mantenimiento: Sevofluorano+ Cis-stracurio+ Fentanilo Duracin= 50.

SE REALIZA HISTORIA COMPLETA DE LA PACIENTE

SE ORDENA Y REVISA LA HISTORIA

SE HABLA CON ELLA Y SU FAMILIA OBJETIVO: DAR UN INFORME A LA PACIENTE

ANTECEDENTES MDICOS
Mujer, 66 aos, no fumadora ni bebedora. No HTA, ni DM ni dislipemias. Ama de casa Bronquitis asmtica (alergia a caros, polen y polvo) Dficit de la enzima Glucosa 6-Fosfato Deshidrogenasa tipo A (favismo= crisis hemolticas con habas). Miopata y neuropata generalizada en estudio (cansancio y calambres musculares con ingesta de algunas sustancias: caf, tnica, analgsicos). Cansancio Vespertino Neumona curada Ansiedad Algias articulares, calambres, HDL, estenosis de canal, osteoporosis, temblor esencial, poliartrosis (prtesis cadera y rodilla) Hemiteiroidectomia Lesin focal benigna heptica Fibromas: uterino, mamario y oculares Menopausia Amigdalectoma Consulta preanestsica (x 2): primera vez rechazada por neumonia.

ANTECEDENTES FAMILIARES
HIJO: Dficit G6PDH, Asma, Miopata Hernia Discal Lumbar (Qx prxima) HIJA: Dficir G6PDH, asma Hermanos con crisis hemolticas Padres fallecidos: padre Edema Agudo Pulmon (asmtico)

Antecedentes anestsico-quirrgicos
1989 Hemitiroidectoma + itsmectoma
A. balanceada (NLA+Isofluorano). No consta relajante. Duracn = 2 h y 15. La paciente refiere estar despierta sin poder moverse

LE DICEN QUE LA CITARN CON ANESTESISTA 1996 Protesis total de rodilla

A. balanceada (Induccin: Propofol+Fentanilo+DHBP+Vecuronio. Mantenimiento: Isofluorano+vecuronio+Fentanilo). Duracin = 2 h y 30. La paciente refiere no tener recuerdos desagradables en el despertar

 Prtesis de cadera

2000

A. balanceada Induccin:Propofol+Fentanilo+Succinilcolina. Mantenimeinto: Sevofluorano+N2O+Cis-atracurio+ Fentanilo). Duracin= 2 h y 15. La paciente refiere no tener recuerdo desagradable en el despertar

2006 Colecistectoma laparoscpica

A. balanceada (Ind: Propofol+ Fentanilo+Succinilcolina. Mant: Sevofluorano+Cis-atracurio+Fentanilo). Duracin= 50. Al intentar despertarla movimientos descoordinados de curarizacin. Se mantiene intubada con sedacin y ventilacin mecnica durante 1 h y 30 en la Unidad de Recuperacin. Se extuba sin incidencias. (Pseudocolinesterasa plasmtica = 1295 U/L) [3000 9000 U/L]

1989 Hemitiroidectoma 2 h 15 No consta relajante despierta sin moverse Miopata comienza 1996 Prtesis rodilla 2h 30 Vecuronio No recuerdos Miopata 2000 Prtesis cadera 2h 15 Succinilcolina + cisatracurio No recuerdos Miopata 2006 colecistectomia 50 Succinilcolina + cisatracurio Miopata

INMOVILIZADA DESPIERTA

SUCCINIL COLINA DISTINTO TIEMPO

SOSPECHAS
RELACIN CON DEFICIT G6PDH DEFICIT COLINESTERASA SRICA ALTERACIN IONES (Ca++, K+) RELACIN CON MIOPATA NO FILIADA INTERACCION MEDICAMENTOSA

SOSPECHAS
RELACIN CON DEFICIT G6PDH DEFICIT COLINESTERASA SRICA RELACIN CON MIOPATA NO FILIADA
INTERACCION MEDICAMENTOSA ALTERACIN IONES (Ca++, K+) OTROS DFICITS O ALTERACIONES GENTICAS (NEUROMUSCULAR)

Dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Enzima que interviene en la sntesis de ATP en la va oxido-reductiva de los hemates El ATP obtenido durante la gluclisis mantiene las funciones eritrocitarias: Estabilidad de la membrana Bomba catinica Na-K (sale Na y entra K) La de G6PDH ATP que conlleva a : Desestructuracin de la forma del hemate Mantenimiento de Na dentro del mismo entrada de agua y Hemlisis Acortamiento de la vida media eritrocitaria con crisis de anemia hemoltica desencadenada por multitud de factores En condiciones normales no sucede nada ms porque el hemate utiliza una va alternativa (produce < ATP) Pero si > las demandas de ATP eritrocitario (ver lista), el hemate se destruye porque se desestabiliza la membrana La clnica es hemlisis y no parece estar relacionada con debilidad muscular PRECAUCIN A LA HORA DE ADMINISTRAR FRMACOS O EXPOSICIN A SITUACIONES EN ESTOS PACIENTES

CONTINUAMOS CON LA INVESTIGACIN

RECUERDO

RECUERDO

ENZIMA COLINESTERASA SRICA:

DEGRADA SUCCINILCOLINA Y MIVACURIO

EFECTO DE LOS FRMACOS SOBRE LOS RECEPTORES COLINRGICOS NICOTNICOS DE LA PLACA TERMINAL.
BNMND: Al ligarse a una o las dos subunidades alfa impiden la apertura del canal inico del receptor, y por tanto la despolarizacin de la membrana de la placa terminal. Es un bloqueo de tipo competitivo, y el resultado global depender del resultado entre la competicin de la acetilcolina y BNMND, influido en gran parte por las distintas afinidades por el receptor, las concentraciones relativas de ambos, las presencia de otros frmacos (ej. anticolinestersicos) o de otras circunstancias.

Bloqueantes neuromusculares despolarizantes. En el mbito molecular, la succinilcolina imita el efecto de la acetilcolina. Hay por tanto una accin inicial de contraccin (fasciculacin) seguida de una fase de relajacin muscular, debida al mayor tiempo de aclaramiento del frmaco de la hendidura sinptica.

SOSPECHAS
RELACIN CON DEFICIT G6PDH DEFICIT COLINESTERASA SRICA RELACIN CON MIOPATA NO FILIADA INTERACCION MEDICAMENTOSA ALTERACIN IONES (Ca++, K+) OTROS DFICITS O ALTERACIONES GENTICAS (NEUROMUSCULAR)

Deficit colinesterasa srica?

Enzima sintetizada en hgado Se desconoce su funcin Colinesterasa srica = 1295 U/L [3000 9000 U/L] > S: dficit parcial

Si alteracin heptica: puede < enz

Deficit colinesterasa srica

Enf. Metablica hereditaria (autosmica recesiva cr 3) 1 : 1500 / 1 : 3000 (ms en varones de raza blanca) Asntomtica degradacin de succinilcolina BNM de hasta 6 h Manifestaciones clnicas: Apnea prolongada Bradicardia Movimientos voluntarios de grandes grupos musculares de una forma descoordinada Aumento de la PIO, presin intragstrica y de la PIC Hiperkaliemia dolores musculares posteriores

DEFICIT COLINESTERASA SRICA

Type of Butyrylcholinesterase Homozygous typical Genotype UU Incidence Normal Dibucaine Number* 70-80 Response to Succinylcholine or Mivacurium Normal

Heterozygous atypical

UA

1/480

50-60

Lengthened by about 50%-100%

Homozygous atypical

AA

1/3200

20-30

Prolonged to 4-8 hr

AUN CON CLNICA DE REALAJACIN PROLONGADA AL DESPERTAR, UN 30 % DE PACIENTES PRESENTAN UN ESTUDIO ANALTICO NORMAL

1989 Hemitiroidectoma 2 h 15 No consta relajante despierta sin moverse Miopata comienza 1996 Prtesis rodilla 2h 30 Vecuronio No recuerdos Miopata 2000 Prtesis cadera 2h 15 Succinilcolina + cisatracurio No recuerdos Miopata 2006 colecistectomia 50 Succinilcolina + cisatracurio Miopata

INMOVILIZADA DESPIERTA

SUCCINIL COLINA DISTINTO TIEMPO

DFICIT Y XITO PARCIAL

+ SOSPECHAS
RELACIN CON DEFICIT G6PDH DEFICIT COLINESTERASA SRICA ALTERACIN IONES (Ca++, K+) RELACIN CON MIOPATA NO FILIADA INTERACCION MEDICAMENTOSA

Alteraciones de iones
Toma calcio para osteoporosis Estaban dentro de los parmetros de la normalidad en ese momento Si Ca++ hubiera salido alto: en vez de relajada, se presentara una resistencia a relajantes Hormonas tiroideas normales

+ + SOSPECHAS
RELACIN CON DEFICIT G6PDH DEFICIT COLINESTERASA SRICA ALTERACIN IONES (Ca++, K+) RELACIN CON MIOPATA NO FILIADA INTERACCION MEDICAMENTOSA

Miopata No filiada (tiroides, HDL) Cansancio vespertino (Sdm Mistnico?) Dolores musculares y calambres Temblor esencial 1 biopsia 92: atrofia + denervacin 2 biopsia 1998: ha mejorado Puede explicar 1 Ciruga (?) (1989) Fisiopatologa:

MIOPATIA PACIENTE CRTICO

Debido a: denervacin, inmovilizacin, quemados, sepsis, politraumatismo Aparecen Isoformas del recetor de Ach en la placa motor (postsinptico)
rACH inmaduro (o fetal) (Y x E)

Clnica:
Debilidad muscular: > tiempo canal abierto > hiperkalemia con succilcolina y resistencia BND

SNDROMES MIASTNICOS (debilidad muscular)

Syndrome Lambert-Eaton myasthenic syndrome Congenital myasthenic syndromes Choline acetyltransferase deficiency Acetylcholinesterase deficiency Presynaptic Synaptic Location Presynaptic Mechanism Autoimmune Etiology Antibodies to voltage-gated calcium channels at the motor nerve terminal Genetic Mutations in choline acetyltransferase Mutations in the gene encoding the collagenic tail subunit (ColQ) of the enzyme that anchors acetylcholinesterase in the synaptic cleft Mutations in nAChR genes Mutations in nAChR genes or in rapsyn Autoimmune Antibodies to nAChRs Antibodies to MuSK

Slow- and fast-channel syndromes nAChR deficiency Myasthenia gravis Seropositive Seronegative

Postsynaptic Postsynaptic Postsynaptic

ALTERACIONES DE CANALES
Disease Myotonia congenita (dominant and recessive) Hyperkalemic periodic paralysis Paramyotonia congenita Potassium-aggravated myotonia Hypokalemic periodic paralysis type 1 Hypokalemic periodic paralysis type 2 Malignant hyperthermia Central core disease Congenital myasthenic syndromes X-linked Charcot-Marie-Tooth disease nAChR channel Connexin CHRNA1 GJB1 (Cx32) Voltage-gated Ca2+ channel (dihydropyridine receptor) Voltage-gated Na+channel Ligand-gated Ca2+ channel CACNA1S SCN4A RYR1 Ion Channel Subunit Voltage-gated Cl-channel Gene CLCN1

Voltage-gated Na+channel

SCN4A

+ + + SOSPECHAS
RELACIN CON DEFICIT G6PDH DEFICIT COLINESTERASA SRICA ALTERACIN IONES (Ca++, K+) RELACIN CON MIOPATA NO FILIADA INTERACCION MEDICAMENTOSA

Provocacin de dficit colinesterasa srica

NEOSTIGMINA: INHIBE LA COLINESTERASA Y LA COLINESTERASA SRICA ADMNISTRAS NEOSTIGMINA + ATROPINA PARA REVERTIR EFECTO DE BND EXTUBACIN SI NECESITAS VOLVER A INTUBAR Y ADMNISTRAS SUCCINILCOLINA (EN < 5) PROLONGAS EL EFECTO DE LA SC (+ 30) X INHIBIR LA ENZIMA QUE LA DEGRADA PROVOCAS UN DEFICIT DE COLINESTERASA SRICA NUESTRA PACIENTE NO CONSTA QUE RECIBIERA SC TRAS NEOSTIGMINA

Desensibilizacin del receptor: Se produce cuando las subunidades alfa ligan agonistas, en ocasiones con excepcional avidez, pero sin producirse apertura del canal inico. Si el nmero de receptores desensibilizados es numeroso, puede llegar a comprometerse la transmisin neuromuscular, sobre todo en presencia de antagonistas. Hay frmacos (halotano, tiopental, succinilcolina, neostigmina, lidocana, clorpromazina o verapamilo) y txicos (alcohol, cocana) que promueven el paso al estado de desensibilizacin o bien, impiden que el receptor desensibilizado retorne a la normalidad. Estos receptores desensibilizados tienen afinidades alteradas (a menudo incrementadas), tanto por agonistas como por antagonistas. Bloqueo del canal: Un frmaco puede interferir el flujo inico de los canales transmembrana de los receptores colinrgicos mediante un bloqueo del canal inico, ya sea en su estado cerrado, impidiendo su apertura (algunos antibiticos, cocana, naloxona, naltrexona, antidepresivos tricclicos, diltiacem), o bien, obturando el canal abierto, ya que la entrada del canal es ms amplia que el paso interior. El bloqueo de canal debilita, e incluso llega a impedir la transmisin neuromuscular. No es un antagonismo competitivo, y por tanto no es reversible con la acetilcolina ni con los anticolinestersicos. Bloqueo de fase II: Se produce raramente en caso de exposicin continua a bloqueantes despolarizantes. La apertura repetida de canales permite un flujo al exterior continuo de potasio y al interior de sodio, con alteracin del equilibrio electroltico transmembrana, y entrada masiva de calcio. Hay un aumento de la funcin de la ATPasa sodio-potasio hasta restaurar el equilibrio transmembrana, a pesar que los canales inicos sigan abiertos y con elevado flujo inico. Todo esto condiciona una situacin muy cambiante, de difcil prediccin en cuanto a su evolucin y respuesta variable a la reversin con anticolinestersicos (factible y eficaz en caso de estadios inicial o tardo del bloqueo de fase II o refractaria en la fase intermedia, sin que se conozcan los mecanismos que determinan estos hallazgos).

LITIO

POTENCIA EN EL LABORATORIO, PERO MUESTRA ACCIN MNIMA EN LA CLNICA.

METRONIDAZOL
MORFINA Y DERIVADOS NICOTINA NITROGLICERINA NITROPRUSIATO OMEPRAZOL ONDANSETRON

POTENCIACIN CONTROVERTIDA.
POTENCIACIN A NIVEL EXPERIMENTAL Y A DOSIS ALTAS. ACORTA LA ACCIN DEL VECURONIO. NO MODIFICA EL ROCURONIO. POTENCIACIN CONTROVERTIDA. NO POTENCIA EN LA PRCTICA. PROLONGA LA DURACIN DE LOS BNMND. SIN INTERACCIONES SIGNIFICATIVAS.

PROPOFOL
RANITIDINA SULFATOMAGNSICO SUCCINILCOLINA TEOFILINA TETRACICLINAS VANCOMICINA XENON

NO ACORTA EL INICIO DE ACCIN (EFECTO CONTROVERTIDO).

NO AFECTA SIGNIFICATIVAMENTE LOS BNMND. POTENCIACIN NO MODIFICA SIGNIFICATIVAMENTE EL BNM. ANTAGONIZA LOS BNMND. POTENCIACIN LEVE Y DIFICULTAD DE REVERSIN. POTENCIACIN POTENCIACIN LEVE (MENOR QUE EL SEVOFLURANO).

ANALGSICOS HALOGENADOS ANESTSICOS LOCALES A.I.N.E.S AMINOGLUCSIDOS ANTICOMICIALES ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS BENZODIACEPINAS BETA-BLOQUEANTES BETA-LACTMICOS BNMND CALCIO - ANTAGONISTAS CICLOFOSFAMIDA CIMETIDINA CLINDAMICINA

POTENCIACIN (>>> isoflorano) 1 ciruga POTENCIACIN, INCLUSO POR VA EPIDURAL EN NIOS (BUPIVACANA). NO PARECEN ALTERAR LOS BNMND. POTENCIACIN: GENTAMICINA, NEOMICINA, TOBRAMICINA Y ESTREPTOMICINA. RESISTENCIA A LOS BNMND, SOBRE TODO LOS DERIVADOS ESTEROIDEOS. INTERACCIONES DE TIPO HEMODINMICO. A DOSIS ELEVADAS PUEDEN POTENCIAR EL BNM. POTENCIACIN. POSIBILIDAD DE BRADICARDIA SEVERA AL REVERTIR CON NEOSTIGMINA. CARECEN DE INTERACCIONES IMPORTANTES A DOSIS TERAPUTICAS. EFECTO ADITIVO O SINRGICO. LA NIFEDIPINA, VERAPAMILO Y NICARDIPINA POTENCIAN EN LA CLNICA. POTENCIA AL MIVACURIO. PROLONGA EL EFECTO DEL VECURONIO (NO MODIFICA EL ROCURONIO). POTENCIACIN.

CORTICOIDES
DEXMEDETOMIDINA DIURTICOS DOXAPRAM FAMOTIDINA

EFECTO CONTROVERTIDO, DUDOSO CLNICAMENTE, PUEDEN INDUCIR MIOPATA.

POTENCIA AL ROCURONIO (POSIBLEMENTE SIN IMPORTANCIA CLNICA). POTENCIACIN. DIFICULTAD LEVE DE REVERSIN CON NEOSTIGMINA. NO AFECTA SIGNIFICATIVAMENTE LOS BNMND.

REFLEXIONANDO

RESUMEN
DEFICIT PARCIAL COLINESTERASA SRICA 4 CIRUGA POR TIEMPO CORTO (CAMUFLADO EN LAS 3 ANTERIORES Qx POR TIEMPO > 2H) POTENCIACIN DE BNM POR ISOFLUORANE (desensibilizacin)+ SDME MIASTNICO EN 1 CIRUGA (?)
1989 Hemitiroidectoma 2 h 15 No consta relajante despierta sin moverse Miopata comienza INMOVILIZADA DESPIERTA

1996 Prtesis rodilla 2h 30 Vecuronio No recuerdos Miopata

2000 Prtesis cadera 2h 15 Succinilcolina + cisatracurio No recuerdos Miopatia

2006 colecistectomia 50 Succinilcolina + cisatracurio Miopata

SUCCINIL COLINA DISTINTO TIEMPO

RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Seguimiento de hormonas tiroideas (miopata, HT) Mantener medicacin para el asma incluso el da de la intervencin Mantener Fluoxetina hasta la noche anterior a la intervencin (ansiedad) Corregir anemia e infecciones antes de la intervencin (G6PDH) y Monitorizacin de la Hb y bilirrubina intra y postquirrgica, evitando frmacos que pudieran desencadenar crisis hemolticas Revisin neurolgica No utilizar succinilcolina ni mivacurio Evitar exposicin a frmacos que potencien BNM (isoflorane, varios relajantes) Monitorizacin de la relajacin NM por posible aumento de sensibilidad a stos por la Miopata-Neuropata de la paciente Realizar estudio de dficit de colinesterasa srica en sus hijos y hermanos (cr 3)(Hijo >, Qx prxima)

MUCHAS GRACIAS